Implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético em maiores de 18 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde / Biodegradable dexamethasone implant for the treatment of diabetic macular edema in people over 18 years of age, according to the Clinical Protocol of the Ministry of Health

INTRODUÇÃO: A retinopatia diabética, a principal causa de cegueira em pessoas em idade laboral, é uma manifestação do diabetes na forma de lesão de órgãos-alvo. Clinicamente, as primeiras lesões são anormalidades vasculares como microaneurismas, hemorragias e exsudatos. O aumento da vasopermeabilidade resulta em espessamento da retina e/ou depósitos lipídicos. Quando esses eventos ocorrem na mácula, instala-se o edema macular diabético (EMD), levando ao risco de perda visual central. Dois mecanismos fundamentais estão envolvidos no EMD: angiogênese e inflamação. A angiogênese é secundária ao aumento da expressão de VEGF, principal molécula envolvida na perda da ruptura da barreira hemato-retiniana, que por sua vez causa a exsudação e espessamento macular. A inflamação pode ser causa ou consequência da angiogênese, atualmente considerada fator interdependente. Citocinas encontram-se elevadas em pacientes com retinopatia diabética e EMD, tendo correlação positiva com a severidade da doença ocular. O PCDT atual de retinopatia diabética, publicado pelo Ministério da Saúde, inclui os antiVEGFs ranibizumabe e aflibercepte para pacientes sem tratamento medicamentoso prévio, associado ou não à fotocoagulação a laser, para o EMD, mas não contempla a corticoterapia para o bloqueio da produção dos mediadores inflamatórios e barreira vascular endotelial. Por este motivo ainda existem necessidades não atendidas no cenário de tratamento das retinopatias diabéticas, especialmente relacionadas ao EMD. De acordo com a literatura, pacientes vitrectomizados, pacientes com eventos tromboembólicos recentes ou que não apresentaram resposta satisfatória ao tratamento com os antiangiogênicos, por exemplo, se encontram desassistidos pelo PCDT, além das dificuldades relacionadas ao regime de aplicações dos anti-VEGFs (injeções frequentes com deslocamentos aos serviços em saúde), complicando o atendimento no SUS. Ainda, relacionado às complicações da retinopatia diabética e qualidade de vida dos pacientes, a falta de tratamento ou tratamento subotimo pode levar à cegueira, além de outras complicações. BREVE HISTÓRICO: Em 2020 a tecnologia foi submetida e teve recomendação desfavorável devido as incertezas frente à ineficácia terapêutica, ausência de evidências robustas e falta de informação sobre delimitação e escopo para uso no SUS. PERGUNTA: O uso do implante intravítreo de dexametasona é seguro e efetivo no tratamento tratamento de adultos com edema macular diabético , como opção terapêutica no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências de eficácia e segurança do implante intravítreo de dexametasona são baseadas no estudo pivotal do implante intravítreo de dexametasona e em três estudos de comparação direta com os antiVEGFs, já incorporados ao SUS. O estudo pivotal que comparou o implante de dexametasona ao placebo, utilizando adicionalmente ou não a fotocoagulação a laser, demonstrou melhora da acuidade visual maior ou igual a 15 letras da linha de base do estudo, em ambos os braços de tratamento (DEXi 0,7 e 0,35 mg) em relação ao grupo placebo tratado apenas com fotocoagulação a laser. A melhora significativa no BCVA (do inglês, Best Corrected Visual Acuity) ocorreu independentemente do status do cristalino na linha de base do estudo. Os resultados do primeiro estudo de comparação direta são de não-inferioridade da dexametasona em relação ao ranibizumabe e redução do número de injeções realizadas, com perfil de segurança aceitável. O segundo estudo demonstrou equivalência da dexametasona ao tratamento com aflibercepte, uma vez que a diferença em BCVA não foi clinicamente significativa. O terceiro ECR de comparação direta incluído aponta para a segurança e eficácia em melhorar a BCVA e diminuir a espessura da mácula central, em pacientes com EMD, por ambos os implantes intravítreos (dexametasona vs ranibizumabe). A avaliação da qualidade metodológica dos ECRs foi realizada e os riscos de vieses foram descritos sendo de baixo risco, em sua maioria. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O presente dossiê demonstrou que Ozurdex se configura como uma tecnologia poupadora de recursos para o sistema de saúde, através de apresentação de uma análise de custo-minimização abrangente, que incluiu custos de medicação, custos de administração e custos relativos a potenciais eventos adversos. Através de uma análise de cenários que variou os principais parâmetros tais como horizonte temporal (1 ou 3 anos), e custo de aquisição dos comparadores (anti-VEGFs), valor de APAC (forma de financiamento dos antiangiogênicos) ou custo do frasco-ampola proposto pelos fabricantes em suas solicitações de incorporação, foi possível demonstrar que o tratamento com Ozurdex pode proporcionar economia de recursos que varia de R$ 1.533,21 até R$ 15.651,77 por paciente, em comparação aos anti-VEGFs. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na análise de impacto orçamentário, foram avaliados sete cenários com combinações de diferentes valores para os comparadores (APAC e custo frasco-ampola), estimativas populacionais (epidemiológica ou demanda aferida) e dois possíveis comportamentos de market shares. A economia projetada foi de pelo menos R$ 8 milhões, avaliando o cenário mais conservador. Nos demais cenários as economias projetadas foram de R$ 16 e R$ 39 milhões, e entre R$ 148 e R$ 716 milhões em estimativa de usuários consideravelmente maior. Os montantes apresentados podem contribuir para a otimização dos recursos no manejo dos pacientes com RD. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas 3 tecnologias para compor o esquema terapêutico do edema macular diabético em adultos. São 3 anticorpos monoclonais inibidores do crescimento do endotélio vascular (VEGF): brolucizumabe, faricimabe e tarcocimabe tedromer, sendo que o segundo apresenta também ação anti-angiopoietina 2 (Ang-2). O brolucizumabe e faricimabe estão registrados na FDA e EMA desde 2022. O tarcocimabe está em fase 3 e pode apresentar resultados dos ensaios a partir de 2023. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Adicionalmente às evidências clínicas de qualidade, a avaliação de custo-minimização possui e a análise de impacto orçamentário possuem incertezas em relação à definição de custos e cenários de comparação, mas que sugerem dominância do Implante biodegradável de dexametasona para tratamento do edema macular diabético sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública nº 09/2022 de 13 a 26 de fevereiro 2022 e duas pessoas se inscreveram, ambas representantes de associações de pacientes. A definição dos representantes titular e suplente foi determinada por decisão consensual entre o grupo de inscritos. A representante leu três relatos de pacientes que possuem edema macular diabético e recorrem ao DEXi. Os três pacientes iniciaram o tratamento com um antiangiogênico e, após o uso do DEXi, apresentaram melhora dos sintomas e o alcance de maior qualidade de vida. Nenhum deles manifestou eventos adversos após o uso do implante. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do plenário, presentes na 118ª Reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade encaminhar para a consulta pública com recomendação favorável a incorporação do implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Realizada no período de 03 de julho a 24 de julho do presente ano, teve 62 contribuições de caráter técnico-científico e 146 respostas tidas como de experiência ou opinião. As contribuições recebidas na consulta pública sobre o relatório que avalia a proposta de incorporação do Implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos no SUS foram majoritariamente favoráveis a recomendação preliminar da Conitec, de incorporação. Não foram adicionadas na consulta pública, referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório, apenas atualização pelo demandante. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário, presentes na 121ª Reunião ordinária da Conitec, no dia 02 de agosto de 2023, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, sob registro de deliberação 840/2023. Para tal recomendação, levou-se em consideração, entre outros fatores, que há economia de recursos em todos os cenários analisados e que os estudos demostraram que o benefício clínico do implante de dexametasona é maximizado para algumas populações, que atualmente encontram-se desassistidas ou subtratadas devido à ausência de uma opção de corticoterapia no âmbito do SUS. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético em maiores de 18 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 193, seção 1, página 143, em 9 de outubro de 2023.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Inebilizumabe para o tratamento da doença do espectro da neuromielite óptica / Technological horizon monitoring alert: Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A doença do espectro da neuromielite óptica (DENMO) é uma doença autoimune e inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central associada a episódios de neurite óptica (inflamação do nervo óptico), mielite transversa (inflamação na medula espinhal) e outras manifestações neurológicas que podem mimetizar a esclerose múltipla. Caracteriza-se por surtos (conhecidos também como ataques) que causam perda de visão e incapacidades graves que podem levar ao óbito. Durante as últimas duas décadas, o DENMO passou por avanços importantes, com o surgimento de novos marcadores e critérios diagnósticos, melhor reconhecimento das características clínicas, melhor prognóstico da doença e novas abordagens terapêuticas. Atualmente, o termo DENMO representa todas as apresentações da doença, de modo a incluir pacientes com presença de astrocipatia autoimune sorologicamente positiva para imunoglobulina G anti-aquaporina-4 (AQP4-IgG) com formas limitadas ou inaugurais de neuromielite óptica. Ademais, outras formas da DENMO, com ausência de AQP4-IgG, incluem doença inflamatória desmielinizante positiva para imunoglobulina G anti-glicoproteína da mielina do oligodendrócito (MOG-IgG) e doenças duplamente soronegativas4-6 . Antes denominado como neuromielite óptica (síndrome de Devic), era tratado como uma variante da esclerose múltipla, passando a ser considerado uma doença diferente com as mudanças de critérios diagnósticos. O DENMO é uma doença rara e reportada em todo o mundo em diferentes populações e grupos raciais. Seu diagnóstico diferencial e estudos de prevalência e incidência representam desafios ainda a serem enfrentados para o combate da doença. Afeta cerca de 0,5 - 4 casos por 100.000 indivíduos mundialmente e pode atingir 10/100.000 em certos grupos raciais. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: O inebilizumabe (Uplizna®; VIB-055; MEDI-551; MT-0551; inebilizumabcdon) é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente ao CD19, um antígeno de superfície celular presente em células pré-B e B maduras, incluindo plasmablastos e algumas células plasmáticas. Após a ligação com a superfície celular dos linfócitos B, o inebilizumabe atua na citólise e fagocitose celular dependentes de anticorpos. Na maioria das pessoas com DENMO, as células B produzem anticorpos que atacam a imunoglobulina AQP4-IgG, uma proteína envolvida na função das células nervosas. Ao reduzir o número de células B, espera-se que o medicamento possa prevenir danos às células nervosas e reduzir os sintomas da doença. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: O inebilizumabe (Uplizna®), da empresa Horizon Therapeutics Brasil Ltda., teve o pedido para o registro aprovado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 19 de dezembro de 2022 para uso como monoterapia para o tratamento de pacientes adultos com DENMO que são sorologicamente positivos para AQP4-IgG. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Estratégia de busca Os critérios de inclusão estabelecidos para a busca por evidência de estudos publicados ou não publicados foram: ensaios clínicos, randomizados ou não, a partir da fase 2, em que o inebilizumabe tenha sido utilizado para o tratamento da DENMO. Foram excluídos estudos de farmacocinética e farmacodinâmica, análises post-hoc, análises combinadas (pooled analysis) e revisões sistemáticas com ou sem meta-análises. A busca por evidências foi composta por duas etapas. A primeira etapa objetivou identificar ensaios clínicos acerca do uso inebilizumabe para tratamento da DENMO. Estudos identificados: A busca nas bases de dados de registro de ensaios clínicos por estudos clínicos com inebilizumabe para o tratamento de DENMO resultou na identificação de três ensaios clínicos: NCT0220077022 , JPRNjRCT205121001723 e NCT0554925824 . Trata-se de um ensaio clínico de fase 2/3, no qual o status encontra-se completo, além de um estudo de fase 2 e outro de fase 3 não completos, sem resultados publicados e com os status até a data da busca como recrutando e não-recrutando, respectivamente. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diferentes alternativas terapêuticas foram recentemente aprovadas para o tratamento do DENMO no mundo, incluindo o rituximabe, o tocilizumabe, o eculizumabe e o inebilizumabe. No Brasil, até o momento, a única alternativa terapêutica aprovada para o DENMO pela Anvisa é o inebilizumabe. O inebilizumabe é um anticorpo monoclonal aprovado para a redução de risco de surtos do DENMO e diminuição da incapacidade em adultos diagnosticados com DENMO com AQP4-IgG sorologicamente positivos. Um diferencial dessa terapia imunodepressora é o efeito de longo prazo, possibilitando intervalos de administração de seis meses na fase de manutenção. Por outro lado, os demais tratamentos devem ser administrados em períodos mais curtos e de modo mais frequente. Contudo, não há estudos comparativos entre as diferentes tecnologias disponíveis para o tratamento do DENMO. Foram identificados três ensaios clínicos, em andamento ou concluídos, com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do inebilizumabe no tratamento de pacientes adultos ou pediátricos com DENMO. Apenas um estudo disponibilizou resultados até o momento avaliando o inebilizumabe comparado ao placebo. Esse ensaio recrutou 231 pacientes adultos, com acompanhamento por até quatro anos, sendo a maioria pacientes com DENMO predominante AQP4-IgG sorologicamente positivos. Foi verificada uma redução de surtos de DENMO, diminuição da piora da incapacidade relacionada à DENMO, redução da taxa de hospitalizações relacionadas à DENMO e um bom perfil de tolerabilidade e segurança do inebilizumabe frente ao placebo para a população AQP4-IgG sorologicamente positiva. Contudo, para a população AQP4-IgG sorologicamente negativa, os efeitos do inebilizumabe foram incertos. Atualmente o tratamento para DENMO visa prevenir surtos de DENMO e diminuir a incapacidade. E não há, até o momento, PCDT do Ministério da Saúde para essa doença. Mesmo com resultados promissores, deve-se considerar que as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança do inebilizumabe para o tratamento de pacientes com DENMO ainda são recentes e provindas de um único ensaio clínico randomizado, com resultados positivos restritos à população AQP4-IgG sorologicamente positiva. Até o momento, nenhuma agência de Avaliação de Tecnologias em Saúde internacional apresentou parecer sobre o uso do medicamento para esta indicação. Mesmo com resultados positivos, deve-se considerar que as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança do inebilizumabe para o tratamento de pacientes com DENMO ainda são recentes e provindas de um único ensaio clínico randomizado, com resultados positivos restritos à população AQP4-IgG sorologicamente positiva e sem comparação direta com outros tratamentos em desenvolvimento para a doença. A despeito das evidências apresentadas, para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária a demanda para análise pela Conitec, conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, e, também, a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Eficacia y seguridad del implante intravítreo de dexametasona de liberación prolongada sostenida para el tratamiento de pacientes adultos con edema macular secundario a oclusión venosa retiniana con disminución de la agudeza visual y/o incremento o mantenimiento del grosor macular a pesar del uso de tres inyecciones de bevacizumab / Efficacy and safety of intravitreal sustained-release dexamethasone implant for the treatment of adult patients with macular edema secondary to retinal vein occlusion with decreased visual acuity and/or increased or maintained macular thickness despite the use of three injections of bevacizumab

