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O impacto do programa mais médicos na saúde da população de assentamentos rurais na região nordeste

Barreto, Ivana Cristina de Holanda Cunha.
Projetos de Pesquisa em Português | Pesquisas PMM | Em andamento | ID: pesqpmm-91
Instituição do pesquisador: Não Universitária
Nome da instituição: Fundação Oswaldo Cruz
Resumo: Considerando a complexidade dos fenômenos a serem estudados será utilizado um mix de métodos, com componentes quantitativos e qualitativos complementares. Para tanto será realizada uma avaliação de impacto por plausibilidade . Este estudo avaliativo será balizado por reuniões distribuídas em cada um dos quatro semestres do projeto. Na primeira reunião, no início do projeto, serão chamados os diferentes atores chaves envolvidos na implementação do PMM nos assentamentos rurais, a saber: representantes da coordenação do PMM no Ministério da Saúde, representantes do Ministério de Desenvolvimento Agrário, representantes dos movimentos dos trabalhadores rurais, representantes das organizações médicas brasileiras e os pesquisadores envolvidos.
Objetivos: Objetivo Geral: Avaliar o impacto do Programa Mais Médicos (PMM) na saúde da população residente em assentamentos de reforma agrária na Região Nordeste do Brasil antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM. Objetivos Específicos: - Mensurar a cobertura da oferta de serviços de Atenção Primária das unidades de saúde responsáveis pelas populações residentes nos assentamentos rurais do NE antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar a evolução dos desfechos intermediários de agravos escolhidos (ex: abandono de tratamento de Tb e Mh, percentual de exames de contatos de TB e Mh examinados, percentual de incapacidades por hanseníase, proporção de casos de Mh em menores de 15 anos, notificação de casos de dengue, casos de internação por dengue, letalidade por dengue hemorrágico, número de hipertensos acompanhados, casos não controlados de Diabetes Mellitus e outros a serem determinados por gestores em reunião de avaliação) antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar a proporção de internamentos por Condições Sensíveis à Atenção Primária por assentamentos antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar os indicadores de mortalidade (infantil e materna) nos assentamentos antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar as taxas de morbidade por doenças de notificação compulsória selecionadas (casos notificados de doenças infecciosas, taxa de detecção de hanseníase e tuberculose, etc) antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM. - Analisar os indicadores de letalidade por doenças específicas, como dengue, calazar, tuberculose e AIDS antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar a cobertura de ações fundamentais no SS: teste de sífilis HIV, cobertura vacinal, ações de educação em saúde, visita domiciliar, acompanhamento do crescimento e imunização a criança, cobertura de pré-natal, número de consultas realizadas no pré-natal, (checar informações do SINASC), rastreamento de câncer mamário, realização de mamografia, citologia (Panicolau), medidas de Hipertensão Arterial (HA, pessoas em tratamento por HA) antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM; - Analisar o itinerário terapêutico dos moradores em assentamentos antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM.
Tipo de pesquisa: Observacional
Abrangência: Regional
Região: Nordeste
Cidade / Município: Fortaleza
Estado: Ceará
País: Brasil
Tipo de monografia, dissertação ou tese: Especialização
Nome do orientador: Barreto, Ivana Cristina de Holanda Cunha
Data de início: 02/11/2015
Data provável de finalização da pesquisa: 02/10/2017
Data de finalização da pesquisa: 02/10/2017
Equipe de pesquisadores: Ellery, Ana Ecilda Lima; Silva, Ana Roberta Vilarouca da; Coelho, Andrezza Aguiar; Meyer, Anya Vieira; Kendall, Bernard Carl; Arruda, Carlos André Moura; Santos, Elizabeth Moreira dos; Thomaz, Erika Bárbara Abreu Fonseca; Carneiro, Fernando Ferreira; Braga, José Ueleres; Paula, Juliana Braga de; Kerr, Ligia Regina Franco Sansigolo; Barreto, Mauricio Lima; Almeida, Rosa Livia Freitas de; Mota, Rosa Maria Salani; Freitas, Roberto Wagner Júnior Freire de; Nuto, Sharmenia de Araújo Soares; Pessoa, Vanira Matos; Gurgel, Idê Dantas; Ribeiro, Marco Túlio A. M.
