Encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA: a propósito de un caso / Anti-NMDAR encephalitis: Case report

Objetivo: El objetivo de este artículo es destacar la importancia de la realización de un estudio orgánico completo ante un primer episodio psicótico, a través de un caso clínico con diagnóstico de encefalitis autoinmune por anticuerpos anti-NMDA. Caso clínico Se presenta el caso clínico de un varón de 35 años, sin antecedentes psiquiátricos de interés, que comienza con clínica psicótica aguda en forma de alucinaciones y desorganización conductual. El paciente se encontraba pendiente de estudio de un cuadro sincopal sufrido el mes previo al comienzo, con traumatismo craneoencefálico secundario. Finalmente, el cuadro se filió como encefalitis por anticuerpos anti-NMDA, respondiendo favorablemente al tratamiento inmunosupresor. Resultados El abordaje desde el punto de vista neurológico ha sido fundamental para lograr la mejoría del cuadro psicótico agudo. Conclusiones Es necesaria una colaboración estrecha entre los servicios de Psiquiatría y Neurología ante un primer episodio psicótico. (AU)

Objective: The aim of this article is to outline the importance of carrying out a complete organic study when encountering a first psychotic episode by means of a case report showing a diagnosis of anti-NMDA receptor encephalitis. Case report A 35 year-old male, presented without a significant psychiatric history, starts to suffer from severe psychotic symptoms such as hallucinations and behavioural problems. The patient was on the lookout for a study of a syncope with secondary traumatic brain injury experienced one month prior to the beginning of the symptoms. Finally, the patient was diagnosed with anti-NMDAR encephalitis, showing symptom improvement with this immunosuppressive treatment. Results The approach from a neurological perspective has been of outmost importance in order to improve the aforementioned severe psychotic symptoms. Conclusions A close cooperation between the Psychiatry and Neurology departments is needed when encountering a first psychotic episode. (AU)

Encefalitis anti-NMDA-R secundaria a infección por SARS-CoV-2 / Anti-NMDA receptor encephalitis secondary to SARS-CoV-2 infection

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Encefalitis por anticuerpos contra el receptor de NMDA con afectación hemisférica unilateral / Anti-NMDA receptor encephalitis with unilateral hemispheric affectation

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Encefalitis antirreceptor de NMDA. Diagnóstico y tratamiento precoz en pacientes con sintomatología psicótica aguda-subaguda / Anti-NMDA receptor encephalitis. Early diagnosis and treatment in patients with acute-subacute psychotic symptoms

Introducción. La encefalitis por anticuerpos antirreceptor de NMDA es una entidad aguda y grave, cuya rápida identificación y tratamiento puede comportar recuperaciones sin secuelas. Es más prevalente en mujeres jóvenes y a menudo está asociada a un tumor subyacente. Los síntomas iniciales son habitualmente psiquiátricos y en días o semanas adquieren el perfil neurológico característico. Casos clínicos. Tres mujeres, de 17, 23 y 35 años, que ingresaron en el Servicio de Psiquiatría con clínica psicótica aguda. La mala respuesta a los antipsicóticos, las fluctuaciones del nivel de conciencia, la disautonomía y las crisis epilépticas fueron los síntomas que despertaron la sospecha clínica. El líquido cefalorraquídeo mostró leve pleocitosis y positividad para los anticuerpos antirreceptor de NMDA en todas las pacientes. Sólo una mostró alteraciones en la resonancia magnética cerebral, y dos, el patrón electroencefalográfico extreme delta brush. En todas se diagnosticó un teratoma ovárico, que fue resecado antes del mes. Dos se recuperaron sin secuelas y la tercera, a los seis meses del alta, presenta secuelas cognitivas. Conclusiones. Los casos descritos comenzaron con clínica psicótica aguda. La evolución psiquiátrica atípica y la clínica neurológica alertaron de la posibilidad de una encefalitis. El reconocimiento de la enfermedad y la coordinación entre servicios es fundamental para un diagnóstico y tratamiento precoz. El análisis sistemático de líquido cefalorraquídeo en pacientes con un primer episodio psicótico agudo-subagudo contribuiría a adelantar el diagnóstico. En mujeres jóvenes hay que buscar siempre un teratoma ovárico u otro tumor asociado