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N' 111-IETSI-ESSALUD-2021 se ha elaborado el presente dictamen. el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad del implante intravítreo de dexametasona de liberación prolongada sostenida para el tratamiento de pacientes adultos con edema macular secundario a oclusión venosa retiniana con disminución de la agudeza visual y/o incremento o mantenimiento del grosor macular a pesar del uso de tres inyecciones de bevacizumab. Así. la médica Fiorella Norabuena Mautino. especialista en oftalmología del Servicio de Retina, a través del Comité Farmacoterapéutico del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y siguiendo la Directiva N' 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico dexametasona (implante intravítreo) no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: La oclusión venosa retiniana (OVR), una obstrucción parcial o completa del sistema venoso retinal, es considerada la segunda causa más común de trastorno vascular de la retina (Cugati et al., 2006; PAAO, 2019), y es una causa importante de pérdida de la visión en adultos a nivel mundial (Rogers et al., 2010: Song et al., 2019). En el 2015, se estimó que la prevalencia global de la OVR en personas de entre 30 y 89 años fue de 0.77 % (Song et al., 2019). Los dos tipos más comunes de OVR, son la oclusión de la rama venosa de la retina (ORVR), que ocurre en la vena retinal distal y ocasiona hemorragia en un vaso pequeño de la retina; y la oclusión de la vena central de la retina (OVCR), que ocurre en la vena retinal proximal y ocasiona hemorragia en toda la retina (Han & Ahmad, 2021). En un estudio realizado con datos de Europa, Asia, Australia y Estados Unidos se reporta que la prevalencia ajustada por edad y sexo de la ORVR es de 3.77 por 1000 personas, y de la OVCR es de 0.65 por 1000 personas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad del uso de IIDLPS en el tratamiento de pacientes adultos con EM secundario a ORVR u OVCR con disminución de la AV y/o incremento o mantenimiento del grosor macular a pesar del uso de tres inyecciones de bevacizumab. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library, LILACS y The Web of Science. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas. evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). RESULTADOS: De la búsqueda bibliográfica, se incluyó una GPC elaborada por The Royal College of Ophthalmologists (RCO) (The Royal College of Ophthalmologists. 2022). y tres estudios retrospectivos que evaluaron el cambio de bevacizumab a IIDLPS (Chiquet et al.. 2016: Lee et al.. 2017: Sharareh et al., 2013). Además se incluyeron dos GPC que fueron sugeridas por los especialistas de EsSalud, elaboradas por The European Society of Retina Specialists (EURETINA) (Schmidt-Erfurth et al., 2019) y la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) (SERV, 2015). No se identificaron RS con MA ni ETS que respondan a la pregunta PICO del presente dictamen. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de implante intravitreo de dexametasona de liberación prolongada sostenida (IIDLPS) para el tratamiento de pacientes adultos con edema macular (EM) secundario a oclusión de la vena central de la retina (OVCR) u oclusión de la rama venosa de la retina (ORVR) con disminución de la AV y/o incremento o mantenimiento del grosor macular a pesar del uso de tres inyecciones de bevacizumab. como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 1 año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Seguridad y eficacia del Melfalan Intravítreo (IV) en pacientes con Retinoblastoma Grado C y D / Safety and efficacy of Intravitreal (IV) Melphalan in patients with Grade C and D Retinoblastoma

INTRODUCCIÓN: Retinoblastoma es la neoplasia maligna primaria intraocular más frecuente en pediatría. Durante el periodo 2005-2009, la incidencia anual en pacientes < 15 años fue 4.1 por cada 1,000,000 en los Estados Unidos y la edad media de diagnóstico fue 18-20 meses. En nuestra institución, se diagnostican 50 pacientes nuevos de retinoblastoma al año. Los pacientes con retinoblastoma clasificación C y D se caracterizan por presentar siembra vítrea y es considerado un factor de riesgo mayor para la conservación ocular, ya que son focos tumorales avasculares, por lo que es difícil conseguir una dosis "tumoricida" adecuada a este nivel con quimioterapia endovenosa. Por este motivo se desarrollaron opciones de terapia que puedan tener efecto intravítreo como la aplicación de quimioterapia intravítrea, reconocida en sumarios internacionales como upTodate. METODOLOGÍA: La búsqueda en pubmed reportó una revisión sistemática publicada en el 2014, con el objetivo de evaluar la seguridad de la aplicación de quimioterapia IV. El melfalan fue la quimioterapia más utilizada (88.5%) en esta revisión sistemática y demostró ser un tratamiento muy seguro. Solo 17 pacientes presentaron eventos adversos significativos y 21 eventos oculares menores. La proporción de pacientes con eventos adversos potencialmente significativos por melfalan fue 0.031 (n=8/261; IC 95%, 0.013-0.060). RESULTADOS: No se encontraron ensayos prospectivos en nuestra búsqueda sistemática, sin embargo, se encontraron series retrospectivas de casos. Suzuki S publicó un estudio retrospectivo donde incluyeron 264 ojos de 250 pacientes que recibieron 1067 inyecciones IV. En este caso melfalan IV alcanzó 68% de remisión completa de la siembra vítrea en los ojos tratados. Xue K también publicó un reporte retrospectivo de casos, incluyendo 9 pacientes con siembra vítrea refractaria. Todos los pacientes recibieron melfalan IV y todos obtuvieron (100%) control de la siembra vítrea. 5. El departamento de oftalmología del INEN reporto que aproximadamente 09 pacientes con retinoblastoma se beneficiarían anualmente de quimioterapia intravítrea. La cantidad de aplicaciones por pacientes son 06 en promedio. El costo necesario para el tratamiento completo con melfalan es de S/. 9,180. CONCLUSIÓN: El panel de ETS y los representantes del departamento de Oftalmología discutió la aplicación de la presente tecnología, concluyéndose que, a pesar de existir escasa evidencia, la aplicación de melfalan intravítreo es una opción segura y eficaz en una población de pacientes con alto riesgo de progresión de enfermedad y enucleación.

