Uso del contenido de fluido torácico para la predicción del balance hídrico y las complicaciones pulmonares postoperatorias tras cirugía abdominal mayor / Use of thoracic fluid content for prediction of fluid balance and postoperative pulmonary complications after major abdominal surgery: An observational study

Antecedentes y objetivos: Los efectos nocivos del exceso de líquidos se manifiestan frecuentemente en los pulmones. El contenido de fluido torácico (thoracic fluid content [TFC]) es una variable que proporciona el monitor por biorreactancia STARLING™, que representa el volumen total de líquido en el tórax. El objetivo es analizar la asociación entre la variación de los valores del TFC (TFCd0%) a las 24horas postoperatorias, el balance hídrico postoperatorio y las complicaciones pulmonares postoperatorias. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo y analítico. Se incluyeron pacientes programados para cirugía abdominal mayor en un hospital universitario de tercer nivel. Fueron monitorizados durante la intervención y las 24 primeras horas postoperatorias con el monitor STARLING™, midiendo el TFC y su variación en distintas etapas del perioperatorio. Se realizaron ecografías pulmonares seriadas y se recogieron las complicaciones pulmonares postoperatorias. Se realizó una regresión logística para predecir la aparición de atelectasias y congestión pulmonar. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para comprobar la asociación entre TFC y balance hídrico. Resultados: Se analizaron 50 pacientes. El TFCd0% medido en la mañana del primer día postoperatorio aumentó una mediana del 27,1% [IQR: 20,3-37,5] y se correlacionó con una r=0,44 con el balance postoperatorio de 677ml [IQR: 125,5-1.412]. El aumento del TFC se relacionó con un mayor riesgo de sufrir atelectasias (OR=1,24) y congestión pulmonar (OR=1,3). Conclusiones: El TFCd0% medido a las 24horas de la cirugía presenta una correlación moderada con el balance hídrico postoperatorio. Su incremento es un factor de riesgo para la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias.(AU)

Background and objectives: The harmful effects of excess fluids frequently manifest in the lungs. Thoracic fluid content (TFC) is a variable provided by the STARLINGTM bioreactance monitor, which represents the total volume of fluid in the chest. The objective is to analyze the association between the variation in TFC values (TFCd0%) at 24 hours postoperatively, postoperative fluid balance, and postoperative pulmonary complications. Material and methods: Prospective and analytical observational study. Patients scheduled for major abdominal surgery at a tertiary teaching hospital were included. They were monitored during the intervention and the first 24 postoperative hours with the monitor. STARLINGTM, measuring TFC and its variation in different stages of the perioperative period. Serial lung ultrasounds were performed and postoperative pulmonary complications were recorded. Logistic regression was performed to predict the occurrence of atelectasis and pulmonary congestion. The Pearson correlation coefficient was calculated to verify the association between TFC and water balance. Results: 50 patients were analyzed. TFCd0% measured on the morning of the first postoperative day increased by a median of 27.1% [IQR: 20.3-37.5] and was correlated at r=0.44 with the postoperative balance of 677 ml [IQR: 125.5-1,412]. Increased TFC was related to a higher risk of atelectasis (OR=1.24) and pulmonary congestion (OR=1.3). Conclusions: TFCd0% measured 24 hours after surgery presents a moderate correlation with postoperative fluid balance. Its increase is a risk factor for the appearance of postoperative pulmonary complications.(AU)

Edema agudo de pulmón secundario a síndrome de absorción intravascular durante histeroscopia: a propósito de un caso / Acute pulmonary edema secondary to intravascular absorption syndrome during hysteroscopy: A case report

La histeroscopia es un procedimiento endoscópico que estudia el interior de la cavidad uterina y del canal endocervical con objetivo diagnóstico-terapéutico. Para obtener una visualización óptima de las estructuras se utilizan diversos fluidos como el suero salino fisiológico. Una complicación poco frecuente es la sobredosificación de volumen, lo cual puede asociarse a un síndrome de absorción intravascular tras histeroscopia, normalmente tras procedimientos largos o disección de tejidos. Respecto de este síndrome, no se disponen datos de incidencia y prevalencia, existiendo pocos casos reportados en relación a solución salina fisiológica. Se presenta el caso de una paciente sometida a resección miomatosa, que, como consecuencia del síndrome de absorción vascular, dio lugar a edema agudo de pulmón que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.(AU)

