Resumo
The present work relate a case of overdose of colchicine in a capsules of compounded pharmaceutical formulation whose ingestion dose initiated a process of acute gastrointestinal haemorrhage leading the patient to death. Colchicine is a pharmacon of low therapeutical index drug, and the maximum recommended dose for gout treatment in adult is 2.5 mg at the first 24 hours. The remaining non- ingested capsules were analyzed by spectrophotometry, and colchicine amount was determined according to the Brazilian Pharmacopoeia, IV edition. The average dosage was of 47.36 mg, that is, about 20 times higher than the maximum recommended dose. The dosage mistake was evidenced in the medicament prescription, and also in consultation the professional responsible for prescribing the medicine on the part of operator who processed the colchicines formulation.
O presente trabalho relata um caso de superdosagem de colchicina em cápsulas manipuladas cuja ingestão inicial ocasionou um processo de hemorragia digestiva aguda levando o paciente a óbito. A colchicina é um fármaco de baixo índice terapêutico, cuja dose máxima recomendada para o tratamento de gota é de 2,5 mg, nas primeiras 24 horas para adultos. Nas cápsulas restantes, não ingeridas, a dosagem média de colchicina, determinada por espectrofotometria (segundo a Farmacopéia Brasileira IV edição) foi de 47,36 mg ou seja, cerca de 20 vezes maior que a dose máxima recomendada. O erro foi constatado na prescrição e na consulta ao prescritor por parte do manipulador do medicamento.
Resumo
The increase of pharmaceutical drugs formulations consumption by Brazilian population demanded a greater action from the official laboratory to verify the conformity of these products, as the majority of them are composed by anxiolytics. This study reports a serious manipulation error in preparing alprazolam capsules formulation, where the chlordiazepoxide was placed instead of alprazolam, being both drugs belonged to therapeutic class of the benzodiazepines. A warning on the importance of manipulation process control of drugs is presented.
O aumento do consumo de medicamentos manipulados pela população brasileira demandou uma maior ação por parte do laboratório oficial na avaliação da conformidade desses produtos que, em grande parte, são constituídos por fármacos com propriedades ansiolíticas. No presente trabalho, é relatado um grave erro de manipulação em cápsulas de alprazolam, o qual foi trocado pelo clordiazepóxido, ambos pertencentes à classe terapêutica das benzodiazepinas. Alerta-se para a importância do controle de qualidade do processo de manipulação de fármacos.