¿Cuál es el efecto de fumar en espacios públicos al aire libre en la transmisión de COVID-19? / What is the effect of smoking in public spaces when free air in the transmission of COVID-19?

INTRODUCCIÓN El 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró emergencia de salud pública de interés internacional a propósito de una nueva variante de coronavirus, denominada COVID-19 y producida por el virus SARS-CoV-2(1). Tras un año de pandemia, se han reportado más de 100 millones de casos y han fallecido alrededor de 2 millones de personas (2). En Chile el peak de la primera ola de contagio se dió entre mayo y junio del 2020 (3,4), períodos en que se aplicaron cuarentenas estrictas y se cerró la atención a público en gran parte del comercio. Actualmente el país se encuentra en periodo estival y se ha permitido la apertura de las terrazas de los restaurantes, dependiendo de los indicadores epidemiológicos y sociales de cada comuna(5). Por otro lado, Chile es uno de los países con mayor prevalencia de tabaquismo en las Américas, registrándose que el 47% de la población mayor de 15 años consume tabaco (6,7). En Chile, la actual ley del tabaco (Ley N° 20.660) prohíbe fumar dentro de bares, pubs, discotecas, restaurantes y casinos de juego, sin embargo se permite fumar en las terrazas o en lugares no cerrados (8). ¿CUÁL ES EL EFECTO DE FUMAR EN ESPACIOS PÚBLICOS AL AIRE LIBRE EN LA TRANSMISIÓN DE COVID-19?: En el marco de la actual pandemia de SARS-CoV-2, el consumo de tabaco ha sido señalado como un factor de riesgo de enfermar o de mal pronóstico. La Organización Mundial de la Salud recomienda a sus estados miembros prohibir su consumo en espacios públicos cerrados o abiertos. Esta síntesis de evidencia busca evaluar el efecto que tendría fumar en la transmisión de COVID-19. COMPONENTES DE LA PREGUNTA: Población: Población general (incluyendo a fumadores y no fumadores) que realizan actividades en espacios públicos al aire libre. Factor de riesgo o exposición: Fumar, entendido como actividad de inhalar y exhalar asociada al uso de distintos dispositivos tales como cigarrillos, cigarrillos electrónicos, vaporizadores, pipas, entre otros, en espacios públicos al aire libre. Comparación: No fumar. Outcome: Transmisión de COVID-19. MENSAJES CLAVE: No se identificó evidencia que evalúe el riesgo de transmisión de COVID-19 asociado a fumar en espacios abiertos. Los principales motivos detrás de restringir o prohibir el consumo de tabaco implementadas en el extranjero, apuntan a disminuir el riesgo de transmisión por gotitas, disminuir la gravedad de los casos de COVID-19, evitar la exposición al humo ya que aumentaría la susceptibilidad de contraer infecciones respiratorias y reducir el contacto estrecho de fumadores con otras personas. Se encontraron dos estudios primarios que evalúan la relación entre la exposición a fumar o no sobre el riesgo de contagio de COVID-19 en espacios públicos cerrados con los cuales no es posible esclarecer el efecto. Sus conclusiones deben considerarse con cautela. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Para el análisis de las consideraciones de implementación, durante la selección de títulos, resúmenes y texto completo de esta síntesis, se realizó una selección de evidencia que pudiera entregar antecedentes para el análisis de la aplicabilidad de la evidencia al contexto local, consideraciones económicas, equidad y de monitoreo y evaluación. Se completó con búsquedas no sistemáticas de reportes u otro tipo de publicaciones.

Pulsioxímetro para uso domiciliario en pacientes con COVID-19 catalogados inicialmente como casos leves y con factores de riesgo / Pulse oximeter for home use in patients with COVID-19 initially classified as mild cases and with risk factors

INTRODUCCIÓN. La actual pandemia de COVID-19 constituye un reto sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. A medida que los médicos brindan atención cada vez a más pacientes con COVID-19 se ha notado y descrito en la literatura un fenómeno conocido extraoficialmente como "hipoxemia silenciosa" o "hipoxemia feliz". Este fenómeno poco común hace referencia a una disonancia entre los valores de saturación de oxígeno en sangre y la ausencia de síntomas relacionados con la dificultad respiratoria (taquipnea o respiración rápida, disnea, tiraje intercostal, fatiga, sofocación, hambre de aire, entre otros). En otras palabras, a pesar de no experimentar ningún síntoma o presentar únicamente síntomas generales leves (dolor de cabeza, tos leve, dolor de garganta, pérdida del olfato, entre otros), llama la atención que algunos pacientes no presenten síntomas de dificultad respiratoria notables a pesar de presentar bajos niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) (Tobin, Laghi, and Jubran 2020; Couzin-Frankel 2020). Inclusive, algunos autores han repo

Cabinas sanitizantes para la desinfección de grupos de personas / Sanitizing booths for disinfecting groups of people

INTRODUCCIÓN: En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 se vienen desarrollando estrategias con el fin de reducir la transmisión del virus causante, tales como distanciamiento físico, protección personal, lavado de manos, uso de desinfectantes tales como alcohol 70° y aislamiento social mediante cuarentenas. Con la posibilidad del término de la cuarentena, se ha generado un interés en la aplicación de medidas de utilidad para la prevención del contagio del COVID 19, muchas de las cuales no han sido revisadas y reguladas por las autoridades de salud, entre ellas, el uso de dispositivos tipo cabina, cámara, túnel o arco de aspersión para la aplicación de desinfectantes sobre las personas que transitan por el interior o a través de estos. Se pretende reducir la potencial contaminación infecciosa viral que esté presente sobre la superficie de la ropa de la persona que ingresa al lugar. De acuerdo a lo divulgado por medios de comunicación, y lo reportado por algunos fabricantes, se han estado utilizando para la aspersión sobre personas, diferentes productos cuyo uso autorizado es la desinfección de superficies, equipos, dispositivos. Las cabinas sanitizantes son estructuras modulares de desinfección utilizadas para grandes y continuos flujos de personas. El objetivo es obtener una desinfección de la superficie de las personas que ingresan a sitios confinados, o donde se compartirá con varias personas más, a fin de reducir los contagios, en particular de SARS-COV-2. OBJETIVO: Evaluar la evidencia sobre Cabinas, duchas o túneles sanitizantes saber: Evidencia de eficacia para eliminar el SARS-COV-2 y evidencia de seguridad para la población. METODOLOGÍA: Se realizó una ETS Ultrarrápida en forma colaborativa entre los miembros de Redarets y colaboradores externos. Todos los participantes suscribieron su declaración de conflictos de interés. Las preguntas que se busca responder son las siguientes. ¿Qué tipo de cabinas sanitizantes existen en Argentina?¿Cuáles son las diferencias de las cabinas sanitizantes en términos de componentes , tales como tiempo de exposición, tipo de desinfectante? ¿Cuál es la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas de las personas? ¿Cuál es la seguridad de las cabinas sanitizantes para las personas expuestas? RESULTADOS: Se identificaron al menos 6 productos comercializados por diferentes empresas en el país. La mayoría de ellas son transportables, y funcionan a base de ácido hipocloroso, salvo dos que usan adicionalmente ozono y radiación U.V. Así mismo, la ANMAT informó recientemente que las "cabinas sanitizantes o túneles de desinfección", no se encuentran autorizadas por esta Administración Nacional. Las cabinas difieren en sus especificaciones técnicas (detectores, temperatura, equipamiento); desinfectantes usados y tiempo de exposición del mismo. En cuanto a la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas solamente es eficaz a nivel superficial, ya que, de encontrarse presente, el SARS-CoV2, permanecerá en las mucosas y aerosoles de la persona contagiada (sintomático o asintomático), haciendo que a pesar de haberse rociado, sea contagioso, sin considerar los riesgos para la salud. En cuanto a la seguridad para la personas expuestas, los usuarios circulan sin recibir información clara y objetiva al respecto del producto que le aplican o los potenciales riesgos, ni cumplir un protocolo específico, por lo cual, algunos pasan muy rápidamente y otros no. Es infrecuente el uso de protección ocular y algunos entran con ropa que no cubre sus brazos y piernas, haciendo que el producto entre en contacto directo con la piel. La sensación de humedad en la cara, puede hacer que la persona se toque la cara y se refriegue los ojos facilitando la inoculación de partículas virales que pueden estar presentes en sus manos generando un potencial ingreso de agentes patógenos al organismo, generando irritación ocular o en la piel. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La ausencia de estudios y evidencia suficiente que permitan documentar la eficacia y seguridad de la aspersión directa de desinfectantes sobre las personas, es suficiente y contundente para dejar de exponer de forma innecesaria a la población a una diversidad de productos químicos cuyo fabricante no ha probado y desarrollado para ser aplicados sobre las personas, recomendándose no utilizar cabinas, túneles, arcos y demás sistemas de aspersión o nebulización de desinfectantes, como estrategia de desinfección de personas, en el contexto de la emergencia por COVID -19.(AU)

