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Avaliação discente sobre interação ensino, serviços e comunidade em equipes de saúde integradas ao Programa Mais Médicos em estado da Amazônia

Santos, Bráulio Érison França dos.
Projetos de Pesquisa em Português | Pesquisas PMM | Finalizada | ID: pesqpmm-97
Instituição do pesquisador: Universitária
Nome da instituição (Universidade): Universidade Federal do Amapá
Resumo: Foi realizada pesquisa com abordagens quantitativa e qualitativa para avaliar a experiência de aprendizado durante as atividades de ensino na comunidade durante o acompanhamento de equipes de saúde da família do Programa Mais Médicos Para o Brasil (PMMB) na visão dos acadêmicos. Estudo realizado no curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá nas atividades referentes ao ensino na comunidade do primeiro semestre de 2015 em unidades básicas de saúde do município de Macapá, cujos sujeitos de pesquisa foram formados por 23 discentes da quarta série de graduação do curso. Como critérios de inclusão utilizou-se: assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e ser aluno regularmente matriculado na quarta série de graduação.
Objetivos: Avaliar a experiência de aprendizado durante as atividades de ensino na comunidade durante o acompanhamento de equipes de saúde da família do Programa Mais Médicos Para o Brasil na visão de acadêmicos do quarto ano de medicina da UNIFAP.
Tipo de pesquisa: Observacional
Abrangência: Estadual
Região: Norte
Cidade / Município: Macapá
Estado: Amapá
País: Brasil
Data de início: 01/09/2015
Data provável de finalização da pesquisa: 30/01/2016
Data de finalização da pesquisa: 30/01/2016
Equipe de pesquisadores: Santos, Bráulio Érison França dos; Morais, Leila do Socorro da Silva; Nazima, Maira Tiyomi Sacata Tongu; Sena, Iuri Silva; Batista, Nardiel Alves; Alves, Caroline Pires;
Fonte de Financiamento: Governamental
Taxonomia PMM: Formação Interprofissional
O questionário foi enviado para 23 alunos da quarta série de graduação, dos quais 39,10% do sexo masculino e 60,90% do sexo feminino, cujas idades variaram entre 19 e 29 anos. A taxa de resposta foi de 100,00%, destes, 91,30% informaram ter participado das atividades de integração ensino e saúde na comunidade junto à equipes de saúde do Programa Mais Médicos.Ao serem analisadas as questões abertas do questionário, os temas mais mencionados nas respostas dos participantes na questão “Descreva a melhor parte das atividades de ensino na comunidade” foram: Conhecimento sobre a Atenção Básica, Humanização, Relação médico-paciente e Rotinas na Atenção Básica (Figura 1). Enquanto que na pergunta “Descreva como o acompanhamento de equipes do Programa Mais Médicos na IESC poderia ser melhor”, os principais temas abordados pelos acadêmicos foram: “ Rotina na atenção básica”, “Integração entre PMMB e o curso de Medicina”, e “Limitações do idioma” (Figura 2).O primeiro domínio analisado pelo questionário foi “Aprendizado na Comunidade” (Tabela 1). Com relação aos itens 1, 2 e 3, a maioria dos estudantes concordou que a experiência com o programa PMMB permitiu conhecer as condições de saúde (68,18%), aprimorar o aprendizado no atendimento das populações carentes (63,63%) e identificar suas necessidades de aprendizado (63,63%). Em concordância, na questão aberta sobre o domínio “Rotinas na Atenção Básica”, os alunos relataram que características positivas foram conseguir ter uma noção da rotina na atenção básica e de suas limitações, poder interagir com a comunidade, através do atendimento supervisionado pelo médico do programa na unidade básica de saúde e em visitas domiciliares dentro de comunidades carentes, além da oportunidade de observar como os profissionais de outro país, de formação diferente, lidam com o paciente tendo uma visão mais focada na atenção básica. Fato semelhante foi relatado por acadêmicos de medicina durante um projeto de extensão em áreas ribeirinhas da região Amazônica, no estado do Acre, que constaram que puderam vivenciar a rotina de vida