Hysteroscopy is an exploratory endoscopic technique that studies the interior of the uterine cavity and the endocervical canal. Various fluids, such as physiological saline, are used to optimise visualisation of the internal structures during this procedure. A rare complication of hysteroscopy is fluid overload, which can be associated with intravascular absorption syndrome, usually after lengthy procedures or tissue dissection. There are no data on the incidence and prevalence of this syndrome, and few cases involving physiological saline solution have been reported. We present a case of hysteroscopic myomectomy complicated by vascular absorption syndrome, which gave rise to acute pulmonary oedema that required admission to the intensive care unit.(AU)

Empleo de un score semicuantitativo en la valoración de la congestión pulmonar: prevalencia e implicaciones en el manejo diurético tras el alta por insuficiencia cardiaca / Semi-quantitative pulmonary congestion score: prevalence and diuretic management implications after heart failure discharge

Introducción La congestión persistente tras el alta por insuficiencia cardiaca (IC) se asocia a mayor riesgo de reingresos, siendo necesaria su valoración de forma precisa. Material y métodos Un total de 82 pacientes incluidos tras el alta por IC con el objetivo de caracterizar de forma sencilla y semicuantitativa el grado de congestión pulmonar y sus cambios, describiendo la relación entre dichos hallazgos y el manejo diurético. Resultados En la visita postalta, pese a la ausencia de congestión clínica en la mayoría de pacientes, la mitad presentaba algún grado de congestión pulmonar por ecografía. Tras valoración ecográfica y clínica en esta visita inicial se bajó el diurético en 50 pacientes (60%), se mantuvo igual en 16 (20%) y se aumentó en el resto. En los 45 pacientes sin congestión ecográfica, la bajada de diuréticos se intentó en el 80% siendo exitosa esta estrategia en la mayoría de ellos. Conclusiones La ecografía pulmonar, usando métodos de cuantificación sencillos, permite su incorporación real a nuestra práctica clínica ayudándonos en la toma de decisiones. (AU)

Introduction Persistent congestion after heart failure (HF) discharge is associated with a higher risk of readmissions. Material and methods Eighty-two patients included after HF discharge. The aim of the study was to characterize semiquantitatively the degree of pulmonary congestion and its changes, describing the relationship between these findings and diuretic management. Results On the first visit, despite the absence of clinical congestion in the majority of patients, half of the had some degree of pulmonary congestion by ultrasound. After global assessment in this initial visit (clinical and ultrasound) the diuretic was lowered in 50 patients (60%), kept the same in 16 (20%) and it was increased in the rest. In the 45 patients without ultrasound congestion, diuretic reduction was attempted in 80%, being this strategy successful in the majority of them. Conclusions Lung ultrasound, using simple quantification methods, allows its real incorporation into clinical practice, helping us in the decision making process. (AU)

Lung diffusing capacity after different modalities of exercise at sea level and hypobaric simulated altitude of 4.000 m / Capacidad de difusión pulmonar bajo diferentes modalidades de ejercicio a nivel del mar y en hipoxia hipobárica simulada de 4.000 m

Introduction: Lung diffusion capacity of carbon monoxide (DLCO) provides a measure of gas transfer in the lungs, which increase in relation to exercise and decrease in the presence of lung interstitial disease. The aim of this study is to evaluate the changes in lung diffusion after anaerobic and aerobic exercise in a cycle ergometer. Material and method: The participants were 9 healthy active subjects, including six females and three males (age: 24.3 ± 3.1 years). Lung diffusion capacity for carbon monoxide (DLCO) was studied under two different protocols: In the first day, DLCO was measured at SL at rest (SL-R), after 30-s maximal exercise (SL-ANA), and after 15-min moderate continuous exercise (SL-AER). In the second day, DLCO was evaluated at rest at SL, and then at HA (4,000 m) at rest (HA-R) and after 30-min of moderate interval exercise (HA-AER). Results: There was an increase in DLCO from rest to after SL-ANA (32.5 ± 6.4 to 40.3 ± 11.6 mL·min-1·mmHg-1, P = 0.027). In the second day, DLCO was evaluated at rest at SL, and then at HA (4,000 m) at rest (HA-R) and after 30-min of moderate interval exercise (HA-AER). During HA exposure, there was no changes in DLCO, either at HA-R, or after HA-AER. Conclusions: Lung diffusion capacity largely increased after 30-s maximal exercise in a cycle ergometer, although the O2-dependence is small during this type of anaerobic exercise. Thus, exercise intensity may be a key modulator of the changes in lung diffusing capacity in relation to exercise.(AU)

