Evolución del parto por cesárea en la provincia del Neuquén, 2000-2020 / Caesarean section rate evolution in Neuquén province, 2000 to 2020

RESUMEN INTRODUCCIÓN: El nacimiento por cesárea se encuentra en aumento en todo el mundo, con diferencias significativas entre regiones. El objetivo fue determinar la situación del porcentaje de cesárea en mujeres con parto en la provincia del Neuquén en 2000-2020, buscando diferencias entre subsectores, zonas sanitarias, localidades e instituciones de salud . MÉTODOS: Se analizaron las estadísticas del Sistema Informático Perinatal referentes a vía de parto, recién nacidos y mujeres con partos entre 2000 y 2020. Se realizó un análisis estratificado del porcentaje de cesáreas, describiendo medidas de tendencia central, de dispersión y velocidad promedio de incremento anual . RESULTADOS: Las características sociodemográficas de madres gestantes se han modificado, con un descenso del embarazo adolescente y un aumento de madres de más de 35 años. Se observó un mayor porcentaje de bajo peso al nacer en el subsector privado y una importante disminución de la tasa bruta de natalidad, con mayor descenso en el interior provincial. Se encontró un aumento sostenido, así como diferencias crecientes y muy significativas entre subsectores (y dentro de estos entre las distintas instituciones) . DISCUSIÓN: Existen diferencias muy significativas en los resultados si se comparan los diferentes subsectores e instituciones respecto al nacimiento por cesárea. Estos resultados son un aporte para la construcción de políticas acordes a la realidad epidemiológica de la provincia y de cada institución de salud.

ABSTRACT INTRODUCTION: Cesarean delivery is increasing all over the world, with significant differences between regions. The aim was to determine the cesarean section rate in women giving birth between 2000 and 2020 in Neuquén province, seeking for differences between sub-sectors, health zones, cities and health institutions . METHODS: Statistics from the Perinatal Information System were analyzed regarding type of delivery, newborns and women delivering between 2000 and 2020. A stratified analysis of the cesarean section rate was conducted, describing central tendency and dispersion measures, and the average annual rate of increase . RESULTS: Maternal sociodemographic characteristics have changed, with adolescent pregnancy decrease and a higher number of mothers older than 35 years of age. The percentage of low birth weight was higher in the private sub-sector, with a significant decrease of gross birth rate, mainly inside the province. There was a steady increase as well as growing and very significant differences between sub-sectors (and within them between the different institutions) . DISCUSSION: The results show very significant differences when comparing sub-sectors and institutions regarding cesarean birth, and contribute to building policies tailored to the epidemiological situation of the province and each health institution.

Raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV / Raltegravir 100 mg granules for transmission prophylaxis vertical of HIV in children at high risk of exposure to HIV

INTRODUÇÃO: A transmissão materna ou transmissão vertical do HIV é um importante fator contribuinte para a pandemia do HIV. O vírus do HIV pode ser transmitido de uma mulher vivendo com HIV para seu bebê durante a gravidez, trabalho de parto ou parto, ou após o parto através da amamentação. Sem tratamento, a infecção pelo HIV em lactentes e crianças pequenas resulta em mortalidade precoce ou cria uma condição crônica vitalícia que aumenta muito a morbidade, reduz a expectativa de vida, impõe um grande fardo à criança e à família e contribui para perdas humanas, sociais e econômicas. PERGUNTA: O uso do medicamento raltegravir 100 mg granulado é eficaz e seguro para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Das 417 referências identificadas nas quatro bases científicas consultadas, apenas um estudo contribuiu para a análise do uso de raltegravir 100 mg granulado em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical. Este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia, contudo nenhum dos neonatos incluídos em qualquer uma das duas coortes foi diagnosticado com HIV. O raltegravir granulado foi bem tolerado e apenas um evento adverso encontrado foi possivelmente associado a ele. O estudo demonstrou que foi possível formular um regime de raltegravir granulado que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV: 1,5 mg/kg diariamente até o sétimo dia de vida; 3 mg/kg duas vezes ao dia de oito a 28 dias de vida; e 6 mg/kg duas vezes ao dia de quatro a seis semanas de vida. No entanto, considerando as características dos participantes incluídos no estudo, o raltegravir granulado não é recomendado para prematuros ou para recém-nascidos com menos de 2 kg. De acordo com o sistema GRADE, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos segurança e tolerabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi construído um modelo de árvore de decisão do raltegravir 100 mg granulado (RAL) comparado à nevirapina (NVP), para profilaxia da transmissão vertical do HIV em recém-nascidos de alto risco, com idade gestacional igual ou maior a 37 semanas. A perspectiva adotada foi a do SUS e o horizonte temporal foi de quatro semanas (tempo de duração da profilaxia). O custo incremental da profilaxia com raltegravir foi de R$ 1.088,62. Considerando os parâmetros utilizados, principalmente a maior resistência encontrada à nevirapina, a profilaxia com raltegravir se apresentou como mais efetiva e a razão de custo-efetividade incremental (ICER) resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido (NMB) encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada análise do impacto orçamentário com a simulação da incorporação do esquema contendo raltegravir 100 mg granulado, na perspectiva do SUS, considerado um horizonte temporal de 5 anos, comparado ao esquema contendo nevirapina 10 mg/ml para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV. Considerando um market share de 100% logo no primeiro ano de incorporação, o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram consultadas as agências internacionais de ATS National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) e Scottish Medicines Consortium (SMC) sobre o raltegravir granulado de 100 mg. Contudo, não foram encontrados documentos para a apresentação de interesse. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias potenciais para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao vírus. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os dados disponíveis até o momento sobre o uso de raltegravir 100 mg granulado na profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças expostas de alto risco são provenientes de ensaio clínico de fase 1, não comparativo, sem grupo controle, que demonstrou que o raltegravir granulado foi bem tolerado e que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV. Por outro lado, este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia. Na avaliação econômica, a profilaxia com raltegravir se apresentou mais efetiva e a ICER resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. Já a análise do impacto orçamentário, considerando um market share de 100% no primeiro ano de incorporação, apontou que o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado, em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública nº 06/2023, no período entre 13/02/2023 e 26/02/2023, para interessados em participar da Perspectiva do Paciente para este tema. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 116ª Reunião Ordinária, no dia 15 de março de 2023, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação de raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar da escassez de evidências disponíveis no momento, trata-se de uma população pouco estudada em ensaios clínicos e com uma necessidade de saúde relacionada à alta resistência que atualmente se tem com o uso da alternativa disponível no SUS, a nevirapina. Dessa forma, entendeuse que a incorporação da apresentação farmacêutica granulada do raltegravir seria apropriada para essa faixa etária dos pacientes atendidos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 19/04/2023 e 08/05/2023 a Consulta Pública nº 12/2023. Foram recebidas três contribuições, todas concordantes com a recomendação preliminar, sendo uma técnico-científica e duas sobre experiência ou opinião. A única contribuição técnico-científica foi enviada por pessoa física e profissional de saúde. Foi anexado um documento elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, que sugeriu um período mais longo para implementação do protocolo de HIV nos estados e municípios, considerando a logística da distribuição e dispensação do novo medicamento. Não foram recebidas informações adicionais sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. As duas contribuições de experiência e opinião foram enviadas por pessoas físicas, sendo uma de familiar, amigo ou cuidador de paciente e a outra de profissional de saúde, sem nenhum documento anexado. Citou-se os seguintes potenciais benefícios com raltegravir granulado: melhor profilaxia para recém-nascidos de alto risco; maior facilidade de administração; maior barreira genética; apresentação farmacêutica que melhora a adesão ao tratamento. Por fim, considerou-se que as contribuições recebidas na CP estiveram alinhadas com a recomendação preliminar da Conitec, não justificando mudança de entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 119ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 31 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros mantiveram o entendimento que culminou na recomendação inicial sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 828/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV, publicada no Diário Oficial da União nº 126, seção 1, página 118, em 5 de julho de 2023.