¿Qué instrumentos se han aplicado para evaluar el riesgo psicosocial en niños, niñas y gestantes, durante situaciones de emergencia? / What instruments have been applied to assess psychosocial risk in children and pregnant women during emergency situations?

INTRODUCCIÓN: Las emergencias son situaciones que amenazan la vida y el bienestar de una gran parte de la población y necesitan una acción extraordinaria para garantizar la supervivencia, el cuidado y la protección de los afectados. Pueden ser causadas por desastres naturales, conflictos o situaciones complejas (1). Los niños y niñas representan entre el 50% y 60% de los afectados durante los desastres naturales. El alcance y la gravedad de las consecuencias están directamente relacionadas con la capacidad de la infraestructura, recursos técnicos y equipamiento de cada país. Los países en vías de desarrollo concentran el 90% de las muertes provocadas por este tipo de fenómenos(2). De las mujeres en edad fértil, es probable que 1 de cada 5 esté embarazada durante una emergencia(3), exponiéndose a un incremento en el riesgo de muerte o morbilidad relacionada con el embarazo, ocasionada por: deficiencias nutricionales, susceptibilidad a infecciones y limitado acceso a atención médica prenatal, asistencia del parto y atención obstétrica de emergencia(4). La violencia sexual aumenta durante los conflictos y se puede generalizar a raíz de un desastre natural(4). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de las herramientas disponibles para detectar riesgos psicosociales en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia. Se presentan los principales hallazgos de la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación de la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis aporta evidencia sobre las herramientas disponibles para la medición de riesgo psicosocial, vulneración de derechos y experiencias adversas durante situaciones de emergencia en niños, niñas y gestantes. Se incluyeron todo tipo de herramientas (escalas, pautas, cuestionarios, listas de verificación, etc.) que fueran aplicadas a mujeres gestantesy niños, niñasy adolescentes de entre 0 a 15 años, con el objetivo de detectar situaciones de vulneración de derechos como violencia física, psicológica y sexual. Los criterios de exclusión inicialescorrespondieron a excluir escalas para evaluar el riesgo suicida en niñas, niños y adolescentes en contextos de no emergencia y estudios de prevalencia de trastornos mentales. Además, se excluyeron revisiones que comparan la efectividad de hacer screening versus no hacerlo. No se analizaron comparadores de ningún tipo. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Varias de las herramientas utilizadas en los estudios encontrados, se elaboraron a partir de cuestionarios o escalas previas, que fueron modificadas o adaptadas respondiendo al contexto de la población bajo análisis. La población analizada en los estudios, corresponde en su mayoría a refugiados o población desplazada por conflictos armados en sus países de origen, principalmente de África y Oriente Medio. En este sentido, es importante adaptar las herramientas al idioma o lenguaje que sea familiar y comprensible para la población en riesgo. Por su parte, las preguntas deben ser adecuadas para el tipo de riesgo psicosocial y vulneración que se desea detectar, siendo apropiadas al contexto de los afectados y que no se vean expuestos emocionalmente de manera innecesaria o excesiva. Algunos estudios que indagan sobre violencia intrafamiliar o de pareja, omiten algunas secciones de las herramientas que podrían no ser apropiadas al contexto cultural o cuando no existe acceso real a sistemas de apoyo o servicios de salud mental que pueda contener a las víctimas(12,18). Consideraciones Económicas: No se identificaron estudios sobre costo beneficio de intervenciones de detección de riesgo psicosocial en mujeres y niños. Una revisión sistemática que tuvo como objetivo evaluar la carga económica y social de los brotes y pandemias de influenza en países de ingresos bajos y medios (LMIC), encontró que las estimaciones de costos directos e indirectos fueron las más altas en América Latina y el Caribe, presentando mayores pérdidas de productividad en comparación con las economías de altos ingresos(47). Dada la situación compleja de los LMIC, es muy probable que los costos recaigan en las personas y las sociedades que son menos capaces de soportarlos(47), lo que supone un desafío mayor al momento de planificar la respuesta a la emergencia y la detección de situaciones de vulnerabilidad. Ningún estudio reporta los costos necesarios para la aplicación de las herramientas, pero es relevente tener en cuenta los recursos involucrados. Entre ellos, el costo de conformar los equipos de trabajo, las horas destinadas al entrenamiento de los equipos, la elaboración e impresión de los formularios a utilizar en el trabajo de campo, la organización del trabajo en terreno, el análisis de los datos y elaboración de reportes, entre otros. Consideraciones de Equidad: Si bien desde una perspectiva médica, la evidencia sugiere que las niñas y los niños no son los más afectados por COVID-19, si son seriamente perjudicados por los efectos económicos y sociales de la pandemia por COVID-19. Las necesarias medidas de confinamiento, aislamiento social y cierre de establecimientos educacionales, exacerban los riesgos de mala nutrición, maltrato y violencia en el hogar. Estos riesgos se presentan de manera inequitativa entre los hogares, principalmente por la creciente desigualdad en los recursos de los padres y la calidad del entorno en el hogar de los infantes, lo que crea una brecha persistente en las oportunidades entre los grupos favorecidos y desfavorecidos. Este grupo de mayor vulnerabilidad incluye niñas y niños viviendo en pobreza, con discapacidades físicas y mentales, aquellos que se encuentran en hogares institucionales o detenidos, y también niños refugiados y en riesgo de trabajo infantil(48,49). Las mujeres embarazadas enfrentan mayor riesgo ante infecciones y emergencias sanitarias y sociales dada su condición. A esto se suma que las mujeres en general se encuentran en mayor desventaja que sus pares hombres en términos socioeconómicos y de daños psicosociales, siendo ellos muchas veces los causantes del riesgo al que se exponen las mujeres. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Esta síntesis de evidencia priorizó el reporte de revisiones sistemáticas cuyo objetivo fuera identificar herramientas para detectar riesgo psicosocial en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia o crisis, excluyéndose revisiones que no fueran en dichoscontextos. Esta decisión podría limitar el reporte completo de herramientas disponibles, sin embargo, se complementó la búsqueda con la elaboración de una matriz de evidencia, la cual permite identificar otros estudios que no se lograron encontrar a través de las bases de datos. Se priorizó la oportunidad y urgencia de informar la toma de decisiones por sobre la mayor sensibilidad en la inclusión de estudios. Las herramientas encontradas se aplicaron principalmente en zonas de conflictos armados y de abusos sistemáticos a la población femenina. El acceso completo a las herramientas, sus instrucciones de aplicación, detalle de las preguntas, manejo de los puntajes y acciones a tomar luego de detectar, no son reportados por la totalidad de estudios incluidos y algunas de las páginas web o links a la herramienta primaria están caducadas(15,22,25). Algunas de las acciones reportadas por los estudios son la información sobre los servicios disponibles en el territorio(26), establecimiento de recomendaciones a corto y largo plazo para mejorar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de planificación familiar (11,19­21,27), cuidados para la protección de los jóvenes(17) y aumento en la disponibilidad de servicios de planificación familiar permanente(10). El resto de los estudios tienen como objetivo describir la situación de niños y mujeres en situaciones de emergencia(12­16,18,22­25). Ninguno de los estudios incluidos entrega información sobre cómo realizar el seguimiento de la población afectada y actuar frente a los riesgos detectados. No se encontraron herramientas que evaluaran el riesgo psicosocial en contextos de brotes, epidemias o pandemias, por lo que sería importante monitorear la evidencia publicada a partir de la experiencia acumulada luego de la pandemia por SARS-CoV-2.