Introduction. Encephalitis due to anti-NMDA receptor antibodies is an acute and severe condition, which, if identified and treated quickly, can entail recovery without any sequelae. It is more prevalent in young females and is often associated with an underlying tumour. The initial symptoms are usually of a psychiatric nature, and in a matter of days or weeks take on a characteristic neurological profile. Case reports. We report the cases of three women, 17, 23 and 35 years of age, who were admitted to Psychiatry with acute psychotic clinical features. The poor response to antipsychotics, the fluctuations in the level of consciousness, dysautonomia and epileptic seizures were the symptoms that led to the clinical suspicion. The cerebrospinal fluid revealed slight pleocytosis and gave positive for anti-NMDA receptor antibodies in all cases. Only one patient displayed alterations in the magnetic resonance brain scan, and in two cases there was an extreme delta brush electroencephalographic pattern. All three women were diagnosed with an ovarian teratoma which was resectioned within a month. Two of the patients recovered without any sequelae, and the third presents cognitive sequelae six months after being discharged. Conclusions. The cases described began with an acute psychotic clinical picture. The atypical psychiatric progression and the neurological symptoms indicated the possible presence of encephalitis. Recognition of the disease and coordination among the different services is essential for early diagnosis and treatment. The systematic analysis of cerebrospinal fluid in patients with a first acute-subacute psychotic episode would help to reach a diagnosis sooner. In young women, a search must always be carried out for an ovarian teratoma or other associated tumour

Encefalitis anti-NMDA en mujer anciana. A propósito de un caso / Anti-NMDA receptor encephalitis in an elderly patient: A case report

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Encefalitis por anticuerpos contra el receptor de NMDA / Encephalitis associated with antibodies against the NMDA receptor

La encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra la subunidad GluN1 del NMDAR, resultando en síntomas parecidos a los observados en modelos de alteración genética o antagonistas farmacológicos del receptor. Los pacientes suelen ser adultos jóvenes, predominantemente mujeres, y niños/as que presentan de manera rápida y secuencial: psicosis, movimientos anormales, disfunción autonómica y coma. Las crisis epilépticas son variables y pueden ocurrir en cualquier momento de la evolución. La enfermedad suele confundirse con encefalitis virales, procesos psiquiátricos primarios, ingesta de drogas y síndrome neuroléptico maligno. El 50% de las mujeres jóvenes tienen un teratoma de ovario; en niñas y varones, la presencia de un tumor es infrecuente. En algunos pacientes la enfermedad es iniciada por una encefalitis herpética. El reconocimiento de la encefalitis anti-NMDAR es importante porque, a pesar de su gravedad, la mayoría de los pacientes responden a la inmunoterapia

The encephalitis associated with antibodies against the N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) is characterized by the presence of antibodies against the GluN1 subunit of this receptor, resulting in symptoms that are similar to those observed in models of genetic or pharmacologic reduction of NMDARs. Patients are usually young adults, predominantly women, and children who develop, in a sequential manner, rapidly progressive symptoms including psychosis, abnormal movements, autonomic dysfunction, and coma. Epileptic seizures are variable and can occur throughout the course of the disease. The disease is often mistaken as viral encephalitis, primary psychiatric disorders, drug abuse, or neuroleptic malignant syndrome. About 50% of young women have an ovarian teratoma; in young girls and men the presence of a tumour is infrequent. In some patients, the disease is triggered by herpes simplex encephalitis. The recognition of anti-NMDAR encephalitis is important because, despite its severity, most patients respond to immunotherapy

Encefalitis autoinmune y teratoma ovárico. Reto diagnóstico y terapéutico / Autoinmune encephalitis and ovarian teratoma. Diagnostic and therapeutic challenge