Derivados de artemisinina para el tratamiento de malaria (Plasmodium falciparum) en gestantes en el 1er, 2ndo y 3er trimestre de gestación / Artemisinin derivatives for the treatment of malaria (Plasmodium falciparum) in pregnant women in the 1st, 2nd and 3rd years trimester of pregnancy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por Plasmodium falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria y presentar un cuadro clínico grave, incluidas las mujeres gestantes. La malaria en este grupo tiene efectos severos tanto en la salud maternal como en la salud del naciente, y existen probabilidades más altas de desarrollar malaria severa especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. b. Tecnología sanitária: El mejor tratamiento existente, en especial para la malaria causada por P. falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina (TCA), que tiene por principal objetivo lograr una rápida y completa eliminación de los parásitos para evitar que un caso sin complicaciones derive en una forma grave o mortal de la enfermedad. Actualmente, la OMS recomienda el uso de TCAs para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sin complicaciones en niños y adultos (incluidas gestantes en el segundo y tercer trimestre), y el uso de quinina-clindamicina en gestantes en el primer trimestre de gestación. Los TCAs solo se recomiendan en gestantes en el primer trimestre si la quinina-clindamicina no está disponible o hay una falla del tratamiento. Esto es debido a que el primer trimestre es el momento de mayor preocupación por posible teratogenicidad. Aun así, la evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes es limitado. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de los derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron cuatro metaanálisis, una revisión sistemática (RS), tres ECAs y cuatro guías de práctica clínica (GPC). Saito et al. publicaron dos metaanálisis con datos de pacientes individuales en 2020. El primer metaanálisis comparaba la eficacia y tolerabilidad de los derivados de la artemisinina y quinina como tratamientos para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Con datos derivados de 19 estudios realizados en África sub-Sahariana y Asia, se compararon un total de diez medicamentos antipalúdicos. El análisis encontró que la eficacia de los TCAs y quinina-clindamicina (QC) fue mayor del 90% en el día 28, 42 y 63 del tratamiento, mientras que la monoterapia con quinina tuvo la eficacia más baja en el día 28. El riesgo de falla de tratamiento comparado con el tratamiento estándar de artemisina-lumefantrina (AL) fue ligeramente menor para el tratamiento con artesunato-amodiaquina (ASAQ) y artesunato-mefloquina (ASMQ), y mayor para la monoterapia con quinina. En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con AL tuvo el menor riesgo de eventos adversos, parecido al de la monoterapia con artesunato, y seguido de dihidroartemisinina-piperaquina (DP). Los tratamientos con quinina, ASAQ y ASMQ estuvieron asociados a un mayor riesgo de eventos adversos. El segundo metaanálisis publicado por Saito et al. comparaba los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria después del tratamiento con derivados de la artemisinina y quinina para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Se utilizaron datos derivados de 16 estudios realizados en África subSahariana y Asia. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de anomalías congénitas (p=0,68), aborto espontáneo (p=0,60), nacimiento de un niño muerto, parto prematuro moderado a tardío, ni en el riesgo de tener un bebé pequeño para la edad gestacional o de la presencia de pigmento de malaria en la placenta, entre los tratamientos antipalúdicos más comunes (AL, ASAQ, ASMQ y DP) en gestantes en el segundo y tercer trimestre. Los resultados para otros tratamientos requieren una interpretación cuidadosa debido al pequeño número de mujeres incluidas en los análisis, pero en general se asociaron con riesgos similares al tratamiento con AL. En 2017, Dellicour et al. publicaron un metaanálisis de estudios observacionales que investigaban el riesgo de eventos adversos en los resultados del embarazo relacionados al uso de derivados de la artemisinina y quinina en gestantes en el primer trimestre. Se incluyeron cinco estudios realizados en África sub-Sahariana y en la frontera entre Tailandia y Myanmar. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo asociado al uso de TCAs comparado con quinina en el primer trimestre de gestación, en el riesgo de nacimiento de un niño muerto, ni en la combinación de ambos eventos adversos. La prevalencia de anomalías congénitas mayores también fue similar entre ambos tratamientos. Sin embargo, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en gestantes tratadas con quinina comparado con gestantes no tratadas con ningún antipalúdico, mientras que esta relación no se observó en gestantes tratadas con TCAs. Burger et al. realizaron una RS en 2016 para investigar los efectos del embarazo sobre la farmacocinética de TCAs para el tratamiento de malaria en gestantes. El estudio concluyó que los regímenes actuales de artesunato, lumefantrina, sulfadoxina, atovacuona y proguanil resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes, definida como una concentración plasmática del fármaco en el día 7 del tratamiento menor de 280 ng/ml, lo que es un umbral asociado con un mayor riesgo de recrudecimiento de la malaria. A base de la evidencia de los efectos del embarazo sobre la farmacocinética y eficacia de los TCAs para el tratamiento de la malaria en gestantes, Kloprogge et al. realizaron un metaanálisis en 2018 para investigar mejoras en el actual régimen estándar de AL, el TCA más común. Los autores encontraron que la concentración venosa de lumefantrina en el día 7 de tratamiento con un régimen estándar de AL era 20,2% menor en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación comparado con adultos no gestantes (p<0,001). Los autores desarrollaron un modelo farmacocinético-farmacodinámico para comparar tres regímenes de dosificación alternativos: una dosis aumentada, un tratamiento prolongado y un tratamiento intensificado. El modelo concluyó que la dosis aumentada en gestantes no resultó en concentraciones de lumefantrina equivalentes a las de la población adulta no gestante, el tratamiento intensificado resultó en concentraciones similares, y el tratamiento prolongado mostró la probabilidad más alta de alcanzar concentraciones equivalentes. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes, incluidos los TCAs, es limitada. Dos metaanálisis publicados en 2020 encontraron una alta eficacia y tolerabilidad de los TCAs más comunes en gestantes en el segundo y tercer trimestre con malaria por P. falciparum no complicada, y no se identificaron diferencias significativas en los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina. En cuanto al tratamiento de gestantes en el primer trimestre de gestación, la evidencia es aún más escasa, aunque un metaanálisis de estudios observacionales tampoco encontró diferencias significativas en los riesgos de eventos adversos entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina en esta población. El embarazo causa una variedad de cambios fisiológicos que pueden afectar a la farmacocinética de los medicamentos tomados en este periodo, y que pueden reducir su eficacia. Una RS concluyó que los regímenes actuales de los TCAs más comunes también resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes. Un tratamiento prolongado de los TCAs podría resultar en concentraciones más altas en gestantes. Debido a la escasez de la evidencia en gestantes en el primer trimestre, las actuales GPCs solo recomiendan el uso de TCAs en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quinina-clindamicina esta recomendada para gestantes en el primer trimestre de gestación. Tampoco se recomienda la modificación de las dosis estándar en este momento.

Tira reactiva en orina para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes / Orine reactive strip for diagnosing asymptomatic bacteriuria in pregnant women

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE) a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. a. Cuadro clínico: Las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y esta tendencia se acentúa durante el embarazo debido a cambios fisiológicos. El 2 a 15% de las gestantes, se ve afectada por la bacteriuria asintomática, siendo un problema de salud pública, en algunos lugares en los que este índice es mayor. Se ha demostrado que la bacteriuria no tratada durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones, siendo la complicación más frecuente el parto prematuro que se presenta en 5 al 10% de todos los embarazos, siendo causa de morbilidad y mortalidad perinatal, estando relacionado al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las secuelas neurológicas. Otras complicaciones son bajo peso al nacer y pielonefritis, esta última condición se presenta con un riesgo de 20 a 30 veces más en las mujeres que tienen bacteriuria, que en las que no tienen la infección(1). Las infecciones del tracto urinario se diagnostican generalmente, mediante muestras de orina y pruebas con tiras reactivas o urocultivos (gold estándar). b. Tecnología sanitária: Una tira reactiva es un instrumento de diagnóstico simple utilizado para realizar un rápido examen físico-químico de orina con el objetivo de detectar algunos cambios patológicos. Consiste en una tira de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de reactivos químicos que reaccionan con las sustancias presentes en la orina, produciendo cambios cromáticos característicos, en relación a varias determinaciones simultáneas. Valores altos de leucocitos en la orina, son indicativos de infección urinaria, y son detectados por la tira reactiva a través de la detección de la enzima esterasa leucocitaria. Si bien el aumento de leucocitos está relacionado a infecciones urinarias; las nefritis intersticiales, tóxicas, las infecciones causadas por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y levaduras producen leucocituria, sin bacteriuria. La tira reactiva detecta la formación de nitritos, por la acción de bacterias reductoras de nitrato, que comúnmente causan infecciones urinarias. Las bacterias gram positivas, también causantes de infecciones urinarias, no son detectadas por este método. El urocultivo estándar se realiza mediante la inoculación de orina, con un asa calibrada, en una placa de agar-sangre (medio de crecimiento) y agar MacConkey (medio selectivo que facilita el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias) y sembrando en estrías toda la superficie de la placa para obtener recuentos cuantitativos de colonias. Se incuban las placas aeróbicamente a 35 °C durante 18-20 horas. Cada bacteria viva, da lugar a una colonia, transcurrido el periodo de incubación se cuenta cada colonia de diferente morfología, informando el número de unidades formadoras de colonias por ml de orina (UFC/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas en la placa. De no observarse crecimiento, el cultivo se informa como "sin crecimiento". En muchos laboratorios se utiliza el medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) como único medio de cultivo, en sustitución del agar-sangre y agar MacConkey (2). El urocultivo, además de permitir identificar los organismos causales de la infección, permite determinar la sensibilidad a los antibióticos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de la tira reactiva de aplicación en orina, para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline vía Pubmed, Cochrane y LILACS, complementada con la búsqueda en buscadores genéricos (Google Scholar) y literatura gris. Se prioriza guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para ECA y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se seleccionó cinco guías de práctica clínica (3­7) y una revisión sistemática con metanálisis(8) . No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el 2016, Rogozinska E et al., realizaron una revisión sistemática con metanálisis (8), cuyo objetivo fue determinar la exactitud de las pruebas rápidas de bajo costo en el punto de atención, para detectar bacteriuria asintomática en gestantes. Fueron nueve las pruebas evaluadas en 27 estudios (Tabla 11): 1) tiras reactivas con marcador para nitrito, 2) tiras reactivas con marcador para nitrito o leucocitos, 3) análisis de orina con contaje de bacterias (urianálisis), 4) dipslide (Uricult), 5) dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada, 6) dipslide (Microstix-3), 7) prueba Griess para detectar nitritos, 8) prueba para reacción de clorhexidina y 9) test de catalasa. CONCLUSIONES: La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cultivo de muestras de orina es el método recomendado para diagnosticar la bacteriuria asintomática en gestantes; y en entornos donde no es posible realizar urocultivos, se recomienda realizar in situ la tinción de Gram a muestras de orina antes que usar tiras reactivas. La Revisión Sistemática (RS) seleccionada tuvo un nivel de confianza alta. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad mayor al 90%. Las pruebas rápidas analizadas en la RS mostraron los siguientes resultados de sensibilidad y especificidad: La sensibilidad agrupada de los dipstick para detección de nitritos positivos fue 55% (IC 95%: 42%- 67%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98% - 99%). La sensibilidad agrupada de los dipstick para la detección de leucocitos o nitritos positivos fue 73% (IC 95% :59% ­ 83%) y una especificidad del 89% (IC95%: 79%­ 94%); La reacción de clorhexidina y test de catalasa (Uriscreen test) contribuyeron a una sensibilidad del 100% (IC95%, 65%­100%) y una especificidad de 54% (IC95%: 46%­62%); el Test de Griess (nitritos) al ser comparado con la prueba de catalasa tuvo una sensibilidad del 65% (IC 95% 50%­78%) con una especificidad del 99% (IC 95% 98%­100%); el urinálisis (conteo de más de 20 bacterias/campo de alto poder [High Power Field (de sus siglas en inglés HPF)] tuvo una sensibilidad del 78% (IC 95%: 45%­94%) y una especificidad del 92% (IC 95%: 88%­94%); Dipslide (Uricult) tuvo una sensibilidad del 92% (IC95%: 69%­100%) y especificidad del 85% (IC95%: 24%­100%); y dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada tuvo una sensibilidad de 86% (IC 95% 80%­91%) y una especificidad del 97% (IC95% 93%­ 99%); y el Dipslide (Microstix-3) tuvo una sensibilidad del 67% (IC95%: 38%- 88%) y una especificidad del 93% (IC95%: 89%-95%). El cultivo de orina es el "gold standard" para detectar bacteriuria asintomática. Esta prueba tiene una sensibilidad alta del 94%; siendo su especificidad 89% y su VPP 93%. Por ello, sigue siendo la prueba recomendada para detección de bacteriuria en gestantes; según lo reportado por los estudios incluidos en esta revisión, la tira reactiva presenta una sensibilidad baja, para detectar la bacteriuria asintomática. En los EESS donde existe escasez de recursos y personal entrenado debe accederse a otras pruebas como la prueba dipslide que ha demostrado ser útil, debido a que es muy probable que una gestante con una prueba dipslide positiva tenga un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras que un resultado negativo descarta efectivamente la presencia de bacteriuria.

