Ribociclib en mujeres pre/perimenopáusicas con el diagnóstico de cáncer de mama RH(+) HER2(-) metastásico sin crisis visceral, ECOG 0-1 y que no hayan recibido terapia endocrina antihormonal previamente / Ribociclib in pre/perimenopausal women with a diagnosis of RH(+) HER2(-) metastatic breast cancer without visceral crisis, ECOG 0-1 and who have not previously received antihormonal endocrine therapy

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres. A nivel mundial, en el 2022, se produjeron 2.3 millones de casos nuevos y 666 103 muertes por cáncer de mama. En Latinoamérica, se estimó que la tasa estandarizada de incidencia es de 48.7 casos nuevos por cada 100 000 habitantes. Sobre la carga de enfermedad, los reportes nacionales informan que el cáncer de mama tiene una incidencia de 37.6 casos nuevos por cada 100 000 habitantes y produjo 39 139 años de vida saludables perdidos (AVISA) así como 9 049 años vividos por discapacidad (AVD). Según los subtipos moleculares, el más frecuente es el subtipo RH(+) y HER2(-), representando el 58.2% de casos. No se dispone de datos específicos epidemiológicos en el Perú para mujeres pre/perimenopáusicas con cáncer de mama RH (+) HER2(-) que han fallado a primera línea de terapia endocrina. Tecnología sanitária: El ribociclib es un inhibidor de la cinasa 4 dependiente de las ciclinas (CDK4) y la cinasa 6 dependiente de ciclinas (CDK6). Estas cinasas son proteínas que inducen el crecimiento tumoral. En Perú, el ribociclib cuenta con registro sanitario (N° EE10867), otorgado por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID). Actualmente, ribociclib no forma parte del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud de Comité Farmacoterapéutico (CFT) del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Sur (IREN SUR) mediante Oficio N°475- 2023-GRA/GRS/GR-IREN-SUR, en e

Daratumumab más bortezomib más dexametasona en personas mayores de 18 años con diagnóstico de mieloma múltiple refractario a lenalidomida y con recaída a al menos una línea de terapia previa / Daratumumab plus bortezomib plus dexamethasone in people aged 18 years or older with a diagnosis of lenalidomide-refractory multiple myeloma and relapsed to at least one prior line of therapy

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El mieloma múltiple (MM) produce diversas manifestaciones clínicas como lesiones y fracturas óseas, insuficiencia renal, hipercalcemia, infecciones recurrentes y/o anemia. Esta condición representa uno de los cánceres hematológicos más frecuentes, con una incidencia estandarizada por edad de 1.92 por cada cien mil personas a nivel mundial. En Perú, el MM es el tercer cáncer hematológico más frecuente y con mayor mortalidad. Asimismo, se estima responsable de la pérdida de 5365 años de vida saludable al año, principalmente por su componente de muerte prematura. Tecnología sanitária: El daratumumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína CD38, expresada en alto nivel en las células tumorales del MM. Se encuentra indicado para uso combinado con bortezomib y dexametasona (D-Vd) en pacientes con MM tratados con al menos una línea de terapia previa. La dosis recomendada es 16 mg/kg de peso, administrados en ciclos semanales durante las primeras nueve semanas, cada tres semanas entre las semanas 10 y 24, y cada cuatro semanas a pa

Testagem Molecular para Detecção de HPV e rastreamento do câncer do colo do útero / Molecular Testing for HPV Detection and Uterus Colon Cancer Tracking

INTRODUÇÃO: Evidências científicas robustas indicam que o rastreamento com testes moleculares para detecção de HPV oncogênico é mais sensível, eficaz/efetivo e eficiente, em termos do aumento de detecção de lesões precursoras e da redução da incidência e mortalidade por CCU, do que o rastreio com exame citopatológico. Outro aspecto fundamental é a maior detecção de casos de CCU em estágio inicial, precedendo em até 10 anos o diagnóstico pelo exame citopatológico. A detecção precoce leva a tratamentos menos mutilantes e onerosos, com excelente prognóstico e até com possibilidade de cura, impactando positivamente a custo-efetividade do rastreamento. Ademais, por apresentarem maior sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN), quando comparados à citologia, os testes para detecção de HPV de alto risco permitem o aumento da idade de início do rastreio e do intervalo de testagem, melhorando a eficiência e otimizando o desempenho dos programas. PERGUNTA: "A testagem molecular para detecção de HPV

Acetato de lanreotida e acetato de octreotida de liberação prolongada para o tratamento de pacientes com sintomas associados a tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais / Lanreotide acetate and extended-release octreotide acetate for the treatment of patients with symptoms associated with functional gastroenteropancreatic endocrine tumors

INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias, com origem mais comum no trato gastrointestinal, que podem cursar com liberação de hormônios associado a sintomas, levando a síndrome carcinoide, com incidência anual estimada em 0,25/1.000.000 na Europa (ano de 2008). As manifestações clínicas mais comuns incluem diarreia secretória e rubor súbito, mas a diarreia é considerada mais debilitante com potencial risco de morte. Quando o tratamento curativo com ressecção completa não é viável pela presença de doença metastática, o tratamento é direcionado para o controle dos sintomas da síndrome carcinoide e os análogos da somatostatina (octreotida ou lanreotida) são considerados terapia de primeira linha na SC. PERGUNTAS DE PESQUISA: O acetato de octreotida de liberação prolongada (octreotida LAR) e o acetato de lanreotida de liberação prolongada (lanreotida LP) são eficazes, seguros e custo-efetivos para o tratamento dos sintomas relacionados à SC associados ao TNE gastroenteropancreático funcional em pacientes adultos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram selecionados três ensaios clínico

RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas / RT-PCR for identification of epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation in patients with non-small cell lung cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer mais diagnosticado (11,4%) no mundo e a principal causa de morte por câncer (18%) durante o ano de 2020, totalizando 2,2 milhões de novos casos e 1,8 milhões de mortes no ano. Considera-se para fins terapêuticos e prognósticos a divisão em dois principais tipos histológicos: câncer de pulmão células não pequenas células (CPCNP), que representa cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão, e câncer de pulmão pequenas células (CPPC), associado a aproximadamente 15% dos casos. O comportamento biológico dos tumores malignos pode estar relacionado à expressão molecular, principalmente de proteínas envolvidas no crescimento e sobrevivência celulares, de modo que a segurança e a eficácia do tratamento guardam relação não só com o subtipo histopatológico como também com as características moleculares do tumor. Assim, para melhor direcionamento da terapia (por exemplo, erlotinibe e gefinitibe), torna-se importante diferenciar os subtipos histológicos, e identificar a presença de mutações específicas, como, por exemplo formas alteradas no gene do EGFR, como se recomenda nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão do Ministério da Saúde. Entretanto, o Ministério da Saúde não recomenda nenhuma técnica específica para identificação de mutação no gene do EGFR, sendo que o rt-PCR é considerado o teste de referência em muitos contextos clínicos e estudos, seguido pelo sequenciamento de nova geração (NGS). PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com CPCNP, qual a acurácia diagnóstica, custoefetividade e impacto orçamentário do diagnóstico molecular por meio da técnica de rtPCR para identificação de mutação do EGFR em comparação ao NGS ou a não realização de rt-PCR? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistemática identificou 19 estudos observacionais de acurácia diagnóstica (teste de referência: NGS). A sensibilidade e especificidade do rt-PCR em comparação ao NGS foi de 92,0% e 97,0%, respectivamente. Apenas um estudo reportou dados de sobrevida global para a comparação de rt-PCR positivo e negativo para mutação de EGFR, apresentando uma diferença não significativa estatisticamente, de 19,2 versus 11,6 meses (Log rank p=0,143). Todos os estudos apresentaram ao menos um domínio com alto risco de viés e nenhuma preocupação quanto à aplicabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-efetividade/utilidade comparou-se a realização de rt-PCR com a não realização do teste para um horizonte temporal por toda vida. A análise sugere que a realização do rt-PCR de mutação do EGFR para auxiliar na padronização do melhor tratamento de pacientes com CPCNP e sem tratamento prévio na fase metastática, em comparação a não realização do teste, sugere um modesto benefício clínico de 0,043 ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) e 0,040 ano de vida (AV) ganho e uma economia de R$ 3.138,25. Portanto, rt-PCR dominou a não realização do teste (razão de custo-efetividade incremental, RCEI, não representada em casos de dominância). Ademais, as análises de sensibilidade determinística revelaram que para QALY e AV, as proporções de pacientes que usam o erlotinibe e gefitinibe são as variáveis que mais impactam na RCEI, seguida pela proporção de resultados positivos obtidos pela rt-PCR de mutação do EGFR. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando um horizonte temporal de cinco anos, utilizando demanda aferida (dados de APAC de 2015 a 2021) foi estimado o quantitativo de pacientes com carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado. Ademais, foi estimada uma taxa de difusão conservadora, tendo um aumento de 10% ao ano para a tecnologia em análise. Desta forma, observou-se que a incorporação do rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, sem tratamento prévio na fase metastática, pode gerar um incremento de R$ 1.553.250,00 no primeiro ano, chegando a um incremento de R$ 8.193.750,00 no quinto ano de análise (total acumulado de cerca de R$ 24 milhões em cinco anos) em análise que não considera as potenciais economias com a incorporação do teste. Em análise de sensibilidade considerando preço 20% menor, coerente com preço informado por um dos fabricantes contatados, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de cerca de R$ 20 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No Monitoramento do Horizonte Tecnológico foi encontrada 1 tecnologia, a Allele-Discriminating Priming System (kit - ADPS), da empresa Genecast, sem identificação de licenças sanitárias Anvisa e FDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível sobre o uso de rt-PCR para identificação de mutação EGFR em comparação ao NGS sugere elevada acurácia do rt-PCR, com sensibilidade e especificidade de 92,0% e 97,0%, respectivamente. A análise de custoefetividade sugere que a realização da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, em comparação a não realização do teste, é dominante para QALY e AV. A análise de impacto orçamentário da incorporação da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, no SUS, sugere um incremento de cerca de R$ 21 a 40 milhões em cinco anos de análise, a depender do preço do kit e market share considerado, em análise que não considera a potencial economia com a incorporação do teste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Procedimentos e Produtos, presentes na 123ª Reunião Ordinária da Conitec realizada no dia 05 de outubro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do diagnóstico molecular por meio da técnica de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 51 foi realizada entre os dias 12 de dezembro de 2023 e 02 de janeiro de 2024. Foram recebidas 50 contribuições, sendo 6 classificadas como técnico-científicas e 44 como de experiência ou opinião. Todas as contribuições foram favoráveis à incorporação de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP. Referente às contribuições técnico-científicas, os estudos sugeridos para inclusão no PTC não contemplavam os critérios de elegibilidade da pergunta PIROS e todas as demais contribuições corroboram os resultados apresentados no relatório de recomendação. Quanto às contribuições de experiência e opinião, das 44 recebidas, uma foi desconsiderada por tratar de outra consulta pública. Também foram recebidos dois anexos. As contribuições recebidas e anexos foram submetidos à análise de conteúdo temática. Das 43 contribuições consideradas, todas expressaram concordância em relação à recomendação preliminar da Conitec, portanto, mostraramse favoráveis à incorporação do procedimento em avaliação. Os participantes que tiveram experiência com o rt-PCR relataram como efeitos positivos a importância do uso e acesso ao teste para os pacientes usuários do SUS terem um melhor direcionamento no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas. Enquanto efeitos negativos e dificuldades no uso do rt-PCR, foram apontados a dificuldade no acesso e o custo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de rt-PCR para identificação da mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 876/2024. DECISÃO: e incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

Hidroxiureia para o tratamento de pacientes com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab), entre 9 e 24 meses de idade, sem sintomas e complicações / Hydroxyureia for the treatment of patients with sickle cell disease (SS, Sbeta0 and SD Punjab), between 9 and 24 months of age, without symptoms and complications

INTRODUÇÃO: As manifestações clínicas da doença falciforme (DF) estão relacionadas à anemia hemolítica e aos efeitos da falcização intravascular repetida, resultando em vasooclusão e lesão isquêmica, além de morbidade e mortalidade consideráveis em idade precoce. Atualmente, a hidroxiureia é o padrão de tratamento para prevenir crises de dor vasoclusivas na DF, sendo recomendada para crianças entre 9 e 24 meses de idade, quando apresentam determinados sintomas ou complicações. Considerando que o uso precoce desta tecnologia (antes de 2 anos de idade) pode evitar o comprometimento a longo prazo relacionados à evolução da DF, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade, segurança, bem como evidências econômicas relacionadas ao uso de hidroxiureia para o tratamento de indivíduos com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab) entre 9 e 24 meses de idade, independentemente de sintomas e complicações. PERGUNTA: O uso de h