Fonte de Financiamento: Governamental
Taxonomia PMM: Avaliação do Programa, População Vulnerável
Considerando a complexidade dos fenômenos a serem estudados será utilizado um mix de métodos, com componentes quantitativos e qualitativos complementares. Para tanto será realizada uma avaliação de impacto por plausibilidade . Este estudo avaliativo será balizado por reuniões distribuídas em cada um dos quatro semestres do projeto. Na primeira reunião, no início do projeto, serão chamados os diferentes atores chaves envolvidos na implementação do PMM nos assentamentos rurais, a saber: representantes da coordenação do PMM no Ministério da Saúde, representantes do Ministério de Desenvolvimento Agrário, representantes dos movimentos dos trabalhadores rurais, representantes das organizações médicas brasileiras e os pesquisadores envolvidos. Estes atores serão ouvidos quanto às suas perspectivas a respeito do PMM e suas expectativas a respeito do projeto. A segunda reunião, será para finalização dos instrumentos e procedimentos da pesquisa. A terceira será para avaliar e discutir os primeiros resultados, e a quarta para encerramento e disseminação dos resultados através da redação de relatórios e artigos científicos. VI.1. METODOLOGIA DO COMPONENTE QUANTITATIVO Ao empregar-se a metodologia quantitativa neste estudo, pretende-se detectar como e se o PMM está produzindo efeitos sobre os indivíduos e/ou famílias de assentamentos rurais assistidas, e em que extensão estes efeitos podem ser atribuíveis à intervenção deste programa específico. Serão construídas séries temporais produzidas a partir da análise de dados secundários dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS (SIAB, e-SUS AB, SINASC, SINAN, SIM, SISPRENATAL, HIPERDIA) em pontos definidos no tempo, antes e depois da implantação do PMM, no período de 2010 a 2015, em assentamentos rurais do Nordeste com e sem o PMM. O estudo quantitativo será realizado através de estudos ecológicos analíticos, onde as unidades de análise serão os assentamentos localizados no NE. Os grupos de comparação serão qualificados entre os assentamentos que receberam médicos do PMM e os assentamentos sem médicos integrantes do PMM nas unidades de saúde que atendem à estas populações. População de estudo: Serão incluídos todos os assentamentos dos 9 estados que compõem a região NE de acordo com suas peculiaridades. O Nordeste tem 4.260 assentamentos e aproximadamente 355 destes assentamentos tem médicos do PMM. Fonte dos dados: Utilizar-se-á dados do tipo secundário, obtidos dos seguintes bancos de dados: Informações sociodemográficas - Dados do censo demográfico de 2010 realizado pelo IBGE.Base cartográfica de setores censitários – IBGE e INCRA. Base cartográfica de Assentamentos - INCRA; Produção de ações de atenção primária à saúde - Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB); Composição das equipes de saúde - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). Estrutura Física das unidades de Saúde - SCNES;Cadastro de Nacional de Endereços para Fins Estatísticos - CNEFE -IBGE Censo 2010; Cobertura vacinal: Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI); Morbidade – Dados provenientes do banco de dados do Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), construído com os dados que constituem a Autorização de Internação Hospitalar (AIH); Doenças de Notificação Compulsória - Dados provenientes do banco de dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN); Óbitos – Dados provenientes do banco de dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), que contém as declarações de óbito; Nascimentos - Dados provenientes do banco de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC), que contém as declarações de nascimento. Coleta de dados: A partir do banco de dados do SCNES serão selecionadas todas as unidades de saúde que possuem equipes realizando atendimentos em população assentada e geral. Estas serão classificados segundo nível de atenção e tipo de equipe (ESF, ESFSB_M1, ESFSB_M2 ou EACS). Em seguida serão identificadas e classificadas em unidades de atendimento com e sem médicos do PMM em suas equipes. Será ainda observado os ciclos a que pertencem os profissionais do PMM.As unidades selecionadas nesta fase serão georreferenciadas pontualmente e uma base cartográfica de unidades de saúde que realizam atendimentos em assentamos será constituída.Utilizando-se da base cartográfica dos assentamentos e da base de unidades de saúde construída, técnicas de sobreposição de camadas serão utilizadas para construção de uma base única. Procurar-se-á identificar as áreas e micro áreas fora dos assentamentos para todas as unidades que referem assistir à população de assentados e população geral, através das definições de áreas e segmentos contidas no SCNES. Podendo nesta fase utilizar-se da base cartográfica de setores censitários do IBGE e do cadastro nacional de endereços do IBGE. Para descrever os aspectos sócio demográficos dos AGRA serão utilizadas as bases