Introducción: La difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO) proporciona una medida de la transferencia de gas en los pulmones, que aumenta con relación al ejercicio y disminuye en presencia de una lesión intersticial pulmonar. El objetivo de este estudio es fue evaluar los cambios en la difusión pulmonar después de un ejercicio aeróbico y anaeróbico en cicloergómetro. Material y método: Los participantes fueron 9 sujetos físicamente activos, incluyendo seis mujeres (edad: 24,6 ± 3,6 años) y tres hombres (edad: 23,7 ± 1,5 años). La DLCO se estudió bajo dos protocolos diferentes: El primer día, la DLCO fue medida a nivel del mar en reposo (SL-R), después de un esfuerzo máximo de 30 segundos (SL-ANA), y después de un ejercicio moderado continuo de 15-min (SL-AER). El segundo día, la DLCO fue evaluada a nivel del mar en reposo (SL-R, y luego en altitud (4.000 m) en reposo (HA-R) y después de un ejercicio interválico de 30 minutos (HA-AER). Resultados: Se produjo un aumento de la DLCO de la SL-R a la SL-ANA (32,5 ± 6,4 a 40,3 ± 11,6 mL·min-1·mmHg-1, p = 0,027). En el segundo día, la DLCO no se modificó después de la exposición en altitud, ya sea en reposo a 4.000 m (HA-R) o después del ejercicio interválico moderado a dicha intensidad (HA-AER). Conclusiones: La difusión pulmonar aumentó ampliamente después de un esfuerzo máximo de 30 segundos en cicloergómetro, aunque la dependencia del oxígeno en este tipo de esfuerzos es pequeña. La intensidad del esfuerzo es un modulador determinante en las modificaciones de la difusión pulmonar con relación al ejercicio.(AU)

Efectos del midazolam frente a la morfina en pacientes con edema agudo de pulmón con disfunción sistólica ventricular izquierda: un análisis secundario del ensayo MIMO / Effects of midazolam vs morphine in patients with acute pulmonary edema with left ventricular systolic dysfunction: a secondary analysis of data from the MIMO trial

Objetivo. El ensayo clínico MIMO demostró que los pacientes con edema agudo de pulmón (EAP) tratados con midazolam tenían menos eventos adversos graves (EAG) que los tratados con morfina. Muchos pacientes con EAP tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada ($ 50%). El objetivo fue conocer si la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) (fracción eyección ventrículo izquierdo < 50%) modifica el efecto protector del midazolam frente a la morfina.Método. El estudio MIMO asignó al azar 111 pacientes con EAP a tratamiento con midazolam (dosis de 1 mg intravenosa, hasta una dosis máxima de 3 mg, n = 55) o morfina (dosis de 2-4 mg, hasta una dosis máxima de 8 mg, n = 56). Se calculó el riesgo relativo (RR) de padecer un EAG en pacientes con y sin DSVI.Resultado. La FEVI preservada estuvo presente en 84 (75,7%) pacientes con EAP. En el grupo con DSVI, 4 pacientes (26,9%) en el brazo midazolam frente a 6 (50%) en el brazo morfina presentaron EAG (RR = 0,53; IC 95: 0,2-1,4). En el grupo sin DSVI 6 pacientes (15%) del brazo midazolam frente a 18 (40,9%) del brazo morfina presentaron EAG (RR = 0,37; IC 95: 0,16-0,83). La DSVI no modificó el efecto protector del midazolam en la aparición de EAG con respecto a la morfina (p = 0,57)Conclusiones. En pacientes con EAP el efecto protector del midazolam sobre la morfina en la aparición de EAG y EAG o muerte fue similar en pacientes con y sin DSVI. (AU)