nessas comunidades e aplicar de forma humanísticas os conhecimentos adquiridos em sua formação acadêmica 13. O conhecimento adquirido através desse contato com a realidade em que irá atuar é essencial para que o estudante de medicina se torne um médico reflexivo e agente de transformação social 2, características preconizadas pelas novas diretrizes curriculares nacionais 6.Nesse contexto, a prática de visita domiciliar faz parte de um conjunto de ferramentas de ensino e aprendizagem que visa, como parte de um processo maior, aprimorar habilidades e atitudes essenciais ao egresso dos cursos de graduação médica do país. A partir disso, é possível aprimorar o acompanhamento contínuo e integral da população14. No entanto, os resultados deste estudo mostram uma divergência de rotinas no que concerne ao acompanhamento de visitas domiciliares (item 4), no qual 45,45% dos estudantes realizam atividades em área, enquanto que 40,91% não fizeram.Verificou-se que os discentes não identificaram inserção completa em toda a cadeia de planejamento e execução da atenção primária, pois 81,82% dos alunos entrevistados não acompanharam reuniões com a equipe de saúde (item 5). Tal aspecto tem importância a partir do entendimento de um conceito de saúde amplo e abrangente que possa intervir em fatores biopsicossociais e permitir resposta a necessidade de resolubilidade atenção integral e longitudinalidade par ao atendimento primário em saúde 15. Entretanto, na questão aberta relacionada ao domínio “Conhecimento sobre a Atenção Básica”, os estudantes afirmaram que puderam conhecer os desafios da implementação dos programas de saúde para a atenção básica, conhecer o serviço de atenção primária de saúde em si, ser possível observar o modelo de atendimento empregado em outros países, no caso, o de médicos cubanos, e o amplo conhecimento que os médicos do PMMB possuem sobre a atenção básica. Além disso, uma atividade com boa integração, na visão dos alunos, correspondeu a oportunidade do acompanhamento de consultas (item 6), em que 86,36% estavam inseridos, ou seja, a parte final da execução de uma das etapas da atenção primária ocorreu de maneira adequada no entendimento discente.Dentre as vantagens apresentadas pela reformulação do modelo de ensino médico ocorrido nos últimos anos, com aumento da importância do ensino na comunidade, estão: menor custo para a sua execução; casos clínicos com maior probabilidade de adequação às finalidades de ensino, grau de complexidade e representatividade do que ocorre na população em geral. Os estudantes, ao contrário do método hospitalocêntrico, possuem a oportunidade de contato com espectro mais amplo e numeroso de casos, cuja integração com os aspectos socioambientais possibilita melhor compreensão do processo saúde-doença 16. Em conformidade com este cenário, abordado nos itens 6 e 7, esta pesquisa constatou que a maioria dos estudantes tiveram acesso a diversidade de casos clínicos (68,18%) e a discussão de aspectos sociais da população local (63,63%).Sabe-se que, no Brasil, o número de médicos por habitantes está abaixo de outros países e isto influencia diretamente na capacidade de suprir as demandas do SUS. Em 2011 foram identificados pelo Governo Federal os principais desafios pelo Ministério da Saúde para uma nova política em atenção primária, entre eles, estaria a redução do tempo de espera para o atendimento dos usuários do sistema, o que repercute com a superlotação das UBS’s observadas atualmente 4. Apesar desse problema ser de difícil solução em curto prazo, e o quadro atual ainda apresentar uma grande parcela dos serviços de atenção básica com acolhimento, resolubilidade e longitudinalidade do cuidado inadequados, 54,55% dos alunos consideraram possível o aprendizado nesse contexto e 36,36% foram incertos (item 8). Esta percepção demonstra como, mesmo com unidades básicas cuja demanda permanece alta, permitir integração da graduação com a atenção básica proporciona alto potencial de aprendizado importante e valorizado pelos discentes.Nos