Eficacia y seguridad de aflibercept para el tratamiento de pacientes con degeneración macular relacionada a la edad, de tipo neovascular, luego del tratamiento con bevacizumab / Efficacy and safety of aflibercept for the treatment of patients with neovascular age-related macular degeneration after treatment with bevacizumab

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de aflibercept, comparado con bevacizumab, para el tratamiento de pacientes con DMRE de tipo neovascular con disminución de la agudeza visual y mantenimiento o incremento del grosor macular luego del tratamiento con bevacizumab. La degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) se caracteriza por la angiogénesis en el espacio subretiniano. Esta genera microhemorragias y exudaciones que finalmente conducen a la ceguera del paciente. La DMRE puede ser de dos tipos: neovascular (también llamada exudativa o húmeda) y atrófica (también llamada no exudativa o seca). La DMRE neovascular es el tipo menos frecuente (10 % de los casos de DMRE a nivel mundial); pero es la responsable del 90 % de los casos de ceguera por DMRE. Actualmente, la DMRE neovascular no tiene cura, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir la progresión de la enfermedad y evitar la disminución de la agudeza visual. El tratamiento estándar de la DMRE neovascular consiste en agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés). En EsSalud, se cuenta con bevacizumab como tratamiento anti-VEGF de primera línea para dichos pacientes. No obstante, aproximadamente el 25 % de los pacientes con DMRE neovascular no responden a la terapia inicial. Los especialistas de la institución mencionan que, en dichos pacientes, bevacizumab sigue siendo administrado, ya que, a pesar de que no evita la progresión de la enfermedad, consideran que retirarlo podría ser contraproducente. Así, a la fecha, no existe otra alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con DMRE que no responden a bevacizumab. Por este motivo, los especialistas solicitan la evaluación del uso de aflibercept como posible alternativa de tratamiento para estos pacientes. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de aflibercept, en comparación con bevacizumab, para el tratamiento de pacientes con DMRE de tipo neovascular, con disminución de la agudeza visual y mantenimiento o incremento del grosor macular, luego del tratamiento con bevacizumab. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y GPC, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), y Scottish Medicines Consortium (SMC). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y en las páginas web de sociedades especializadas en DMRE como American Academy of Ophthalmology, The Royal College of Ophthalmologists, y Optometry Australia. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en una revista científica. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES:  El objetivo del presente dictamen es evaluar la eficacia y seguridad de aflibercept, en comparación con bevacizumab, para el tratamiento de pacientes con DMRE neovascular, con disminución de la agudeza visual y mantenimiento o incremento del grosor macular, luego del tratamiento con bevacizumab. En la búsqueda de la literatura científica se identificaron tres GPC (NICE 2018; SERV 2014; Androudi et al. 2016), una ETS (CADTH 2016b), una RS con MA de estudios sin grupo control (Kimberly Spooner et al. 2017), y un ensayo clínico sin grupo control (K. Spooner et al. 2019). Las guías de NICE y SERV no consideran dentro de sus recomendaciones el uso de una segunda línea de tratamiento con otro anti-VEGF, luego de falla o no respuesta al tratamiento con un anti-VEGF y por su parte la GPC de conceso de Androudi et al. presenta un flujograma donde se considera el cambio de tratamiento a otro anti-VEGF en pacientes con sospecha de no respuesta luego de tratamiento con un anti-VEGF. No obstante, la evidencia que apoya el flujograma es de bajo nivel y contradictoria. La ETS de CADTH concluyó que aflibercept puede ser usado como tratamiento en pacientes con DMRE neovascular cuya AVMC no mejoró al menos 15 letras ETDRS luego de tres a seis meses de tratamiento con bevacizumab. No obstante, esta recomendación se basó en estudios que no analizaron pacientes que recibieron tratamiento con un anti-VEGF. La RS con MA de Spooner et al. reportó que los pacientes con DMRE neovascular y falla al tratamiento con anti-VEGF que cambiaron el tratamiento a aflibercept redujeron el grosor macular con un mantenimiento de la AVMC (hasta 12 meses después del cambio de tratamiento). Los resultados observados del ensayo sin grupo control publicado por Spooner et al. en el 2019 con un seguimiento de cuatro años van en línea con lo observado en la RS de Spooner et al. 2017. No obstante, las limitaciones de los estudios incluidos en el MA y del ensayo de Spooner et al. del 2019 impiden afirmar que los resultados observados en la AVMC y el grosor macular se deban al uso de aflibercept. El contexto de vacío terapéutico en una enfermedad que impacta fuertemente en la calidad de vida de los pacientes, y los resultados observados de manera consistente en la evidencia identificada, aunque de bajo nivel, generan una duda razonable sobre el posible rol del cambio a otro anti-VEGF, en pacientes no respondedores, en lograr el objetivo terapéutico de la DMRE neovascular (reducir la progresión de la enfermedad), al mantener la agudeza visual y reducir el grosor macular. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de aflibercept en pacientes con DMRE de tipo neovascular, con disminución de la agudeza visual y mantenimiento o incremento del grosor macular, luego del tratamiento con bevacizumab, según lo establecido en el Anexo N°1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Implante de drenagem oftalmológico no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado / Ophthalmic drainage implant in the treatment of mild to moderate open angle primary glaucoma

INTRODUÇÃO: O glaucoma é uma neuropatia ótica degenerativa que evolui com perda do campo visual e cegueira. A pressão intraocular superior a 21 mmHg é estratégia diagnóstica padrão-ouro e o controle do quadro clínico é considerado como fator associado a retardo na progressão da doença. O tratamento usual é realizado por colírios ou cirurgia para casos refratários. O produto em saúde que avaliado neste relatório consiste em procedimento cirúrgico microinvasivo com implante de microstent, que tem como objetivo reduzir a pressão intraocular e controlar a progressão da doença. TECNOLOGIA: iStent inject® Trabecular Micro-Bypass System. PERGUNTA: iStent é seguro, eficaz e custo-efetivo em relação ao tratamento com colírios para adultos com glaucoma primário de ângulo aberto após falha de pelo menos um colírio? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O demandante apresentou dois estudos como evidência, no entanto, após análise do material o parecerista externo considerou que a busca por evidências realizada mostrou incoerência entre a estrutura da pergunta de pesquisa proposta, a elaboração da busca e a estratégia de seleção dos estudos. Assim, nova pergunta de pesquisa e busca na literatura foram feitas, onde apenas um estudo de alto risco de viés foi identificado. De acordo com essa evidência, o efeito do dispositivo foi semelhante ao uso de colírios, com a única vantagem de reduzir o número de aplicações, no entanto, o procedimento apresenta riscos de complicações a serem consideradas. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizado um estudo de custo-efetividade com método de modelagem de Markov, horizonte temporal lifetime e taxa de desconto anual de 5%. Frente a ausência de claro benefício da tecnologia na evidência clínica, não foi elaborado um novo modelo pelo parecerista externo. O modelo do demandante apresenta o pressuposto que o esquecimento de doses leva a redução do campo visual, o que foi considerado inadequado. No cenário base, foi obtida a razão de custo efetividade incremental (RCEI) de R$ 12.595,26 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade (QALY) e no cenário alternativo, R$ 9.139,78/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi estimado um impacto orçamentário incremental de R$ 8.221.464 no primeiro ano, chegando a R$ 78.417.260 em 5 anos, com o uso do dispositivo. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontrados dois depósitos patentários relacionados a implantes oftalmológicos para o tratamento de glaucoma. O primeiro trata-se de um depósito patentário internacional que também possui pedido em âmbito nacional. O referido pedido apresenta um dispositivo ocular implantável e seu respectivo procedimento cirúrgico minimamente invasivo para o seu implante. O segundo é um pedido sem depósito nacional e que se trata de um implante de drenagem destinado ao tratamento cirúrgico de glaucoma primário de ângulo aberto, confeccionado em material acrílico hidrofílico na forma de segmento de anel. CONSIDERAÇÕES: O iStent possui moderada qualidade de evidência para redução da PIO, desfecho substituto para perda da visão em pacientes com GPAA. A magnitude de efeito de redução da PIO é semelhante ao obtido com colírios. O uso de iStent associa-se com o benefício da redução da necessidade do uso de colírios ou redução da quantidade de colírios necessários para a redução da PIO. No entanto, o dispositivo necessita de especialistas treinados para sua implementação. O impacto orçamentário em 5 anos foi estimado em cerca de 78 milhões de reais. Não foi elaborado novo modelo de custo-efetividade pois a efetividade do iStent versus colírios foi considerada semelhante e o custo superior. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONINTEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 99ª reunião ordinária, realizada no dia 30 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação, no SUS, do implante de drenagem oftalmológico para o tratamento de pacientes com glaucoma de ângulo aberto que falharam ao uso de pelo menos um colírio. Justificou-se esta recomendação com base no alto impacto orçamentário calculado e na fragilidade da evidência científica, que não suportou piora na evolução do tratamento clínico devido a uma menor aderência aos colírios, sugerindo semelhança de efeitos desejáveis entre o implante e os colírios. Além disso, foi observado maior risco de complicações e mínimo benefício clínico no uso do implante, se comparado ao uso de colírios. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 69/2021 foi realizada entre os dias 23/07/2021 e 11/08/2021. Foram recebidas 72 contribuições, sendo 17 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 55 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Assim, o Plenário da Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 101ª Reunião Ordinária, no dia 01 de setembro de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação no SUS do implante de drenagem oftalmológico para o tratamento de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado que falharam ao uso de pelo menos um colírio, conforme Protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 659/2021. DECISÃO: Incorporar o implante de drenagem oftalmológico no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 68, publicada no Diário Oficial da União nº 192, seção 1, página 96, em 08 de outubro de 2021.

Voretigeno neparvoveque para distrofia hereditária da retina mediada por mutação bialélica no gene RPE65 / Voretigeno neparvoveque for dystrophy hereditary mutation-mediated retinal biallelic in the RPE65 gene

INTRODUÇÃO: As distrofias hereditárias da retina (DHRs) representam um grupo de doenças heterogêneas e raras que afetam a visão, cuja prevalência estimada é de 1 em 3000 indivíduos. São doenças caracterizadas pela lenta e progressiva degeneração da retina, frequentemente associadas à cegueira. O tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS) é baseado no suporte ao paciente e sua adequação à sua condição. Dentre os diferentes tipos de DHRs, destacam-se aquelas relacionadas à mutação bialélica do gene RPE65. O voretigeno neparvoveque é uma terapia gênica (injeção subretiniana) com autorização de uso para este grupo de pacientes, com potencial de recuperação e melhora da visão. Dessa forma, o objetivo deste relatório é avaliar a eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do voretigeno neparvoveque como potencial tratamento em pacientes com DHRs causadas por mutação bialélica no gene RPE65, no âmbito do SUS. TECNOLOGIA: Voretigeno neparvoveque (Luxturna®). PERGUNTA: Voretigeno neparvoveque é eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente no tratamento de DHRs causadas por mutação bialélica no gene RPE65 na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção da evidência clínica a ser avaliada, foi conduzida revisão sistemática da literatura, através da qual foram buscados ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos de mundo real que avaliassem voretigeno neparvoveque no tratamento de DHRs associadas à mutação bialélica no gene RPE65. O risco de viés foi avaliado pela ferramenta Risk of Bias versão 2 da Cochrane e a qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Quat

Brolucizumab en degeneración macular neo vascular asociada a la edad / Brolucizumab in neovascular macular degeneration age-associated