Introducción: la encefalitis por anticuerpos contra el receptor N-metil D-aspartato suele desarrollarse como un síndrome característico de evolución multifásica y diagnóstico diferencial amplio. Este tipo de encefalitis puede estar asociada a un tumor, y por lo tanto, ser considerada un síndrome paraneoplásico, con afectación predominante en mujeres y siendo el teratoma de ovario el tumor más frecuentemente involucrado. Caso clínico: paciente de 35 años con un cuadro neuropsiquiátrico prominente con diagnóstico final de encefalitis límbica por anticuerpos anti N-metil D-aspartato secundario a teratoma ovárico, con remisión total del cuadro después del tratamiento multimodal. Conclusión: este tipo de patología representa un verdadero reto diagnóstico-terapéutico. Es importante conocer la epidemiología de esta enfermedad con objeto de evitar demoras en el diagnóstico y en el potencial tratamiento curativo

Introduction: Encephalitis by antibodies against the N-methyl-D-aspartate receptor receptor usually represents a characteristic syndrome of multiphasic evolution and wide differential diagnosis. This type of encephalitis can be associated with a tumor, and therefore be considered a paraneoplastic syndrome, with predominant involvement in women and being the ovarian teratoma the most frequently implicated tumor. Clinical case: A 35-year-old patient with a prominent neuropsychiatric disorder with a final diagnosis of limbic encephalitis due to anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibodies secondary to ovarian teratoma, with complete remission of the symptoms after multimodal treatment. Conclusion: This type of pathology represents a diagnostic-therapeutic challenge. It is important to know the epidemiology of this disease in order to avoid delays in the diagnosis and potential curative treatment

Síndromes neurológicos paraneoplásicos asociados a anticuerpos anti-Ma y anti-Ma2 / Anti-Ma and anti-Ma2-associated paraneoplastic neurological syndromes

Objetivo: Analizar el perfil clínico, los tipos de tumor asociado y la respuesta al tratamiento de los síndromes neurológicos paraneoplásicos asociados a anticuerpos contra proteínas Ma. Métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes con anticuerpos contra proteínas Ma identificados en un laboratorio de referencia en neuroinmunología. Resultados: Se diagnosticó a 32 pacientes, 20 con reactividad frente a Ma2 aislada (anticuerpos anti-Ma2), 11 con reactividad frente a Ma1 y Ma2 (anticuerpos anti-Ma) y uno con reactividad frente a Ma1 aislada (anticuerpos anti-Ma1). La presentación clínica más frecuente fue un cuadro neurológico que de forma aislada o en combinación afectó al sistema límbico, diencéfalo y mesencéfalo. Tres pacientes presentaron un cuadro cerebeloso aislado con anti-Ma y 2 un síndrome periférico con anti-Ma2. Los tumores testiculares fueron los más frecuentes (40%) en los casos anti-Ma2. En el grupo asociado a anti-Ma1, los más frecuentes fueron los tumores de pulmón (36%), seguidos de los testiculares. Todos los casos idiopáticos fueron reactivos frente a Ma2. La evolución clínica fue significativamente mejor en el grupo anti-Ma2. El paciente con anti-Ma1 presentó un cuadro de encefalitis límbica y mesodiencefálica asociado a un cáncer linfoepitelial de vejiga. Conclusiones: La determinación específica de las diferentes reactividades de las proteínas Ma, diferenciando los anticuerpos frente a Ma1 y Ma2, es importante pues los síndromes neurológicos asociados a anticuerpos anti-Ma2 responden mejor al tratamiento. Finalmente, se confirma por primera vez que puede haber casos con anticuerpos que solo reaccionan contra Ma1 (AU)

Objective: Analyse the clinical profile, associated tumour types, and response to treatment of paraneoplastic neurological syndromes associated with antibodies against Ma proteins. Methods: A retrospective study of patients with antibodies against Ma proteins identified in a neuroimmunology laboratory of reference. Results: Of the 32 patients identified, 20 showed reactivity against Ma2 only (anti-Ma2 antibodies), 11 against Ma1 and Ma2 (anti-Ma antibodies), and 1 with reactivity against Ma1 only (anti-Ma1 antibodies). The most common clinical presentations were limbic encephalopathy, diencephalic dysfunction, or brainstem encephalopathy, frequently appearing as a combination of these features. Three patients had isolated cerebellar dysfunction with anti-Ma antibodies, and 2 exhibited peripheral nervous system syndrome with anti-Ma2 antibodies. Testicular tumours were the most common neoplasms (40%) in the anti-Ma2 cases. In the group associated with anti-Ma1 antibodies, the most common were lung tumours (36%), followed by testicular tumours. All idiopathic cases were reactive to Ma2. The clinical outcome was significantly better in the anti-Ma2 group. The patient with anti-Ma1 presented with limbic encephalitis and brainstem dysfunction associated with lymphoepithelioma of the bladder. Conclusions: Specifically determining the different reactivities of anti-Ma protein antibodies in order to differentiate between Ma1 and Ma2 antibodies is important because anti-Ma2-associated paraneoplastic syndromes have a better outcome. Lastly, this study is the first to confirm that there may be cases that react exclusively to antibodies against Ma1 (AU)