Uso de medidas de barrera específicas y búsqueda activa para la prevención de la diseminación de SARS-COV2 en el ámbito quirúrgico / Use of specific barrier measures and active search for the prevention of the spread of SARS-COV2 in the surgical setting

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas como el COVID-19, de transmisión por vía aérea, a través de gotas expulsadas por la boca, estornudos o tos de la persona infectada, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con fluidos corporales y aerosoles generados por los pacientes4 5. Los contagios al personal de salud reducen la capacidad de respuesta ante la pandemia, una respuesta que ya de por si se ve superada en la mayoría de los países afectados. También existe una importante potencialidad de que el personal de salud disemine la enfermedad contagiando a pacientes6 7 . Se estima que un 40% de los contagios ocurridos en Wuhan fueron de origen hospitalario. La existencia de un porcentaje que podría llegar a ser de hasta un 50%, de portadores asintomáticos con capacidad de contagio9, preocupa al momento de planificar la atención quirúrgica. Se ha publicado una gran cantidad de información acerca de la protección del personal de salud y específicamente la protección del personal de quirófano, y los protocolos de estudio al personal de salud y pacientes, con evidencia de confianza variable y con considerable incertidumbre en los efectos, costos y factibilidad de llevar adelante. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS y el Ministerio de Salud de Argentina y otros países. RESULTADOS: A la hora de evaluar el uso de elementos de protección personal, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina en su documento "Recomendaciones para el uso de EPP"10 establece para el personal de salud (sin hacer distinciones sobre personal de quirófano) el uso de barbijo común o quirúrgico al estar en contacto con un paciente que padece COVID-19 o que sea sospechoso. La Guía de Nación hace mención al uso de barbijo N95 solo en procesos que generen aerosolización. El Ministerio de Salud de Chile recomienda el uso de barbijo quirúrgico o máscara N95 para el personal de salud que se encuentre en contacto con paciente confirmado o sospechoso. Un panel sugiere el uso de N95 en procedimientos que generan aerosoles. El Colegio Americano de cirujanos12 establece consideraciones para el personal de quirófano: Utilizar EPP para cada procedimiento quirúrgico realizado en un paciente con infección confirmada por COVID-19 o un paciente donde hay sospecha de infección. Se debe usar respiradores N95 cuando se realice un procedimiento de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación orotraqueal) del paciente infectado o sospechoso de COVID-19. Al abordar las intervenciones físicas existe evidencia indirecta, proveniente de estudios realizados en SARS13 14 en el brote del año 2005 que muestran que el uso de intervenciones físicas como camisolín, barbijo quirúrgico, lavado de manos antes y después de los procedimientos y el contacto con el paciente previenen la diseminación de enfermedades virales en el personal de salud. Al analizar el uso de doble guante no se encontraron estudios comparativos que evaluaran el uso de doble par de guantes versus un sólo par de guantes para disminuir las tasas de infección. Se analizó el riesgo teórico de transferencia de organismos desde el EPP contaminado a las manos después de quitarse los guantes o la ropa contaminados que pueden contribuir a mayor riesgo de infección. Sobre el uso de cobertores de calzado, no hubo estudios que evaluaran las cubiertas de zapatos como parte de la transmisión de COVID-19. Ong15 et al hisoparon calzados de 30 personas que habían salido de la habitación de infectados por COVID-19. Sólo un hisopo dio positivo. Es razonable respaldar el uso de cubiertas para zapatos cuando existe la probabilidad de riesgo por salpicaduras de fluidos que pueden contener patógenos. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: El uso de intervenciones físicas tales como los métodos de barrera (camisolines, guantes, antiparras y barbijo quirúrgico) asociado con el lavado de manos frecuente, se asocia a reducción de la propagación de enfermedades virales en el personal de salud. Para procedimientos que no generen aerosoles e impliquen la atención de pacientes es apropiado el uso de barbijo tipo quirúrgico. La mascarilla N95 podría ser beneficiosa en el personal que realiza procedimientos que favorecen la aerosolización del virus, tales como traqueostomía, ventilación manual con bolsa de autoinsuflación previo a la intubación o ventilación mecánica no invasiva, y aquellos procedimientos odontológicos (ver Tabla 5: procesos generadores de aerosoles). No existe evidencia que avale el uso de doble par de guantes en la realización de procedimientos en forma independiente del lavado de manos antes y después de cada procedimiento relacionado con el paciente. Se recomienda el uso de cobertores de calzado en áreas que exista riesgo de salpicaduras con fluidos corporales (quirófano, realización de procedimientos, unidades cerradas, shock room). Se recomienda al personal de salud que asiste casos confirmados o sospechosos de Covid-19 y realiza procedimientos generadores de aerosoles utilicen máscaras N95 durante la realización de los mismos. El testeo, previo a una cirugía, del paciente puede ser evaluado en escenarios en los que existe disponibilidad de la determinación, tendiendo en cuenta la etapa de penetración de la enfermedad en la comunidad. Se debe tener en cuenta el testeo de pacientes quirúrgicos de acuerdo a complejidad de cirugía, evitando que el retraso causado por la prueba resulte en daño para el paciente. Se recomienda un entrenamiento periódico y adecuado en el correcto uso de los elementos de protección personal. Esta recomendación se fundamenta en estudios16 17 que han demostrado que un entrenamiento inapropiado o insuficiente en el correcto uso de los EPP se asocia fuertemente con un incremento de la transmisión viral.