Uso de fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil / Use of milk formula to prevent transmission of HTLV-1 infection from mother to child

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: El virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1), se clasifica dentro de la familia Retroviridae debido a su estructura genómica, y está catalogado como un oncovirus por su patogenicidad. Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical en el país varía entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomáticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres con coinfección con estrongiloidiasis. En Perú, las principales vías de transmisión del HTLV-1 son la lactancia materna prolongada, las relaciones sexuales y las transfusiones sanguíneas. En otros países, el intercambio de agujas y jeringas entre usuarios de drogas endovenosas representa otra vía de transmisión. TECNOLOGÍA SANITARIA: Se encuentra literatura dividida que recomienda decisiones basadas en la realidad socio-económica de cada país con respecto a las recomendaciones de lactancia materna para prevención de HLTV-1. Ha sido demostrado que es el periodo de lactancia maternal donde ocurre la mayoría de contagio donde el virus entra por vía oral. La exposición a la lactancia por un periodo mayor a 6 meses (lactancia materna prolongada) y una alta carga viral en la leche materna se consideran factores de riesgo para la transmisión. Se postula que un método para reducir la transmisión del virus HTLV-1 materno fetal sería acortar o evitar la lactancia materna e introducir una posible complementación con fórmula láctea. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de usar fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron dos revisiones sistemáticas y dos estudios observacionales. Si bien se identificaron otros estudios observacionales, se dio prioridad a los de contexto peruano y más recientes. No se identificó guías de practica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el año 2018, una RS buscó evaluar diferencias en tasas de infección por HTLV-1 en bebés que recibieron lactancia materna y alimentados con biberón. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, SID, Magiran y Cochrane Library. Finalmente se seleccionaron 7 estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El odds ratio (OR) y diferencia de riesgo (DR acumulado de la transmisión de HTLV-1 en el grupo de lactantes por más de 6 meses en comparación al grupo de alimentados con biberón fue [OR = 3,48; IC 95%: 1,58-7,64 ; P = 0.0020, Cochran's Q = 27,7, P = 0,0010, y I2 = 67,5%] y (DR = 17,1%, IC 95%: 7,5%-26,7%, P < 0,0001; Cochran's Q = 106; P < 0,0001 y I2 = 91.5%). Lo cual apoya la evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1. También demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1 (OR acumulado= 0,912, IC 95%: 0,45-1,80; OR:3,83, IC 95%: 1,80-8,10, respectivamente). Los análisis sub grupo con respecto a la duración de la lactancia (<6 meses versus >6 meses) donde se demostró que un periodo corto de lactancia (menor de 6 meses) no incrementó el riesgo de infección vertical por HTLV-1y que más de 6 meses de lactancia incrementó significativamente el riesgo de infección por HTLV-1. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la formula láctea para la prevención de infección materno-infantil por HTLV-1 es escasa. Sin embargo, existen dos revisiones sistemáticas recientes que abordan el tema, incluyendo formas de lactancia con periodos cortos para evitar la transmisión. Una RS evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1 y también demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1. Otra RS, que incluye otros estudios de contexto japonés, no mostró diferencias estadísticas en el riesgo de transmisión materno-infantil entre lactancia materna por corto plazo ≤3 meses y alimentación con fórmula exclusiva, pero el riesgo de transmisión materno infantil aumentó significativamente en lactancia materna por corto plazo ≤6 meses. Estudios observacionales de contexto peruano, reivindican la exposición a lactancia materna como un factor de riesgo que aumenta la transmisión materno-infantil de HTLV-1. No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitario o evaluaciones económicas. La evidencia muestra una clara asociación de transmisión de HTLV-1 a través de la leche materna por lo que medidas para evitar esta exposición son claves. Si bien no existen guías de práctica clínica en sitios gubernamentales, se ha encontrado que es una práctica recomendada el evitar la lactancia materna de mujeres infectadas con HTLV-1 en países como Japón. En caso de acortar el periodo de lactancia materna, la evidencia no es concluyente con respecto al tiempo y la efectividad de esta práctica.

Eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de la anemia en gestantes y puérperas / Efficacy, security and adherence to the polymaltose hierro in the treatment of anemia in pregnant and postpartum women

ANTECEDENTES: La anemia es un problema de salud pública que afecta principalmente a niños menores de cinco años, mujeres en edad fértil y gestantes. La anemia por deficiencia de hierro es la más prevalente entre los tipos de anemia y genera desventajas a nivel cognitivo, económico, de salud, entre otros. La Organización Mundial de la Salud propuso la administración diaria de suplemento de hierro y ácido fólico durante el embarazo. La normatividad vigente considera dos tipos de preparaciones de hierro oral, el sulfato ferroso y el hierro polimaltosado, para el manejo de la anemia en gestantes. El manejo terapéutico consiste en administrar diariamente 120 mg de hierro elemental más ácido fólico durante 6 meses. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en comparación con el sulfato ferroso, en gestantes y puérperas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline (Ovid), EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs y literatura gris. La búsqueda se realizó hasta el 30 de enero del 2021, sin restricciones de idioma ni año de publicación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática recuperó 92 artículos científicos. Después de la lectura por título y resumen, se seleccionaron 7 estudios para la lectura a texto completo, de los cuales se excluyeron cinco estudios. Finalmente, se incluyeron dos ensayos clínicos en la presente revisión. Los ensayos clínicos incluyeron a gestantes con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro para comparar la eficacia y seguridad entre el sulfato ferroso y hierro polimaltosado. En ambos estudios se reporta un incremento significativo en los niveles de hemoglobina, en el grupo que recibió sulfato ferroso y hierro polimaltosado. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas al comparar los incrementos promedio entre los grupos. En ambos estudios se reportan diferencias significativas al observar los valores de ferritina sérica, donde el incremento fue mayor en el grupo de hierro polimaltosado. Respecto a los resultados asociados a seguridad del hierro polimaltosado, ambos estudios coinciden que los efectos adversos fueron más comunes en el grupo sulfato ferroso, con diferencia estadísticamente significativa. Los principales efectos adversos fueron intolerancias gastrointestinales, vómitos y estreñimiento. Un estudio reportó que la adherencia fue significativamente mayor en el grupo de hierro polimaltosado, en comparación al grupo sulfato ferroso. No se identificaron estudios en puérperas. CONCLUSIONES: El sulfato ferroso y el hierro polimaltosado presentan similar eficacia en el tratamiento de la anemia en la gestante, sin embargo, el tratamiento con hierro polimaltosado presenta menos efectos adversos comparado con el sulfato ferroso, y también mayor adherencia al tratamiento en gestantes.

Efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación / Effectiveness and safety of vaccines against COVID-19 in pregnant women with more than 12 weeks of gestation

INTRODUCCIÓN: Los cambios fisiológicos causados por el embarazo hacen que la gestante tenga una mayor propensión a hacer una infección por SARS-CoV-2 grave y complicaciones (1,2). A pesar de que las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2, que asisten o ingresan en los hospitales por cualquier motivo, tienen menos probabilidades de manifestar síntomas como fiebre, disnea y mialgia, es más probable que ingresen en la unidad de cuidados intensivos o necesiten ventilación invasiva en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva (2,3). Debido a que las gestantes fueron excluidas de los ensayos clínicos de pre-autorización, los datos sobre la eficacia y seguridad de las vacunas contra COVID-19 durante el embarazo son limitados (2). ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática hasta el 13 de agosto de 2021 en las bases de datos científicas MEDLINE/PubMed, EMBASE/Ovid, LILACS/Biblioteca virtual en salud (BVS), L.OVE/Epistemonikos y medRxiv (un servidor de distribución de manuscritos aún no publicados, sin certificación de revisión por pares) incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros) según cada base de datos para "vacuna COVID-19", "SARS-CoV-2", "gestante", "edad gestacional" y los nombres de cada vacuna con aprobación de emergencia en Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (9). RESULTADOS: De los estudios recuperados en las bases de datos consultadas, únicamente se identificaron 06 estudios de cohorte que incluyeron gestantes vacunadas con BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) desde el primer trimestre. No se identificaron estudios en gestantes vacunadas con BBIBP-CorV (Sinopharm), ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) ni Ad26.COV2.S (Janssen). CONCLUSIONES: Los resultados de los estudios observacionales de vacunación en gestantes, que incluyeron a participantes desde el primer trimestre de gestación, reportan la disminución de la incidencia de infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio en las gestantes vacunadas en comparación a las gestantes no vacunadas. Los niveles de anticuerpos neutralizantes generados por la vacunación en gestantes y mujeres en lactancia fueron similares a los alcanzados en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Los anticuerpos producidos por la gestante, posterior a la vacunación, podrían ser transmitidos por el cordón umbilical y la leche materna. En relación a las variantes de preocupación (VOC), la respuesta neutralizante de los anticuerpos generados posterior a la vacunación de las gestantes fue menor frente a las variantes B.1.1.7 (Alpha) y B.1.351 (Beta) en comparación a la actividad neutralizante frente al tipo salvaje del SARS-CoV-2. En relación a los efectos de la vacuna COVID-19 sobre complicaciones de la gestación, no hubo diferencias entre el grupo de gestantes vacunadas y no vacunadas. Un estudio, en pre-impresión, reportó que en gestantes entre 6 y 19 semanas de gestación vacunadas con vacuna de ARNm COVID-19 (ARNm 1273 o BNT162b2) el riesgo acumulado de abortos espontáneos (AE) fue de 14.1%. De las 165 participantes que presentaron un AE, 33 (20%) tenían antecedente de un AE previo y 26 (15.8%) de 2 a más AE. Según los autores, estos resultados estarían dentro del rango de abortos espontáneos que ocurren en población general (11-16%), lo cual se produce principalmente en el primer trimestre de gestación. Sobre los eventos adversos, se presentaron con mayor frecuencia después de la segunda dosis siendo todos leves, no se reportó ningún evento adverso grave.