Dosage du sC5b-9 plasmatique / Plasma sC5b-9 Assay / Dosage of plasma sC5b-9

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) a été transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) à travers le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat vise à évaluer la pertinence d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. Il s'agit de la troisième évaluation pour ce mandat. Étant donné que cette demande comporte des éléments nouveaux, l'INESSS a procédé à la réévaluation de la pertinence de réaliser ce dosage selon une perspective provinciale. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour des cinq dimensions de l'énoncé de principes du cadre d'appréciation de la valeur des interventions de l'INESSS : socioculturelle, populationnelle, clinique, organisationnelle et économique. Une revue de la littérature économique a été réalisée concernant l'efficience du dosage du sC5b-9. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage du sC5b-9 au Répertoire a été effectuée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) ­ Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont un groupe de maladies hétérogènes qui se manifestent par une anémie hémolytique, une thrombopénie et des dommages aux organes, souvent les reins. Les MAT médiées par le complément sont caractérisées par un dérèglement de la voie alterne du complément. Cette pathologie est actuellement identifiée par exclusion en raison du manque d'outils fonctionnels pour la diagnostiquer. L'errance diagnostique a des répercussions sur la prise en charge des patients et, par conséquent, retarde l'instauration d'un traitement approprié. L'activation du complément mène à la formation du complexe d'attaque membranaire (MAC [de l'anglais membrane attack complex] ou C5b-9). Le dosage du sC5b-9 mesure ce complexe dans sa forme soluble. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Il s'agit de la troisième évaluation de la pertinence de l'ajout du dosage du sC5b-9 au Répertoire. Depuis les avis publiés en 2017 et 2018, de nouvelles informations permettent de répondre aux préoccupations soulevées par les membres du Comité délibératif permanent lors des évaluations antérieures, notamment concernant l'absence de consensus pour une concentration seuil et le manque de sensibilité et de spécificité diagnostiques. Le dosage du sC5b-9 est déjà utilisé dans la pratique clinique au Québec pour la recherche de l'étiologie d'une MAT. Cette mesure fait également partie d'un ensemble de critères pour justifier l'instauration d'un traitement inhibiteur du complément, notamment l'éculizumab, soit un médicament très dispendieux. Une MAT médiée par le complément est une maladie rare et l'accès à une analyse facilitant le diagnostic de cette pathologie concorde avec la Politique québécoise pour les maladies rares du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) adoptée en 2022. En 2023, un regroupement d'experts (TA-TMA [transplant-associated TMA] Harmonization of Definitions panel) représentant plusieurs organisations a également recommandé le dosage du sC5b-9 dans la stratification des risques et le diagnostic d'une MAT associée à une transplantation (MAT-AT). DIMENSION POPULATIONNELLE: Une MAT médiée par le complément représente une situation d'urgence en raison du risque de détérioration rapide. En l'absence de traitement, les patients sont confrontés à un pronostic défavorable pouvant entraîner des conséquences fatales. En pratique clinique, l'éculizumab, un inhibiteur de la protéine C5, est entre autres utilisé pour traiter les MAT médiées par le complément. L'INESSS n'a toutefois jamais procédé à son évaluation pour cette pathologie puisqu'aucune demande n'a été soumise par le fabricant de ce médicament. Il existe également d'autres traitements inhibiteurs du complément et de nouveaux sont en cours de développement. Selon les cliniciens consultés, un besoin de santé existe pour les patients atteints d'une MAT, puisqu'il y a un manque d'outils diagnostiques fonctionnels pour identifier promptement celles médiées par le complément. Un diagnostic plus hâtif de cette pathologie permettrait d'instaurer rapidement un traitement inhibiteur du complément. Le dosage du sC5b-9 fait partie des outils pour répondre à ce besoin de santé. Une valeur normale n'exclut toutefois pas le diagnostic de MAT médiée par le complément et n'écarte pas non plus la possibilité d'instaurer un traitement inhibiteur du complément. DIMENSION CLINIQUE: La revue de la littérature a permis de repérer 14 articles, soit 2 revues systématiques, 6 études de cohorte, 4 études cas-témoins, 1 analyse exploratoire d'une étude clinique de phase III et 1 consensus d'experts. Selon la littérature et les cliniciens consultés, le dosage du sC5b-9 est une analyse utile pour investiguer l'étiologie d'une MAT, mais il ne pourrait confirmer un diagnostic à lui seul. Une MAT doit d'abord être établie selon des critères bien définis, notamment en présence d'une anémie hémolytique, d'une thrombopénie et de schizocytes aux frottis. De plus, l'obtention d'une valeur normale n'écarte pas forcément ce diagnostic. En contexte de greffe, le dosage du sC5b-9 est utilisé comme outil diagnostique avec les manifestations cliniques appropriées, lorsqu'il y a suspicion que le patient présente une MAT-AT. Le dosage du sC5b-9 permet également de cibler les patients qui pourraient être admissibles à un traitement inhibiteur du complément, sans nécessairement exclure cette option de traitement si la valeur observée est normale. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: Actuellement, le dosage du sCb-9 est offert hors Répertoire au laboratoire d'hémostase du CHU Sainte-Justine. Aucune grappe OPTILAB autre que celle du Montréal-CHU Sainte-Justine n'effectue cette analyse localement, et aucune ne voit l'intérêt de l'ajouter à son offre de service pour le moment en raison de la faible volumétrie. De plus, les délais actuellement observés avant l'obtention des résultats concordent avec les utilisations anticipées. Advenant l'ajout au Répertoire du dosage du sC5b-9, si un seul centre était désigné, cela serait jugé adéquat. Il serait cependant souhaitable que les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT soient accessibles dans le même centre afin de cadrer avec la trajectoire de soins d'un patient. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du dosage du sC5b-9 pour préciser un diagnostic de microangiopathie thrombotique (MAT) médiée par le complément ou pour optimiser le traitement avec un inhibiteur du complément n'a été repérée dans la documentation scientifique. L'efficience du test du dosage du sC5b-9 ne peut pas être évaluée considérant l'absence de données permettant de quantifier les bénéfices de santé découlant de son utilisation. Analyse d'impact budgétaire: Selon les hypothèses retenues, l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait entraîner des coûts d'environ 92 000 $ pour le total des trois premières années. Il est estimé que 1 100 tests seront effectués sur cet horizon. Les analyses de sensibilité réalisées montrent que l'impact net lié à l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait varier d'environ 74 000 $ à 132 000 $ sur trois ans. Recommandations: À la lumière des constats dégagés à partir des cinq dimensions de valeur, l'INESSS recommande au ministre d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. L'INESSS précise quelques recommandations quant à l'implantation de l'analyse: Maintenir un temps de réponse qui concorde avec les utilisations anticipées; Advenant la désignation de plus d'un centre, s'assurer d'offrir les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT au même endroit afin de faciliter la trajectoire de soins des patients.

Detecção pré-natal de infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes / Prenatal detection of human T-lymphotropic virus (HTLV) 1/2 infection in pregnant women

INTRODUÇÃO: O vírus T-linfotrópico humano HTLV-1 e HTLV-2 são retrovírus com potencial oncogênico, sendo particularmente associados à gênese da leucemia de células T do adulto (ATL). Além disso, estes se relacionam a diversas doenças não-neoplásicas de natureza inflamatória, sendo a mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e uveíte pelo HTLV-1 (HU) as mais conhecidas. A infecção pelo HTLV-1/2 tem distribuição mundial, com uma estimativa de até 15 a 20 milhões de pessoas afetadas e, uma vez estabelecida, permanece por toda a vida do indivíduo e na maioria dos casos permanece assintomática, tornando estes indivíduos reservatórios virais. Cerca de 4% dos portadores de HTLV-1 desenvolverão ATL, uma malignidade de células T CD4+ altamente agressiva. Por sua vez, a incapacitante HAM, afeta 2 a 3% das pessoas infectadas. As principais formas de transmissão do HTLV-1e 2 são a relação sexual desprotegida, a transmissão vertical, a amamentação e a exposição direta a sangue ou tecidos infectados. Independentemente da região do mundo, a soroprevalência aumenta com a idade, particularmente nas mulheres, tendo em vista a facilidade da transmissão sexual

Teste de detecção de HLA-B27para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial e para avaliação prognóstica da doença / HLA-B27 detection test for individuals suspected of having axial spondyloarthritis and for prognostic assessment of the disease