Pruebas diagnósticas para COVID-19 (en progreso) / Diagnostic tests for COVID-19 (in progress)

Tipos de Pruebas disponibles Actualmente, las pruebas de laboratorio utilizadas para la enfermedad respiratoria COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2, incluyen métodos basados en la detección de ácidos nucleicos del virus y en la reacción antígeno-anticuerpo (IgM/IgG) producidos en respuesta a la infección. La detección rápida de casos y contactos se hizo crítica para responder eficazmente al brote de COVID-19. A continuación, se describen los 3 tipos principales de pruebas diagnósticas con las que se puede detectar el virus SARS-CoV-2 1 : Moleculares: Detectan ácidos nucleicos de SARS-CoV-2. La prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), ha sido la prueba de primera línea usada frente al brote de SARS-CoV-2. La PCR es el estándar de referencia para el diagnóstico molecular de agentes infecciosos, ya que es una técnica capaz de proporcionar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% con ensayos diseñados adecuadamente en situaciones controladas2. El tiempo que tarda en obtenerse el resultado es de 4 a 6 horas; Detección de Antígenos: Detectan antígenos de SARS-CoV-2. Están destinadas a la detección cualitativa de la proteína del antígeno viral SARS-COV-2 en muestras de suero y plasma humano o también en muestras nasales o nasofaríngeas; Detección de Anticuerpos: Identifican anticuerpos de SARS-CoV-2. Miden la cantidad de anticuerpos o proteínas presentes en la sangre cuando el organismo responde a una infección específica. Se reconoce que estas son menos complejas que las moleculares y se usan únicamente para identificar anticuerpos, lo que limita su efectividad para el diagnóstico; sin embargo, como se indica en la guía actualizada, la FDA no tiene la intención de objetar la distribución y el uso de pruebas para identificar anticuerpos contra el SARS-CoV-2., cuando las pruebas han sido validadas. RECOMENDACIONES O CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS: Organización Mundial de la Salud (OMS): 1. La decisión de aplicar pruebas de laboratorio para la enfermedad de COVID-19, debe estar basada en factores clínicos y epidemiológicos que estén estrechamente ligados con la probabilidad de estar infectado. Pueden ser considerados pacientes asintomáticos o ligeramente sintomáticos, en caso de que hayan tenido contacto con un caso positivo de COVID-19. Así mismo, los protocolos de detección deben adaptarse a la situación local. 2. Es prioritario recoger muestras y realizar rápidamente pruebas apropiadas de los casos sospechosos 1, que de acuerdo con la OMS y en concordancia con el "Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de COVID-19"4 , elaborada por la Secretaria de Salud, se define como caso sospechoso aquella persona de cualquier edad que presente enfermedad respiratoria aguda leve o grave y que cuente con alguno de los siguientes antecedentes, hasta 14 días previos al inicio de síntomas: 3. Haber estado en contacto con un caso confirmado o bajo investigación a COVID-19. 4. Viaje o estancia en países con transmisión local comunitaria de COVID-19. 5. Los pacientes positivos, deben ser aislados e investigados los contactos cercanos que hayan tenido durante los dos días previos al desarrollo de los síntomas, para realizarles pruebas solamente si presentan síntomas de COVID-19. 6. El algoritmo de laboratorio que debe realizarse, será el de la influenza recomendado por la OPS para la vigilancia rutinaria. Por lo que las pruebas para el COVID-19, deben considerarse sólo para pacientes que cumplan con la definición de caso sosechoso, una vez descartada la influenza y la influenza aviar. PRUEBAS EMERGENTES: Para atender la demanda mundial se han desarrollado recientemente diversas pruebas diagnósticas que prometen ser más rápidas que la PCR utilizada actualmente. La Food and Drug Administration (FDA) ha emitido autorización para alrededor de 30 pruebas diagnósticas, entre las que se destacan por su rapidez en ofrecer resultados las siguientes pruebas moleculares: 1. Xpert Xpress SARS-CoV-2 (Cepheid)9 ; prueba "point of care" molecular automatizada para la detección cualitativa de SARS-CoV-2, que ofrece resultados en 45 minutos. Para su determinación, se necesita del equipo GeneXpert. No se han reportado datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba. Actualmente se están corriendo protocolos de validación en Estados Unidos, financiados en parte por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de ese país. Esta prueba cuenta con autorización de COFEPRIS. 2. Cobas® (Roche)10; ensayo cualitativo que permite la detección de ácidos nucleicos en muestras de pacientes que cumplen con los criterios clínicos y/o epidemiológicos de COVID-19. Las pruebas son para uso en los sistemas automatizados de alto rendimiento cobas® específicos, los cuales proporcionan hasta 96 resultados en aproximadamente tres horas. No se cuenta con datos de sensibilidad y especificidad específicos de esta prueba para la detección del virus SARS-CoV-2. Esta prueba cuenta con autorización de COFEPRIS. 3. ID NOWTM COVID19 (Abbott)11; prueba molecular rápida in vitro que identifica el ARN del virus SARS-CoV-2 en muestras nasales y nasofaríngeas. Los resultados se obtienen en un lapso de 13 minutos en caso de ser negativos y en 5 en caso de ser positivo. Para su realización se requiere de un pequeño equipo de identificación molecular denominado ID NOW. Aún no se cuenta con información sobre su sensibilidad y especificidad. Esta prueba no está disponible fuera de los Estados Unidos y por ahora la empresa no tiene planes de ofrecerla en otros países, por lo que Abbott no ha iniciado ningún proceso regulatorio en México para esta prueba. El 14 de mayo, la FDA emitió una alerta sobre posibles problemas de precisión de esta prueba, derivado de los resultados falsos negativos que se han presentado. Se investiga si la posible causa podría deberse a los tipos de hisopos utilizados o al tipo de medio de transporte viral. La empresa Abbott se ha comprometido a realizar estudios con diseño adecuado y trabajará en conjunto con la FDA, la cual comunicará públicamente cualquier actualización. Esta prueba no ha sido aprobada por COFEPRIS. Cabe mencionar que ninguna de esas tres pruebas ha sido aprobada por la FDA y han sido autorizadas únicamente bajo la indicación de "Uso de emergencia" para uso en laboratorios certificados para la detección de ácido nucleico del SARS-CoV-2.