COVID-19 et grossesse: (6 juillet 2021) / COVID-19 and pregnancy: (July 6, 2021)

CONTEXT:E Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette mise à jour d'un document publié le 21 avril 2020. NOTE : Dans cette mise à jour, de nouvelles sections (en bleu) ont été ajoutées. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Les femmes enceintes, à cause des changements physiologiques et immunologiques qui les caractérisent, pourraient être plus susceptibles de développer des complications lorsqu'elles sont atteintes de la COVID-19. Il a été demandé à l'INESSS de réaliser une mise à jour de l'état des connaissances sur l'impact de la COVID-19 sur la santé de la femme enceinte, les issues de grossesse et les risques de transmission verticale ou lors de l'allaitement du SRAS-Cov2 puisque les données disponibles évoluent. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation 1) Dans l'état des connaissances actuelles, quelles sont les conséquences de la COVID-19 sur les issues de grossesse ? 2) Selon l'état actuel des connaissances scientifiques, quels sont les risques de transmission du SRAS-Cov2 chez le fœtus et le nouveau-né lors de la grossesse, l'accouchement et l'allaitement ? Type de revue de littérature : revue rapide non systématique. Revue de littérature: Repérage des publications: Le repérage des documents permettant de répondre aux questions d'évaluation a été fait par un professionnel scientifique. Les mots clés utilisés sont les suivants : pregnant, pregnancy, maternal health, obstetric, COVID-19, SARS-CoV-2, vertical transmission, neonates, milk transmission, severity of COVID-19. Pour répondre aux 2 questions d'évaluation, les articles choisis ont été publiés entre le 20 novembre 2020 et le 27 novembre 2020 afin de capturer les dernières données disponibles. Dans cette deuxième mise à jour, les articles choisis ont été publiés entre le 27 novembre 2020 et le 10 mai 2021. Des articles primaires retrouvés dans les devis retenus ont aussi pu être utilisés. RÉSULTATS: La première mise à jour rapide de la littérature (novembre 2020) avait permis d'identifier deux revues systématiques, dont une, avec méta-analyse portant sur différentes cohortes de femmes enceintes [Allotey et al., 2020; Figueiro-Filho et al., 2020]. Quatre revues systématiques dont deux avec méta-analyse portant sur les risques de transmission verticale ou par l'allaitement maternel de SARS-CoV-2 ont aussi été repérées [Centeno-Tablante et al., 2020; Kotlyar et al., 2020; Raschetti et al., 2020; Walker et al., 2020]. La deuxième mise à jour rapide de la littérature (mai 2021) a permis d'identifier cinq revues systématiques, dont trois, avec méta-analyse portant sur différentes cohortes de femmes enceintes ou de nouveau-nés [Chmielewska et al., 2021; Karimi et al., 2021; Mark et al., 2021; Tolu et al., 2021; Wei et al., 2021]. Une revue systématique portant sur des recommandations sur l'allaitement et les soins postpartum a aussi été retrouvée [DiLorenzo et al., 2021]. D'autres études, non incluse dans les revues ont aussi été retenues dans le cadre de cette mise à jour [Delahoy et al., 2020; Ellington et al., 2020; Fenizia et al., 2020; Flaherman et al., 2020; Knight et al., 2020b; Laird et al., 2020; Panagiotakopoulos et al., 2020; Salvatore et al., 2020; Takemoto et al., 2020; Zambrano et al., 2020]. Ces études sont majoritairement des séries de cas ou des études de cohortes. La deuxième mise à jour rapide de la littérature a permis d'identifier six études publiées après janvier 2021, la date des derniers articles inclus dans les méta-analyses [Ko et al., 2021; Martinez-Portilla et al., 2021; Metz et al., 2021; Mullins et al., 2021; Villar et al., 2021; Vousden et al., 2021]. Ces études sont des études de registre ou des études de cohorte. L'étude de Vousden et ses collaborateurs [2021], est une mise à jour de l'étude de Knights et ses collaborateurs [2020b] incluse dans la mise à jour du 27 novembre. DISCUSSION: Depuis la publication de la mise à jour sur la grossesse et l'allaitement au mois de novembre 2020, de la littérature scientifique sur ce sujet est devenue de plus en plus disponible et a permis à certains auteurs ou groupes de réaliser des revue systématique et méta-analyse de qualité. La recherche de littérature n'a pas permis de trouver beaucoup d'informations sur les infections au SARS-CoV-2 sur les infections au SARS-CoV-2 pendant les deux premiers trimestres de grossesse. D'ailleurs, les données obtenues à partir du UK Obstetric. Surveillance System montrent que 80 % des femmes enceintes atteintes de la COVID-19 hospitalisées au Royaume-Uni l'ont été durant leur 3e trimestre [Knight et al., 2020b]. Aussi, selon la revue systématique de Mark et ses collaborateurs[2021], l'infection au SARS-CoV-2 s'observe généralement durant le troisième trimestre de grossesse dans près de 90 % des cas [Mark et al., 2021]. Peu d'études rapportent les issues de grossesse des femmes ayant contacté la COVID-19 dans les deux premiers trimestres. Les auteurs ne mentionnent pas si ce manque de données est dû au fait que les femmes pourraient être moins sujettes à présenter des symptômes ou des complications de la COVID au début/milieu de la grossesse. De plus, un dépistage systématique de la COVID-19 chez les femmes enceintes a pu être effectué lors de l'admission de la patiente à l'hôpital (accouchement ou une condition médicale reliée à la grossesse comme la prééclampsie) entraînant ainsi un biais de sélection important dans les différentes études retenues. Toutefois, les données canadiennes montrent que la majorité des infections ont été observées entre la 14e et la 27e semaine de grossesse. Les complications de grossesse associées avec ces infections, si présentes, ne sont pas rapportées en fonction de l'âge gestationnel [Money, 2021]. Le taux de césarienne chez les femmes atteintes de COVID-19 a varié dans les différentes études repérées. Chmielewska et ses collaborateurs [2021] mentionnent dans leur méta-analyse que le recours à la césarienne n'a pas augmenté pour les patientes atteintes de COVID-19 dans les pays à revenu élevé bien qu'il l'a été dans les pays à faible revenu [Chmielewska et al., 2021]. La méta-analyse de Wei et ses collaborateurs [2021] a indiqué que les femmes avec une présentation sévère de la COVID-19 sont plus à risque d'accoucher par césarienne comparativement aux femmes asymptomatiques [Wei et al., 2021]. Metz et ses collaborateurs observent aussi ce risque accru de recours. à la césarienne chez les patientes avec une présentation sévère [Metz et al., 2021]. Un rapport du MMWR récent fait état d'un taux de césarienne de 34 % chez les mères atteintes de COVID (symptomatiques :34,6 %, asymptomatiques : 31,6 %) ce qui se situe un peu au-dessus du taux d'accouchement de césarienne des États-Unis qui est généralement autour de 31,9 % selon le CDC [Woodworth et al., 2020]. Cependant, le recours à la césarienne est augmenté chez les femmes atteintes de la COVID-19, même chez les femmes asymptomatiques, dans deux études [Villar et al., 2021; Vousden et al., 2021]. Très peu d'études décrivent les raisons du recours à la césarienne lors de l'accouchement des femmes atteintes de la COVID-19. L'augmentation du taux de césarienne pourrait aussi s'expliquer par la méconnaissance des risques de la maladie lors du début de la pandémie et à la crainte de devoir avoir recours à une césarienne d'urgence sous anesthésie générale. Le risque de naissances prématurées (< 37 semaines) est augmenté chez les femmes enceintes atteintes de COVID-19 comparativement à celui des femmes enceintes non atteintes dans presque toutes les études repérées [Ko et al., 2021; Metz et al., 2021; Villar et al., 2021; Wei et al., 2021; Allotey et al., 2020; Knight et al., 2020b]. Metz et ses collaborateurs [2021] mentionnent toutefois que le risque de naissance prématurée se retrouve uniquement chez les femmes avec une présentation sévère de la COVID-19. Wei et ses collaborateurs [2021] signalent que de présenter des symptômes sévères de la COVID-19 augmente encore plus les risques d'accoucher prématurément en comparaison avec les présentations légères ou asymptomatiques [Wei et al., 2021]. Pour sa part, Chmielewska et ses collaborateurs [2021] observent que le risque de naissance prématuré n'est pas augmenté chez les femmes atteintes de la COVID-19 dans un pays à revenu élevé

Enoxaparina 60 mg/0, 6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia / Enoxaparin 60 mg/0. 6 mL injectable for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

Enoxaparina 60 mg/0, 6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia / Enoxaparin 60 mg/0. 6 mL injectable for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. TECNOLOGIA: Enoxaparina sódica 60 mg/0,6 mL injetável. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas (Anexo 1). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS (Anexo 2). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

Implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos / Subdermal etonogestrel implant for prevention of unplanned pregnancy by adult women in reproductive age between 18 and 49 years old

