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La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfermedad caracterizada por el depósito de inmunocomplejos a nivel subepitelial. Su presentación clínica más frecuente es el síndrome nefrótico (SN), siendo hoy en día la primera causa de SN el adulto caucasiano. Un porcentaje de enfermos muy importante (superior al 40% en muchas series) desarrolla remisión espontánea de la enfermedad sin ningún tipo de tratamiento, mientras que otro porcentaje también considerable (en torno al 30-40%) desarrolla insuficiencia renal progresiva acompañada de proteinuria nefrótica. Tanto la remisión espontánea como el inicio de deterioro de función renal suelen detectarse en los 2-3 primeros años de evolución. El sexo masculino y la edad avanzada, junto a la presencia de proteinuria masiva y de insuficiencia renal son factores de mal pronóstico. En pacientes sin SN o con grados de proteinuria moderados ( 8 g/día, sobre todo en varones de edad > 50 años. Si la proteinuria oscila entre 4-8 g/día, el período de observación puede extenderse a 12 meses, sobre todo en mujeres de edad < 50 años. Una vez transcurrido dicho período sin que aparezca remisión espontánea completa o parcial (proteinuria < 0,3 ó < 3,5 g/día, respectivamente), o una clara tendencia a la disminución de la proteinuria nefrótica, se recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han demostrado eficacia terapéutica en estudios prospectivos randomizados los anticalcineurínicos (ciclosporina ó tacrolimus, ambos a dosis bajas y con ajuste de dosis según niveles en rangos terapéuticos bajos; o un ciclo con esteroides más ciclofosfamida ó clorambucil administrado durante 6 meses . El tratamiento con ciclofosfamida ofrece similar eficacia al clorambucil y se asocia a menos efectos secundarios . No disponemos de estudios comparativos entre los anticalcineurínicos y los ciclos de esteroides/ciclofosfamida o clorambucil. El tratamiento aislado con esteroides no induce efectos favorables en la GNM por lo que no se recomienda esta opción. Estudios retrospectivos han sugerido efecto beneficioso de un ciclo de esteroides más ciclofosfamida o clorambucil en los pacientes con cursos clínicos más agresivos proteinuria masiva e inicio de deterioro de función renal, descartados factores tores funcionales. (Evidencia C) . En pacientes con SN mantenido y función renal nor- (Evidencia A) (Evidencia A) (nivel de evidencia A) (nivel de evidencia A) (nivel de evidencia A) NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 2. 2007 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA 71 mal, en los que no ha habido respuesta o tolerancia a los anticalcineurínicos o los esteroides más ciclofosfamida/clorambucil, pueden considerarse otras opciones terapéuticas que han sugerido efectos favorables en estudios no controlados el micofenolato, el rituximab y el ACTH. . El MPA podría considerarse también en pacientes con SN e insuficiencia renal moderada, siempre que las lesiones crónicas observadas en la biopsia renal o el curso clínico no sugieran fases ya irreversibles del proceso. (Evidencia C)

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