Background and objective. The midazolam vs morphine (MIMO) trial showed that patients treated with midazolam had fewer serious adverse events than those treated with morphine. In many patients with acute pulmonary edema, the left ventricular ejection fraction (LVEF) is preserved, at 50% or higher. We aimed to determine whether left ventricular (LV) systolic dysfunction (D), defined by an LVEF of less than 50%, modifies the protective effect of midazolam vs morphine. Methods. The MIMO trial randomized 111 patients with acute pulmonary edema to receive intravenous midazolam in 1-mg doses to a maximum of 3 mg (n = 55) or morphine in 2- to 4-mg doses to a maximum of 8 mg (n= 56). We calculated the relative risk (RR) for a serious adverse event in patients with and without systolic LVD. Results. LVEF was preserved in 84 (75.7%) of the patients with acute pulmonary edema. In patients with systolic LVD, 4 patients (26.9%) in the midazolam arm vs 6 (50%) in the morphine arm developed serious adverse events (RR, 0.53; 95% CI, 0.2-1.4). In patients without systolic LVD, 6 patients (15%) in the midazolam arm vs 18 (40.9%) in the morphine arm experienced such events (RR, 0.37; 95% CI, 0.16-0.83). The presence of systolic LVD did not modify the protective effect of midazolam on serious adverse effects (P=.57). Conclusions. The effect of midazolam vs morphine in protecting against the development of serious adverse eventsor death is similar in patients with and without systolic LVD. (AU)

Influence of mild pulmonary congestion on diaphragmatic mobility and activities of daily living in chronic kidney disease: An experimental and clinical study / Influencia de la congestión pulmonar leve en la movilidad diafragmática y las actividades de la vida diaria en la enfermedad renal crónica: un estudio experimental y clínico

Background: Pulmonary congestion is a strong predictor of mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease (CKD); however, the effects of the mild form on functionality have not yet been investigated. The objective of this study was to assess the influence of mild pulmonary congestion on diaphragmatic mobility (DM) and activities of daily living (ADL) in hemodialysis (HD) subjects, as well as compare ADL behavior on dialysis and non-dialysis days. In parallel, experimentally induce CKD in mice and analyze the resulting pulmonary and functional repercussions. Methods: Thirty subjects in HD underwent thoracic and abdominal ultrasonography, anthropometric assessment, lung and kidney function, respiratory muscle strength assessment and symptoms analysis. To measure ADL a triaxial accelerometer was used over seven consecutive days. Twenty male mice were randomized in Control and CKD group. Thoracic ultrasonography, TNF-α analysis in kidney and lung tissue, exploratory behavior and functionality assessments were performed. Results: Mild pulmonary congestion caused a 26.1% decline in DM (R2=.261; P=.004) and 20% reduction in walking time (R2=.200; P=.01), indicating decreases of 2.23mm and 1.54min, respectively, for every unit increase in lung comet-tails. Regarding ADL, subjects exhibited statistically significant differences for standing (P=.002), walking (P=.034) and active time (P=.002), and number of steps taken (P=.01) on days with and without HD. In the experimental model, CKD resulted in increased levels of TNF-α on kidneys (P=.037) and lungs (P=.02), attenuation of exploratory behavior (P=.01) and significant decrease in traveled distance (P=.034). Thoracic ultrasonography of CKD mice showed presence of B-lines. (AU)