CONTEXTO: A gravidez não intencional se caracteriza como um problema de saúde pública e abrange de forma ampla a gravidez não planejada e a gravidez não desejada. A taxa global de gravidez não intencional tem apresentado declínio nos últimos anos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que mais da metade das gravidezes podem ser consideradas como não planejadas. A contracepção é a prevenção intencional da gravidez e é capaz de reduzir a mortalidade materna e neonatal. Contudo, muitas mulheres que desejam evitar a gravidez não utilizam contraceptivos, usam de forma inconsistente ou incorreto. O aconselhamento sobre os métodos contraceptivos e a educação sexual são estratégias que auxiliam a evitar a gravidez não intencional. O SUS disponibiliza uma variedade de métodos contraceptivos, reversíveis ou permanentes, além de ações e políticas voltadas para a saúde sexual e o planejamento familiar. TECNOLOGIA: Implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel (IMPLANON NXT®). PERGUNTA: O uso do implante subdérmico de etonogestrel por mulheres adultas em idade reprodutiva é eficaz na prevenção de gravidez não planejada, custo-efetivo, e apresenta maior adesão ou satisfação comparadas aos contraceptivos oferecidos pelo SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O conjunto da evidência clínica de eficácia, adesão e segurança do implante subdérmico de etonogestrel para mulheres adultas em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, é proveniente de três ensaios clínicos e cinco estudos de coorte, que foram avaliados como de baixa a moderada qualidade metodológica. O implante subdérmico de etonogestrel demonstrou maior eficácia contraceptiva e maior taxa de continuação de uso no decorrer de três anos frente ao DIU de cobre, embora as suas taxas de eficácia e continuação de uso também sejam elevadas. Ao final de um ano, o implante de etonogestrel demonstrou maior taxa de satisfação do que o DIU de cobre, embora a sua taxa de satisfação também seja elevada. De um modo geral, alterações no peso corporal e no índice de massa corporal foram maiores entre as usuárias do implante de etonogestrel e do injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona quando comparado ao DIU de cobre, embora para alguns autores estes achados não possuem significância clínica. O distúrbio do sangramento está entre as principais causas para a descontinuação de uso do implante subdérmico de etonogestrel, seguido por ganho de peso, e a expulsão do dispositivo e o distúrbio do sangramento estão entre as principais causas para a descontinuação de uso do DIU de cobre. Não foram encontrados estudos que preenchessem os critérios de inclusão da pergunta de pesquisa e que comparassem o implante subdérmico de etonogestrel frente aos demais contraceptivos reversíveis disponíveis no SUS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-efetividade, com horizonte temporal de três anos, na perspectiva do SUS, comparou o implante subdérmico de etonogestrel frente ao DIU de cobre, aos injetáveis mensal e trimestral, à pílula e à minipílula disponível no SUS. Frente ao DIU de cobre, o implante resultou em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 6.356,07 por gravidez não planejada. O implante de etonogestrel foi dominante frente aos demais contraceptivos disponíveis no SUS. Em suas análises de sensibilidade, os resultados se mantiveram e o custo do implante de etonogestrel se destacou entre as variáveis que mais impactam no modelo. Foram identificadas algumas incertezas nos parâmetros, que podem estar impactando consideravelmente nos resultados, desfavorecendo os comparadores. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na perspectiva da população por demanda aferida, o demandante estimou um incremento de R$5.924.413 no primeiro ano, para uma população de 3.869.561, e uma economia de R$4.426.700 no quinto ano, para uma população de 3.911.195. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 6.780.627,00. Na perspectiva epidemiológica da população, foi estimado um incremento de R$40.890.518 no primeiro ano, para uma população de 26.707.854, e uma economia de R$30.553.251, para uma população de 26.995.213. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 46.800.143,00. Para se chegar a estes valores, o demandante contabilizou os gastos com os métodos contraceptivos e com a gravidez não planejada, e subtraiu os valores entre cenários sem e com o implante subdérmico, considerando uma possível incorporação. As incertezas descritas podem estar subestimando o impacto orçamentário incremental, favorecendo a intervenção. Em cenários alternativos, desconsiderando os gastos com gravidez não planejada, estes valores podem variar de R$ 183.017.788,83 a R$ 1.263.195.588,17 ao final de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectado um anel vaginal de etinilestradiol associado com segestrone, indicado para mulheres adultas e em idade reprodutiva. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos no SUS. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel, mas que a ampla população proposta pelo demandante juntamente com o impacto orçamentário estimado dificultaria a incorporação desta tecnologia no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DE ACORDO COM O SEGMENTO POPULACIONAL DELINEADO PELA SVS E PELA SAPS: A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) propuseram, na 92ª Reunião da Conitec, delinear um segmento da população que mais se beneficiaria com a possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel. De acordo com o levantamento, esta população seria compreendida por: mulheres usuárias de drogas; mulheres em situação de rua; mulheres vivendo com HIV; mulheres em idade fértil e em uso de talidomida; mulheres privadas de liberdade; mulheres cis trabalhadoras do sexo e mulheres em idade fértil em tratamento com tuberculose e em uso de aminoglicosídeos. Desta forma, o quantitativo apresentado desta população foi de 356.381 indivíduos. Desconsiderando os custos da gravidez não planejada, o percentual de uso do implante subdérmico de etonogestrel no cenário base e atualizando os custos de alguns métodos contraceptivos, o novo cenário apresentou um incremento de R$ 1.747.690,30 no primeiro ano e de R$ 5.580.520,95 no quinto ano. Ao final de cinco anos, o impacto orçamentário incremental de uma possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel no SUS para o segmento populacional proposto foi de R$ 17.710.388,26. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 01/2021 foi realizada entre os dias 12/01/2021 a 01/02/2021. Foram recebidas 191 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científico e 119 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. De um modo geral, os participantes da CP discordaram da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições versaram sobre a eficácia, a efetividade e a segurança do implante de etonogestrel, além dassuas altastaxas de continuação e satisfação das usuárias. O desejo de se ampliar os contraceptivos disponíveis no SUS e de favorecer o planejamento familiar também foi mencionado. Outro ponto muito destacado foi acerca do benefício do implante hormonal para um grupo mais vulnerável da população. A redução no número de gravidez não planejada também foi amplamente considerada nas participações, e os seus custos foram atribuídos de forma intercalada entre indivíduo, SUS e sociedade. Por fim, conclui-se que as contribuições recebidas na CP sobre o implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva, entre 18 e 49 anos, foram importantes e evidenciaram o desejo de que este método pudesse ser disponibilizado a um subgrupo mais vulnerável da população. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 95ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por maioria simples, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a incorporação, condicionada à criação de programa específico, do implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS e em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; cis trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose, usando aminoglicosídeos. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel e que o segmento da população delineada pela SVS e pela SAPS seria a que mais se beneficiaria do implante subdérmico de etonogestrel. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 594/2021. DECISÃO: Incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 13, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 22 de abril de 2021.

Testagem universal para hepatite viral C em gestantes no pré-natal / Universal testing for viral hepatitis C in prenatal pregnant women

INTRODUÇÃO: Estima-se que a prevalencia de hepatite C entre gestantes no Brasil varie entre 0,2 e 1,4%, entretanto, a partir de 2014 a taxa de deteccao da doenca entre mulheres em idade fertil dobrou no pais, apos a incorporacao pelo Sistema Unico de Saude de antivirais de acao direta com alta efetividade e seguranca. O risco de transmissao vertical e variavel e depende de fatores como o correto planejamento de procedimentos obstetricos, da viremia materna, de coinfeccao por HIV, entre outros. A hepatite C na gravidez esta relacionada a desfechos em saude desfavoraveis para a gestante e os recem-nascidos e, em longo prazo, a aumento de incidencia de carcinoma hepatocelular, cirrose, necessidade de transplante de figado, utilizacao de servicos de saude e mortalidade. Atualmente a conduta para a deteccao de hepatite C em gestantes depende da prospeccao de fatores de risco pre-existentes, a qual postula-se ser ineficaz na identificação do numero real de casos. O rastreamento e proposto como alternativa a testagem baseada em risco com a finalidade de aumentar a taxa de deteccao de casos, diminuir a transmissao vertical e aumentar a cobertura de tratamentos atendendo a politicas publicas de eliminacao da doenca implementadas pelo Sistema de Saude Publica brasileiro. PERGUNTA: A estrategia de rastreamento para hepatite C em gestantes no primeiro trimestre de gravidez durante o prenatal e eficaz, segura e custo-efetiva quando comparada a testagem baseada em fatores de risco de acordo com a conduta em vigencia preconizada no Protocolo Clinico e Diretrizes Terapeuticas (PCDT) de Hepatite C e Coinfeccoes do Ministerio da Saude? TECNOLOGIA: Testagem universal para hepatite C em gestantes no primeiro trimestre de gravidez durante o pre-natal. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Identificou-se pela avaliacao de estudos observacionais e transversais descritivos que a estrategia de testagem baseada em risco esta associada a baixos rendimentos diagnostico e sensibilidade, ou a uma baixa deteccao de casos efetivamente diagnosticados de hepatite C em gestantes durante o pre-natal. Em estudo realizado no Canada, pais em que a prevalencia estimada de hepatite C em gestantes e de 0,6%, identificou-se que uma resposta positiva (a questionario estruturado) a pelo menos um dos fatores de risco foi relacionada com uma sensibilidade de 67%, uma especificidade de 28%, um valor preditivo positivo de 0,4% e um valor preditivo negativo de 99% para identificacao de gestantes com HCV. Alem disso, identificou-se que o valor preditivo positivo para essa estrategia e dependente dos fatores de risco avaliados. E possivel que essa variabilidade se traduza em diferentes taxas de deteccao da doenca por meio da estrategia de abordagem por risco, com numero de casos verdadeiramente positivos nao identificaveis variando amplamente entre 2,5% e 27%, mas podendo chegar a 50%. De fato, na maioria dos estudos nao se identificou associação estatisticamente significativa entre a presenca de fatores de risco e ter um diagnostico positivo para hepatite C em gestantes. Em relacao aos criterios de Wilson e Jungner, utilizados na avaliacao de estrategias de rastreamento, identificasse que a maioria deles seriam atendidos, entretanto, ainda nao ha estudos em que se avaliem desfechos em saúde relevantes de curto (de importancia obstetrica e transmissao vertical) e longo prazos (evolucao da doenca e transmissibilidade) associados a implementacao de programa de rastreamento para hepatite C em gestantes. Outro criterio nao atendido e a inexistencia atualmente de tratamento antiviral aprovado para o uso em gestantes. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi conduzida uma analise de custo-efetividade na perspectiva do Sistema Unico de Saude para comparar as duas estrategias utilizando-se um modelo estatico de arvore de decisao em combinacao com cadeias de Markov. O rastreamento foi associado a custos incrementais de R$ 288,78 e aumento incremental em anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ-QALY) de 0,18 por gestante rastreada em comparacao com a triagem baseada em risco, com uma razao de custo-efetividade incremental de R$1.617,95 por QALY para rastreamento versus estrategia baseada em risco. Análise de impacto orçamentário: O impacto orcamentario anual associado a implementacao de um programa de rastreamento para hepatite C em gestantes na perspectiva do Sistema Unico de Saude foi de R$ 49 milhoes, com estimativa de gastos de 250 milhoes em cinco anos. Foram considerados os gastos diretos com diagnosticos, exames e procedimentos medicos complementares e tratamento. A variacao de parametros como a taxa de cobertura de gestantes testadas no sistema publico de saude em relacao as testadas no sistema suplementar, a taxa de gestantes testadas no primeiro trimestre de gravidez, o numero de gestantes coinfectadas com HIV e a taxa de oferta de tratamento causam reducoes no impacto orcamentario que variam entre 41 e 55%. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: As Agencias inglesa National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a canadense Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) e a European Association for the Study of the Liver recomendam a testagem baseada na deteccao de fatores de risco. Nos Estados Unidos o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e a American Association for the Study of Liver Diseases e a Infectious Diseases Society of America recomendam o rastreamento para hepatite C em gestantes. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) esta atualmente revisando as recomendacoes publicadas em 2017. Na Australia e Nova Zelandia, em documento de 2020, o The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG) recomenda o rastreamento para hepatite C em gestantes. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Ha evidencia de moderada qualidade que a estrategia de selecao para testagem de gestantes baseada na identificacao de risco e ineficaz, com baixo valor preditivo positivo e baixa sensibilidade. Apesar de não existem estudos controlados randomizados ou estudos observacionais com braco comparador em que se avaliem as consequencias em saude e os riscos associados a ambas as estrategias, e possivel que o numero de mulheres não detectadas pela estrategia baseada em risco seja significativo com consequencias deleterias para a saude das gestantes e recem-nascidos. Na perspectiva do Sistema Unico de Saude a estrategia de rastreamento se demonstrou mais efetiva que a deteccao baseada em risco com um acrescimo de R$ 288 por gestante testada. Algumas autoridades de saude mundiais vem reformulando as recomendacoes a respeito do diagnostico da hepatite C em gestantes para indicar o rastreamento, principalmente frente ao aumento da taxa de deteccao dos casos mundiais em mulheres, como ocorre no Brasil. A implementacao do programa de rastreamento atende a maioria dos criterios de Wilson e Jungner, exceto a possibilidade de tratamento, que ainda nao e possivel em gestantes. A adocao do rastreamento estaria associada a um incremento de 49 milhoes por ano no orcamento do Ministerio da Saude, principalmente em funcao do alto custo dos tratamentos. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros presentes na 87a reuniao ordinaria da Conitec, que ocorreu no dia 03/06/2020, decidiram, por unanimidade, recomendar a incorporacao da testagem universal para hepatite C em gestantes no pre-natal. CONSULTA PÚBLICA: A consulta publica n° 19/2020, publicada no Diario Oficial da Uniao de 15/06/2020, foi realizada entre os dias 16/06/2020 e 06/07/2020. Foram recebidas 50 contribuicoes, sendo 8 pelo formulario para contribuicoes tecnicocientificas e 42 pelo formulario para contribuicoes sobre experiencia ou opiniao. Entre as 8 contribuicoes recebidas e avaliadas de cunho tecnico-cientifico, 4 foram consideradas para inclusao nesse parecer, todas concordantes com a recomendacao inicial da Conitec. Houve duas contribuicoes de pessoa juridica, da Iniciativa Medicamentos Doenças Negligenciadas (DNDi America Latina) e da Sociedade Brasileira de Infectologia. Os estudos submetidos reforcam a importancia da deteccao acurada de gestantes infectadas pela hepatite C em funcao dos piores desfechos relacionados a gestação nesse contexto e clinico e da possibilidade de encaminhamento das mulheres para acompanhamento para gestação de alto risco, do melhor planejamento de procedimentos obstetricos, de tratamento das mulheres e crianças em momento oportuno apos o parto e do alinhamento com as metas para a eliminacao da doenca no pais, diminuindo a transmissao vertical. Considerou-se a abordagem de testagem por risco como ineficaz. Todas as 42 contribuições recebidas sobre experiencia com a tecnologia ou opiniao sobre a incorporacao traziam contribuicoes em algum dos campos do formulario disponivel para submissao e foram concordantes com a recomendacao inicial da Conitec, incluindo as submetidas pelo Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite e da Sociedade Brasileira de Hepatologia observando-se grande convergencia entre o conteudo dessas contribuicoes e as de cunho tecnico-cientifico. Apos avaliacao das contribuicoes a Conitec manteve a recomendacao inicial favoravel a incorporacao da testagem universal para hepatite C em gestantes no pre-natal. DECISÃO: Incorporar a testagem universal para hepatite viral C em gestantes no prenatal, conforme protocolo do Ministerio da Saude, no ambito do Sistema Unico de Saude - SUS, conforme Portaria no 32, publicada no Diario Oficial da Uniao no 160, secao 1, pagina 118, em 20 de agosto de 2020.