INTRODUÇÃO: A Espondiloartrite Axial (EpA) é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, caracterizada por dor intensa, enrijecimento das articulações (anquilose) com inflamação nas inserções dos tendões, limitação funcional progressiva, provocando danos estruturais irreversíveis das articulações sacroilíacas e espinhais, que cursam com alterações radiográficas e formação óssea excessiva. O antígeno HLA-B27 está fortemente correlacionado com o aparecimento da doença e um teste positivo para esse marcador é encontrado na maioria dos casos. No Brasil, diversos estudos sugerem que os portadores do antígeno HLA-B27 representam em torno de 60-70% dos pacientes. PERGUNTA: Em indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, qual a sensibilidade, especificidade e utilidade diagnóstica do teste HLA-B27 em comparação aos critérios ASAS, de Nova Iorque e diagnóstico por radiologista? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Nos estudos incluídos, conduzidos em sua maioria em países europeus, foram comparados o teste HLA-B27 e os critérios de diagnóstico ASAS ou Nova Iorque. A sensibilidade do teste HLA-B27 foi de 68% (IC95%: 67-69%) e a especificidade de 88% (IC95%: 87-88%). Além disso, o valor preditivo positivo do teste foi em média de 0,71 (± 0,21), enquanto o valor preditivo negativo foi em média de 0,74 (± 0,20); a razão de verossimilhança positiva e negativa foi de 4,85 (IC95% 3,83-6,14) e 0,36 (IC95% 0,29-0,45). Foram realizadas análises de subgrupo considerando os diferentes comparadores: 1) critérios de diagnóstico ASAS, a sensibilidade estimada de HLAB27 foi de 67% (IC95%: 65-69%), e a especificidade foi de 92% (IC95%: 91-92%), 2) critérios de diagnóstico Nova Iorque modificado, a sensibilidade estimada de HLA-B27 foi de 85% (IC95%: 83- 87%), e a especificidade foi de 83% (IC95%: 81-85%). A partir da análise de dois estudos, observou-se que a associação de HLA-B27 e parâmetros clínicos ainda possibilitou o alcance de uma sensibilidade e especificidade comparável ou maior do que a combinação de exame de imagem (RMN ou radiografia) e parâmetros clínicos, ou apenas os parâmetros clínicos. No geral, estes estudos foram classificados como de alto ou incerto risco de viés, especialmente no domínio "seleção dos pacientes" devido à ausência de informação sobre o processo ou por uso de amostra não randomizada/consecutiva. O alto e incerto risco de viés aliado à elevada heterogeneidade e evidência indireta foram responsáveis pela classificação da qualidade da evidência como muito baixa para sensibilidade e especificidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi desenvolvida uma análise de custo-efetividade comparando teste HLA-B27 + avaliação clínica versus i) avaliação clínica; e ii) avaliação clínica ± sacroileíte em exame de imagem (radiografia simples ou ressonância magnética). Para ambas as comparações foi elaborada uma árvore de decisão acoplada ao modelo de estados transicionais (Markov). Na comparação com avaliação clínica, o teste HLA-B27 + avaliação clínica este próximo do limiar de custo-efetividade custo-efetivo (R$ 43 mil reais por AVAQ). Além disso, apresentou custo incremental de R$ 298 por diagnóstico correto incremental. Na comparação com avaliação clínica ± exame de imagem, o teste de HLA-B27 + avaliação clínica dominou (menor custo e maior efetividade) o comparador, e foi considerado custo-efetivo na análise de cenário considerando como desfecho e apresentou custo incremental de R$ 2 mil por diagnóstico correto incremental. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): No cenário atual foram considerados os critérios de classificação ASAS sem o teste HLA-B27 como alternativa disponível no SUS, a saber: avaliação clínica (49%) ou avaliação clínica + sacroileíte identificada por radiografia simples (49%) ou ressonância magnética (2%). O market share do cenário atual foi estabelecido com base em literatura científica, dados do Sistema de Informação Ambulatorial - produção ambulatorial e opinião de especialista. Por demanda aferida, foram estimados em torno de 15 a 18 mil indivíduos por ano com suspeita de espondiloartrite axial e 5,7 a 6,9 mil indivíduos com resultados negativos ou incerto pela avaliação clínica e de imagem. Observou-se que a incorporação de HLA-B27 no SUS para indicação proposta teria como resultado um incremento de custos de R$ 638 mil no primeiro ano, chegando a R$ 770 mil no quinto ano de análise. MONITORAMENTO DE HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram realizadas buscas estruturadas nas bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™ nos dias 22/11/2023 e 23/11/2023 para a localização de outros dispositivos utilizados na detecção do antígeno HLA-B27 em indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial. As pesquisas nas bases de dados não apresentaram resultados para novos dispositivos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os resultados dos parâmetros diagnósticos resultantes da utilização do teste HLA-B27 no contexto da espondiloatrite axial foram relacionados a alta grau de incerteza, o que dificulta a elaboração de conclusão mais definitivas. Nas avaliações econômicas foi demonstrado que o exame pode ser custo-efetivo, e exigirá, caso incorporado, um investimento do SUS, conforme observado na análise de impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 17ª Reunião Extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do teste de detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, que apresentem critérios clínicos da doença e que não apresentem alterações nos exames de imagem. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 68 ficou aberta entre 29 de dezembro de 2023 e 17 de janeiro de 2024. Foram recebidas 95 contribuições, sendo 32 de experiência ou opinião e 63 técnico-cientificas. As contribuições técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando a importância do teste e os achados deste relatório. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica, avaliação econômica e análise de impacto orçamentário. Em relação às contribuições de experiência e opinião, os participantes, em sua maioria, concordaram com a recomendação preliminar da Conitec e se posicionaram favoravelmente à incorporação, no SUS, do teste de detecção de HLA-B27, argumentando, sobretudo, sobre a acurácia do teste e seus benefícios para o diagnóstico da condição de saúde em questão. Os participantes que usaram a tecnologia em avaliação destacaram, como aspectos positivos, a acurácia do teste, a sua contribuição para fechar o diagnóstico e o fato de ser um exame não invasivo. Como aspectos negativos, foram mencionados a dificuldade de acesso e o custo elevado. Em relação à experiência com outras tecnologias, os participantes pontuaram que estas contribuíram para concluir o diagnóstico e iniciar o tratamento, contudo, apontaram como aspectos negativos a dificuldade de acesso e o tempo de espera para realizar esses exames, impossibilitando o diagnóstico. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 08 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. O Comitê concluiu que o teste aumenta a acurácia quando associado a outras estratégias diagnósticas, com o potencial de ser custo-efetivo. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 888/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de detecção de HLAB27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Dosagem de porfobilinogênio urinário para confirmação diagnóstica ou prognóstico de porfirias hepáticas agudas / Dosage of urinary porphobilinogen for diagnostic confirmation or prognosis of acute hepatic porphyrias

INTRODUÇÃO: As porfirias são distúrbios metabólicos raros hereditários ou adquiridos em que há uma deficiência parcial ou completa em uma das oito enzimas da via de biossíntese do heme, que é grupo prostético que consiste de um átomo de ferro contido no centro de um largo anel orgânico heterocíclico. Esse grupo tem importância biológica por ser grupo prostético de proteínas, conhecidas como hemeproteínas. Com base no tecido afetado, as porfirias podem ser classificadas como eritropoiéticas ou hepáticas e, com base na apresentação dos sintomas, podem ser classificadas como porfirias hepáticas agudas (PHA) ou cutâneas. Os testes de primeira linha recomendados para diagnóstico da PHA incluem dosagem de PBG (dPBG; análise quantitativa), ácido delta-aminolevulinico (ALA) e porfirinas em uma amostra de urina aleatória. Atualmente, há disponível no SUS apenas o procedimento para a realização da pesquisa de PBG urinário (pPBGu; análise qualitativa). Tendo em vista a recorrência de falso-positivos ou falso-negativos provenientes da pPBGu urinário, foram analisadas as evidências científicas dis

Eficacia y seguridad de la tomosíntesis digital como prueba de cribado de cáncer de mama / Efficacy and safety of digital tomosynthesis as a screening test for breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres españolas. A pesar de la elevada incidencia de cáncer de mama existe una leve disminución de la mortalidad, debido a los nuevos tratamientos oncológicos y a la implantación de programas de cribado de cáncer de mama a nivel poblacional. A pesar de ello el cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer de España en las mujeres. El cribado o screening de cáncer de mama consiste en la realización de una mamografía digital (MD) cada dos años, a todas las mujeres del territorio nacional con edades comprendidas entre los 50 y los 69 años. La mamografía digital bidimensional (2D) es la técnica de cribado actual en nuestro sistema sanitario y es la prueba de imagen que dispone de evidencia científica como método de diagnóstico para la detección precoz del cáncer de mama. Sin embargo, la técnica de mamografía 2D tiene varias limitaciones; la mayor limitación es la superposición de tejido fibroglandular dado que sólo adquirimos dos imágenes en diferentes proyecciones por cada mama. La tomosíntesis mamaria digital (TMD) es una técnica de imágenes 3D, que tiene el potencial de mejorar la precisión de la mamografía al reducir la superposición del tejido mamario, en comparación con la mamografía digital. Los objetivos de la incorporación de la tomosíntesis digital con imagen sintetizada en el cribado de cáncer de mama serían aumentar la tasa de detección de cánceres, el diagnóstico de cánceres más pequeños, la disminución de la tasa de rellamadas y de cánceres de intervalo. La disminución del número de rellamadas se traduciría en un beneficio para la usuaria, disminuyendo su ansiedad, y reduciendo los costes del programa de cribado. OBJETIVOS: El objetivo de este informe es analizar la eficacia, seguridad y coste efectividad para el SNS de la tomosíntesis mamaria digital (TMD) comparando con mamografía digital 2D en el cribado de cáncer de mama en mujeres con edades comprendias entre 50 y 69 años. MÉTODOS: Tras la formulación de la pregunta de investigación, se realizó una búsqueda preliminar contextual y posteriormente se definieron varias estrategias de búsqueda bibliográfica para diferentes bases de datos (MEDLINE, EMBASE y Cochrane library). Las búsquedas se orientaron principalmente a conocer la efectividad, seguridad y coste-efectividad de acuerdo con la pregunta formulada. La selección, depuración y síntesis de la información se realizó por duplicado y en caso de discrepancia, esta fue resuelta por consenso o por un tercer investigador. Para la evaluación de la calidad se utilizó la herramienta AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas, y la herramienta QUADAS-2 para los estudios de evaluación de la eficacia de pruebas diagnósticas. La síntesis de la evidencia se realizó utilizando la metodología GRADE con la herramienta GRADE-Pro. Los resultados y las conclusiones fueron consensuados por el conjunto de los autores. RESULTADOS: Los resultados sobre la efectividad de la tomosíntesis con mamografía sintetizada frente a la mamografía digital tras realizar metanálisis fueron los siguientes: La realización de cribado con TMD que incluye MS incrementa la tasa de detección de cáncer de mama (RR:1,37 IC95% 1,24; 1,52) en términos relativos y en términos absolutos un 2 por mil. En cuanto a las rellamadas ofrece una disminución de la tasa de rellamadas (RR:0,76 IC95% 0,63; 0,92) que en términos absolutos suponen unas 12 menos por mil pacientes sometidas a cribado. En este sentido, se incrementa también el valor predictivo positivo de las rellamadas (PPV-1) en 75 por mil en términos absolutos (en términos relativos RR:1,64 IC95% 1,43; 1,89) en el cribado con TMD y MS frente a MD. No se evidencia una diferencia en la tasa de cánceres de intervalo (RR:0,80 IC95% 0,58; 1,10) entre las dos estrategias de cribado. En la mayoría de los estudios analizados en este informe parece objetivarse un ligero aumento de la dosis glandular media de radiación ionizante recibida con TMD mas MS frente a MD aislada. Una disminución del coste de la TMD podría hacer que ésta fuese coste efectivo en el cribado de cáncer de mama. Actualmente el umbral coste efectividad calculado para España es de 21.000 ­ 24.000 €/AVAC ganado. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres y el que más muertes produce en España. El cribado poblacional es el método más eficaz para detectar el cáncer de mama en edad temprana y reducir la mortalidad. El cribado del cáncer de mama mediante la realización de TMD que incluye MS mejora ligeramente la detección de cáncer de mama, pero este discreto efecto en una estrategia poblacional que afecta a un gran número de mujeres podría tener un gran impacto en términos absolutos. La utilización de la TMD en el cribado parece disminuir las rellamadas derivado, posiblemente, de una menor incidencia de falsos positivos. Además, el valor predictivo positivo en las mujeres que fueron rellamadas es mayor con TMD frente a mamografía convencional. Sin embargo, no ha podido demostrarse beneficio en términos de reducción de la tasa de cánceres de intervalo. Basado en estudios observacionales, con variables de resultado dispares, parece objetivarse un ligero aumento de la dosis glandular promedio de radiación ionizante recibida con TMD mas MS frente a MD aislada, pero serían necesarios ensayos clínicos que aportaran una evidencia más sólida y que evaluasen variables de resultado en términos de salud. El impacto en términos de salud, superviviencia y de calidad de vida, principalmente, no ha podido demostrarse a la luz de la evidencia disponible. Desde un punto de vista del análisis de coste efectividad el beneficio de la TMD como prueba de cribado respecto a la MD está muy influenciada por el coste adicional de la TMD, que es dependiente del tiempo de lectura, el costo de la inversión en los nuevos dispositivos y la necesidad de incrementar la infraestructura de archivo y manipulación de los ficheros de imagen.