Encefalitis por anticuerpos antirreceptores de N-metil-aspartato debida a teratoma quístico ovárico / Anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitis due to ovarian teratoma

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Nuevo caso de brote psicótico como presentación de la encefalitis antirreceptor de NMDA. Enfoque de tratamiento desde la neuropsiquiatría / A new case of psychotic break as the presenting symptom of anti-NMDA receptor encephalitis. Treatment from a neuropsychiatric approach

Introducción. La encefalitis límbica generada por anticuerpos antirreceptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) es una entidad neurológica aguda y grave, más prevalente en mujeres jóvenes y asociada a un tumor subyacente. La aparición de sintomatología psiquiátrica inicial grave y el curso con alteraciones emocionales y déficit cognitivo grave hacen necesario reflexionar sobre las aportaciones, poco estudiadas hasta el momento, de la neuropsiquiatría al diagnóstico, la evolución y el tratamiento de la enfermedad. Caso clínico. Se presenta el único caso del que se tiene constancia en Navarra, asociado a un teratoma ovárico, atendiendo especialmente a la evaluación, la intervención y la evolución neuropsiquiátrica. Conclusión. La encefalitis antirreceptor de NMDA es una enfermedad que suele cursar con manifestaciones psiquiátricas predominantes en el inicio de la enfermedad, así como con deterioro cognitivo que afecta habitualmente a la memoria y a las funciones ejecutivas. Se demuestra eficaz iniciar un proceso de rehabilitación que incluya estrategias compensatorias del déficit, estimulación cognitiva y tratamiento psicofarmacológico en la fase de recuperación (AU)

Introduction. Limbic encephalitis generated by anti-N-methyl D-aspartate (NMDA) receptor antibodies is a severe acute neurological condition that is more prevalent in young females and is associated with an underlying tumour. The appearance of severe initial psychiatric signs and symptoms and the fact that it is accompanied by emotional disorders and severe cognitive impairment make it necessary to reconsider the contributions of neuropsychiatry to the diagnosis, development and treatment of the disease, since these have received little attention from researchers to date. Case report. We report on what is, to our knowledge, the only case in Navarra, associated with an ovarian teratoma, with special attention paid to its assessment, intervention and neuropsychiatric development. Conclusion. Anti-NMDA receptor encephalitis is a disease that is usually accompanied by predominant psychiatric manifestations at the outset of the illness, together with cognitive deterioration that commonly affects memory and the executive functions. Treatment consisting in beginning a process of rehabilitation that includes compensatory strategies for deficits, cognitive stimulation and psychopharmacological treatment in the recovery phase has proved to be effective (AU)

Encefalitis antirreceptores (a-NMDAR) en un paciente con ingesta aguda de metanfetanima: importancia del diagnóstico diferencial / Anti-NMDA (a-NMDAR) receptor encephalitis related to acute consumption of metamphetamine: relevance of differential diagnosis

Se describe el caso de un paciente de 19 años que ingresó en Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de movimientos disautonómicos y desconexión del medio tras ingesta de anfetamina 4 días antes, evolucionando a un síndrome catatónico y finalmente a estatus epiléptico. El diagnóstico definitivo fue encefalitis por anticuerpos antirreceptores de NMDA, una inflamación límbica aguda de origen autoinmune en la que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave en el pronóstico. En el caso descrito, las pruebas iniciales normales y el antecedente de intoxicación por metanfetamina hicieron que el diagnóstico se viera retrasado, pues la intoxicación por metanfetamina inhalada produce una clínica similar. Adicionalmente, esta intoxicación podría haber producido un estado inmunitario sobre el paciente y favorecer el desarrollo de la enfermedad (AU)