Ventilación no invasiva en COVID-19 / Non-invasive ventilation in COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 26 de mayo 2020 se han reportado 216 países afectados, 5.406.282 casos confirmados y 343.562 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.7 Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones sobre el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS, 12 GPC o recomendaciones de sociedades científicas. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal o con ventilación mecánica no invasiva, adicionados a otros tratamientos, no permite establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, recomiendan equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. La mayoría de guías, recomendaciones y consensos internacionales recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal o en su defecto ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia convencional, así como ventilación mecánica no invasiva en pacientes con agudización o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva. Al momento de realizarse este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de la terapia de alto flujo con cánula nasal y a la ventilación mecánica no invasiva como soporte respiratorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2, no permitiendo emitir una recomendación a favor de su empleo. A su vez, considerando las controversias actuales en cuanto a la aerosolización producida durante la utilización de ambas tecnologías, su utilización estaría sujeta a la disponibilidad de salas con presión negativa, o en su defecto a salas individuales cerradas, y a la utilización de equipos de máxima protección personal. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso estudios experimentales por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Traqueostomía electiva percutánea vs quirúrgica en el contexto de pandemia por COVID-19 en el Sistema de Salud de Neuquén / Elective percutaneous vs surgical tracheostomy in the context of pandemic by COVID-19 in the Health System of Neuquen

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas, como el síndrome respiratorio agudo severo y el COVID-19, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mucho mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con el cuerpo, fluido y aerosoles generados por los pacientes. Las precauciones de contacto y aerosoles mediante equipos de protección personal (EPP) pueden reducir el riesgo, pero existen ciertas maniobras de elevado riesgo, entre ellas la confección de la traqueostomía. Datos de otros países muestran que aproximadamente un 5% de los pacientes con COVID-19 requerirán internación y de ellos un 14% requerirán estar en una Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la necesidad de asistencia respiratoria mecánica de un 12,2% de todos los internados. Los pacientes que no resuelvan su problema respiratorio en las primeras dos semanas y contienen con asistencia respiratoria mecánica, requerirán una traqueostomía. La forma convencional de confección de traqueostomía es por vía quirúrgica, pero en los últimos años se han diseñado sets percutáneos que simplifican el procedimiento, podrían realizarse en la misma sala de terapia intensiva sin necesidad de quirófano y podrían potencialmente acortar los tiempos. En patologías altamente contagiosas como el COVID-19 surge la pregunta si sería conveniente realizar la traqueostomía por ésta vía, dada la potencial reducción en la exposición del personal a la generación de aerosoles a partir de la vía aérea del paciente. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS y el Ministerio ambas son técnicas seguras con baja incidencia de complicaciones. Ambas técnicas se pueden realizar con éxito en UTI. La TQ puede realizarse en todos los pacientes, mientras que la TPC está restringida por varias contraindicaciones como una anatomía anormal, cirugía previa, coagulopatías o vías aéreas difíciles del paciente o de Salud de Argentina, Canadá, EEUU. RESULTADOS: En la búsqueda bibliográfica se hallaron 4 revisiones sistemáticas, 2 listados de dispositivos esenciales, 10 guías de práctica clínica y guías de procedimiento. No se encontraron revisiones sistemáticas sobre la vía más adecuada para realizar la traqueostomía en pacientes con COVID-19. Cuando se compara la eficacia y seguridad de ambos procedimientos las revisiones sistemáticas concluyen que en comparación con la traqueostomía quirúrgica, la traqueostomía percutánea reduce significativamente la tasa de infección de la herida/estomatitis (evidencia de calidad moderada) y la tasa de cicatrización no favorable (evidencia de baja calidad debido a la imprecisión y a la heterogeneidad). En cuanto a la mortalidad y la tasa de eventos adversos graves, hubo evidencia de muy baja calidad de que existen efectos positivos no significativos para la traqueostomía percutánea. En cuanto a la tasa de hemorragia grave, hubo evidencia de calidad muy baja de que existen efectos positivos no significativos para la traqueostomía percutánea. De las guías de práctica clínica revisadas solo una sugiere el uso de la traqueostomía quirúrgica sobre la percutánea en contexto de riesgo de infección por SARS. el resto no especifica el modo de acceso, sino la experticia del grupo a cargo del procedimiento, el contexto local, priorizando el menor tiempo de exposición y el traslado del paciente fuera de la UTI. RMICO. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La traqueotomía en pacientes con enfermedad por coronavirus e insuficiencia respiratoria grave debe ser extremadamente rara. En pacientes con intubación prolongada, la traqueotomía electiva puede retrasarse mucho más allá de la línea de tiempo habitual debido a la baja incidencia esperada de estenosis traqueal. El riesgo de transmisión de la enfermedad a los trabajadores de la salud por traqueotomía debe considerarse en la decisión de realizar el procedimiento. Si se decide realizar una traqueotomía, se deben emplear una serie de consideraciones técnicas para reducir el riesgo. Los cuidados de traqueotomía de rutina (succión, cambio de tubo) generan mucho aerosol. Estos requieren un EPP adecuado basado en el contexto.(AU)

Uso de respiradores elastoméricos en el contexto de COVID-19 / Use of elastomeric respirators in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2. Hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión del COVID-19 son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias entre 5 a 10 micrómetros de diámetro (transmisión directa) que son expulsados por una persona infectada al toser o estornudar, las cuales pueden entrar por la boca, nariz, ojos y posiblemente a través de la inhalación en personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia; 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta) por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020a). A la fecha, se describe también la transmisión por la vía área del SARS-CoV-2, la cual ocurre a través de aerosoles, los cuales contienen núcleos de gotas de menos de 5 micrómetros de diámetro. La transmisión a través de aerosoles es particularmente relevante durante los procedimientos generadores de aerosoles (PGA)1. De esta manera, al realizar un PGA, los aerosoles pueden permanecer suspendidos en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a más de un metro de distancia (OMS 2020; CDC 2020a). Este tipo de transmisión del SARS-CoV-2 por vía aérea en un contexto diferente al que ocurre durante los PGA es aún incierto y solo ha sido observado en simulaciones que no reflejan condiciones clínicas reales (OMS 2020). Por ello, al momento, la transmisión aérea del SARS-CoV-2 solo cobra relevancia dentro de contextos hospitalarios donde se realizan los PGA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese la prevención y control del manejo de la COVID-19 en trabajadores de salud a través de protección respiratoria realizadas por entidades de salud internacionales y gobiernos alrededor del mundo, tales como la organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y guías oficiales utilizadas en otros países como Canadá, Reino Unido y Australia. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de los respiradores elastoméricos para protección contra la COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a que la COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica (GPC. Otros documentos con respecto al uso de los respiradores elastoméricos en el contexto COVID-19. CONCLUSIÓN: Ante la escasez global de dispositivos de protección respiratoria, entidades de salud internacionales (por ejemplo, OMS, CDC) recomiendan que el uso de respiradores convencionales (N95, FPP2, FPP3, o equivalentes) se reserve para el personal de salud expuesto a los procedimientos generadores de aerosoles (PGA), los cuales representan alto riesgo de transmisión aérea del SARS-Cov-2. Cuando la escasez de este tipo de respiradores convencionales es crítica, varias agencias internacionales han aceptado el uso de respiradores elastoméricos de media cara (REMC), recomendando que su uso se restrinja a las mismas situaciones clínicas donde se indican los respiradores convencionales. De hecho, la información expuesta en el presente reporte sugiere que los REMC son de equivalente o superior nivel de eficacia que los respiradores convencionales para proteger al personal de salud que lo usa en el contexto de PGA en pacientes COVID-19. Es menester tener en cuenta que los REMC tienen una válvula inhalatoria con filtro que protege al usuario (personal de salud) de la infección por el SARS-Cov-2; y tiene una válvula exhalatoria sin filtro, lo que representa un potencial riesgo de contagio para las personas, o riesgo de contaminación de las superficies, que se encuentran alrededor, en caso el usuario del REMC esté infectado. Por ello, se recomienda que la implementación de los REMC debe realizarse con una adecuada educación y entrenamiento del personal de salud, así como también con un adecuado protocolo de limpieza, desinfección y almacenamiento para evitar el riesgo de contaminación. Asimismo, se recomienda que el uso de REMC debe restringirse al personal de salud involucrado en áreas hospitalarias donde se realicen PGA de pacientes confirmados de COVID-19 y donde los otros profesionales de salud presentes estén debidamente protegidos con EPP. Si se toma en cuenta estos aspectos, el REMC representa una alternativa razonable en el contexto de escasez crítica de respiradores convencionales.