cartográficas do INCRA e a de setores censitários do IBGE. Utilizando-se da sobreposição de camadas e das técnicas de operações entre camadas com duas entradas serão realizadas operações resultando em um banco com as variáveis pertinentes aos indicadores sócio demográficos definidos. Do sistema SIAB serão selecionados todas as informações que tenham como unidade notificante as unidades que foram selecionadas para este estudo na fase anterior. As ações de saúde realizadas pelas UBS serão contabilizadas respeitando os critérios de micro áreas em assentamentos pertencentes a equipes com e sem PMM. Dos sistemas de informações, SIM, SINAN, SINASC serão selecionadas todas as informações que tenham como unidade notificante as unidades que foram selecionadas para este estudo na fase anterior, e ainda, todas as informações de outras unidades de saúde cujo endereço de residência do paciente se refira a assentamento em qualquer um dos municípios do Nordeste.Do sistema de internação (SIHD) serão selecionados todos os registros dentro do período do estudo que conste nos campos de endereçamento do paciente a palavra assentamento. Serão selecionados também as internações cujo município de residência do paciente pertençam ao grupo dos municípios para os quais tenham assentamentos selecionados neste estudo. Seguida a esta fase será selecionado do sistema SIHD os registros de internação para os eventos sensíveis à atenção primária utilizando-se do código da causa básica CID-10. Todos os eventos de interesse que foram selecionados que se referem aos municípios com assentamentos, mas cujo endereço do paciente não conste do termo que especifica o assentamento serão georreferenciados. Nesta fase, técnicas de inteligência fonética e padronização serão aplicadas aos nomes dos logradouros. O objetivo desta geocodificação é verificar se algum destes eventos fazem parte da área adscrita às unidades de saúde objeto desta avaliação. O produto final desta fase é um banco de dados contendo todos os campos que permitam caracterizar, ano a ano no período de 2010 a 2015, o perfil das unidades de saúde e o perfil epidemiológico e sócio demográfico dos assentamentos, bem como a produção das unidades de saúde por equipe e micro área. Indicadores: 1) Indicadores socioeconômicos: densidade demográfica, renda média domiciliar (per capita), proporção de residentes segundo sexo e faixa etária, % de famílias atendidas pelo Bolsa Família, taxa de analfabetismo em maiores de 15 anos, média de anos de estudo, proporção de crianças de 7 a 14 anos na escola, % de domicílios com água encanada em pelo menos um cômodo, % de ocupados em atividades não agrícolas, % de famílias que usam adubos e fertilizantes, % domicílios com saneamento e esgoto sanitário, acesso a fertilizantes, pesticidas, sementes, outros produtos agrícolas, etc). 2) Indicadores de oferta de serviços: Cobertura populacional estimada pelas equipes de atençãobásica; Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de Saúde do Programa Bolsa Família; Razão de exames cito patológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos e a população da mesma faixa etária; % de ações de educação permanente implementadas e/ou realizadas; Razão de exames de mamografia de rastreamento realizados em mulheres de 50 a 69 anos e população da mesma faixa etária; Proporção de partos normais; Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal; Número de testes de sífilis por gestante; No. de casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade; % de vacinas do Calendário Básico com coberturas vacinais alcançadas, entre outros. 3) Indicadores de Morbidade - Proporção de casos de doenças de notificação compulsória imediata (DNCI) encerradas em até 60 dias após notificação; Proporção de internações por condições sensíveis a Atenção Básica ; Número de casos novos de AIDS em menores de 5 anos; Proporção de pacientes HIV+ com 1º CD4 inferior a 200cel/mm3; 4) Indicadores de Mortalidade: Proporção de registro de óbitos com causa básica definida; Número de óbitos maternos em determinado período e local de residência; Proporção de óbitos maternos investigados; Taxa de mortalidade infantil; Proporção de óbitos nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM); Proporção de óbitos infantis e fetais investigados; Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil (MIF) investigados; Número de óbitos prematuros (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas). Análise Inicialmente serão calculados todos os indicadores propostos. Após estes cálculos, os indicadores serão analisados e apresentados sob a forma de mapas, gráficos ou em tabelas de medidas resumos descritivos (médias, medianas, proporções, desvio padrão, etc). Para a análise do efeito sobre os desfechos, serão calculadas medidas de associação, relacionando as frequências entre as áreas estudadas. A magnitude dos efeitos será verificada pelo cálculo da razão de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), ajustada para os fatores