Antecedentes: La congestión pulmonar es un fuerte predictor de mortalidad y eventos cardiovasculares en la enfermedad renal crónica (ERC); sin embargo, aún no se han investigado los efectos de la forma leve sobre la funcionalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de la congestión pulmonar leve en la movilidad diafragmática (MD) y las actividades de la vida diaria (AVD) en sujetos en hemodiálisis (HD), así como comparar el comportamiento de las AVD en los días de diálisis y no diálisis. Paralelamente, inducir de forma experimental la ERC en ratones y analizar las repercusiones pulmonares y funcionales resultantes. Métodos: Treinta sujetos en HD fueron sometidos a ecografía torácica y abdominal, evaluación antropométrica, función pulmonar y renal, evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios y análisis de síntomas. Para medir las AVD se utilizó un acelerómetro triaxial durante 7 días consecutivos. Se aleatorizaron 20 ratones machos en el grupo control y con ERC. Se realizó ecografía torácica, análisis de TNF-α en tejido renal y pulmonar, comportamiento exploratorio y evaluaciones de funcionalidad. Resultados: La congestión pulmonar leve provocó una disminución del 26,1% en la MD (R2=,261; P=,004) y una reducción del 20% en el tiempo de caminata (R2=0,200; P=,01), lo que indica disminuciones de 2,23mm y 1,54minutos, respectivamente, por cada unidad de aumento de las colas de cometa pulmonares. En cuanto a las AVD los sujetos mostraron diferencias estadísticamente significativas para estar de pie (P=,002), caminar (P=,034) y tiempo activo (P=,002) y número de pasos dados (P=,01) en los días con y sin HD. En el modelo experimental la ERC resultó en un aumento de los niveles de TNF-α en los riñones (P=,037) y los pulmones (P=,02), la atenuación del comportamiento exploratorio (P=,01) y una disminución significativa en la distancia recorrida (P=,034). La ecografía torácica de ratones con ERC mostró la presencia de líneas B. (AU)

Evaluación de las presiones de llenado y la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardiaca: una visión actualizada / Assessment of filling pressures and fluid overload in heart failure: an updated perspective

La congestión desempeña un papel fundamental en la patogénesis, la presentación y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca y es un objetivo terapéutico importante. Sin embargo, su gravedad y su distribución por órganos y compartimentos varían mucho entre los pacientes, lo que ilustra la complejidad de este fenómeno. Aunque los síntomas y signos clínicos son útiles para evaluar la congestión y controlar el estado del volumen en un paciente individual, tienen poca sensibilidad y no permiten fenotipificar la congestión. Esto conduce a la incertidumbre diagnóstica y dificulta la toma de decisiones terapéuticas. En este artículo se ofrece una visión general actualizada de los biomarcadores circulantes, las modalidades de imagen (es decir, la ecografía cardiaca y extracardiaca) y las técnicas invasivas que podrían ayudar a los clínicos a identificar los diferentes perfiles de congestión y guiar la estrategia de tratamiento para esta población diversa de pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca.(AU)

Congestion plays a major role in the pathogenesis, presentation, and prognosis of heart failure and is an important therapeutic target. However, its severity and organ and compartment distribution vary widely among patients, illustrating the complexity of this phenomenon. Although clinical symptoms and signs are useful to assess congestion and manage volume status in individual patients, they have limited sensitivity and do not allow identification of congestion phenotype. This leads to diagnostic uncertainty and hampers therapeutic decision-making. The present article provides an updated overview of circulating biomarkers, imaging modalities (ie, cardiac and extracardiac ultrasound), and invasive techniques that might help clinicians to identify different congestion profiles and guide the management strategy in this diverse population of high-risk patients with heart failure.(AU)

Factores asociados al edema pulmonar unilateral después de la cirugía mínimamente invasiva de la válvula mitral / Unilateral pulmonary edema associated factors after minimally invasive mitral valve surgery