A 19-year-old male came to the Emergency Room of our hospital due to an episode of dystonic movements and disorientation 4 days after consuming methamphetamine, which evolved to a catatonic frank syndrome and eventually to status epilepticus. Definitive diagnosis was anti-NMDA receptor encephalitis, an acute inflammation of the limbic area of autoimmune origin in which early diagnosis and treatment are key elements for the final outcome. In this case, initial normal tests and previous methamphetamine poisoning delayed diagnosis, because inhaled-methamphetamine poisoning causes similar clinical symptoms to anti-NMDA receptor encephalitis. Methamphetamine poisoning may have caused an immune response in the patient, bringing on the progress of the pathology (AU)

Nota Clínica: Encefalitis anti-receptor N-metil-Daspartato con sintomatología psiquiátrica / No disponible

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Aportaciones de la neuropsicología a la encefalitis por anticuerpos antirreceptoContributions of neuropsychology to anti-NMDA receptor antibody encephalitis: a literature reviewr de NMDA: revisión de la bibliografía / Contributions of neuropsychology to anti-NMDA receptor antibody encephalitis: a literature review

La encefalitis límbica generada por anticuerpos antirreceptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) es una entidad neurológica aguda y grave, más prevalente en las mujeres jóvenes y asociada a un tumor subyacente. El curso con déficit cognitivo grave hace necesario reflexionar sobre las aportaciones de la neuropsicología al diagnóstico, evolución y tratamiento de la enfermedad, poco estudiadas hasta el momento. Se revisa la bibliografía precedente, criticando la medición de los síntomas cognitivos (predominantemente mnésicos y ejecutivos) asociados a esta enfermedad. Se proponen instrumentos neuropsicológicos válidos y fiables, y se plantea que las medidas neuropsicológicas pueden servir como pará- metros de seguimiento de estos pacientes que ayuden a monitorizar su funcionalidad en la vida diaria una vez recuperados de la fase aguda, así como convertirse en una base sobre la que articular programas de rehabilitación que favorezcan el logro de la autonomía personal y la reinserción comunitaria de los pacientes. Con todo, se subraya la necesidad de incluir a neuropsicólogos y neuropsiquiatras no sólo en la detección, sino en el tratamiento de los pacientes, en pro de alcanzar la recuperación de la independencia personal y la readaptación a sus entornos naturales (AU)

Limbic encephalitis generated by anti-N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antibodies is an acute and severe neurological entity, which is more prevalent in young females and is associated to an underlying tumour. Since it leads to severe cognitive impairment, thought needs to be given to the contributions of neuropsychology to the diagnosis, development and treatment of the disease, which have received little attention from researchers to date. A review is conducted of the prior literature, evaluating the measurement of the cognitive symptoms (predominantly mnemonic and executive) associated to this disease. Valid, reliable neuropsychological instruments are proposed, and it is suggested that neuropsychological measures may be used as parameters to follow up these patients which help monitor their functionality in daily living once they have recovered from the acute phase. Similarly they can become a basis on which to assemble rehabilitation programmes that favour the accomplishment of personal autonomy and the patients’ reintegration in the community. Nevertheless, we stress the need to include neuropsychologists and neuropsychiatrists in not only the detection but also the treatment of these patients so as to enable them to recover their personal independence and readapt to their natural settings (AU)

Encefalitis por anticuerpos anti-NMDA secundaria a una infección por virus herpes simple / Anti-NMDA antibody encephalitis secondary to herpes simplex virus infection

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Encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor de NMDA / Encephalitis associated with anti-NMDA antibodies

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Encefalitis por anticuerpos antirreceptor N-metil-D-aspartato asociada a teratoma ovárico: descripción de un caso e implicaciones anestésicas / Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma: description of a case and anesthetic implications