CONTEXTO: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en el mundo, siendo su prevalencia en adultos mayores de 50 años del 5,6%, seguida de retinopatia diabética (2,5%). En los países de Latinoamérica se calcula una prevalencia en la población general del 10% y se estima que aproximadamente 39 millones de latinoamericanos padecerán alguna forma de DMAE para el 2040. Se trata de una enfermedad de la retina progresiva, crónica y multifactorial que lleva al deterioro de la visión y ceguera afectando principalmente personas mayores de 60 años. Afecta la mácula (porción central de la retina) resultando en la pérdida de la visión central lo que impediría conducir, leer y realizar actividades habituales de la vida diaria. Progresa desde estadíos iniciales a formas tardías y se puede subdividir en dos formas: neo vascular (húmeda) o atrofia geográfica no neo vascular (seca). A pesar de que a solo el 20% de los pacientes se les diagnostica la forma húmeda, esta es la responsable del 90% de los casos de pérdida de la visión y su evolución es más aguda. TECNOLOGÍA: Brolucizumab es un fragmento variable humanizado de cadena única inhibidor de factor de crecimiento endotelial A. Un fragmento variable de cadena única es un agente de unión autónomo que compromete sólo los dominios variables del anticuerpo monoclonal responsables de unirse a su receptor. Al ser un fragmento de cadena único es pequeño (peso molecular 26 kDa) y le falta la porción cristalizable de su dominio proveyéndole la probable ventaja de mayor biodisponibilidad e inmunogenicidad reducida. Se encuentra indicado como primera línea en el tratamiento de la degeneración macular neo vascular asociada a la edad. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de brolucizumab en pacientes com degeneración macular neo vascular asociada a la edad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs, una RS, dos estudios observacionales, una GPC, una evaluación económica, cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias y 15 informes de políticas de cobertura de brolucizumab en degeneración macular neo vascular asociada a la edad. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que brolucizumab presenta un beneficio considerable em pacientes con degeneración macular neo vascular asociada a la edad en relación a la mejora en la agudeza visual y modificaciones anatómicas (reducción del grosor de la mácula y neo vascularización coroidea) al igual que el ranibizumab o aflibercept. En términos de seguridad la evidencia sugiere que brolucizumab presenta una mayor tasa de eventos adversos serios no oculares (eventos trombo embólicos arteriales: infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte por causa vascular) y oculares (endoftalmitis), aunque los mismos fueron poco frecuentes y de manera no significativa, en comparación con ranibizumab y aflibercept. Evidencia de moderada calidad sugiere que brolucizumab presenta una eficacia menor que bevacizumab fraccionado/fuera de prospecto en pacientes con degeneración macular neo vascular asociada a la edad, dada la mayor tasa significativa de eventos adversos serios no oculares (eventos trombo embólicos arteriales: infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte por causa vascular), aunque los mismos fueron poco frecuentes. La mayoría de las guías de práctica clínica desarrolladas para esta patología identificadas son de fecha de publicación previa a la autorización de comercialización de brolucizumab por las principales aseguradoras europeas y latinoamericanas. Agencias financiadoras públicas de Canadá, Reino Unido y algunas instituciones aseguradoras privadas de Estados Unidos cubren esta tecnología. Algunas evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas europeas (Alemania y EUnetHTA) mostraron que brolucizumab no fue costo efectivo dado que no se pudo demostrar el beneficio agregado de esta tecnología en relación con los comparadores. La agencia canadiense de evaluación de tecnologías sanitarias consideró que se debe realizar una reducción de precio significativa en caso de contarse con bevacizumab fraccionado/fuera de prospecto como opción terapéutica. En otros países, aunque no se encuentra aprobado para esta indicación, el uso de bevacizumab fraccionado/fuera de prospecto es ampliamente utilizado. Los financiadores latinoamericanos relevados no mencionan esta tecnología. No existen evaluaciones económicas que estudien el impacto de esta droga em Argentina, sin embargo, dado el frecuente uso de bevacizumab fraccionado/fuera de prospecto, se debe considerar que el costo de brolucizumab sería considerablemente mayor al mismo.

Aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos / Aflibercept and ranibizumab for the treatment of Age Related Macular Degeneration (AMD) neovascular in patients over 60 years old

CONTEXTO: A Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta majoritariamente a mácula, região central da retina, causando deficiência visual progressiva e podendo resultar em perda irreversível da visão. A prevalência varia de aproximadamente 15 a 30% em indivíduos de 55 a 80 anos, em diferentes regiões do país, no entanto apenas 10% dos pacientes com DMRI apresentam o tipo neovascular, que é responsável pela perda severa da visão ou cegueira em aproximadamente 90% dos casos. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente para DMRI neovascular, além da terapia com fotocoagulação a laser, também é recomendado o uso do agente anti-VEGF, bevacizumabe (uso off-label com licença não renovada pela ANVISA). Atualmente os pacientes não possuem acesso a nenhum anti-VEGF no Sistema Único de Saúde. A incorporação de um novo tratamento anti-VEGF, como o aflibercepte e o ranibizumabe, ao rol de terapias disponíveis no SUS é uma alternativa para o tratamento atual. TECNOLOGIA: aflibercepte (Eylia®) e ranibizumabe (Lucentis ®). PERGUNTA: O uso do aflibercepte ou ranibizumabe como tratamento da DMRI neovascul

L'implant de gel XEN45 pour la chirurgie micro-invasive du glaucome (CMIG) / XEN45 gel implant for microinvasive glaucoma surgery (MIGS)

MANDAT: L'implant de gel XEN45 est actuellement utilisé dans le réseau de la santé québécois pour le traitement du glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) modéré et avancé, mais avec un accès limité. L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du Bureau de l'innovation (BI) de produire un avis sur la pertinence d'élargir l'accès à la couverture publique. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données de la littérature scientifique et de celles soumises par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de l'implant de gel XEN45. Cette recherche a été complétée par une revue de la littérature grise et la collecte de données contextuelles et expérientielles par l'entremise de consultations auprès d'un comité d'experts, de données de sondage soumises par la fondation Vaincre la cécité Canada et de données médico-administratives québécoises. BESOINS DE SANTÉ: Le glaucome désigne un ensemble de neuropathies optiques évolutives chroniques qui engendrent une perte irréversible du champ visuel (CV) et qui peuvent, ultimement, mener à la cécité. Il s'agit de la première cause irréversible de cécité mondiale. Le GPAO en est la forme la plus courante. La stratégie thérapeutique dans la prise en charge du GPAO vise principalement la réduction de la pression intraoculaire (PIO), le facteur de risque le plus facilement modifiable. Aux stades de GPAO de débutant à modéré, la maladie est aussi le plus souvent asymptomatique. Le principal inconfort des patients réside dans les effets secondaires des gouttes et de leur application locale. Toutefois, en présence d'un GPAO à progression rapide ou à un stade plus tardif (modéré à avancé), une perte de la vision symptomatique où le CV périphérique du patient glaucomateux rétrécit selon un « effet tunnel ¼ peut alors survenir. Les patients consultés ont par ailleurs rapporté redouter une perte d'autonomie consécutive à une incapacité de lire ou de conduire un véhicule. En outre, moins d'options thérapeutiques sont disponibles et le fait d'être contraint à procéder à une chirurgie de filtration, plus effractive, suscite davantage de craintes pour les patients en raison des complications parfois sévères qui peuvent survenir, incluant la perte de la vue. Des options thérapeutiques supplémentaires efficaces et sécuritaires permettant de reporter ou d'éviter une intervention chirurgicale plus effractive seraient souhaitables. CONTEXTE D'UTILISATION: Le XEN45 est un dispositif tubulaire implanté dans la sclère à l'aide d'un injecteur à usage unique. Le mécanisme d'action du XEN45 (scléral) est semblable à celui de la trabéculectomie (chirurgie invasive de l'œil). Il favorise l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil, jusque dans une bulle de filtration située sous la conjonctive. L'implant de gel XEN45 est destiné à réduire la pression intraoculaire (PIO) chez des patients atteints d'un glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) et pour lesquels les traitements médicaux précédents ont échoué. RÉSULTATS: Pour la période de 2000 à 2020, 21 documents ont été retenus selon la stratégie de recherche documentaire et les critères d'inclusion et d'exclusion présentés aux annexes A et B. Les résultats d'efficacité et d'innocuité proviennent de 3 études cliniques dans lesquelles le XEN45 a été comparé à la trabéculectomie. Neuf publications additionnelles sans comparateur issues de 8 études ont également été retenues. RECOMMANDATION DE L'INESSS: À la lumière des informations disponibles, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) est d'avis que la couverture publique de l'implant de gel XEN45 pourrait constituer une décision juste et raisonnable si des mesures d'atténuation du fardeau économique étaient mises en œuvre et leur utilisation encadrée par les critères suivants: patients atteints de glaucome réfractaire, malgré une médication hypotonisante maximale tolérée ou présentant une condition médicale documentée empêchant l'administration optimale des gouttes. Autres considérations: 1. Compte tenu des incertitudes à plus long terme relatives à la valeur thérapeutique, l'offre de services devrait être réévaluée ultérieurement à la lumière des nouvelles données disponibles. Un horizon temporel de trois ans est proposé. 2. Tout élargissement des critères proposés ne devrait se concrétiser que dans le contexte d'un développement de la preuve avec le soutien financier du fabricant.

Mandate The XEN45 gel implant is currently used in Québec's health-care system for the treatment of moderate to advanced primary open-angle glaucoma (POAG), although with a limited access. The Bureau de l'innovation (BI) gave the mandate to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a report on the advisability of expanding access to public coverage. EVALUATION PROCESS SCIENTIFIC: literature data and data submitted by the manufacturer were reviewed to document the efficacy, safety, and efficiency of the XEN45 gel implant. This search was supplemented with a review of the grey literature and the gathering of contextual and experiential data through consultations with an expert committee, survey data submitted by the foundation Fighting Blindness Canada, and Québec clinical administrative data. HEALTH NEEDS: Glaucoma refers to a group of chronic, progressive optical neuropathies that cause an irreversible loss of visual field (VF) and that can ultimately lead to blindness. It is the leading irreversible cause of blindness worldwide. POAG is the most common form of glaucoma. The treatment strategy in the management of POAG is primarily aimed at reducing intraocular pressure (IOP), the most easily modifiable risk factor. In the early to moderate stages of POAG, the disease is also most often asymptomatic. The main discomfort for patients lies in the side effects of drops and their local application. However, in the presence of rapidly progressing or later-stage (moderate to advanced) POAG, symptomatic vision loss where the glaucoma patient's peripheral VF shrinks, causing a "tunnel vision" effect, may occur. The patients consulted also reported fearing a loss of autonomy due to the inability to read or drive a vehicle. In addition, fewer treatment options are available, and having to undergo more-invasive filtration surgery causes patients additional worries because of the potential for sometimes serious complications, including vision loss. Additional effective and safe treatment options for delaying or avoiding more invasive surgery would be desirable. RESULTS: For the period from 2000 to 2020, 21 documents were retained according to the documentary research strategy and the inclusion and exclusion criteria presented to annexes A and B. The results of efficiency and innovity come from 3 clinical studies in which the Xen45 was compared to trabeculectomy. Nine additional publications without a comparator from 8 studies have also been selected. INESSS'S RECOMMENDATION: In light of the available information, the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) is of the opinion that public coverage of the XEN45 gel implant could be a fair and reasonable decision if economic burden mitigation measures were put in place and their use governed by the following criteria: Patients with refractory glaucoma, despite maximum tolerated hypotonizing medication or with a documented medical condition preventing the optimal administration of the drops. Other considerations 1. Given the longer-term uncertainties regarding its therapeutic value, the offer of service should be reassessed at a later date in light of the new data available. A 3-year time horizon is suggested. 2. Any broadening of the proposed criteria should be done only in the context of evidence development with financial support from the manufacturer.