INTRODUCTION: Breast cancer is the most frequent malignant tumor in Spanish women. Despite the high incidence of breast cancer there is a slight decrease in mortality, due to new oncological treatments and the implementation of breast cancer screening programs at the population level. Nevertheless, breast cancer continues to be the leading cause of cancer-related death in women in Spain. Breast cancer screening consists of performing a digital mammography (DM) every two years on all women between the ages of 50 and 69 in Spain. Two-dimensional (2D) digital mammography is the current screening technique in our healthcare system and is the imaging test that has scientific evidence as a diagnostic method for the early detection of breast cancer. However, the 2D mammography technique has several limitations; the major limitation is the overlapping of fibroglandular tissue since we only acquire two images in different projections for each breast. Digital breast tomosynthesis (DBT) is a 3D imaging technique, which has the potential to improve the accuracy of mammography by reducing the overlap of breast tissue compared to digital mammography. The goals of incorporating digital tomosynthesis with synthesized imaging in breast cancer screening would be to increase the detection rate of cancers, diagnosis of smaller cancers, decrease the rate of recalls and interval cancers. The decrease in the number of recalls would translate into a benefit for the user, decreasing her anxiety, and reducing the costs of the screening program. AIMS: The aim of this report is to analyze the efficacy, safety and cost-effectiveness for the NHS of digital breast tomosynthesis (DBT) compared to 2D digital mammography in breast cancer screening in women aged 50-69 years. METHODS: After formulating the research question, a preliminary contextual search was carried out and then several bibliographic search strategies were defined for different databases (MEDLINE, EMBASE and Cochrane library). The searches were mainly oriented to know the effectiveness, safety and cost-effectiveness according to the question formulated. The selection, filtering and synthesis of the information was carried out in duplicate and in case of discrepancy, this was resolved by consensus or by a third researcher. After the formulation of the research question, a preliminary contextual search was carried out and then several bibliographic search strategies were defined for different databases (MEDLINE, EMBASE and Cochrane library). The searches were mainly oriented to know the effectiveness, safety and cost-effectiveness according to the question formulated. The selection, filtering and synthesis of the information was carried out in duplicate and in case of discrepancy, this was resolved by consensus or by a third researcher. For quality assessment, the AMSTAR-2 tool was used for systematic reviews, and the QUADAS-2 tool was used for studies evaluating the efficacy of diagnostic tests. Evidence synthesis was performed using the GRADE methodology with the GRADE-Pro tool. The results and conclusions were agreed upon by the authors as a whole. RESULTS: The results on the effectiveness of tomosynthesis with synthesized mammography versus digital mammography after meta-analysis were as follows: Performing screening with DBT including SM increases the breast cancer detection rate (RR: 1.37 CI95% 1.24; 1.52) in relative terms and in absolute terms by 2 per thousand. In terms of recalls, it offers a decrease in the rate of recalls (RR: 0.76 CI95% 0.63; 0.92) which in absolute terms means about 12 fewer per thousand patients screened. In this sense, the positive predictive value of recalls (PPV-1) is also increased by 75 per thousand in absolute terms (in relative terms RR: 1.64 CI95% 1.43; 1.89) in screening with DBT plus SM versus DM. No difference in the rate of interval cancers (RR: 0.80 CI95% 0.58, 1.10) is evident between the two screening strategies. In most of the studies analyzed in this report, a slight increase in the mean glandular dose of ionizing radiation received with DBT plus MS versus isolated DM seems to be objectified. A decrease in the cost of DBT could make it cost-effective in breast cancer screening. Currently the cost-effectiveness threshold calculated for Spain is 21,000 - 24,000 €/AVAC gained. Breast cancer is the most frequent malignant tumor in women and the one that causes the most deaths in Spain. Population screening is the most effective method to detect breast cancer at an early age and reduce mortality. Breast cancer screening by performing DBT that includes MS slightly improves breast cancer detection, but this discrete effect in a population-based strategy that affects a large number of women could have a large impact in absolute terms. The use of DBT in screening appears to decrease recalls possibly derived from a lower incidence of false positives. In addition, the positive predictive value in women who were recalled is higher with DBT than with conventional mammography. However, no benefit in terms of reduction in the rate of interval cancers has been demonstrated. Based on observational studies, with disparate outcome variables, there seems to be a slight increase in the average glandular dose of ionizing radiation received with DBT plus SM versus DM alone, but clinical trials that provide more solid evidence and evaluate health outcome variables would be necessary. The impact in terms of health, survival and quality of life, mainly, could not be demonstrated in the light of the available evidence. From a cost-effectiveness analysis point of view, the cost-effectiveness of DBT as a screening test with respect to DM is strongly influenced by the additional cost of DBT, which is dependent on the reading time, the cost of investment in the new devices and the need to increase the infrastructure for archiving and manipulation of the image files.

