Notificações de eventos adversos relacionados com aassistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016 / Registros de eventos adversos relacionados con la asistencia de salud que resultaron enmuertes en Brasil, 2014-2016 / Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016

RESUMO

Objetivo: descrever os eventos adversos relacionados com a assistência à saúde resultantes em óbito. Métodos:estudo descritivo das notificações registradas no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa) no Brasil, dejunho/2014 a junho/2016; notificações registradas como ‘outros em ‘tipo de incidente foram reclassificadas. Resultados:foram registrados 417 óbitos, a maioria em adultos e idosos (85%), sem diferenças entre sexos; os estados de São Paulo(N=92), Paraná (N=75) e Minas Gerais (N=66) foram os maiores notificadores; os hospitais contribuíram com 97% dosregistros, com concentração nos setores ‘terapia intensiva e ‘internação; houve investigação pela unidade notificadora em5% das notificações; na reclassificação do tipo de incidente, recuperaram-se 52 registros; o tipo de incidente mais comumfoi ‘falhas durante a assistência à saúde (50%). Conclusão: notificações resultantes em óbito ocorreram principalmente emhospitais; foram identificadas falhas no registro e necessidade de investigação de grande proporção dos óbitos (AU)

ABSTRACT

Objective: to describe the adverse events related tohealth care resulting in death. Methods: a descriptivestudy of reports recorded in the Brazilian HealthSurveillance Notification System (Notivisa) in Brazil fromJun 2014 to Jun 2016; notifications recorded as 'other' inthe 'incident type' were recoded. Results: 417 cases wererecorded, mostly in adults and the elderly (85%), with nosex differences; the states of São Paulo (N=92), Paraná(N=75) and Minas Gerais (N=66) were the main reporter;hospitals contributed to 97% of the records, principallyin the intensive care and hospitalization sectors; theinvestigation by the notifying unit occurred in 5% ofcases; in the recode of the type of incident, 52 recordswere recovered; the most common type of incidentwas 'failures during health care' (50%). Conclusion:notifications resulting in death occurred mainly inhospitals; were identified failure to register and need toinvestigate the large proportion of deaths (AU)

RESUMEN

Objetivo: describir los eventos adversos relacionados conla asistencia sanitaria que resultaran en muerte. Métodos:estudio descriptivo de las notificaciones registradas enel Sistema de Notificaciones para la Vigilancia Sanitaria(Notivisa) en Brasil entre junio/2014-junio/2016; lasnotificaciones registradas como ‘otros en la variable ‘tipo deincidente fueron reclasificadas. Resultados: se registraron417 casos, la mayoría en adultos y ancianos (85%), sinpredominio de sexo; los estados de São Paulo (N=92),Paraná (N=75) y Minas Gerais (N=66) fueron los mayoresnotificantes; los hospitales contribuyeron con el 97% delos registros; la investigación por la unidad notificantese produjo en el 5% de los casos; en la reclasificación, serecuperaron 52 registros; el tipo de incidente más común fue‘fallas durante la asistencia sanitaria (50%). Conclusión:las notificaciones de eventos resultantes de la muerte sonprincipalmente de hospitales; se identificaron fallas en elregistro y necesidad de más investigación de las muertes (AU)