de confusão, por intermédio da regressão de Poisson com variância robusta. O limite de significância estabelecido será para um α = 0,05. Análises de tendência no tempo destes indicadores serão realizadas levando em consideração a presença ou não do PMM como variável independente, no sentido de captar mudanças nos indicadores de saúde com a presença ou ausência do PMM, no tempo. Para isto serão utilizadas regressões dos indicadores ao longo do tempo com a introdução de variáveis dummy, por exemplo, presença ou ausência de Mais Médicos, através da metodologia de Modelos Lineares Generalizados. VI.2. METODOLOGIA DO COMPONENTE QUALITATIVO Durante a primeira reunião acima citada, será explorado o componente qualitativo com os participantes sobre quais os interesses específicos deles em ambos os componentes do projeto. A seguir, será conduzida uma pesquisa formativa. Este componente tem como objetivo finalizar todos os instrumentos utilizados no projeto: os instrumentos, indicadores, procedimentos, etc. De acordo com a pesquisa avaliativa, este componente envolve os atores envolvidos (stakeholders). A pesquisa formativa com a inclusão destes atores deve alterar alguns dos elementos do desenvolvimento do projeto. Seguindo a pesquisa formativa, a pesquisa qualitativa empregará o método de Rapid Anthopological Assesment (RAA). Esta metodologia coleta um número relativamente grande de entrevistas para garantir a exploração de tópicos raros e casos particulares e outros dados que podem ser quantificados. Serão realizadas visitas a uma amostra de, aproximadamente, 30 assentamentos, dentre os 4.260 existentes na região Nordeste do Brasil, conforme dados disponíveis no Sistema Informatizado dos Projetos de Reforma Agrária (SIPRA). Serão entrevistados líderes comunitários, profissionais de saúde e membros da comunidade. Aproximadamente, 05 entrevistas serão realizadas em cada um destes 30 assentamentos.Com os líderes do assentamento, será revista a história do assentamento, o tamanho da população, as mudanças na população ou território e as ações gerais de desenvolvimento da comunidade ao longo do tempo. Serão exploradas também informações relacionadas a assistência a saúde aos membros da comunidade ao longo do tempo, buscando apreender as formas de cuidados em saúde oferecidas a população antes e depois do PMM. Também serão analisadas as informações disponíveis sobre o assentamento no sistema SIPRA, discutindo as diferenças entre os diferentes assentamentos. Se a comunidade participa do PMM, a entrevista irá explorar a história do PMM no assentamento e a resposta da comunidade ao programa, bem como as condições dos cuidados em saúde antes e depois do referido programa. Os profissionais de saúde (1 ou 2 enfermeiros ou agentes comunitários de saúde) serão entrevistados sobre as condições de saúde na comunidade e as tendências ao longo do tempo, bem como sobre a evolução dos serviços de saúde na comunidade. Outras fontes de cuidados de saúde serão exploradas: acesso da comunidade a plano de saúde, ONGs e instalações em comunidades próximas. Cerca de três membros da comunidade serão entrevistados sobre as condições socioambientais e interação da comunidade com os serviços de saúde. Tanto sua própria experiência de serviços de saúde e experiência comunitária dos serviços de saúde serão exploradas. Os entrevistadores irão pedir aos entrevistados para identificar «casos críticos» quando o PMM conseguiu, ou não, produzir uma diferença no tratamento de um problema de saúde na comunidade. Em todas as entrevistas em comunidades com PMM, serão exploradas as diferenças antes e depois da introdução do programa. Entrevistas, serão realizadas por entrevistadores capacitados, utilizando um roteiro de entrevista padrão para cada categoria de entrevistado. A previsão é que cada entrevista tenha a duração de 60 minutos. As entrevistas serão gravadas e transcritas em MS Word, e em seguida, analisadas com a utilização do software NVIVO. Os dados serão analisados com base no Modelo de Richie (1994) e na "Descrição Interpretativa" , sendo ambas ferramentas analíticas amplamente utilizadas e que se complementam. Na Análise, todo o texto será indexado na íntegra, traçando informações de cada entrevista transcrita para uma série de matrizes temáticas. Escolha de rubricas temáticas será guiado por ambos os conceitos fundamentais que emergem dos dados, utilizando uma abordagem de codificação aberto (Cresswell, 2007) e por características críticas do PMM, tais como a presença de profissionais estrangeiros. Tópicos específicos serão designados como categorias centrais. A codificação axial e a comparação constante irá explorar as relações entre a discussão sobre condições sensíveis à atenção básica e o contexto do assentamento. Na tradição da descrição interpretativa 31, um processo rigoroso, alternando entre transcrições de entrevistas, códigos, notas de discussão, notas de campo e literatura teórica e empírica relevantes proporcionarão a identificação de temas.