Biomarcadores agnósticos de fusiones génicas en oncología: revisión diagnóstica y terapéutica / Tumor-agnostic biomarkers in Oncology: a review of diagnostic and therapeutic management

INTRODUCCIÓN: La presencia de algunas alteraciones moleculares que son dianas biológicas para determinados fármacos en varios tipos tumorales indistintamente ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento oncológico. El estudio sistemático de los biomarcadores de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET se ha convertido en un reto para los sistemas sanitarios para poder seleccionar a pacientes candidatos al tratamiento tumor-agnóstico, que ha demostrado mayor efectividad y seguridad clínica que el tratamiento convencional. OBJETIVOS: El objetivo de este informe es revisar la literatura científica con el fin de identificar las mejores evidencias sobre el uso de las técnicas IHC, FISH, RT-PCR y NGS para la identificación sistemática de los biomarcadores de fusión de genes NTRK, ALK, ROS1 y RET en patología oncológica dada su capacidad predictiva de respuesta favorable a terapias agnósticas. También se revisa la efectividad de las terapias agnósticas y su efectividad comparada entre esta terapia dirigida y la terapia estándar, en términos de resultados en salud y seguridad para la persona en tratamiento, así como la repercusión económica asociada a la incorporación de estos tests en la práctica clínica. METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión de revisiones de la literatura científica con el fin de sintetizar e integrar toda la evidencia disponible sobre la validez diagnóstica de los diferentes algoritmos, propuestas diagnósticas y recomendaciones de uso de las diferentes técnicas diagnósticas empleadas para la identificación de los biomarcadores agnósticos de genes de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET. Se han incluido informes de ETS, documentos de consenso con recomendaciones de las principales sociedades científicas relacionadas con las materias de interés, opiniones de expertos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y meta-análisis, propuestas de algoritmos diagnósticos de grupos de profesionales asistenciales e investigadores y revisiones narrativas de calidad; estudios de comparaciones entre fármacos dirigidos frente a esos biomarcadores y estudios de costes sobre las pruebas diagnósticas y/o los tratamientos agnósticos. La búsqueda de la literatura se realizó en Medline, Embase, Cochrane Library y otras fuentes de información, recogiendo los estudios publicados a partir de 2015, en inglés o en español, y que cumplieran determinados criterios de selección establecidos a priori. De los estudios seleccionados se han presentado las principales características y resultados de manera narrativa. RESULTADOS: La búsqueda inicial en Medline permitió localizar 180 referencias sobre las pruebas diagnósticas utilizadas para identificar biomarcadores de fusión y 164 sobre tratamientos agnósticos; en EMBASE, 492 y 208, respectivamente. No se localizaron revisiones Cochrane. Una segunda búsqueda en Medline, permitió recuperar 70 nuevas referencias sobre las pruebas diagnósticas y 208 sobre las terapias. En total, se recuperaron 742 referencias sobre pruebas diagnósticas para biomarcadores y 643 sobre tratamientos tumor-agnósticos. Se eliminaron 263 duplicados. La búsqueda manual a partir de los listados de referencias de algunos documentos y la búsqueda en las páginas web mencionadas en el apartado de fuentes de información, permitió localizar 9 referencias más. CONCLUSIONES: La identificación de los biomarcadores tumor-agnósticos de genes de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET resulta fundamental dada la posibilidad de acceso a fármacos dirigidos frente a dichos genes. Las pruebas diagnósticas IHQ, FISH, RT-PCR y NGS permiten detectar fusiones en estos genes. Para la detección de fusiones NTRK, la NGS basada en RNA se considera el gold standard. FISH es una prueba de alta Se y Sp para la detección de genes de fusión, como ALK, ROS1 y RET. Para NTRK se requiere realizar un test FISH para cada gen. La IHQ es una técnica válida y muy empleada por su accesibilidad y facilidad de realización a diferencia de FISH que requiere de experiencia para su realización. La RT-PCR y la biopsia líquida son pruebas no demasiado extendidas en la práctica clínica. La incorporación de paneles NGS en los laboratorios, asociado a un descenso en los costes, podría facilitar que esta tecnología se convirtiera en la prueba de elección para el diagnóstico de fusiones NTRK y reordenamientos ALK, ROS1 y RET. Las numerosas propuestas de algoritmos diagnósticos y/o recomendaciones reflejan el elevado interés en este ámbito de la medicina de precisión a la vez que demuestran la falta de un consenso generalizado sobre su mejor utilización. Son necesarios estudios que incluyan un mayor número de pacientes oncológicos y metodológicamente rigurosos que permitan comparar el rendimiento diagnóstico de las diferentes pruebas en función del tipo de tumor y de los biomarcadores en estudio. También es necesario estudiar la efectividad de los fármacos escogidos a raíz de los resultados de los tests diagnósticos y su seguridad. Deben analizarse variables de resultado de efectividad terapéutica de interés clínico pero también de interés para las personas tratadas como supervivencia global y calidad de vida. El análisis debe incluir un seguimiento a medio y largo plazo. Además, son necesarios estudios de evaluación económica que incluyan datos de las pruebas diagnósticas empleadas hasta la evolución de las personas enfermas tras el tratamiento administrado, que se puedan contextualizar a los distintos sistemas sanitarios. Igualmente resultan necesarios estudios sobre aspectos organizativos claves para la implementación de los mejores algoritmos diagnósticos y de los tratamientos más adecuados en el ámbito de la medicina de precisión.

INTRODUCTION: The presence of some molecular alterations that are biological targets for certain drugs has led to a paradigm shift in cancer treatment. The systematic study of the NTRK, ALK, ROS1 and RET biomarkers has become a challenge for healthcare systems in order to select patients who are candidates for agnostic treatment, which has shown greater effectiveness and clinical safety than conventional treatment. OBJECTIVES: The objective of this report is to review the scientific literature in order to identify the best evidence on the use of IHC, FISH, RT-PCR and NGS techniques for the systematic identification of the NTRK, ALK, ROS1 and RET gene fusion biomarkers in oncology given its predictive value for a beneficial response to agnostic therapies. The effectiveness of agnostic drugs and their comparative effectiveness between this targeted therapy and standard therapy are also reviewed, in terms of health and safety results for the patient, as well as the economic implications associated with the implementation of these tests in clinical practice. METHODS: A review of reviews from the scientific literature has been carried out in order to synthesize and integrate all the available evidence on the diagnostic validity of the different algorithms, diagnostic proposals and recommendations for the use of the different diagnostic techniques used for the identification of agnostic biomarkers NTRK, ALK, ROS1 and RET. The studies considered to be included were the following: HTA reports, consensus documents with recommendations from the main scientific societies, expert opinions, clinical practice guidelines, systematic reviews and meta-analyses, proposals for diagnostic algorithms from groups of healthcare professionals and researchers and some narrative reviews; comparative studies between targeted drugs against these biomarkers and studies of economic evaluation related to diagnostic tests and/or agnostic treatments. The literature search was carried out in Medline, Embase, the Cochrane Library and other sources of information, collecting studies published from 2015, in English or Spanish, and that met certain selection criteria established a priori. The main characteristics and results of the selected studies have been presented. RESULTS: From the initial search, it was possible to find 180 references on the diagnostic tests used to identify fusion biomarkers and 164 on agnostic treatments, in Medline; in EMBASE, 492 and 208, respectively. No Cochrane reviews were located. The second search in Medline found 70 new references on diagnostic tests and 208 on therapies. In total, 742 references on diagnostic tests for biomarkers and 643 on tumor-agnostic treatments were retrieved. 263 duplicates were removed. Nine new references were selected from the manual search from the lists of references of some documents and the search in some web pages. CONCLUSIONS: The identification of tumor-agnostic biomarkers of NTRK, ALK, ROS1 and RET fusion genes is essential given the possibility of access to drugs directed against these genes. Diagnostic tests IHC, FISH, RT-PCR and NGS can detect fusions in these genes. For the detection of NTRK fusions, RNA-based NGS is considered the gold standard. FISH is a high Se and Sp test for the detection of fusion genes, such as ALK, ROS1 and RET. For NTRK, a FISH test is required for each gene. IHC is a valid and widely used technique due to its accessibility and ease of performance, unlike FISH, which requires experience to perform. RT-PCR and liquid biopsy are tests that are not very widespread in clinical practice. The progressive incorporation of NGS panels in laboratories, associated with a decrease in costs, could facilitate this technology becoming the test of choice for the diagnosis of NTRK fusions and ALK, ROS1 and RET rearrangements. The numerous proposals for diagnostic algorithms and/or recommendations reflect the high interest in this field of precision medicine while demonstrating the lack of a general consensus on its best use. New studies that include a larger number of cancer patients and methodologically rigorous are needed to compare the diagnostic performance of the different tests depending on the type of tumor and the biomarkers under study. It is also necessary to study the effectiveness of the drugs chosen based on the results of the diagnostic tests and their safety. It is important to include outcome variables of clinical interest but also of interest to patients, such as overall survival and quality of life. The analysis should include a medium and long-term follow-up. In addition, economic evaluation studies are necessary, with data from the diagnostic tests until the evolution of the patient after treatment. It is necessary that these results can be contextualized to the different health systems. Studies are also necessary on key organizational aspects for the implementation of the best diagnostic algorithms and the most appropriate treatments in the field of precision medicine.