Diferentes tipos de tests y estrategias diagnósticas en el contexto de pandemia por COVID-19 / Different types of tests and diagnostic strategies in the context of the COVID-19 pandemic

INTRODUCCIÓN: El virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad denominada COVID-19, además de ser altamente contagioso, podría presentar hasta un 20 a 50 por ciento de portadores asintomáticos capaces de transmitirlo, dificultando su identificación y control. Contar con un método diagnóstico que reúna ciertos atributos es de fundamental importancia para guiar las decisiones sanitarias. El test diagnóstico ideal debería ser rápido, fácil de procesar en distintos centros, ser sensible, específico, con buenos valores predictivos de acuerdo a la prevalencia, ser inocuo y aceptable para la población, ser económico y factible de conseguir en las cantidades necesarias y en forma sostenida. Existen distintos tipos de tests diagnósticos para el COVID-19, y en el contexto de la pandemia surgen dudas acerca de cuál sería el más conveniente para utilizar, así como cuál sería la estrategia adecuada de utilización según las distintas etapas de evolución de la pandemia, de subgrupos específicos en nuestro país, y según los objetivos planteados, realizando un uso racional de los mismos. Si bien la rectoría y provisión mayoritaria de tests de RT-PCR real time para COVID-19 en el país está a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, existen otras posibles alternativas, así como distintas estrategias a implementar. Se realiza un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria para indagar acerca de la performance diagnóstica de cada tipo de test, su costo y facilidad de realización, la factibilidad de conseguir su provisión en forma sostenida, y la conveniencia de seguir diferentes estrategias de utilización en base a inquietudes que surgen en los distintos subsectores de salud. En este informe ultrarrápido se buscó responder las preguntas clínicas: 1- ¿Cuáles son los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 2- ¿Cuál es la performance diagnóstica de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 3- ¿Cuál es el costo y disponibilidad de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 comercializados en Argentina? 4- ¿Cuáles serían las estrategias diagnósticas para COVID-19 más eficientes y más convenientes en Argentina según la etapa de la pandemia que se atraviese? 5- ¿Testear en forma diferencial al personal de salud podría presentar algún beneficio sanitario? METODOLOGÍA: Se realizó una ETS ultrarápida en forma colaborativa entre miembros de RedArets y colaboradores externos. Todos los participantes presentaron su declaración de conflictos de interés no identificándose conflictos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos bibliográficas como PubMED, TripDataBASE, Cochrane, Epistemonikos y BRISA. Se profundizó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos, se revisaron guías e informes de OMS y OPS. Se exploraron sitios de agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Ministerios de Salud de Argentina, Brasil, EEUU, Reino Unido, Alemania, Corea del Sur, Alemania y agencias reguladoras de dispositivos médicos. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, publicados hasta el 20 de marzo del 2020. RESULTADOS: El nivel de evidencia para responder a las preguntas 1 y 2 es moderada mientras que para responder a las preguntas 3, 4 y 5 el nivel de evidencia encontrada es muy bajo. El método recomendado en primera línea por OMS y el MSAL de Argentina es la RT-PCR real time, que cuenta con una elevada sensibilidad y especificidad aunque puede presentar resultados falsos negativos, especialmente ante muestras de hisopado nasal y orofaríngeo. En otros países también se han aprobado tests rápidos contra anticuerpos para COVID-19, aunque la OMS no los recomienda y recién se han autorizados en Argentina. Estos son rápidos y pueden realizarse en gran escala, pero presentan un importante porcentaje de falsos negativos, y posibilidad de falsos positivos. Podrían ser utilizados para estudios epidemiológicos que permitan estimar la prevalencia poblacional. En Argentina se comercializan distintas marcas y modelos de tests de RT-PCR real time, los cuales pueden ser comprados y utilizados con criterios clínicos variables, poniendo en riesgo la eficiencia y la equidad. Esta variabilidad en el testeo y dispersión de la demanda podrían potencialmente resolverse si el estado monopolizara la compra y distribución de todos los reactivos. La factibilidad de un suministro sostenido de tests es un tema que genera incertidumbre ante la importante demanda mundial de reactivos. La OMS recomienda realizar gran cantidad de tests diagnósticos con RT-PCR real time, estrategia que debe ser coherente con la etapa de la pandemia que cada región atraviesa, con los recursos disponibles y especialmente con la capacidad de actuar en forma rápida y coordinada para bloquear los focos identificados y cortar la cadena de contagios. En el contexto de pandemia, con importantes necesidades en equipo de protección personal, respiradores, medicamentos e insumos, el uso inadecuado de tests diagnósticos puede significar un importante costo de oportunidad. El personal de salud tiene un riesgo mayor de contagio, y puede a su vez, transformarse en importante fuente de propagación de la infección por COVID-19. Además de asegurar la provisión de equipo de protección personal y entrenamiento en su utilización, las políticas activas y pasivas para monitorear el estado de salud del personal de salud son de gran importancia y objeto de análisis en todos los países. Se analizan estrategias implementadas en países de referencia. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 1- RT-PCR real time es el método de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendado por la OMS y en nuestro país. 2- La RT-PCR real time se realiza a partir de muestras tomadas de secreciones respiratorias como hisopado, aspirado traqueal, muestra de esputo y lavado bronquial. En Argentina no en todos los laboratorios procesan todas las muestras. Presenta una elevada especificidad para COVID-19; Aunque su sensibilidad y valor predictivo negativo son elevados, no son del 100%, por lo que un resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y epidemiológica, debe repetirse. Las muestras de hisopado nasofaríngeo presentan menos sensibilidad que las muestras traqueo-bronquiales. Los otros métodos diagnósticos recientemente aprobados en Argentina, principalmente los basados en detección de anticuerpos en sangre, presentan a favor su factibilidad de realizarse rápidamente y a gran escala, pero deben ser validados, podrían tener un muy importante porcentaje de falsos negativos y positivos, y no garantizan inmunidad. 3- El precio de la RT-PCR real time es variable dada la multiplicidad de oferentes y demandantes en un mercado no regulado. Recomendamos, en el contexto de pandemia, que el estado unifique la compra en escala de reactivos para RT-PCR real time y distribuya a todos los efectores autorizados para realizarlo, asegurando y monitoreando la utilización equitativa, eficiente y ajustada a las recomendaciones nacionales, reduciendo el riesgo de variabilidad clínica inadecuada. 4- Se necesita evidencia científica adicional para evaluar la precisión y confiabilidad de las pruebas diagnósticas disponibles diferentes de la RT-PCR real time. Aunque estas pruebas podrían resultar útiles, su precisión necesita validación dado el potencial de propagación de la enfermedad con cada resultado falso negativo de la prueba. Lo que debe evitarse es sobreestimar el tipo de información que las pruebas disponibles pueden proporcionar y extrapolar hallazgos más allá de lo que la evidencia respalda, lo que puede conducir a decisiones no basadas en evidencia que pueden tener efectos sociales a largo plazo. Para intentar establecer qué estrategia es la más eficiente, deben tenerse en cuenta al menos los siguientes resguardos metodológicos: la información es abundante y en continua producción; las decisiones se tomarán en contextos locales sujetos a muchos factores, entre los cuales figuran la protección de la salud humana y de la actividad económica; implementar una estrategia para contener y mitigar la pandemia por COVID-19. Con el objetivo de hacerla eficiente debe considerar diferentes criterios como: vulnerabilidad de los sectores poblacionales y capacidad del sistema de captarlos; disponibilidad de recursos materiales y operativos; capacidad de respuesta del sistema de salud local para responder a posibles brotes ante un escenario de cuarentena estricta o administrada, con personas que regresen a sus actividades paulatinamente; permanencia de una gobernabilidad de la crisis por las autoridades sanitarias, aún cuando se tomen medidas que luego deban ser reformuladas ante la aparición de nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o cambios en el mercado de las tecnologías diagnósticas. 5- El personal de salud presenta un riesgo elevado de contagio y esto puede afectar la capacidad de respuesta del sector salud, así como transformarse en fuentes de contagio de rápida diseminación. El riesgo puede reducirse con equipos de protección personal adecuados y entrenamiento y monitoreo sobre su utilización efectiva. Todos los sistemas de salud plantean enfoques diferenciales para rastrear o estudiar al personal de salud sintomático. También es variable el tiempo de cuarentena indicado según los recursos humanos disponibles en cada país y en cada etapa de la pandemia.(AU)