COVID-19 et protoxyde d'azote pendant l'accouchement / COVID-19 and nitrous oxide during childbirth

PRÉSENTATION SOMMAIRE DE LA DEMANDE: Il a été demandé à l'INESSS de rechercher dans la littérature les données relatives à l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement en contexte de pandémie à la COVID-19 chez les femmes atteintes ou non du coronavirus afin d'en faire une utilisation optimale en contexte de pandémie et de crise. Le protoxyde d'azote (aussi appelé gaz hilarant ou oxyde nitreux) est un gaz incolore qui est utilisé, entre autres, en maintien de l'anesthésie générale ou comme analgésique (à dose subanesthésique) en obstétrique pendant l'accouchement. Lorsqu'il est utilisé comme analgésique, il doit être mélangé à de l'oxygène (50 %-50 %) et administré par inhalation par l'entremise d'un masque muni d'une valve à demande. Puisque ce gaz tend à dilater les cavités de l'organisme renfermant des gaz, le protoxyde d'azote serait contre-indiqué en présence d'air dans la plèvre, le péricarde ou le péritoine, de même que lors d'affection des voies aériennes chronique obstructive ou d'emphysème. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation: Quelles sont l'innocuité et les modalités d'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement en contexte de pandémie à COVID-19? Critères de sélection: Population: Femmes atteintes ou non de la COVID-19. Intervention: Utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement Comparateur : Placebo ou autre analgésique Résultat d'intérêt : Innocuité, modalités d'utilisation. Types de documents retenus: Tout document contenant des informations pertinentes, que ce soit de la littérature scientifique ou de la littérature grise. Méthodes de recension: Date de recherch : 23 et 27 mars 2020. Une recherche rapide a été effectuée en utilisant les bases de données PubMed, MEDLINE, Embase, EBM Reviews et le moteur de recherche Google avec les mots-clés suivants: Coronavirus, pneumonia virus, 2019 ncov, COVID-19, nitrous Oxide, laughing gas, nitrogen protoxide, delivery, obstetric, childbirth, parturition, sage*-femme*, midwife*, midwives. Une recherche manuelle de la littérature a également été effectuée en consultant les sites Web des agences règlementaires, d'agences d'évaluation des technologies de la santé ainsi que ceux d'organismes gouvernementaux, d'associations ou ordres professionnels en lien avec le thème des travaux. Consultation menée: Aucune consultation d'experts n'a été menée dans le cadre de ces travaux. CONSTATS DE L'INESSS: Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, malgré l'incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée de recension, il ressort que: Les recommandations liées à l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement chez les femmes confirmées ou suspectées COVID-19 sont divergentes selon les sociétés savantes ou organismes: Certains recommandent d'utiliser le protoxyde d'azote pendant l'accouchement en utilisant un filtre microbiologique pour prévenir la contamination du système d'inhalation du gaz; Certains recommandent d'utiliser le protoxyde d'azote pendant l'accouchement sans précision sur les précautions particulières; Certains recommandent d'évaluer les risques et bénéfices de l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement avant son utilisation vu les incertitudes entourant le nettoyage, les filtres à utiliser ainsi que le potentiel d'aérosolisation du produit; Certains ne mentionnent aucune opposition sur l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement puisqu'il n'existe aucune évidence que l'administration de ce médicament est une procédure pouvant générer des aérosols. Les incertitudes soulevées quant à la possibilité pour ce médicament de générer des aérosols rendent potentiellement nécessaire le port d'un équipement de protection approprié pour le personnel médical si utilisé par une personne avec statut COVID-19 positif ou suspecté. Or, ces équipements sont des ressources dont il serait judicieux de réserver l'usage pour des situations de nécessité absolue. De plus, le risque théorique de contamination par le virus du système d'administration du protoxyde d'azote est une considération importante.

¿Qué instrumentos se han aplicado para evaluar el riesgo psicosocial en niños, niñas y gestantes, durante situaciones de emergencia? / What instruments have been applied to assess psychosocial risk in children and pregnant women during emergency situations?