Detección de mutaciones en IDH1 en pacientes con colangiocarcinoma / Detection of IDH1 mutations in cholangiocarcinoma patients

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EVALUADA: El concepto de "secuenciación" se aplica de manera general a cualquier técnica destinada a determinar la disposición de los nucleótidos en una molécula de ácidos nucleicos. En el campo de la genética clínica, se centra en la detección de variaciones genéticas hereditarias o de origen genético en el ADN, lo que convierte a la secuenciación en un procedimiento estándar para identificar estas variaciones. En paralelo, la oncología médica ha adoptado cada vez más los resultados obtenidos a través de las técnicas de secuenciación para identificar de manera precisa las variaciones genéticas somáticas en tumores. La presencia o ausencia de estas variaciones somáticas proporciona información crucial que puede tener un impacto significativo en el diagnóstico y pronóstico de diversas enfermedades. Asimismo, la identificación de estas variaciones somáticas en la línea genética puede tener repercusiones importantes en las opciones de tratamiento, dado que muchos de estos tratamientos están diseñados específicamente para abordar mutaciones, genes o vías metabólicas específicos (2, 3). En el contexto de la presente ficha de evaluación, la tecnología evaluada que permite la detección de dichas mutaciones es la técnica de secuenciación en paralelo masiva o secuenciación de nueva generación (nextgenereration sequencing, NGS). De forma breve, el primer paso es la preparación de la biblioteca a partir de fragmentos de ADN aislado, amplificado y fijado en una superficie sólida. A continuación, tiene lugar la lectura simultánea de las múltiples secuencias cortas de ADN que se compara con un genoma de referencia y permite identificar las mutaciones o variaciones genéticas. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA A LA QUE SE APLICA LA TECNOLOGIA: El CCA o cáncer de vías biliares, incluye un grupo de neoplasias malignas que surgen del epitelio de los conductos biliares y la vesícula biliar. La característica principal de los diferentes tipos de tumores que se engloban dentro del CCA es su heterogeneid

Eficacia y seguridad del drenaje endoscópico transmural en pacientes con colecciones líquidas pancreáticas sintomáticas no tributarios a drenaje endoscópico transpapilar / Efficacy and safety of transmural endoscopic drainage in patients with symptomatic pancreatic fluid collections not amenable to transpapillary endoscopic drainage

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen sobre la evaluación de la eficacia y seguridad del drenaje endoscópico transmural en pacientes con colecciones líquidas pancreáticas (CLP) sintomáticas no tributarios a drenaje endoscópico transpapilar. ASPECTOS GENERALES Los aspectos relacionados con la epidemiología, etiología, clasificación, y sintomatología de las CLP han sido previamente detallados en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 002-DETS-IETSI-2021 Eficacia y Seguridad del drenaje endoscópico con prótesis LAMS en pacientes adultos con colecciones líquidas pancreáticas sintomáticas (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 2021). 3 Tipo de drenaje realizado a partir de la colocación de un stent a nivel de la papila (ampolla de Vater). Este sitio anatómico se encuentra posicionado en la unión entre el conducto biliar y el conducto pancreático, y es donde se produce el vaciamiento de la bilis y enzimas digestivas hacia el intestino delgado. El drenaje de las CLP sintomáticas puede ser realizado mediante los abordajes quirúrgico, percutáneo y endoscópico (Mahapatra and Garg 2019). Sin embargo, los especialistas solicitantes de la institución, señalan que el abordaje endoscópico podría ofrecer un mejor balance riesgo beneficio, con menor tiempo de recuperación, y menor tasa de complicaciones relacionadas, al ser un método menos invasivo que los procedimientos de drenaje quirúrgico y percutáneo. El drenaje endoscópico puede ser realizado por vía transmural o transpapilar3, o una combinación de ambas; sin embargo, la aplicación del drenaje transpapilar requiere que exista comunicación entre la CLP y el conducto pancreático principal, lo cual no ocurre en todos los casos (Tan et al. 2021). Así, en escenarios donde el drenaje transpapilar, ya sea de forma individual o combinada, no es posible, se puede optar por el drenaje de tipo transmural. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad del drenaje endoscópico transmural en pacientes con CLP sintomáticas no tributarios a drenaje endoscópico transpapilar. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library. Web of Science y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en Google y dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan ETS y G PC, incluyendo el IETSI, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), Comissáo Nacional de Incorporaóáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (lOWiG, por sus siglas en alemán), y Hauté Autorité de Santé (HAS). Además, se realizó una búsqueda de GPC en las páginas web de las principales t\sociedades o instituciones especializadas el manejo de patologías de la cavidad .11 abdominal y gastrointestinales, tales como: European Society of Gastrointestinal . Endoscopy (ESGE), American College of Gastroenterology (ACG), World Gastroenterology Organisation (WGO), y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Finalmente, se realizó una búsqueda en las páginas web de ClinicalTrials.govy la International Clinical Trials Registry Platform, en busca de estudios clínicos en curso o aún no publicados. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica con fecha 07 de julio del 2022, se incluyeron cuatro GPC, y tres E0. Las GPC incluidas fueron elaboradas por: la Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE), la Society of Gastrointestinal Endoscopy of India/Indian Endoscopic Ultrasound Club (SGEI/EUS Club), y la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (Shah et al. 2021, Oh et al. 2021, Arvanitakis et al. 2018, Dumonceau et al. 2019). Finalmente, se incluyeron tres EO comparativos: Kumar et al. 2014 (Kumar, Conwell, and Thompson 2014), Keane et al. 2016 (Keane et al. 2016), y Tan et al. 2018 (Tan et al. 2018). No se identificaron ETS, revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA), ni ECA que cumplieran con los criterios de inclusión para la presente evaluación. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba la incorporación del drenaje endoscópico transmural como procedimiento, para su uso en pacientes adultos con necrosis amuralladas sintomáticas, no tributarios a drenaje endoscópico transpapilar. Cabe señalar que, para poder utilizar este procedimiento en la institución, se requiere de la evaluación previa de la eficacia y seguridad comparativa de los dispositivos que permiten la aplicación del drenaje transmural, para determinar técnicamente cual sería la que ofrece el mayor beneficio clínico para la población de interés. En cuanto a la población de pacientes con pseudoquistes pancreáticos sintomáticos, no tributarios a drenaje transpapilar, no se aprueba el uso de drenaje transmural, debido a que, no se identificaron argumentos técnicos suficientes para sustentar su uso en estos pacientes.