Recomendaciones para el uso de equipo de protección personal (epp) por el personal de salud asistencial ante casos sospechosos, probables o confirmados de COVID-19 / Recommendations for the use of personal protective equipment (PPP) by healthcare personnel in case of suspected, probable or confirmed cases of COVID-19

OBJETIVOS DEL DOCUMENTO: o Disminuir el riesgo de COVID-19 en el personal de salud asistencial que participa en la atención de casos sospechosos, probables o confirmados de esta enfermedad y en el personal de limpieza que realiza labores en áreas destinadas a la atención de estos pacientes. Brindar lineamientos sobre los procedimientos a seguir para el correcto uso del equipo de protección personal (EPP), lo cual involucra conocer el tipo de equipo a utilizar, los procedimientos para colocarse correctamente el EPP, para quitarse correctamente el EPP, y sobre el reúso o eliminación de dichos equipos. MÉTODOS: Búsqueda y selección de protocolos, guías de práctica clínica y documentos técnicos prévios. El 24 de marzo de 2020 se buscaron protocolos de manejo, guías de práctica clínica, y documentos técnicos que aborden los procedimientos a seguir para el uso de EPP por el personal de salud asistencial ante casos sospechosos, probables o confirmados de COVID-19, cuya versión a texto completo se encuentre en español o inglés. Los detalles de la búsqueda y selección de los documento. Producto de la evaluación y selección, no se identificaron documentos que cumplan con todos los criterios de selección. Sin embargo, se consideró tomar como principal fuente de información a aquellos documentos que describieron ampliamente los procedimientos a seguir para el uso de EPP por personal de salud asistencial ante casos sospechosos, probables o confirmados de COVID-19. RECOMENDACIONES DURANTE EL CONTACTO CON EL PACIENTE: Intente que la menor cantidad de personal de salud esté cerca al paciente. Cerciórese que el paciente tenga una mascarilla quirúrgica puesta. Si el paciente tiene que usar una mascarilla de oxígeno, cerciórese que la mascarilla está correctamente colocada. Evite tocarse el respirador.Si necesita retirarse el respirador por algún motivo, hágalo fuera de la zona de atención del paciente. RECOMENDACIONES LUEGO DEL CONTACTO CON EL PACIENTE: Diríjase a una zona destinada para el retiro del EPP, luego asegúrese que haya recipientes para desechos biocontaminados (bolsa roja) y un contenedor para los componentes reutilizables en la zona de retiro del EPP. Seguidamente, defina qué componente del EPP se va a reusar y qué se va a descarta. RECOMENDACIONES PARA LA LIMPIEZA Y REÚSO DE EPP Y EQUIPO UTILIZADO PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE: Respiradores: Cuando se retire el respirador envuélvalo en una toalla desechable, guárdelo en una bolsa de papel con su nombre, impidiendo que éste se aplaste y deforme. Almacénelo en un lugar limpio y seco. No use bolsa plástica ya que retiene la humedad. Los respiradores pueden utilizarse hasta un máximo de 3 días consecutivos o 7 días cuando hay uso alterno (días no consecutivos). Protector ocular: Para reusar el equipo de protección ocular, es necesario realizar dos procedimientos: Limpieza: se deberá limpiar el protector ocular luego de quitárselo. Descontaminación: adicionalmente a la limpieza, se deberá descontaminar cuando se haya realizado un procedimiento generador de aerosoles o cuando haya signos evidentes de contaminación. Equipo utilizado para la atención del paciente: No olvidar limpiar, descontaminar o desechar el equipo usado (estetoscopio, tensiómetro, pulsioxímetro, entre otros) según los lineamientos locales.