INTRODUCCIÓN: Las emergencias son situaciones que amenazan la vida y el bienestar de una gran parte de la población y necesitan una acción extraordinaria para garantizar la supervivencia, el cuidado y la protección de los afectados. Pueden ser causadas por desastres naturales, conflictos o situaciones complejas (1). Los niños y niñas representan entre el 50% y 60% de los afectados durante los desastres naturales. El alcance y la gravedad de las consecuencias están directamente relacionadas con la capacidad de la infraestructura, recursos técnicos y equipamiento de cada país. Los países en vías de desarrollo concentran el 90% de las muertes provocadas por este tipo de fenómenos(2). De las mujeres en edad fértil, es probable que 1 de cada 5 esté embarazada durante una emergencia(3), exponiéndose a un incremento en el riesgo de muerte o morbilidad relacionada con el embarazo, ocasionada por: deficiencias nutricionales, susceptibilidad a infecciones y limitado acceso a atención médica prenatal, asistencia del parto y atención obstétrica de emergencia(4). La violencia sexual aumenta durante los conflictos y se puede generalizar a raíz de un desastre natural(4). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de las herramientas disponibles para detectar riesgos psicosociales en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia. Se presentan los principales hallazgos de la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación de la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis aporta evidencia sobre las herramientas disponibles para la medición de riesgo psicosocial, vulneración de derechos y experiencias adversas durante situaciones de emergencia en niños, niñas y gestantes. Se incluyeron todo tipo de herramientas (escalas, pautas, cuestionarios, listas de verificación, etc.) que fueran aplicadas a mujeres gestantesy niños, niñasy adolescentes de entre 0 a 15 años, con el objetivo de detectar situaciones de vulneración de derechos como violencia física, psicológica y sexual. Los criterios de exclusión inicialescorrespondieron a excluir escalas para evaluar el riesgo suicida en niñas, niños y adolescentes en contextos de no emergencia y estudios de prevalencia de trastornos mentales. Además, se excluyeron revisiones que comparan la efectividad de hacer screening versus no hacerlo. No se analizaron comparadores de ningún tipo. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Varias de las herramientas utilizadas en los estudios encontrados, se elaboraron a partir de cuestionarios o escalas previas, que fueron modificadas o adaptadas respondiendo al contexto de la población bajo análisis. La población analizada en los estudios, corresponde en su mayoría a refugiados o población desplazada por conflictos armados en sus países de origen, principalmente de África y Oriente Medio. En este sentido, es importante adaptar las herramientas al idioma o lenguaje que sea familiar y comprensible para la población en riesgo. Por su parte, las preguntas deben ser adecuadas para el tipo de riesgo psicosocial y vulneración que se desea detectar, siendo apropiadas al contexto de los afectados y que no se vean expuestos emocionalmente de manera innecesaria o excesiva. Algunos estudios que indagan sobre violencia intrafamiliar o de pareja, omiten algunas secciones de las herramientas que podrían no ser apropiadas al contexto cultural o cuando no existe acceso real a sistemas de apoyo o servicios de salud mental que pueda contener a las víctimas(12,18). Consideraciones Económicas: No se identificaron estudios sobre costo beneficio de intervenciones de detección de riesgo psicosocial en mujeres y niños. Una revisión sistemática que tuvo como objetivo evaluar la carga económica y social de los brotes y pandemias de influenza en países de ingresos bajos y medios (LMIC), encontró que las estimaciones de costos directos e indirectos fueron las más altas en América Latina y el Caribe, presentando mayores pérdidas de productividad en comparación con las economías de altos ingresos(47). Dada la situación compleja de los LMIC, es muy probable que los costos recaigan en las personas y las sociedades que son menos capaces de soportarlos(47), lo que supone un desafío mayor al momento de planificar la respuesta a la emergencia y la detección de situaciones de vulnerabilidad. Ningún estudio reporta los costos necesarios para la aplicación de las herramientas, pero es relevente tener en cuenta los recursos involucrados. Entre ellos, el costo de conformar los equipos de trabajo, las horas destinadas al entrenamiento de los equipos, la elaboración e impresión de los formularios a utilizar en el trabajo de campo, la organización del trabajo en terreno, el análisis de los datos y elaboración de reportes, entre otros. Consideraciones de Equidad: Si bien desde una perspectiva médica, la evidencia sugiere que las niñas y los niños no son los más afectados por COVID-19, si son seriamente perjudicados por los efectos económicos y sociales de la pandemia por COVID-19. Las necesarias medidas de confinamiento, aislamiento social y cierre de establecimientos educacionales, exacerban los riesgos de mala nutrición, maltrato y violencia en el hogar. Estos riesgos se presentan de manera inequitativa entre los hogares, principalmente por la creciente desigualdad en los recursos de los padres y la calidad del entorno en el hogar de los infantes, lo que crea una brecha persistente en las oportunidades entre los grupos favorecidos y desfavorecidos. Este grupo de mayor vulnerabilidad incluye niñas y niños viviendo en pobreza, con discapacidades físicas y mentales, aquellos que se encuentran en hogares institucionales o detenidos, y también niños refugiados y en riesgo de trabajo infantil(48,49). Las mujeres embarazadas enfrentan mayor riesgo ante infecciones y emergencias sanitarias y sociales dada su condición. A esto se suma que las mujeres en general se encuentran en mayor desventaja que sus pares hombres en términos socioeconómicos y de daños psicosociales, siendo ellos muchas veces los causantes del riesgo al que se exponen las mujeres. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Esta síntesis de evidencia priorizó el reporte de revisiones sistemáticas cuyo objetivo fuera identificar herramientas para detectar riesgo psicosocial en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia o crisis, excluyéndose revisiones que no fueran en dichoscontextos. Esta decisión podría limitar el reporte completo de herramientas disponibles, sin embargo, se complementó la búsqueda con la elaboración de una matriz de evidencia, la cual permite identificar otros estudios que no se lograron encontrar a través de las bases de datos. Se priorizó la oportunidad y urgencia de informar la toma de decisiones por sobre la mayor sensibilidad en la inclusión de estudios. Las herramientas encontradas se aplicaron principalmente en zonas de conflictos armados y de abusos sistemáticos a la población femenina. El acceso completo a las herramientas, sus instrucciones de aplicación, detalle de las preguntas, manejo de los puntajes y acciones a tomar luego de detectar, no son reportados por la totalidad de estudios incluidos y algunas de las páginas web o links a la herramienta primaria están caducadas(15,22,25). Algunas de las acciones reportadas por los estudios son la información sobre los servicios disponibles en el territorio(26), establecimiento de recomendaciones a corto y largo plazo para mejorar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de planificación familiar (11,19­21,27), cuidados para la protección de los jóvenes(17) y aumento en la disponibilidad de servicios de planificación familiar permanente(10). El resto de los estudios tienen como objetivo describir la situación de niños y mujeres en situaciones de emergencia(12­16,18,22­25). Ninguno de los estudios incluidos entrega información sobre cómo realizar el seguimiento de la población afectada y actuar frente a los riesgos detectados. No se encontraron herramientas que evaluaran el riesgo psicosocial en contextos de brotes, epidemias o pandemias, por lo que sería importante monitorear la evidencia publicada a partir de la experiencia acumulada luego de la pandemia por SARS-CoV-2.

COVID-19 et grossesse/allaitement: (21 avril 2020) / COVID-19 and pregnancy/breastfeeding: (April 21, 2020)

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Les femmes enceintes, à cause des changements physiologiques et immunologiques qui les caractérisent, pourraient être plus susceptibles de développer des complications lorsqu'elles sont atteintes de la COVID-19. Il a été demandé à l'INESSS de réaliser un état des connaissances sur les risques de transmission verticale ou lors de l'allaitement du SRAS-Cov 2, l'impact de la COVID-19 sur les issus de grossesse et la prise en charge thérapeutique des femmes enceintes dont la maladie a été confirmée. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation Selon l'état actuel des connaissances scientifiques, quels sont les risques de transmission du SRAS-Cov2 chez le fœtus et le nouveau-né lors de la grossesse, l'accouchement et l'allaitement ? Dans l'état des connaissances actuelles, quelles sont les conséquences de la COVID-19 sur les issus de grossesse ? Est-ce que les médicaments à visée thérapeutique pour traiter la COVID-19 sont efficaces et sécuritaires pour la mère, le fœtus et le nouveau-né à tous les trimestres de grossesse et lors de l'allaitement. Type de revue de littérature : revue rapide non systématique. Repérage des publications : Le repérage des documents permettant de répondre aux questions d'évaluation a été fait par un professionnel scientifique. Les mots clés utilisés sont les suivant : pregnant, pregnancy, maternal health, obstetric, COVID-19, SARS-CoV-2. Pour les études cliniques en cours, le repérage a été effectué par un professionnel scientifique en utilisant le nom des médicaments. Bases de données consultées : MEDLINE, EMBASE, Tripdatabase, Cochrane, Google, plateforme medRxIV, ClinicalTrials, Micromedex1 , Mothertobaby2 , CRAT3 , InfantRiskCenter4 Autres sources de données : Agences de santé publique (Québec, Canada, France), sites web de ministères de la santé d'autre pays (Royaume-Uni, Australie, Belgique, France), Organisation mondiale de la santé (OMS), Centers for disease control aux États-Unis (CDC), ouvrages de référence en grossesse et allaitement (Briggs, Ferreira, LactMed Drugs and lactation database/UKTIS UK Teratology information serviss. RÉSULTATS: État Actuel Des Connaissances Scientifiques et Positions Dans D'autres Juridictions: Peu d'information est disponible actuellement sur la COVID-19 et la grossesse. L'approche de la prévention, de l'évaluation, du diagnostic et du traitement des femmes enceintes soupçonnées de COVID-19 devrait être similaire à celle des personnes non enceintes. Selon les données recueillies dans le passé lors de pandémie d'influenza, la grossesse est associée à une certaine vulnérabilité à développer plus fréquemment des complications à cause des changements physiologiques et immunologiques qui y sont reliés (Rasmussen 2012). Cependant, lors d'une mission conjointe de l'OMS et de plusieurs organisations internationales réalisée auprès de 147 femmes enceintes avec la COVID-19, seulement 8% avaient une maladie grave et 1% étaient critiques. Ils ont conclu que les femmes enceintes n'étaient pas plus à risque de développer une maladie grave en raison de la COVID-19 (WHO 2020). PERSPECTIVE DES CLINICIENS: À l'unanimité les experts consultés étaient d'avis de prioriser l'enrôlement des femmes enceintes dans des protocoles de recherche lorsqu'un médicament à visée thérapeutique était considéré. En revanche, à l'heure actuelle, très peu des études cliniques en cours incluent cette population. Il a été soulevé que l'état de la mère, le trimestre de grossesse, l'impact chez le fœtus et le contexte de prématurité sont tous des éléments très importants à considérer dans la décision de traiter ou non et qu'il fallait laisser de la latitude pour le cas par cas. Il a été mentionné qu'une discussion avec un expert en médecine materno-fœtale serait importante. Concernant l'innocuité des médicaments à visée thérapeutique dans la COVID-19, il a été rapporté que même s'il n'y avait aucun recul avec les antiviraux dans ce contexte, l'expérience avec le lopinavir/ritonavir chez les femmes VIH+ est rassurante concernant l'innocuité. De même, l'usage de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine dans le traitement de la malaria témoigne que ces molécules sont sécuritaires pour la mère et le fœtus selon les cliniciens consultés.

Dolutegravir para o tratamento de gestantes vivendo com HIV / Dolutegravir for the treatment of pregnant women living with HIV