Rituximabe para terapia de indução de remissão dos pacientes com diagnóstico recente e para casos de recidiva de vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, ativa e grave / Rituximab for remission induction therapy in patients with recent diagnosis and for cases of recurrence of vasculitis associated with anti-cytoplasmic antibodies neutrophils, active and severe

CONTEXTO: Pacientes portadores de vasculites associadas aos anticorpos (VAA) anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) possuem maior risco de hemorragia alveolar, erupção purpúrica, infarto em tecidos irrigados. O tratamento destas vasculites é imprescindível para prevenção de dano potencialmente irreversível, secundário ao processo inflamatório de capilares, arteríolas e vênulas. O rituximabe (RTX) pode ser indicado como opção terapêutica na fase de indução para pacientes com GPA ou MPA que não apresentaram remissão completa com ciclofosfamida ou que apresentam doença recidivante com manifestações graves, principalmente entre os que já utilizaram ciclofosfamida previamente. Além disso, o RTX pode ser utilizado como primeira escolha na indução de pacientes com manifestações graves da VAA, mas que estejam em fase reprodutiva e possuam desejo gestacional futuro, pois a ciclofosfamida possui a infertilidade como efeito colateral, tanto em homens quanto em mulheres. Ademais, o RTX pode ser utilizado como terapia de manutenção dos pacientes com VAA. Pergunta: Qual é a efetividade e segurança do uso de RTX comparado a ciclofosfamida para o tratamento de indução de remissão de pacientes com VAA ativa e grave, com diagnóstico confirmado de GPA ou MPA e para os casos de recidiva

Point-of-care testing de hemoglobina glicada para pacientes diabéticos / Point-of-care glycated hemoglobin testing for diabetic patients

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus (DM) é uma doença endócrina-metabólica de etiologia heterogênea, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. Pode evoluir com complicações agudas (hipoglicemia, cetoacidose e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica) e crônicas - microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, doença arterial periférica e doença cerebrovascular). O diagnóstico de DM deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina glicada (HbA1c). A HbA1c oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos três a quatro meses e sofrer menor variabilidade dia a dia, além de não estar relacionada ao estado de jejum para sua determinação, sendo uma medida indireta da glicemia. O tratamento do DM1 e 2 inclui medidas não farmacológicas e farmacológicas. POCT, point-of-care testing é a testagem conduzida próximo ao local de cuidado ao paciente, inclusive em consultórios e locais fora da área técnica de um laboratório, sendo um dispositivo para medir HbA1c considerado simples. PERGUNTA: Existe evidência científica quanto a utilidade clínica de point-of-care testing de Hba1c em pacientes com DM1 ou DM2 na atenção primária? Existe evidência científica quanto a validade clínica de pointof-care testing de Hba1c em pacientes com DM1 ou DM2 na atenção primária? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Trinta estudos forneceram evidências sobre a utilidade e a validade clínica de point-ofcare testing de Hba1c em pacientes com DM1 ou DM2. Estudos que realizaram a comparação de mais de um POCT de HbA1c versus o teste laboratorial convencional, observaram uma diferença ampla no coeficiente de correlação, destacando os aparelhos DCA Vantage Analyzer e A1CNow+, sendo que em um dos estudos, os valores foram, respectivamente 0,95 e 0,70. Este resultado concorda com alguns achados mencionados em uma revisão sistemática, que mostrou importante heterogeneidade nos resultados dos estudos, além de alto risco de viés na seleção dos pacientes. O grau de satisfação com uso de POCT foi alto, com estudos mostrando que pacientes consideraram a utilização de POCT menos dolorosa do que a punção venosa realizada para os testes laboratoriais. Os estudos selecionados para avaliar os dois desfechos analisados (utilidade clínica e validade clínica), apresentaram uma qualidade moderada de evidência, considerando-se as recomendações GRADE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: o demandante apresentou uma análise de custo-efetividade, considerando-se o horizonte temporal de um ano, empregando-se um modelo de árvore de decisão simples, avaliando os desfechos utilidade clínica (controle glicêmico) e satisfação do paciente, com base em custos diretos. A razão de custo-efetividade incremental, foi de R$ 403,11 e de R$ 134,70 para os desfechos controle glicêmico e satisfação do paciente, respectivamente. Importante salientar que neste cenário, não foram imputados no modelo o custo direto com aquisição do aparelho de realização da HbA1c em "point of care". Os cálculos para RCEI com inclusão deste custo, foram incluídos pelos pareceristas, e foram respectivamente de R$ 778.181,11 e R$ 259.393,70, para o primeiro ano, sendo projetados valores finais em 10 anos com taxa de desconto de 5%/ano. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante apresentou uma AIO, considerando-se um horizonte temporal de cinco anos e um "market-share" final de 15% no cenário de serviços de Atenção Primária em Saúde, com uma população elegível superestimada (prevalência de DM em todo o Brasil - usuários do SUS) e sem inclusão do valor de aquisição do aparelho para realização da HbA1c em "point of care". O IO incremental, em tal cenário, variou de R$ 13.535.412,00 no primeiro ano a R$ 41.743.136,00 no quinto ano, sendo de R$ 137.757.277,00 nos cinco anos. Na presente análise crítica, os pareceristas projetaram um cenário com "market-share" atingindo 50% ao final de cinco anos, considerando-se uma população elegível ao número proporcional de unidades de APS, o qual apresentou IO incremental de R$ 749.811.611,95 no período. Outro cenário considerando o custo de aquisição do hemoglobinômetro foi apresentado, e o IO incremental foi de R$ 2.124.262.267,9, para um market-share de 50% e de R$ 899.262.267,91, para market-share de 15%. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas sete tecnologias nas pesquisas realizadas nas bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™, sendo que cinco encontram-se registradas na ANVISA e uma na FDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A realização de teste de HbA1c em "point of care" para monitoramento de pacientes com diabetes melito no cenário dos serviços de Atenção Primária à Saúde, por fornecer resultados imediatos em comparação aos métodos laboratoriais convencionais, pode trazer benefícios clínicos para os pacientes acometidos por esta doença crônica com ganhos no controle dos níveis glicêmicos e consequentemente melhorando o prognóstico da enfermidade, interferindo positivamente na sua história natural diminuindo as sequelas e consequências danosas como a neuropatia periférica, a retinopatia, as nefropatias, além das repercussões no sistema cardiovascular e cerebrovascular, entre outras. Entretanto, há que se considerar análises de custo-efetividade com modelos apropriados para doenças crônicas como simulação de eventos discretos e Markov, capazes de capturar estados de transição clínica próprios da evolução destes pacientes. Seria adequado também considerar análise de impacto orçamentário baseado em cenários de market-share com potencial de efetivamente modificar o padrão epidemiológico da doença e que estejam em consonância com a distribuição quantitativa e geográfica dos serviços de Atenção Primária em Saúde. O uso de população elegível não representativa quantitativamente ao cenário apresentado, bem como a desconsideração de custo de aquisição de hemoglobinômetro para teste em POCT, trouxe incertezas nos resultados econômicos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da CONITEC, em sua 114ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de novembro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do Point-of-care testing de hemoglobina glicada para pacientes diabéticos com indicação de uso no SUS, sendo considerado de elevado custo e impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 75 contribuições, sendo nove pelo Formulário para Contribuições Técnicocientíficas e 66 pelo Formulário para Contribuições sobre Experiência e Opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Foram consideradas apenas as contribuições encaminhadas no período estipulado e por meio do site da CONITEC, em formulário próprio. A empresa Siemens Healthineers enviou documento propondo alterações quanto à população-alvo, com foco em pacientes com DM I ou II com complicações micro ou macrovasculares e HbA1c maior igual a 6,5%, destacando que o modelo comercial é baseado no comodato do equipamento e, nos valores dos custos do POCT estão inclusos o teste em si, o treinamento com o equipamento e a manutenção do equipamento, assim não há outros custos extras para o SUS. A empresa apresentou novos cálculos de RCEI para os desfechos "controle glicêmico" e "satisfação do cliente", respectivamente de R$ 803,33 e R$ 267,78. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: o Comitê de Produtos e Procedimentos, na 119ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 1º de junho de 2023, deliberou, por unanimidade, recomendar a não incorporação do pointof-care testing de hemoglobina glicada para pacientes diabéticos no SUS. Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos consideraram que a implementação do point-of-care de hemoglobina glicada estaria relacionada a barreiras importantes devido à grande escala prevista para atendimento e às incertezas de que a utilização desse produto no contexto do SUS estaria relacionada à melhoria em desfechos clínicos importantes para a doença. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 831/2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o point-of-care testing de hemoglobina glicada para pacientes diabéticos, publicada no Diário Oficial da União nº 177, seção 1, página 190, em 15 de setembro de 2023.