Implante biodegradável de dexametasona no tratamento do Edema Macular Diabético em pacientes não responsivos à terapia prévia com anti-VEGF / Biodegradable dexamethasone implant in the treatment of Diabetic Macular Edema in unresponsive patients previous anti-VEGF therapy

CONTEXTO: O edema macular diabético (EMD) é a principal alteração responsável por perda irreversível de acuidade visual em pacientes com diabetes mellitus (DM) que desenvolveram retinopatia diabética (RD). O EMD é caracterizado por inchaço na região central do olho resultado da ruptura da barreira sanguínea-retiniana e do acúmulo de líquido nas camadas intrarretinianas da mácula. A prevenção primária do EMD é o manejo ideal da doença, considerando a associação direta da prevalência do diabetes e da RD. As estratégias de tratamento consistem inicialmente no controle sistêmico da glicemia, da hemoglobina glicada (HbA1c), de lipídeos séricos, da função renal, estabilização da pressão sanguínea e controle do índice de massa corporal, associado à prática de exercícios físicos e alimentação adequada. O estágio da doença é determinante para a escolha do método de tratamento e o sucesso do tratamento é avaliado pela acuidade visual, pelo estadiamento da classificação da RD e pela análise dos exames complementares. Atualmente a terapia considerada padrão-ouro no tratamento do EMD consiste no uso do fator de crescimento endotelial anti-vascular (antiVEGF), mas em caso de insucesso terapêutico o emprego de corticoides em forma de implantes de liberação controlada tem sido utilizado. Pergunta: O uso do implante biodegradável de dexametasona (Ozurdex®) é eficaz, seguro e custo-efetivo para o tratamento de pacientes adultos com EMD, que falham à terapia com agente anti-VEGF? Evidências científicas: Dez publicações (uma revisão sistemática, dois ensaios clínicos e sete estudos observacionais) foram apresentados no relatório. De acordo com a metanálise, de qualidade metodológica moderada, há um ganho de 20 letras na BCVA (melhor acuidade visual corrigida) de pacientes tratados com o implante biodegradável de dexametasona, após um seguimento médio de avaliação de seis meses. A maioria dos estudos observacionais apontam melhora da BCVA em relação ao baseline do estudo. Os ensaios clínicos apresentaram um risco de viés moderado e um deles descreveu os achados anatômicos do estudo MEAD, avaliando as principais alterações morfológicas em relação ao baseline da ESCR, volume macular, área de espessamento da retina, vazamento macular, perda capilar macular e gravidade da retinopatia diabética. O implante de dexametasona atrasou o tempo de início da progressão do EMD em ± 12 meses, o que ao final do estudo, reduziu a espessura do subcampo central da retina (ESCR) em média 117,3 e 127,8 m nos grupos tratados com dexametasona versus 62,1 m nos olhos tratados com simulação (tratamentos p <0,001 vs, simulação). Entre os desfechos secundários avaliados estão: aumento da PIO, alterações da EFC, ESC e EMC, além de alterações do grau de retinopatia diabética. Os principais eventos adversos relatados em pacientes sob tratamento foram: descolamento de retina, inflamação da câmara anterior; dor ocular; queratite ou opacidade vítrea; e insurgência da catarata. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi conduzido um estudo de custo-efetividade e análises de sensibilidade univariada e probabilística. O tratamento com o implante biodegradável de dexametasona foi comparado com um procedimento simulado, ou não tratamento, num horizonte temporal de três anos. Para a indicação proposta, a incorporação da dexametasona resultaria em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) estimada de R$ 54.568,99 por paciente e inclui custos de aquisição do medicamento, de administração, além de custos com visitas e de avaliação de eventos adversos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Dois cenários foram avaliados para estimar o impacto orçamentário (AIO) da incorporação da dexametasona. O cenário base foi representado por um impacto total de R$ 1,76 bilhões em uma estimativa epidemiológica e um total de R$ 159,61 milhões em uma estimativa por demanda aferida, enquanto o cenário por protocolo foi representado por uma economia acumulada total de R$ 39,11 milhões em uma estimativa epidemiológica e R$ 3,50 milhões em uma estimativa por demanda aferida, ambos os cenários em um horizonte temporal de 5 anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectada uma tecnologia, a fluocinolona acetonida, também um corticoide cuja via de administração é a mesma do implante biodegradável de dexametasona. Os estudos sobre a tecnologia atualmente estão em fase 4. Além disso, foi detectado no horizonte o medicamento aganirsen, um oligonucleotídeo, inibidor do gene IRS1, que está em fase 2 de pesquisa clínica para a indicação. Considerações: A evidência disponível é baseada em estudos clínicos randomizados e estudos observacionais que comparam o período pré-dexametasona e pós-dexametasona. Comparada ao procedimento simulado a dexametasona demonstrou melhora dos desfechos observados (BCVA, EFC, PIO, ESC, EMC, morfologia da retina, alterações no grau de RD e segurança), no entanto, a qualidade das evidências foi considerada baixa. Limitações importantes também foram identificadas na ACE e na AIO, indicando provável superestimação dos valores no âmbito no SUS. DECISÃO PRELIMINAR da Conitec: Diante do exposto, a Conitec, em sua 89ª reunião ordinária, realizada no dia 05 de agosto de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do implante biodegradável de dexametasona para tratamento de pacientes com edema macular diabético não responsivos à terapia prévia com anti-VEGF. Considerou-se que as evidências apresentadas são insuficientes para os desfechos analisados, visto baixo nível de certeza apresentado. Além disso, do ponto de vista econômico, o uso de parâmetro inadequado no modelo ocorreu por parte do demandante, pois a dexametasona tem indicação apenas para pacientes não responsivos à terapia prévia com antiangiogênicos, dessa forma não cabe a comparação dos custos com o medicamento aflibercepte, considerando que não são tecnologias substitutas. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 50/2020 foi realizada entre os dias 15/09/2020 a 05/10/2020. Foram recebidas 400 contribuições, sendo 152 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 248 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Dentre as 152 contribuições técnico-científicas, apenas 05 foram analisadas, pois 147 se tratavam de duplicatas, contribuições em branco, desprovidas de teor científico ou que tratavam de experiência ou opinião. As 05 contribuições consideradas para análise discordaram da recomendação preliminar da Conitec, tendo como justificativas: rápida resposta terapêutica da tecnologia, melhor responsividade em comparação à terapia com antiVEGF, bons resultados clínicos em casos de oclusões vasculares, olhos fácicos e uveítes inflamatórias, opção terapêutica em caso de contraindicação aos anti-VEGF ou dificuldade de seguimento. Dentre as 248 contribuições de experiência ou opinião recebidas, apenas 123 foram analisadas, pois 125 se tratavam de duplicatas ou contribuições em branco. Dentre as 123 analisadas, 105 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, tendo como argumentações: o implante de dexametasona se trata de única terapia corticoide pós falha terapêutica aos anti-VEGF, pois o aumento de citocinas, em alguns casos, só são controladas pelo corticoide; o implante ser menos oneroso que o custo social quando há perda irreversível de visão dos pacientes; e restrição de uso, no SUS, de um medicamento já disponível no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O demandante e fabricante da tecnologia enviou nova proposta de preço para incorporação com 25% de desconto, junto à nova análise de custo-efetividade e impacto orçamentário, que foram apresentados aos membros do plenário. Além desta, outras contribuições analisadas foram importantes para a complementação do relatório, especialmente por trazer as expectativas de adesão ao procedimento, por profissionais e pacientes. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 92ª reunião ordinária da Conitec, no dia 04 de novembro de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação, no SUS, do implante biodegradável de dexametasona para tratamento de pacientes com edema macular diabético não responsivos à terapia prévia com antiVEGF. Foi considerado que ainda há alguns aspectos não esclarecidos sobre a prática clínica no cuidado do EMD, como o limiar de ineficácia ou insucesso terapêutico com anti-VEGF e que faltam evidências científicas que indiquem se a tecnologia avaliada seria substitutiva para os anti-VEGF ou se deveria ser criada uma segunda linha para o cuidado do EMD. Reiterou-se que as evidências avaliadas no relatório técnico não foram consideradas robustas o suficiente para a tomada de decisão em favor da incorporação do implante biodegradavel de dexametasona em casos de ineficácia terapêutica com anti-VEGF, que foi a proposta apresentada pelo demandante. Ademais, não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise das evidências apresentadas no relatório preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 570/2020. DECISÃO: Não incorporar o implante biodegradável de dexametasona no tratamento do edema macular diabético em pacientes não responsivos à terapia prévia com anti-VEGF, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 58, publicada no Diário Oficial da União nº 228, seção 1, página 716, em 1º de dezembro de 2020.