anos iniciais do curso de medicina, os alunos podem vivenciar experiências com medicina da família que permitirão primeiro contato com manifestações de doença, assim como observar as evoluções mais comuns na comunidade acompanhada. Neste estudo, 59,09% dos alunos concordaram que o acompanhamento das equipes do PMMB permitiu utilizar plano de cuidado no manejo de pacientes crônicos (item 9), um importante fator necessário para que os acadêmicos possam se habituar com a evolução das doenças de maior complexidade e cuidado de pacientes a longo prazo. Outro ponto importante na prática na comunidade corresponde à visão holística que o estudante deve ter, buscando investigar não apenas o diagnóstico e tratamento, mas também a avaliação de fatores ambientais que podem influenciar na evolução da doença, assim como atuar na sua prevenção. Quanto a educação da população para a prevenção e controle de doenças comuns na saúde da família (item 10), 68,18% dos alunos identificaram este quesito nos atendimentos em UBS’s, o que está de acordo com um dos objetivos da formação médica, que é se responsabilizar, com o paciente, pela produção e gestação de seu cuidado e não só pela identificação de um diagnóstico e prescrição de uma conduta 4, 17.Apesar de parcela dos estudantes não terem certeza se o PMMB permitiu aprender os princípios do atendimento ambulatorial na medicina da família (40.91%) (item 11), houve divergência nesse entendimento, visto que porcentagem semelhante concordou que houve aprendizado desse aspecto, principalmente, no cuidado integral do paciente, com avaliação não apenas do indivíduo, mas também de seu contexto, sua família, seu trabalho e o meio social em que está inserido 4.Na amostra estudada, 45,45% concordaram sobre possibilidade de acompanhar sensibilidade ética e moral que influenciam no atendimento ambulatorial (item 12), enquanto 36,36% permaneceram incertos sobre este item. Nessa aspecto, é importante buscar correlação entre as diferentes áreas do conhecimento para auxiliar um atendimento verdadeiramente amplo. Um estímulo para isso é através da interdisciplinaridade com o objetivo de considerar tanto o cuidado, como a integralidade, o controle social, a humanização, a ética, as abordagens e as pesquisas disciplinares com o mesmo grau de importância. Dessa forma, o profissional de saúde, ao perfilhar seus valores, crenças e papéis, consegue respeitar-se e respeitar o outro. Neste sentido, cabe ao ensino médico também auxiliar o estudante a desenvolver seu bem-estar para que consiga ajudar na melhoria da qualidade de vida de seus pacientes, através de conduta pautada na moral e na ética 18.Quando analisado o domínio “Experiência na Equipe PMMB” (Tabela 2), nos itens 1 e 2, relacionados ao recebimento dos alunos no serviço, 77,27% dos alunos concordaram que o profissional se mostrou entusiasmado com a situação e a maioria (59,09%) afirma que estes se dispõem a esclarecer suas dúvidas, o que revela a disponibilidade de ensinar protagonizada pela maioria dos preceptores e favorece o aprendizado discente. Criar um ambiente favorável ao aprendizado orientado para a comunidade tem importância para consolidação de um padrão adequado de ensino médico e que permita o desenvolvimento de novos conhecimentos, novas habilidades e atitudes no estudante de medicina e ainda permita explorar métodos de ensino de maior eficiência 19.A inserção longitudinal dos acadêmicos no sistema de saúde, através de atividades práticas supervisionadas desde o início da graduação é vista como uma forma dos discentes criarem vínculos com a comunidade, através da assistência integral e centrada no doente, inserindo-se precocemente no contexto psicossocial em que aquela população se encontra. Além disso, essa aproximação é tida como um meio de aquisição de competências técnicas, por meio da vivência prática 20. No contexto da educação médica estabelecido pela DCN, espera-se que o estudante consiga desenvolver essas habilidades/competências de forma processual e contínua 18, dentre