INTRODUÇÃO: O HIV, sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana, é um retrovírus, causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Humana). Em 2018, foram identificadas 4026 gestantes vivendo com HIV, com indicação de início de Terapia Antirretroviral (TARV). Para a garantir o tratamento antirretroviral nesse cenário e, consequentemente, prevenir a transmissão vertical do HIV (TV-HIV) o início oportuno do tratamento antirretroviral visando a indetecção da carga viral é fundamental, com esquema que permita adesão e tolerabilidade. PERGUNTA: O uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de gestantes vivendo com HIV em início de TARV, quando comparado a raltegravir 400 mg? TECNOLOGIA: dolutegravir sódico 50 mg (Tivicay®). PERGUNTA: O uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de gestantes vivendo com HIV em início de TARV, quando comparado a raltegravir 400 mg? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O uso de inibidores de integrase na gestação não estava indicado no PCDT de HIV em adultos, de 2017, devido às incertezas sobre a segurança no uso dos mesmos - os estudos iniciais haviam destacado uma possível ligação entre a DTG e os defeitos do tubo neural em bebês nascidos de mulheres que usaram o medicamento no momento da concepção. Em um levantamento realizado por Zash et al. (2019) em Botsuana, a prevalência de defeitos do tubo neural associados ao uso do dolutegravir (DTG) foi de 0,30%. O inquérito feito pela Coorte Nacional de estudo do dolutegravir e desfechos gestacionais no Brasil foi realizado com mulheres vivendo com HIV (MVHIV) que engravidaram com uso de antirretroviral (ARV) contendo em seus esquemas DTG, efavirenz (EFZ) ou raltegravir (RAL). Um total de 1.468 MVHIV foram incluídas, sendo 382 exposições ao DTG e 1.086 exposições ao EFZ ou ao RAL e não houve nenhum achado de defeitos de tubo neural (DTN) em ambos os grupos analisados. Estudos de modelagem sobre riscos e benefícios do DTG em MVHIV com potencial reprodutivo em início de TARV sugerem que as vantagens do DTG em maior e mais rápida supressão viral materna, menor transmissão sexual e menor TV-HIV superam os riscos relacionados a DTN. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Não há estudos de comparação direta entre dolutegravir 50 mg e raltegravir 400 mg para o tratamento de gestantes vivendo com HIV que iniciam tratamento durante a gestação; porém, estudos em população não gestante mostraram não inferioridade do DTG comparado ao RAL. Por isso, optou-se por uma análise de custo-minimização. O dolutegravir 50 mg em substituição ao raltegravir 400 mg mostrou-se menos custoso, na análise de custo-minimização, com uma economia de 6.566,78, por gestante vivendo com HIV que inicia tratamento durante a gestação. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário da substituição do raltegravir 400 mg duas vezes ao dia por dolutegravir 50 mg uma vez ao dia, no esquema inicial de TARV de gestantes, demonstrou uma economia de - R$ 24.908.344,38 no primeiro ano (2020), que se manteria nos quatro anos seguintes. Assim, ao final de cinco anos (2020-2024) a economia acumulada seria de - R$ 124.846.181,19 com dolutegravir 50 mg como medicamento de escolha para início de TARV na gestação. CONSIDERAÇÕES: Dolutegravir 50 mg é um medicamento antirretroviral já incorporado no SUS para o tratamento de pessoas vivendo com HIV. A partir do estudo de Zash e colaboradores (2019) observou-se que dolutegravir 50 mg apresentou risco de 0,3% de defeitos de tubo neural, comparados com 0,1% na população geral. Já no estudo de Pereira et al. (2019), no Brasil não houve casos de DTN em 382 casos de exposição periconcepcional ao DTG. Resultados similares ao inquérito brasileiro foram encontrados nos levantamentos realizados na França e no Canadá. Quanto à avaliação econômica, dolutegravir 50 mg em substituição ao raltegravir 400 mg se mostrou menos custoso, na análise de custo-minimização. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: os membros do Plenário da Conitec avaliaram os novos estudos de segurança publicados, inclusive no Brasil, que mostraram que não houve casos de defeitos de tubo neural ou outros eventos adversos graves com o uso do dolutegravir, além da recomendação da OMS que propõe o uso deste medicamento, como o tratamento de primeira e segunda linha preferido para mulheres grávidas e com potencial para engravidar. Assim, a Conitec, em sua 83ª reunião ordinária deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável pela ampliação de uso, no SUS, do dolutegravir para tratamento antirretroviral de pacientes gestantes vivendo com HIV. CONSULTA PÚBLICA: O Relatório de Recomendação da Conitec foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 74/2019 entre os dias 16/12/2019 e 16/01/2020. Foram recebidas 91 contribuições, sendo 4 técnico-científicas e 87 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação preliminar, que foi a de ampliar no SUS o uso do dolutegravir para gestantes vivendo com HIV, a partir do segundo trimestre de gestação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 85ª reunião ordinária, no dia 05 de fevereiro de 2020, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a ampliação do uso do dolutegravir para tratamento de gestantes vivendo com HIV a partir do segundo trimestre de gestação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 506/2020. DECISÃO: Ampliar o uso do dolutegravir para o tratamento de gestantes vivendo com HIV, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 4, publicada no Diário Oficial da União nº 44, seção 1, página 130, em 5 de março de 2020.

Exames diagnósticos para trombofilia em gestantes / Diagnostic tests for thrombophilia in pregnant women

INTRODUÇÃO: A mutação G202110A do gene da protombina acarreta elevação nos níveis plasmáticos desta proteína na ordem de 30%, resultando na formação aumentada de trombina e consequente coagulação exacerbada, com risco aumentado para trombose venosa, cerca de três vezes em comparação à população em geral. A proteína C é uma proteína anticoagulante natural, vitamina K dependente, sintetizada pelo fígado. A deficiência de proteína C pode ser hereditária ou adquirida. A deficiência hereditária de proteína C leva a estado de hipercoagulabilidade , estando presente em 2-4% dos pacientes com primeiro episódio de trombose venosa. A proteína S é uma glicoproteína plasmática vitamina K dependente sintetizada pelo fígado, que atua como cofator da proteína C ativada na degradação proteolítica dos fatores V e VIII ativados. Devido à melhor reprodutibilidade e especificidade clínica quando comparados aos anticorpos anticardiolipina (aCL), os anticorpos anti-ß2GPI (aß2GPI) da classe IgG e IgM foram incluídos como um dos critérios laboratoriais da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). Vários estudos têm demonstrado associação entre a presença de aß2GPI e trombose. O anticoagulante lúpico é um anticorpo que prolonga a coagulação de fosfolipídeos por ligação a um locus de um antígeno determinante na porção fosfolipídica da protrombinase. Prolonga todos os testes de coagulação dependente dos fosfolipídeos, prolongando o tempo de tromboplastina parcial ativado e o tempo da protrombina. TECNOLOGIAS: Teste diagnóstico da Mutação do gene da Protrombina (G202110A), Dosagem de Proteína C funcional; Dosagem de Proteína S funcional, Anti-beta2-glicoproteína I ­ IgG, Anticoagulante Lúpico. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Atualmente, a recomendação para realização de testagem trombofolia inclui todos os testes citados anteriormente, mas apenas nas situações obervadas: (a) Gestantes com história pessoal de TEV, com ou sem fator de risco recorrente e sem teste de trombofilia prévio e; (b) Gestantes com história prévia de alto risco de trombofilia hereditária em parentes de primeiro grau. Hereditárias: Fator V de Leiden , Dosagem de Antitrombina III, Mutação do gene da Protrombina, Dosagem das Proteínas C e S funcionais SAF: Anticardiolipina IgG e IgM, Antibeta2glicoproteína I - IgG e IgM, Anticoagulante Lúpico. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O Impacto orçamentário total dos exames para trombofilia gestacional, com taxa de difusão no sistema (Cenário 2), foi estimado entre, aproximadamente, R$ 5,4 milhões a R$ 12,2 milhões em cinco anos após a incorporação no SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Consideradas as necessidades de testes para o correto diagnóstico de trombofilias em gestantes, ainda não ofertados pelo Sistema Único de Saúde, apontadas no Relatório de Recomendação n. 502/2019 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilias(6), aprovado pelo Registro de Deliberação nº 493/2019, os membros da Conitec, deliberaram, por recomendar a incorporação exames diagnósticos para trombofilia em gestantes. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 84ª reunião ordinária, no dia 04 de dezembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS dos seguintes exames diagnósticos para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: a) Mutação do gene de protrombina; b) Dosagem de proteína C funcional; c) Dosagem de proteína S livre; d)Anti-beta 2 ­ glicoproteína ­ IgG; e) Antibeta 2 ­ glicoproteína ­ IgM; f) Anticoagulante lúpico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 494/2019. DECISÃO: incorporar os exames diagnósticos: i) mutação do gene de protrombina; ii) dosagem de proteína C funcional; iii) dosagem de proteína S livre; iv) anti-beta 2 - glicoproteína - IgG; v) antibeta 2 - glicoproteína - IgM; e vi) anticoagulante lúpico para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 1, publicada no Diário Oficial da União nº 8, seção 1, página 65, em 13 de janeiro de 2020.

Eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional II / Efficacy and safety of inhaled iloprost plus oral sildenafil compared with oral sildenafil in pregnant patients with functional class II pulmonary arterial hypertension

 INTRODUCCIÓN: La hipertensión pulmonar abarca un grupo de enfermedades de rara presentación que se caracterizan por una elevación crónica de la resistencia vascular pulmonar. La prevalencia estimada de la hipertensión pulmonar es de alrededor de cinco casos por millón de habitantes, por lo cual, es considerada una enfermedad rara. Se recomienda de manera general que las mujeres con hipertensión pulmonar eviten quedar embarazadas ante el riesgo de complicaciones materno-fetales y alta mortalidad que presenta la enfermedad. En el Petitorio Farmacológico de EsSalud se dispone de sildenafilo para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar. No obstante, en pacientes gestantes con hipertensión pulmonar y con deterioro de la clase funcional III luego de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo; podrían requerir la combinación de este último con otros fármacos. Iloprost pertenece al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina. Se administra por vía inhalatoria y actúa mediante la vasodilatación del lecho arterial pulmonar. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Tecnología Sanitaria de Interés: Iloprost: Los aspectos generales de iloprost (Nombre comercial: Ventavis®, Bayer) se describen a profundidad en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 001-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2015. A continuación de describirán las características más relevantes de la tecnología sanitaria de interés. Iloprost es un medicamento perteneciente al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina que se administra por vía inhalatoria. Tras la inhalación se produce una vasodilatación del lecho arterial pulmonar con una mejoría de la presión arterial pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar, del gasto cardiaco y de la saturación de la mezcla venosa de oxígeno. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura biomédica para evaluar la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Además, para complementar la evidencia y describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó en primer lugar la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA en Estados Unidos, EMA en Europa, y DIGEMID en Perú. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO de interés, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica, sin restricción temporal ni de idioma, relacionada al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En la presente sinopsis se reporta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión; no obstante, a la fecha no se ha publicado un ECA o RS acerca de la tecnología evaluada que incluya a la población de interés. Por lo tanto, se reportan las publicaciones obtenidas de una búsqueda complementaria de estudios observacionales acerca del uso de iloprost en pacientes gestantes. CONCLUSIONES: En el presente documento se evaluó la evidencia científica publicada hasta la actualidad en relación al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Luego de una búsqueda bibliográfica exhaustiva, no se identificó evidencia que evalúe la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En tal sentido, se adicionó una búsqueda específica de estudios observacionales que incluyan gestantes con hipertensión pulmonar. Se identificaron dos GPC que solo recomiendan a las mujeres con HAP eviten el embarazo. No se incluyen recomendaciones terapéuticas para la población de la pregunta PICO del presente dictamen. Sin embargo, en pacientes que continúan sintomáticos con dosis apropiadas y continuas de un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa (ej. sildenafilo) o antagonistas de receptores de endotelina (contraindicado en el embarazo) se recomienda por consenso de expertos el uso combinado con iloprost inhalado para mejorar la clase funcional y retrasar el deterioro clínico. Las series de casos encontradas son poco precisas para proveer información sobre cada uno de los tratamientos recibidos (monoterapia vs. terapia combinada) al indicar en algunos casos solo el grupo farmacológico. En cuando a la tecnología evaluada en el presente dictamen, se observa que los análogos de la prostaciclina son empleados y representan una alternativa en el manejo de pacientes gestantes con HAP. De este modo, a pesar de la ausencia de evidencia que respalde el beneficio terapéutico de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III, el uso de iloprost puede ser considerado una alternativa terapéutica para tratamientos combinados con sildenafilo, estando este último disponible en EsSalud. Además, se debe considerar que, de acuerdo a las opiniones de los especialistas de la institución, la evolución de la enfermedad y la falta de alternativas dentro del Petitorio de EsSalud nos encontraríamos ante un vacío terapéutico frente a una paciente gestante con deterioro de la hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III a pesar de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso fuera del petitorio de iloprost en combinación con sildenafilo pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.