Ampliação de uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma / Expansion of use of the Optical Coherence Tomography exam for diagnostic confirmation of glaucoma

INTRODUÇÃO: O glaucoma é uma doença progressiva, assintomática até seus estágios avançados e cujas lesões são irreversíveis. Estimam-se que cerca de 11,2 milhões de pessoas serão acometidas com cegueira bilateral em 2020, o que torna o glaucoma a principal causa de cegueira irreversível no mundo atualmente. O diagnóstico do glaucoma recomendado no PCDT de glaucoma é realizado por exames que se baseiam nos resultados da avaliação estrutural (disco ótico) e funcional (campo visual), associado ao acompanhamento dos níveis de PIO. O exame de Tomografia de Coerência Óptica ou "Optical Coherence Tomography" (OCT) é uma tecnologia computadorizada de imagem, importante ferramenta auxiliar na avaliação dos pacientes com glaucoma, capaz de otimizar a acurácia diagnóstica da doença, particularmente nas fases iniciais, propiciando melhor qualidade da assistência aos pacientes e menor ocorrência de diagnóstico incorreto ­ "overdiagnosis", com o consequente tratamento e frequência de seguimento desnecessário para indivíduos sem glaucoma, possibilitando alocação mais apropriada/racional dos recursos públicos em saúde. TECNOLOGIA: Tomografia de Coerência Óptica (OCT). PERGUNTA: O uso da Tomografia de Coerência Óptica melhora a acurácia do diagnóstico do glaucoma em pacientes suspeitos pelo aspecto do disco óptico, e/ou alterações do campo visual, e/ou PIO elevada? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos, sendo 2 revisões sistemáticas (RS) e dois estudos transversais publicados após a elaboração das RS. Para o desfecho de área sob a curva ROC (AROCs), a RS mais recente apresentou resultados de AROCs entre 0.887 e 0.906 para o parâmetro da média da espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) e AROCs entre 0.835 e 0.901 para os parâmetros segmentares da mácula, além disso, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os aparelhos de OCT. Para o desfecho de desempenho diagnóstico de glaucoma, a acurácia da OCT foi medida de acordo com diferentes parâmetros e a acurácia foi maximizada pela avaliação da CFNR do setor inferior. A sensibilidade do teste foi de 72% (IC 95%: 65% - 77%) e a especificidade de 93% (IC 95%: 92% - 95%). A qualidade da evidência foi classificada como baixa, devido ao alto risco de viés agregado aos estudos primários e incertezas sobre os resultados. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou uma análise de custo-efetividade para quantificar o impacto da incorporação da OCT no SUS, na confirmação diagnóstica dos casos suspeitos de glaucoma primário de ângulo aberto inicial. Estimou-se que o uso do exame de OCT levaria a uma redução de custo médio de R$ 428,78 por paciente por ano e um aumento absoluto de 76,4% no percentual de diagnósticos corretos. O modelo possui limitações que podem afetar os resultados, como os valores de entrada subestimados e não justificados ou descritos. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário apresentada pelo demandante estimou uma economia para o SUS com a ampliação de uso de OCT, entre R$ 824 mil a R$ 4,5 milhões ao ano, com base nos tratamentos evitados de pacientes com diagnósticos incorretos. As premissas adotadas para o cálculo da população foram consideradas não adequadas ou inconsistentes e por isso os resultados podem estar subestimados, impossibilitando sua interpretação. IMPLEMENTAÇÃO: Apesar do demandante estimar uma economia de recursos totais na análise de impacto orçamentário, a realização do exame gera custos diretos de sua implementação. Levando em consideração o custo SIGTAP do procedimento e o número de pacientes ano a ano estimado pelo demandante, calculamos um custo de R$ 4,9 milhões para o primeiro ano até R$ 5,3 milhões no quinto ano de implementação. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A Conitec, em sua 89ª reunião ordinária, realizada no dia 06 de agosto de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso no SUS do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica do glaucoma em pacientes suspeitos pelo aspecto do disco óptico, e/ou alterações do campo visual, e/ou pressão intraocular elevada. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 272 contribuições, 34 pelo formulário Técnico-científico e 238 pelo formulário de Experiência e Opinião, sendo 265 (97%) concordantes com a recomendação preliminar. O tema mais citado nas contribuições diz respeito a acurácia diagnóstica do exame de OCT em detectar alterações glaucomatosas, outros temas foram "a independência da interpretação subjetiva do avaliador dos exames disponíveis", "acurácia em diagnosticar casos precoces de glaucoma" e relatos como "Exame imprescindível para avaliação completa do paciente". RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 91ª reunião ordinária, no dia 08 de outubro de 2020, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso do exame de tomografia de coerência óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o registro de deliberação nº 565/2020.

Ranibizumabe para tratamento de Edema Macular Diabético (EMD) / Ranibizumab for the treatment of Diabetic Macular Edema (EMD)

INTRODUÇÃO: O EMD é a principal causa de perda visual observada na retinopatia diabética (RD), a qual é uma das principais complicações relacionadas à diabetes mellitus (DM). Caracteriza-se pelo espessamento do tecido da mácula, como resultado do extravasamento de líquido dos capilares sanguíneos ou a presença de exsudatos duros no centro da mácula. As principais terapias para o tratamento do EMD disponíveis no SUS são terapias a laser (fotocoagulação e pan-fotocoagulação), cirurgia vitrectomia e, conforme a recente incorporação, o antiangiogênico aflibercepte. PERGUNTA: O uso de ranibizumabe é eficaz e seguro como opção de anti-VEGF para o tratamento do edema macular diabético quando comparado aos tratamentos atualmente disponíveis no SUS (fotocoagulação a laser e aflibercepte)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos 12 estudos pelo demandante, sendo 3 revisões sistemáticas e 9 ensaios clínicos que avaliaram ranibizumabe. Foram também incluídas 2 metanálises que o demandante havia excluído de sua análise original. Todos os estudos primários compararam o ranibizumabe com o tratamento com o laser e apresentaram resultados significativos de superioridade de eficácia do ranibizumabe na melhora da acuidade visual em pacientes com EMD. As revisões sistemáticas que avaliaram o ranibizumabe com outros anti-VEGF mostraram que estes têm eficácia semelhantes, com alguns estudos sugerindo superioridade do aflibercepte como tratamento. Segundo resultados atualizados da metanálise de Virgilli e colaboradores, aflibercepte e ranibizumabe foram mais efetivos do que laser, melhorando a visão em 2 ou mais linhas depois de um ano de tratamento (alta qualidade). O risco relativo (RR) versus laser foi de 3,66 (IC95% 2,79 a 4,79) para aflibercepte e RR 2,76 (IC95% CI 2,12 a 3,59) para ranibizumabe. Pessoas com EMD em tratamento com ranibizumabe foram menos propensas a ganhar 3 ou mais linhas de acuidade visual em um ano comparado com aflibercepte - RR 0,75 (IC95% 0,60 a 0,94). Aflibercepte e ranibizumabe não diferiram com relação a eventos adversos graves sistêmicos. Outra metanálise em rede de Zhang e colaboradores mostrou que ranibizumabe teve melhores resultados que o aflibercepte na melhora do BCVA em 6 meses com odds ratio (OR) 7,01 (IC95% 2,56 a 11,39), mas o aflibercepte apresentou melhor eficácia aos 12 meses de tratamento com OR 8,19 (IC95% 5,07 a 11,96). Esses resultados demonstram que tanto o ranibizumabe quando o aflibercepte tem eficácia semelhante para o EMD. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação apresentada pelo demandante foi uma análise de custominimização utilizando como comparador o aflibercepte. Ranibizumabe é uma alternativa poupadora de recursos quando comparada ao aflibercepte para o tratamento de pacientes adultos com edema macular diabético (EMD). O custo total estimado com ranibizumabe para três anos de tratamento foi de R$ 18.171,48 e para o aflibercepte de R$ 21.629,11 proporcionando uma economia de aproximadamente 16% com o tratamento com ranibizumabe. A análise apresentada avaliou os custos de tratamento por paciente relacionados a aquisição, administração e acompanhamento e monitorização do tratamento. Porém não considerou gastos relacionados à segurança. Custos com complicações e eventos adversos podem impactar no resultado econômico do tratamento. Como não foram considerados esses custos, faltou avaliar esse parâmetro na análise de sensibilidade disponibilizada. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentária (AIO) apresentada incluiu a população estimada com RD com presença de EMD aplicando taxas de prevalência de 11,7% de acordo com estudo realizado no Brasil. O cenário proposto com ranibizumabe projetado para tratamento anual chega a R$ 79.266.917,64 no ano 1 e estima-se R$ 181.283.719,49 no ano 5 em relação ao aflibercepte que teve o valor estimado em R$ 69.312.302,72 para o primeiro ano de incorporação e de R$ 154.658.419,96 para o quinto ano. A AIO demonstrou que a incorporação de ranibizumabe como uma alternativa de tratamento para EMD além do aflibercepte pode promover uma economia de recursos de até R$ 104,1 milhões ao longo de cinco anos considerando uma difusão de mercado de 50%. Em todos os cenários avaliados pela análise de sensibilidade observou-se a geração de economia devido a incorporação de ranibizumabe para EMD no SUS. O modelo possui algumas limitações na análise, como incerteza no tamanho da cota de mercado do ranibizumabe (considerada em 50%), incerteza de que ocorrerá indicação terapêutica apenas para pacientes com espessamento de retina maior que 400 micrometros , incerteza da origem dos valores da taxa de difusão apresentadas o que pode comprometer os resultados. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As buscas encontraram dois medicamentos novos no horizonte para tratamento do EMD, Brolucizumabe (inibidor de VEGF-A) e Faricizumabe (inibidor VEGF-A e inibidor de ligante de angiopoietina-2) em estudo clínico de fase 3 em andamento. Ainda foram encontrados biossimilares do aflibercepte e ranibizumabe. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, a Conitec, em sua 86ª reunião ordinária, nos dias 04 e 05 de março de 2020, recomendou-se que o tema fosse levado em consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação no SUS do Ranibizumabe para o tratamento de pacientes adultos com edema macular diabético (EMD). CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 16/2020 entre os dias 30/03/2020 e 20/04/2020. Foram recebidas 978 contribuições, sendo 156 contribuições de cunho técnico-científico e 822 contribuições de experiência pessoal ou opinião. Destas 95,5% e 92,3% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec, respectivamente. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 89ª reunião ordinária, no dia 05/08/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do ranibizumabe para o tratamento do edema macular diabético, conforme protocolo do Ministério da Saúde e assistência oftalmológica no SUS. DECISÃO: Incorporar o ranibizumabe para tratamento de Edema Macular Diabético (EMD), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme protocolo do Ministério da Saúde e a assistência oftalmológica no SUS, conforme Portaria n° 39, publicada no Diário Oficial da União n° 181, seção 1, página 235, em 21 de setembro de 2020.

Ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® pour la chirurgie micro-invasive du glaucome (CMIG) / iStent® and iStent inject® Trabecular Bypass for Micro-invasive Glaucoma Surgery (MIGS)

MANDAT: Les ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® sont actuellement offerts aux patients atteints de glaucome à angle ouvert, mais leur accès demeure limité. À la demande du Bureau de l'innovation, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a évalué la pertinence d'accroître l'accès à une couverture publique pour ces dispositifs. MÉTHODES: Pour réaliser ce mandat et compléter l'information soumise par le fabricant, l'INESSS a procédé à une recherche systématique de la littérature scientifique relative aux ponts trabéculaires iStent® et iStent inject®. Cette recherche a été complétée par une revue de la littérature grise et la collecte de données contextuelles et expérientielles par l'entremise de consultations auprès d'un comité d'experts, de la fondation Vaincre la cécité Canada et de données médico-administratives québécoises. Une analyse de l'efficience, à l'aide d'un modèle économique visant l'évaluation coût-utilité des iStent® et iStent inject® en contexte québécois, a été effectuée. Une analyse d'impact budgétaire potentiel couvrant une période de trois ans a également été réalisée. BESOINS DE SANTÉ: Le glaucome est une neuropathie optique évolutive chronique qui engendre une perte irréversible du champ visuel et qui peut, dans certains cas, mener à la cécité. Il s'agit de la deuxième cause de cécité après la cataracte. Le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) est la forme la plus fréquente. Comme l'incidence du glaucome et de la cataracte augmente avec l'âge, ces affections sont souvent concomitantes chez la population âgée. Même si la maladie est chronique, une détection et un traitement précoces peuvent en ralentir la progression. La stratégie thérapeutique vise principalement la réduction de la pression intraoculaire (PIO), le facteur de risque le plus facilement modifiable. La PIO résulte de l'effet net de la production de l'humeur aqueuse de l'œil et de son élimination, principalement effectuée par l'intermédiaire des mailles trabéculaires ou trabéculum. Le continuum de soins actuel est habituellement mis en œuvre de manière progressive jusqu'à l'atteinte d'une PIO cible. La médication, en première ligne, est généralement suivie par le traitement au laser. La chirurgie de filtration, procédure plus effractive de dernière ligne, peut mener à des complications parfois sévères, peu de patients y auront toutefois recours. L'adhésion au traitement de pharmacothérapie est importante pour l'atteinte de la PIO cible. Cependant, chez certains patients, l'administration de gouttes peut s'avérer difficile (limites relatives à la préhension et à la précision, effets indésirables, etc.), ce qui peut mener à une réduction de l'adhésion au plan de traitement. Des options thérapeutiques supplémentaires permettant de reporter, et peut-être même d'éviter, une intervention chirurgicale plus effractive pour atteindre le niveau de la PIO cible seraient souhaitables. RÉSULTATS: Efficacité, innocuité et qualité de vie: Pour apprécier la valeur thérapeutique des dispositifs iStent® et iStent inject®, quatre essais contrôlés randomisés (ECR) ont été retenus. Pour chaque dispositif, on trouve une étude présentant les interventions et comparateurs suivants, soit l'implantation de deux dispositifs par œil : concurremment avec une phacoémulsification (phaco1 ) vs une phacoémulsification seule; comme traitement indépendant (sans phaco) vs une pharmacothérapie. Lors de l'intervention concurremment avec une chirurgie de la cataracte, chacun des deux groupes a eu besoin de moins de médicaments à la suite de la chirurgie. La réduction du recours à la médication dans le groupe témoin pourrait s'expliquer par la capacité hypotonisante de la phacoémulsification. Lorsque comparés entre eux à 23 mois, les patients chez qui on a implanté le dispositif ont eu besoin de 0,4 médicaments de moins pour maintenir la PIO cible. Lors de l'intervention comme traitement indépendant, à 60 mois de suivi, près de 80 % des patients traités à l'aide de deux dispositifs iStent® n'ont pas eu besoin de médication pour maintenir la PIO cible. En contrepartie, dans le groupe témoin en pharmacothérapie, près de 40 % des patients ont eu besoin de l'addition d'un deuxième médicament. Cependant, les données disponibles n'ont pas permis de mettre en exergue des effets sur l'acuité et le champ visuels de même que sur le recours à des interventions plus effractives. Des données de suivi à plus long terme seront nécessaires. Par ailleurs, aucun ECR répertorié n'a évalué la qualité de vie des patients, alors qu'il s'agit d'un déterminant important dans l'appréciation de la valeur de cette technologie. Concernant l'innocuité, les dispositifs affichent une quantité modérée d'événements indésirables (EI), majoritairement de gravité faible, similaire à ce qui est observé lors des chirurgies de la cataracte. Il est important de rappeler que les devis des ECR présentent certaines lacunes, notamment sur le plan de la répartition aléatoire des sujets (randomisation), de la sélection des patients et de la mesure des paramètres de la médication et de la PIO. Il convient cependant de souligner que masquer une intervention chirurgicale peut s'avérer difficile. L'interprétation des résultats des ECR doit de plus tenir compte du cadre contrôlé qui a cours lors d'un essai clinique où les patients sont volontaires et coopératifs. Cette adhésion des patients au traitement en contexte clinique pourrait différer en contexte réel de soins. RECOMMANDATIONS: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) est d'avis que la couverture publique des ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® pourrait constituer une décision juste et raisonnable si des mesures importantes d'atténuation du fardeau économique étaient mises en œuvre et leur utilisation encadrée par les critères suivants : patient qui ne répond pas à deux médicaments hypotonisants ou plus ou qui présente une condition médicale documentée empêchant l'administration optimale des gouttes; mauvais candidat à une chirurgie de filtration. Autres considérations 1. Compte tenu des incertitudes relatives à la valeur thérapeutique ainsi qu'à l'efficience, l'offre de services devrait être réévaluée ultérieurement à la lumière des nouvelles données disponibles. Un horizon temporel de trois ans est proposé. 2. Tout élargissement des critères proposés ne devrait se concrétiser que dans le contexte d'un développement de la preuve avec le soutien financier du fabricant.

MANDATE: iStent® and iStent inject® trabecular bypasses are provided to patients with open angle glaucoma. However, access to such devices remains limited in the Quebec health system. The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS), at the request of the Bureau de l'innovation, assessed the pertinence of increasing access to public coverage for those devices. METHODS: To carry out this mandate and supplement the information provided by the manufacturer, INESSS conducted a systematic research of scientific literature on iStent® and iStent inject® trabecular bypasses. This research was complemented by a review of grey literature, contextual and experiential data gathered through consultations with an expert committee and Foundation Fighting Blindness Canada as well as the information retrieved from clinical administrative data from Quebec government databases. A modelbased cost-utility analysis was conducted to evaluate the cost effectiveness of iStent® and iStent inject® in the perspective of the Quebec health system. Also, the potential budgetary impact of an increased access to those devices for a period of three (3) years was also performed. HEALTH NEEDS: Glaucoma is described as an evolving chronic optic neuropathy that leads to irreversible visual field loss and, in certain cases, to blindness. Glaucoma is the second leading cause of blindness after cataract. Primary open-angle glaucoma (POAG) is the most common form of glaucoma. Since the incidence of glaucoma and cataract increases with age, these conditions often appear together in the elderly population. Even if glaucoma is a chronic disease, early detection and treatment can slow down its progression. The treatment strategy aims at reducing intraocular pressure (IOP) - the easiest modifiable risk factor. IOP is the net result of aqueous humor formation in the eye and its elimination through trabecular meshwork or trabeculum. The continuum of care now being used is usually implemented in a gradual manner until the target IOP is attained. In general, medication administered at the primary level of care is followed by laser treatment. Filtration surgery ­ a more invasive last-line procedure ­ can lead to severe complications, but few patients undergo this type of intervention. To achieve the IOP target, it is important to adhere to the pharmacotherapy treatment. But self-administration of eye drops can prove difficult for some patients (for instance, due to limitations in terms of prehension and precision, adverse effects, etc.), thus leading to lower adherence to the treatment plan. Additional therapeutic alternatives that make it possible to postpone and, in some cases, avoid the necessity to undergo more invasive surgery to attain the target IOP would be desirable. RESULTS: effectiveness, safety and quality of life: To appreciate the therapeutic value of iStent® and iStent inject® devices, four randomized controlled studies (RCT) were selected. Separate studies were conducted for both devices, each including the following interventions and comparators, i.e.: Implantation of two devices per eye and phacoemulsification (phaco2 ) vs. phacoemulsification alone; Implantation of two devices per eye w/o phaco vs. pharmacotherapy. In both groups, the patients who underwent intervention and cataract surgery required less medication after their surgery. The use of less medication by the control group could be explained by the hypotonic capacity of phacoemulsification. When compared 23 months after surgery, a reduction of 0,4 medication to maintain the target IOP was observed for the patients who received the device. After a 60-month follow-up period on the patients who underwent implantation alone (without phaco), nearly 80% of those who received two iStent® devices did not require medication to maintain their target IOP. On the other hand, 40% of the patients in the control group in pharmacotherapy required a second medication. With the data available, however, it was not possible to point out the effects on visual acuity and visual field and the use of more invasive interventions. This will require longterm follow-up data. Moreover, none of the RCTs evaluated the patients' quality of life, despite the fact it is an important determinant in estimating the value of this technology. With respect to post-implantation innocuity, the results reveal a moderate number of adverse events ­ of low severity in most cases ­ similar to that observed in patients undergoing cataract surgery. It is important to remember that the RCT specifications analysed have some weaknesses, particularly in terms of random allocation of participants (randomization), patient selection, and measurement of medication and IOP parameters. It is noteworthy to mention, however, that it may be difficult to mask surgical interventions. Interpretation of RCT results must also consider the controlled setting during clinical tests in which patients participate on a volunteer and cooperative basis. The level of adherence to treatment provided in a clinical context may differ in an actual healthcare context. RECOMMENDATIONS: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) is of the opinion that a decision in favour of public coverage of iStent® and iStent inject® trabecular bypasses would be fair and reasonable if significant measures to reduce the cost were implemented and their use governed by the following criteria: Patients who do not respond to at least two (2) hypotonic drugs or with a documented medical condition that prevent optimal administration of eye drops. Poor candidates for filtration surgery. Other considerations: 1. Considering the uncertainties in terms of therapeutic value and costeffectiveness, access to this service should be re-evaluated in light of new available data. The suggested time-horizon for a re-evaluation is three (3) years. 2. Any extension of the proposed criteria should only come to fruition in an evidence development context with the financial support of the manufacturer.

Atropina para el manejo de la miopía progresiva y prevención de la miopía magna en niños / Atropine for the management of progressive myopia and prevention of high myopia in children

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Salud del Niño; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de miopía.; I: sulfato de atropina al 0,01%; C: placebo o sulfato de atropina en concentraciones distintas a 0,01% O: progresión de la miopía, cambios en la longitud axial, cambios en la amplitud de la acomodación, cambios en el diámetro pupilar y otros eventos adversos. A. Cuadro clínico La miopía es un trastorno de visión refractiva causado por el desenfoque de los objetos vistos a distancia, comúnmente resultado del alargamiento anormal del globo ocular, y que hace que la imagen refractiva formada por la córnea y el cristalino se enfoque en un punto frente a los fotorreceptores de la retina. La miopía es el trastorno de visión refractiva más común en los niños y su prevalencia varía entre poblaciones de diferentes regiones y etnias, siendo más alta en áreas urbanas y en población de raza china. En Perú, un 7,3% de niños entre los 3 y 11 años de edad han sido diagnosticados con un error de refracción visual (incluyendo miopía, hipermetropía o astigmatismo). B. Tecnología sanitária: La atropina es un agente antimuscarínico cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición competitiva de los receptores de acetilcolina posganglionares y la acción vagolítica directa. La solución oftálmica está indicada para ciclopejía, midriasis y penalización del ojo sano en el tratamiento de ambliopía. Su uso para evitar la progresión de la miopía no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), ni por la European Medicines Agency (EMA). Los eventos adversos más comunes incluyen dolor ocular, picazón, visión borrosa, fotofobia, queratitis superficial, disminución del lagrimeo, conjuntivitis papilar, dermatitis de contacto y edema palpebral. Los principales eventos adversos sérios son fotofobia y visión borrosa. En Perú, el sulfato de atropina al 0,01% no cuenta con ningún registro sanitario vigente. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de atropina para el manejo de la miopía progresiva y prevención de la miopía magna en niños. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ensayos clínicos aleatorizados controlados, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y dos guías de práctica clínica (GPC). CONCLUSIONES: El uso de atropina al 0,01% redujo significativamente la progresión de la miopía a los cinco años de tratamiento, y produjo menores cambios en la amplitud de acomodación y diâmetro pupilar mesópico, comparado con concentraciones más altas (hasta un 0,5%). El efecto rebote sobre la progresión de la miopía tras la suspensión del tratamiento ocurre hasta en un 56% de pacientes, aunque en menor medida en el grupo tratado con atropina al 0,01% (24%) en comparación con concentraciones más altas (hasta un 0,5%). Una GPC recomienda atropina en dosis bajas como alternativa para el control de la progresión de la miopía, mientras otra GPC no la incluye dentro de sus recomendaciones. La mayoría de ensayos clínicos tuvieron bajo riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Las GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad de 50,9% y 84,7%.