as quais encontram-se: capacidade de realizar propedêutica médica, exame físico, ter conhecimento sobre sinais e sintomas, diagnóstico, prognóstico e conduta terapêutica 6. No contexto do estudo em questão, em se tratando das atividades práticas sob supervisão, tema representado pelos itens 3 a 6, observou-se que 36,37% concordaram com a afirmativa de que o médico do programa os permite desenvolver responsabilidades no atendimento ao paciente. Entretanto, 40,91% tiveram resposta incerta à assertiva em questão. Um total de 45,45% dos indivíduos concordaram que tiveram oportunidade de treinar habilidades de comunicação com o paciente, enquanto que 36,36% discordaram.Em contraste a isso, no que diz respeito à anamnese, a maioria dos alunos (45,45%) negou que seja permitido realização dessa atividade, porém 36,36% revelaram ser possível. A maior parte dos discentes (63,64%) afirmaram ter liberdade para a execução do exame físico, entretanto 22,73% responderam negativamente a este item. Percebe-se, então que, mesmo em um curso com desenho curricular integrado e voltado para a comunidade, no qual se preconiza a introdução precoce do aluno em atividades práticas, não há homogeneidade na rotina dos diferentes grupos de alunos nas Unidades Básicas de Saúde e uma boa parte não pode pôr em prática seus conhecimentos teóricos adquiridos durante os módulos do currículo. Idéia corroborada pelas respostas aos itens 7 a 9 relacionados à participação dos acadêmicos nas consultas, nos quais 59,09% e 45,46% concordaram que lhes era permitido opinar sobre diagnóstico e tratamento, respectivamente, enquanto apenas 13,64%, sobre exames complementares. Entretanto, quanto ao último, 31,82% da amostra se posicionou de forma neutra.Nas questões abertas, o tema mais citado como ponto a melhorar foi a rotina na atenção básica, e assim como nas questões fechadas, os alunos consideraram como ponto negativo a falta de oportunidade e autonomia para realizar os atendimentos. Relataram que a rotina se baseia principalmente em observação do atendimento e propõem como estratégia de melhora a inserção do discente na equipe, para que participe de forma ativa, desenvolva estratégias de promoção à saúde e tenham mais liberdade para discutir e estabelecer condutas, diagnóstico e tratamento sob supervisão. Ressaltam ainda problemas com assiduidade de preceptores. Esses aspectos negativos comprometem vários objetivos do programa, como ampliar a inserção do médico em formação nas unidades básicas de saúde, proporcionar experiências no campo da prática médica e aperfeiçoar os estudantes para a atuação nas políticas públicas de saúde do País 4.O aprimoramento da relação médico-paciente é de grande importância para o melhoria da qualidade do atendimento na saúde pública. Um fator de grande contribuição para essas mudanças tem sido o reconhecimento dos usuários sobre seus direitos e permite relação mais equilibrada entre usuários e profissionais de saúde 21. A respeito deste aspecto, abordado nos itens 10 e 11, a grande maioria dos discentes (72,72%) concordaram que os médicos do programa valorizaram as preocupações do paciente nos atendimentos realizados. Em adição, um total de 54,55% dos voluntários acreditaram que os profissionais do PMMB estimularam a integração de aspectos psicossociais em suas abordagens, dados que revelam a valorização da relação médico-paciente pelas equipes do programa. Resultado semelhante foi encontrado também nas questões abertas do questionário, em que todos os alunos que se referiram a este tema enfatizaram a forma como os médicos conseguiam desenvolver uma boa relação e eram respeitosos com os pacientes, além de valorizarem a atenção básica e aspectos psicossociais nos atendimentos à população. Comentários parecidos foram observados no domínio “Humanização”, no qual os alunos ressaltaram a importância que os médicos concediam aos aspectos biopsicossociais e à tentativa de entender as dificuldades socioeconômicas que influenciam na saúde do paciente. Segundo os discentes, este