Antecedentes y objetivo: En los últimos años la cirugía cardíaca mínimamente invasiva (CCMI) se ha desarrollado y aplicado a mayor número de dolencias, especialmente en cirugías sobre la válvula mitral, por presentar resultados comparables a las técnicas convencionales con menor agresividad y tiempo de recuperación. La CCMI que necesita ventilación unipulmonar se ha asociado a la aparición de edema pulmonar unilateral (EPU), que constituye una complicación potencialmente grave. El objetivo es determinar la incidencia de EPU tras CCMI mitral y los factores asociados a su desarrollo. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo y unicéntrico. Se analizaron los pacientes tratados con CCMI sobre válvula mitral (minitoracotomía derecha), recogidos de manera consecutiva entre los años 2015 y 2017. Resultados: Se incluyó a un total de 93 pacientes, de los cuales 26 presentaron EPU. Las complicaciones más habituales tras la CCMI mitral fueron: fibrilación auricular (38,7%), EPU (28%) y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado transitorio o definitivo (19,4%). El grupo EPU presentó mayor tiempo de estancia en UCI (3,3±8,0 vs. 1,84±2,23 días) y mayor tiempo total de hospitalización (15,5±34,7 vs. 10,6±7,5 días). La mortalidad en el grupo EPU fue del 3,9%. Se encontró asociación significativa entre las siguientes variables recogidas y el desarrollo de EPU postoperatorio: pulsioximetría basal preoperatoria, uso preoperatorio de IECA, fibrilación auricular postoperatoria y volumen de drenajes en las primeras 24h. Conclusiones: La incidencia de EPU es elevada y su aparición se asocia a mayor estancia en UCI y mayor tiempo total de hospitalización. Se requieren más estudios para comprender su fisiopatología y aplicar medidas que ayuden a disminuir su aparición.(AU)

Background and objectives: In recent years, minimally invasive cardiac surgery (MICS) has been developed and applied to a greater number of pathologies, especially in mitral valve surgeries, as it obtains results comparable to those of conventional techniques while entailing lower surgical trauma and shorter recovery time. MICS requiring one-lung ventilation has been associated to the appearance of unilateral pulmonary edema (UPE), which is a potentially serious complication. The objective is determining the incidence of UPE after mitral MICS and its development associated factors. Material and methods: Observational descriptive and single-center study analyzing data from patients undergoing mitral valve MICS (right mini-thoracotomy) consecutively collected between the years 2015 and 2017. Results: A total of 93 patients were included and 26 presented UPE. The most common complications after mitral valve MICS were atrial fibrillation (38.7%), UPE (28%) and transient and/or definitive second- or third-degree auriculoventricular block (19.4%). The UPE group had longer ICU stay (3.3±8.0 vs. 1.84±2.23 days) and longer total hospitalization length-of-stay (15.5±34.7 vs. 10.6±7.5 days). The mortality in the UPE group was 3.9%. A significant association was found between the following collected variables and the development of postoperative UPE: preoperative baseline pulse oximetry, preoperative use of ACE inhibitors, postoperative atrial fibrillation and 24 first-hours cumulative chest tube drainage volume on the first 24h. Conclusions: The incidence of UPE is high and its appearance is associated with a longer ICU and total length of stay. More studies are required to understand its pathophysiology and apply measures to help decreasing its appearance.(AU)

Síndrome de Pickering: insuficiencia cardiaca aguda con un actor inesperado / Pickering syndrome: acute heart failure with an unexpected actor

El síndrome de Pickering es una entidad clínica descrita en 1988 que consiste en la presentación de edemas agudos de pulmón «flash» recurrentes y de predominio nocturno e hipertensión arterial secundarios a estenosis bilateral de las arterias renales o unilateral en pacientes monorrenos. Describimos el caso de un varón de 74 años que tras el tratamiento percutáneo de exclusión de un aneurisma aórtico infrarrenal presentó síndrome de Pickering debido a obstrucción hemodinámica de la arteria renal izquierda por la endoprótesis aórtica; con evolución clínica satisfactoria después de la revascularización. (AU)

Pickering's syndrome is a clinical entity described in 1988 that consists of the presentation of recurrent and predominantly nocturnal acute flash pulmonary oedema and arterial hypertension secondary to bilateral renal artery stenosis or unilateral in single-kidney patients. We describe the case of a 74-year-old man who, after percutaneous exclusion treatment of an aortic infrarenal aneurysm, developed Pickering syndrome due to haemodynamic obstruction of the left renal artery because of the aortic endoprosthesis; with satisfactory clinical evolution after revascularization. (AU)

The Young Elite Swimmer and the Lung: An Editorial / El joven nadador de élite y el pulmón; un editorial

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