La encefalitis antirreceptor de N-metil-D-aspartato es una encefalitis autoinmune relacionada o no con un tumor subyacente. Aunque su incidencia es desconocida, probablemente permanece infradiagnosticada. Estudios epidemiológicos la sitúan como segunda causa de encefalitis autoinmune y primera de encefalitis en menores de 30 años. Cursa con sintomatología neuropsiquiátrica e inestabilidad autonómica. Tras el diagnóstico, basado en la detección de anticuerpos en sangre o líquido cefalorraquídeo, se debe buscar una neoplasia oculta y realizar una resección precoz e inmunoterapia. A pesar del número creciente de casos diagnosticados y del importante papel de este receptor en el mecanismo de la anestesia general, se desconoce la interacción de la enfermedad con los agentes anestésicos y el estrés perioperatorio. Presentamos el caso de una paciente con encefalitis secundaria a teratoma ovárico que fue sometida a laparoscopia ginecológica (AU)

N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis is an autoimmune encephalitis relationated or not with a neoplasm. Although its incidence is unknown, probably remains underdiagnosed. Epidemiological studies place it as the second cause of immune-mediated encephalitis and the first in patients aged less of 30 years. It shows neuropsychiatric symptoms and autonomic instability. After diagnosis, based on the detection of antibodies in serum or cerebrospinal fluid, an occult malignancy must be investigated. While increasing number of cases have been diagnosed and the important role of this receptor in general anesthesia mechanisms, the interaction of the disease with anesthetic agents and perioperative stress is unknown. We describe the case of a patient with encephalitis associated to ovarian teratoma that underwent gynaecological laparoscopy (AU)

Encefalitis por anticuerpos anti-NMDA en pediatría: una entidad potencialmente tratable / Anti-NMDA antibody encephalitis in paediatrics: A potentially treatable condition

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Encefalitis límbica anti-NMDAR (receptor de N-methy-D-aspartate) diagnosticada mediante 18F-FDG PET/TAC / Anti-NMDAR (N-methy-D-aspartate receptor) limbic encephalitis diagnosed by 18F-FDG PET/CT

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Psicosis y encefalitis NMDA: reporte de un caso y revisión de la literatura / Psychosis and anti-NMDA receptor encephalitis: a case report and literature review

Una paciente de 29 años, fue hospitalizada por alteraciones de conducta, desorientación y convulsiones tónico-clónicas. La evolución fue tórpida, presentando síntomas, que fueron desde la confusión, soliloquios, risas inmotivadas, movimientos involuntarios, síntomas psicóticos hasta mutismo y estupor. Múltiples analíticas (uroporfirinas, coproporfirinas, zinc, ceruloplasmina), cultivos, serología (VIH, Brucella, Citomegalovirus, etc.), tomografía y resonancia magnética cerebral fueron negativas. El líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis linfocítica. Los anticuerpos para enfermedades paraneoplásicas (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, antifisina, anti-Tr y anti-canales de calcio) fueron negativos, excepto los anticuerpos anti-NMDA (positivos en LCR). La ecografía ginecológica mostró un ovario aumentado de tamaño. El diagnóstico final fue de encefalitis contra los receptores NMDA (encefalitis límbica paraneoplásica). Su mecanismo autoinmune, proveería un modelo autoinmune para explicar la sintomatología psicótica asociada (AU)

A 29-year-old female patient was hospitalized for behavioral disturbances, disorientation, and tonic-clonic seizures. The evolution was torpid, presenting symptoms ranging from confusion, soliloquies, unmotivated laughter, involuntary movements, psychotic symptoms, to mutism and stupor. Multiple analysis (uroporphyrins, coproporphyrins, zinc, ceruloplasmin), cultures, serology (HIV, Brucella, Cytomegalovirus, etc.), brain scan and magnetic resonance were carried out, with negative/normal results. The cerebrospinal fluid (CSF) showed lymphocytic pleocytosis. Antibodies for paraneoplastic disorders (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, amphyphysin, anti-Tr and anti-calcium channels) were negative, except the anti-NMDA antibodies (positive in CSF). Gynaecological ultrasound scan showed an increased ovary size. The final diagnosis was anti-NMDA receptor encephalitis (Paraneoplasic limbic encephalitis). Its autoimmune mechanism could provide an autoimmune model to explain psychotic symptoms (AU)