Uso y re-uso de respiradores N95 en estados de escasez / Use and reuse of N95 respirators in states of scarcity

INTRODUCCIÓN: De acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA), los respiradores N95, son dispositivos de protección respiratoria diseñados para lograr un ajuste facial y una filtración eficiente de partículas. Estos dispositivos protegen al usuario de partículas contaminantes suspendidas en el aire, como aerosoles, humo o polvo, así como de líquidos. En general, los respiradores N95 tienen una gama amplia de uso que incluye el campo de la construcción, el campo hospitalario, entre otros campos industriales. La denominaión N95 denota dos cosas. La primera de ellas es que, durante las pruebas realizadas por los fabricantes, estos respiradores pueden bloquear al menos 95% de partículas muy pequeñas (tamaño promedio de 0.3 micras). En segundo lugar, estos respiradores no son resistentes a aceites (FDA 2020b). El organismo competente para otorgar una certificación N95 es el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) el cual forma parte de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Por otro lado, dado que un subgrupo de respiradores N95 son diseñados específicamente para el uso en ambientes hospitalarios para proteger tanto al paciente como al profesional de la salud de la transferencia de microorganismos, fluidos corporales y material particulado, la aprobación para comercialización de estos respiradores N95 destinados al uso médico es competencia de la FDA. Esta entidad gubernamental de los Estados Unidos puede autorizar incluso la venta (dentro del territorio americano) de respiradores N95 por fuera de su tiempo de caducidad siempre que hayan sido previamente evaluados y cumplan con las condiciones de almacenamiento requeridas (CDC 2020c). De este modo, los respiradores N95 de uso sanitario son considerados como dispositivos médicos que forman parte del arsenal de equipos de protección personal (EPP) recomendados por distintos organismos internacionales (OMS, CDC, FDA) para protección respiratoria en ambientes hospitalarios (CDC 2020b). Estos dispositivos, en conjunto con otras medidas de prevención, ayudan a reducir el riesgo de infección por agentes biológicos adquiridos por vía respiratoria, como bacterias (Mycobacterium tuberculosis, Legionella) o virus (del sarampión, influenza, Severe Acute Respiratory Syndrome-SARS, entre otros) (Balazy et al. 2006; Cascella et al. 2020). METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica que tuvo el objetivo recabar publicaciones científicas y académicas pertinentes al uso prolongado y la reutilización de los respiradores N95. Para ello se buscó sistemáticamente en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Así mismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud, tales como la World Health Organization (WHO) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Food and Drug administration (FDA) y NIOSH. Finalmente, se buscaron estudios adicionales que pudiesen haber escapado a las búsquedas sistemáticas con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de los estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean de relevancia. ANALISIS: Este reporte breve de la literatura ha condensado tanto guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, así como revisiones narrativas concernientes al uso prolongado y reutilización de los respiradores N95 en el contexto de una pandemia que ha afectado de manera grande los suministros de dichos dispositivos médicos. Este documento busca responder si las estrategias de uso prolongado y reutilización de respiradores N95 tienen un adecuado perfil de seguridad, es decir, que sean estrategias que no incrementen el riesgo de transmisión o infección por virus respiratorios. De la literatura revisada se conoce que las estrategias de uso prolongado y reutilización limitada ya han sido implementadas anteriormente en otros países durante epidemias pasadas ocasionadas por virus respiratorios. En ese sentido, estas prácticas no son ajenas al contexto en el que se encuentran diversos países a causa del COVID-19. La CDC recomienda que ante la escasez de respiradores N95 se considere implementar las estrategias de uso prolongado y re-utilización de dichos dispositivos médicos y que es facultad de cada establecimiento de salud la toma de decisiones respecto a cuál estrategia es más factible de ser implementada. A través del NIOSH, la CDC describe una miríada de medidas preventivas conjuntas que se deben aplicar una vez que se ha decidido implementar las estrategias de uso prolongado o reutilización o ambas. Esto con el objetivo de disminuir al máximo los riesgos de transmisión y auto-inoculación que devienen del contacto con la superficie de un respirador N95 potencialmente contaminado. Dentro de las medidas preventivas más relevantes se encuentran el desechar inmediatamente los respiradores que se encuentren visiblemente dañados o contaminados y lavarse las manos con agua corriente y jabón antes y después de manipular los respiradores. APIC por su parte emite recomendaciones en consonancia con lo expresado por CDC, pero precisa que, entre las dos estrategias, se prefiere el uso extendido por sobre la re-utilización debido a que la primera condiciona una menor manipulación del respirador y por consiguiente conferiría un menor riesgo de transmisión o auto-inoculación. Sin embargo, de tener que reutilizar el respirador, entonces precisa recomendaciones para ello. La evaluación de tecnología sanitaria desarrollado por CADTH revisa y evalúa la evidencia entorno a la seguridad del uso y reutilización de respiradores N95, encontrando evidencia limitada. No obstante, los autores de esta ETS presentan los resultados de un estudio y tres guías de practica clínica que señalan que las prácticas de uso y reutilización de respiradores pueden emplearse en situaciones de escasez de estos dispositivos limitando su reutilización a un máximo de cinco veces consecutivas. La revisión narrativa de la literatura no solo revisa las recomendaciones existentes acerca del uso prolongado y reutilización limitada de los respiradores N95, sino que realiza una revisión y análisis de la literatura publicada para evaluar dichas estrategias desde la perspectiva de cuatro factores que se cree que pueden influenciar el riesgo de transmisión o contagio de patógenos infecciosos durante el uso prolongado o la re-utilización prolongada. Es importante señalar que, al momento, ninguna guía ni estudio ha podido precisar por cuánto tiempo se pueden utilizar prolongadamente los respiradores ni cuántas reutilizaciones se pueden realizar para un mismo respirador. No obstante, la evidencia contenida en los estudios incluidos parece señalar que los profesionales de la salud pueden tolerar largos periodos de tiempo (en promedio 5.8 a 6.6. horas) con los respiradores puesto y que, de necesitarse la reutilización, un margen seguro que garantice que no disminuya la funcionalidad protectora del respirador es de 5 reutilizaciones. CONCLUSIONES Actualmente, existe una escasez de EPP como los respiradores N95 en el mercado nacional e internacional. De este modo, surge la necesidad de evaluar estrategias basadas en evidencia y en experiencia que puedan contribuir a preservar los suministros de estos dispositivos médicos necesarios para la protección de los profesionales de la salud en medio de la pandemia del COVID-19. En primer lugar, se ha observado que tanto la estrategia de uso prolongado como la de reutilización limitada de los respiradores tienen un mínimo riesgo de contagio o transmisión de agentes patógenos a los profesionales de la salud. Por otro lado, de la literatura revisada se puede concluir que es preferible el uso prolongado de los respiradores N95 por sobre la re-utilización limitada para minimizar la manipulación del respirador y en consecuencia reducir al mínimo los riesgos de transmisión y auto-inoculación. En condiciones de desabastecimiento, cuando sea necesario prolongar la vida útil de los respiradores N95 ya distribuidos entre los profesionales de la salud, se puede optar por la re-utilización limitando esta a un máximo de cinco veces por respirador y haciendo énfasis en la implementación de otras medidas preventivas como una adecuada higiene de manos antes y después de la manipulación del respirador, el correcto almacenaje en contenedores limpios y transpirables, y el uso de escudos faciales.