Aflibercepte para edema macular diabético / Aflibercept for diabetic macular edema

INTRODUÇÃO: O edema macular diabético (EMD) é causado por uma complicação do diabetes chamada retinopatia diabética. A retinopatia diabética é a doença ocular diabética mais comum e a principal causa de cegueira irreversível em americanos em idade ativa. A retina é o tecido sensível à luz na parte posterior do olho e a mácula é a parte da retina responsável pela visão aguda e direta. O edema macular é o acúmulo de líquido na mácula, o que distorce a visão. O principal sintoma do edema macular é a visão borrada ou ondulada perto ou no centro do campo de visão além de distorções na percepção das cores, que parecem desbotadas. O tratamento padrão para o edema macular foi a fotocoagulação focal a laser, que usa o calor de um laser para selar os vasos sanguíneos na retina, mas, recentemente, injeções intravitreas de medicamentos que bloqueiam a atividade do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) tem sido utilizada. PERGUNTA: O uso do aflibercepte é mais eficaz, seguro ou custo-efetivo para tratamento de pacientes com edema macular diabético quando comparado tratamentos disponíveis ou não no SUS? TECNOLOGIAS: Aflibercepte (Eylia®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Ensaios clínicos que avaliaram aflibercepte mostraram resultados significativos de eficácia na reversão de perda de acuidade visual em pacientes com EMD, demonstrando ser superior a outros agentes anti-VEGF, bem como a outras modalidades de tratamento. Nesse sentido, metanálises mais atuais sugeriram a superioridade de aflibercepte tanto em relação ao bevacizumabe, como em relação ao ranibizumabe. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação econômica de aflibercepte apresentada pelo demandante considerou somente agentes anti-VEGF registrados no Brasil e com indicação em bula para o manejo de EMD. Dessa forma, comparou-se aflibercepte com ranibizumabe. Como resultados, aflibercepte demonstrou-se dominante em relação à ranibizumabe, com maior benefício clínico e um menor custo de tratamento nos três cenários elaborados. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentária demonstrou que a incorporação de aflibercepte pode promover economia de até R$ 903 milhões em 5 anos acumulados. O modelo possui importantes limitações na análise, o que inviabiliza a interpretação dos resultados. Novos cálculos foram elaborados pelo DGITIS, demostrando no cenário considerado mais próximo à realidade do SUS um impacto orçamentário incremental de aproximadamente R$ 223,4 milhões no primeiro ano e R$ 665,7 milhões após cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontradas duas tecnologias novas no horizonte para tratamento de EMD, Brolucizumabe (inibidor de VEGF-A) e Faricizumabe (inibidor VEGF-A e inibior de ligante de angiopoietina-2) em estudo clínico de fase 3 em andamento. Além disso, também foram encontrados, biossimilares de Aflibercepte e Ranibizumabe. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 78ª reunião ordinária, nos dias 05 e 06 de junho de 2019, recomendou a não incorporação no SUS da aflibercepte para tratamento de pacientes com EMD. Considerou-se que há benefícios da tecnologia no tratamento do EMD, porém o preço proposto para incorporação, agregado ao alto custo de tratamento e elevado impacto orçamentário, embasaram a recomendação desfavorável. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 114 contribuições de cunho técnico-científicas e 2259 contribuições de experiência e opinião durante o período de consulta pública, entre 29 de junho a 18 de julho de 2019. Dentre as contribuições, a maioria foram contrárias à recomendação da CONITEC. Nenhuma evidência científica adicional foi encontrada nas contribuições. Os principais argumentos citados em favor da incorporação foram sobre a eficácia e efetividade do medicamento, melhora na qualidade de vida, economia de recursos indiretos, falta de alternativa terapêutica, o possível benefício a milhares de pacientes e a importância em retardar ou evitar a cegueira. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 81ª reunião ordinária, nos dias 04 e 05 de setembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do medicamento aflibercepte para o tratamento de edema macular diabético, condicionada a negociação de preço a partir da proposta apresentada pela empresa demandante e a elaboração de Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. DECISÃO: Incorporar o aflibercepte para o tratamento de pacientes com edema macular diabético, condicionada à negociação de preço a partir da proposta apresentada pelo demandante e à elaboração do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 50, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

Bevacizumab en degeneración macular asociada a la edad / Bevacizumab in age-related macular degeneration

INTRODUCCIÓN: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología que afecta la mácula (zona central de la retina) y evoluciona frecuentemente a una disminución de la agudeza visual, constituyendo la principal causa de ceguera en mayores de 50 años en países desarrollados. Existen dos formas de presentación, la seca y la húmeda o exudativa, que representan el 90% y 10% de los casos respectivamente. La húmeda se caracteriza por la formación anormal de nuevos vasos coroideos (neovascularización), exudación y edema de la retina. Esta forma es la responsable del 90% de los casos de pérdida grave de la visión y se estima que el 70% de los ojos con signos de neovascularización evolucionarán a pérdida severa de la visión a los dos años del diagnóstico. Por lo cual es fundamental el inicio temprano del tratamiento y su mantenimiento adecuado para limitar la progresión de la pérdida de la agudeza visual. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, los costos asociados al uso de bevacizumab para degeneración macular húmeda asociada a la edad, en comparación con ranibizumab. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado recombinante, se une al FCEV e inhibe su interacción con los receptores Flt1 y KDR en la superficie de las células endoteliales. En el proceso, previene la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos sanguíneos. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: PubMed, CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), en Tripdatabase, en los sitios web de financiadores de salud y de sociedades científicas, así como en los buscadores genéricos de internet se buscó con el nombre de la tecnología y sus sinónimos y/o la patología. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS con metaanálisis, un metaanálisis de elaboración propia, cuatro GPC y cinco informes de ETS de bevacizumab para degeneración macular asociada a la edad. Todos los estudios incluidos fueron realizados con la administración de bevacizumab de marca comercial Avastin®. La evidencia hallada no mostró diferencias entre bevacizumab y ranibizumab en lo que respecta a la agudeza visual a uno y dos años de seguimiento. Asimismo, mostró que la mejoría en la calidad de vida y los eventos adversos serían similares entre estos tratamientos. En lo que se refiere específicamente a la endoftalmitis, la incidencia también resultó similar en ambos grupos. CONCLUSIONES: La evidencia disponible no mostró diferencias entre el bevacizumab y el ranibizumab en lo que se refiere a la eficacia y seguridad. No está demostrado que exista mayor riesgo de endoftalmitis asociado al uso de bevacizumab fraccionado. Este riesgo potencial de endoftalmitis puede ser mitigado con métodos de fraccionamiento adecuado. El tratamiento con bevacizumab es notablemente menos costoso que ranibizumab o aflibercept y recomendar su utilización redundará en un mayor acceso.

Cirugía Relex® SMILE® para errores de la refracción / Relex® SMILE® Surgery for Errors of refraction

CONTEXTO CLÍNICO: El ojo humano funciona en base a un sistema de lentes ­córnea y cristalino-, enfocando la luz emanada por los objetos en la retina para producir la visualización de los mismos. Los errores de la refracción (ER) son defectos en la visión causados, entre otros, por alteraciones de la córnea, generando como consecuencia que los haces de luz no se focalicen en la retina. Los ER no corregidos son la principal causa de discapacidad visual a nivel global. Los ER pueden ser clasificados en: miopía, hipermetropía o astigmatismo. En los tres casos, la mayoría de los pacientes experimenta diferentes grados de severidad de visión borrosa, cansancio ocular y/o dolor ocular entre otros, a menos que se logre la corrección óptica con algún elemento refractivo, como anteojos o lentes de contacto. Las razones principales para tratar los errores de refracción son mejorar la agudeza visual, la función visual y el confort visual del paciente. La cirugía refractiva láser se utiliza para corregir quirúrgicamente los ER mediante la remoción de tejido corneal o al modificar su curvatura. TECNOLOGÍA: Relex® SMILE® es un tipo de cirugía refractiva que utiliza un láser femtosegundo de alta precisión para realizar correcciones corneales.4 Se logra esto al escanear patrones muy enfocados de pulsos de láser de femtosegundo en la córnea, en posiciones y profundidades precisas y predefinidas. Cada pulso láser produce una micro-fotodisrupción en tejido de pocos micrones de tamaño. Los patrones de pulsos de láser enfocados y contiguos dan como resultado la creación de superficies de corte continuo en la córnea. Para el procedimiento de extracción lenticular mediante incisión pequeña (SMILE®), se crea un lentículo intra-estromal con el láser de femtosegundo en una forma correspondiente a la corrección refractiva deseada en la córnea intacta. Posteriormente, la cirujana accede y retira el lentículo a través de la incisión de apertura. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la cirugía refractiva ReLex® SMILE® para errores de la refracción. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs, tres RS, dos GPC, una ETS, y 10 informes de políticas de cobertura de la cirugía Relex® SMILE®. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía Relex® SMILE® es similar en términos de eficacia, seguridad y predictibilidad a otras técnicas de cirugía refractiva (queratectomia fotorrefractiva, queratomileusis in situ asistida por láser femtosegundo) para la corrección de miopía con o sin astigmatismo en adultos a mediano plazo. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acerca del desarrollo de ojo seco posoperatorio a mediano plazo. No se identificó evidencia comparativa de la efectividad clínica de la cirugía Relex® SMILE® a largo plazo. Una guía de práctica clínica estadounidense menciona que la decisión de someterse a la cirugía refractiva debe individualizarse, y que puede considerarse cuando un paciente desea independizarse de ayudas ópticas externas, o cuando existen razones ocupacionales o cosméticas para no usarlas. La mayoría de los financiadores públicos y privados relevados no mencionan o no prestan cobertura a la cirugía Relex® SMILE® para la corrección de errores de la refracción. No se encontraron evaluaciones económicas que informen la costo-efectividad de la cirugía Relex® SMILE® en Argentina.