aspecto permite desenvolver o senso crítico quanto à importância dos fatores psicossociais na saúde do indivíduo.Quanto à atitude médica na atenção primária, observou-se que 59,09% dos discentes concordaram que os profissionais estimularam a resolução de problemas de saúde da comunidade, mas a taxa de respostas incertas representou 36,36% dos casos para o tópico (item 12). Além disso, uma expressiva porcentagem (90,91%) dos acadêmicos acredita que o médico do programa valoriza prevenção e promoção de saúde nos atendimentos (item 13). Esse perfil se encaixa nos objetivos do programa, que busca fortalecer a prestação de serviços de atenção básica em saúde no País 4, bem como nas habilidades a serem desenvolvidas pelos acadêmicos e preconizadas pelas diretrizes curriculares nacionais, que demandam que o médico em formação adquira uma visão objetiva e global sobre as áreas que envolvem o sistema de saúde, como de atenção, gestão e educação em saúde 6.No item 14, o qual afirma que o profissional do PMMB destacam os achados da história clínica e do exame físico nos atendimentos, 50% dos alunos concordaram, entretanto 36,36% optaram pela alternativa “incerta”. Já 54,54% acreditam que receberam feedbacks positivos dos médicos do programa (item 15), o que aponta para a necessidade de padronização das atividades nas unidades de atenção primária. Esta questão também foi ressaltada nas respostas abertas, no tema integração entre os preceptores do Programa Mais Médicos para o Brasil e o curso de Medicina da Unifap, na qual os discentes acreditam que, para padronizar a rotina de atendimento entre os diversos grupos de alunos, os médicos poderiam conhecer melhor os objetivos da IESC para o quarto ano, suas funções, os conteúdos abordados e as atividades a serem realizadas. Essas medidas são importantes para que possam abranger de forma uniforme os alunos, proporcionando formação segundo o proposto pelas atuais diretrizes do Ministério da Educação, que preconizam que o médico em formação tenha capacidade em trabalhar em equipe, atender as demandas populacionais de maneria adequada e de solucionar problemas levantados a partir de sua rotina 6.Outro tópico avaliado foi a utilização de protocolos por parte das equipes do PMMB, para o qual a resposta foi bastante diversificada, visto que a taxa de concordância foi 36,36%, 31,82% e 31,82% para as respostas desfavoráveis, favoráveis e incertas, respectivamente. O resultado encontrado pode ser decorrente de distintas dinâmicas e rotinas adotadas por cada unidade básica de atendimento do SUS, que demanda de cada profissional uma abordagem peculiar de atendimento, que não raras vezes esbarram em limitações estruturais ainda presentes no SUS.As limitações decorrentes da diferença de idioma, em se tratando dos preceptores estrangeiros, constituem outro aspecto negativo apontado pelos voluntários. Essa característica idenficada pode dificultar a troca de experiências e o aprendizado entre os profissionais do programa e os acadêmicos de medicina 4.Mesmo com as dificuldades encontradas na Atenção Básica, relacionadas à falta de estrutura adequada nas unidades de atendimento do SUS, quantidades insuficientes de médicos e preceptores e superlotamento das unidades básicas de saúde, ao se comparar as atividades da IESC do quarto ano com as do terceiro ano (Gráfico 1), 47,83% dos alunos consideraram melhor do que o ano anterior, 26,09% consideraram muito melhor, 17,39% consideraram igual e 8,70% consideraram pior. Não foi possível quantificar a influência que a introdução do acompanhamento de médicos no PMMB teve nessa melhora de percepção pela maioria dos alunos. Contudo, a oportunidade de integração entre um programa cujo foco principal envolve atendimento a populações carentes de atendimento médico e a graduação de medicina demonstra potencial para a melhoria dos processos de aprendizado na comunidade e aumenta a satisfação de acadêmicos com a experiência, observado pelo grau de satisfação apresentado pelos estudantes de medicina da UNIFAP.