Vasos intracraneales en localización anómala en adultos / Anomalous location of intracranial vessels in adults

La detección de vasos anómalos a nivel intracraneal no es un hallazgo infrecuente y no siempre está asociada a la presencia de malformaciones arteriovenosas. Otras entidades como las conexiones arterioarteriales o un patrón flebítico también pueden presentarse como unos vasos en localización intracraneal anómala. El diagnóstico mediante pruebas no invasivas es importante para determinar la necesidad de realizar pruebas más cruentas como una angiografía cerebral por sustracción digital o para estimar el riesgo de sangrado en malformaciones arteriovenosas y, por tanto, evaluar la necesidad de tratamiento endovascular/quirúrgico. En este manuscrito presentamos un algoritmo de diagnóstico diferencial de la presencia de vasos anómalos intracraneales de acuerdo con su localización (intra/extraaxiales) y su funcionalidad (arterialización o no de dichos vasos). Asimismo, analizaremos los puntos importantes de la angioarquitectura de las principales malformaciones arteriovenosas con riesgo de sangrado intracraneal, como son las malformaciones arteriovenosas piales y las fístulas durales.(AU)

Anomalous intracranial vessels are not uncommon, and this finding is not always associated with arteriovenous malformations. Other conditions such as anomalous connections between arteries or phlebitc patterns can also present as vessels with abnormal intracranial locations. Noninvasive diagnosis is important to determine whether to do more invasive tests such as cerebral digital subtraction angiography or to estimate the risk of bleeding in arteriovenous malformations and therefore to evaluate the need for endovascular/surgical treatment. In this paper, we present an algorithm for the differential diagnosis of anomalous intracranial vessels according to their location (intra/extra-axial) and function (whether the vessels are arterialized). Moreover, we analyze the important points of the angioarchitecture of the principal arteriovenous malformations with risk of intracranial bleeding, such as pial arteriovenous malformations and dural fistulas.(AU)

Complicaciones neurológicas asociadas al tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes adultos. Estudio de una serie de casos / Neurological complications associated with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in adult patients. A study of a case series

Introducción: La ECMO es una técnica avanzada de soporte ventilatorio y circulatorio. Sin embargo, puede asociarse a complicaciones neurológicas. Se propone describir las características clínicas y el perfil de las complicaciones neurológicas en pacientes sometidos a ECMO. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos. Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariado con la finalidad de comparar las principales variables clínicas de interés. Resultados: Se evaluó a 136 adultos sometidos a ECMO con edad promedio de 51 años (17-78). Las complicaciones neurológicas se presentaron en 51 pacientes (37,5%), de los cuales correspondieron a ictus 22 (16,17%); a encefalopatía hipóxica, 13 (9,5%); a hemorragia intracerebral (HIC), 12 (8,8%), y a hemorragia subaracnoidea (HSA), cuatro (2,9%). Siete (13,7%) de los pacientes con complicaciones neurológicas presentaron crisis epilépticas. Las complicaciones neurológicas se presentaron en 12 pacientes (23,53%) con la ECMO venovenosa y en 39 (76,47%) con la ECMO venoarterial (p = 0,86). La mortalidad global fue del 51,47% (70/136 pacientes) y del 64,7% (33/51) para la población con complicaciones neurológicas. La mortalidad en el ictus fue del 54,5% (12/22), del 91,6% (11/12) en la HIC y del 100% (4/4) en la HSA (p = 0,03). La mortalidad en la ECMO venoarterial fue del 77,14%, frente al 22,86% de la de la ECMO venovenosa (p = 0,015). Conclusiones: La ECMO es una herramienta terapéutica útil en casos de elevada gravedad clínica. En nuestro estudio, identificamos una elevada tasa de complicaciones neurológicas que contribuyen a la morbimortalidad asociada. La realización temprana de estudios de neuroimagen en estos casos podría permitir una detección temprana de estas complicaciones.(AU)

Introduction: ECMO is an advanced technique of ventilatory and circulatory support. However, it can be associated with neurological complications. The proposal is to describe the clinical characteristics and neurological complications profile in patients under ECMO support. Patients and methods: To descriptive a case series study. A descriptive and retrospective analysis and a bivariate analysis were performed in order to compare the main clinical variables of interest. Results: 136 adults undergoing ECMO with an average age of 51 years (17-78) were evaluated. Neurological complications were observed in 51 patients (37.5%), corresponding to stroke 22 (16.17%), hypoxic encephalopathy 13 (9.5 %), cerebral hemorrhage (HIC) in 12 (8.8%) and subarachnoid hemorrhage (HSA) in 4 patients (2.9%). Seven (13.7%) of patients with neurological complications had seizures. Neurological complications occurred in 23.53% in venovenous ECMO and in 76.47% with veno-arterial ECMO (p = 0.86). The overall mortality was 51.47% (70/136) for all patients in ECMO and 64.7% (33/51) for the population with neurological complications. The mortality in stroke was 54.5% (12/22), 91.6% (11/12) in HIC and 100% (4) in HSA (p = 0.03). Mortality was higher in veno-arterial ECMO (77.14%) versus venous-venous ECMO (22.86% of total), (p = 0.015). Conclusions: ECMO is a useful therapeutic tool in cases of high clinical severity. In our study, we identified a high rate of neurological complications that contribute to associated morbidity and mortality. Early neuroimaging studies in these cases could allow early detection of these complications.(AU)

Hemorragias intracraneales en pacientes críticos COVID-19: reporte de tres casos / Intracranial hemorrhages in critical COVID-19 patients: report of three cases

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Cuando lo central parece periférico: síndrome del interóseo posterior como manifestación aislada de ictus hemorrágico / Posterior interosseous nerve syndrome as an isolated symptom of haemorrhagic stroke: The central mimicking the peripheral

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Terapia antiagregante en el traumatismo craneoencefálico leve / Antiplatelet therapy in mild head trauma

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Respuesta: Terapia antiagregante en el traumatismo craneoencefálico leve / Reply: Antiplatelet therapy in mild head trauma

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Tratamiento hipolipemiante en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica / Lipid-lowering treatment in secondary prevention of ischaemic cerebrovascular disease

El accidente cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad después del infarto de miocardio y la principal causa de discapacidad adquirida. Los pacientes con ictus isquémico tienen un elevado riesgo de posteriores episodios vasculares, incluyendo ictus recurrente, infarto de miocardio y muerte de causa vascular. Los primeros estudios epidemiológicos mostraron una relación débil o inexistente entre la colesterolemia y el ictus. Posteriormente, los estudios de intervención con estatinas revelaron una reducción del riesgo de recurrencia de episodios cerebrovasculares. El Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), primer ensayo clínico diseñado para analizar los efectos de la terapia con estatinas en la prevención secundaria del ictus, demostró que el tratamiento con atorvastatina 80mg/día reducía la recurrencia de ictus en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico reciente establecido o transitorio, con un modesto aumento en la tasa de ictus hemorrágico. Estudios posteriores han recabado los beneficios de la terapia de estatinas, con ezetimiba o inhibidores de PCSK9 tanto en la prevención primaria como secundaria del accidente cerebrovascular isquémico. Dado que el 80% de los episodios cerebrovasculares recurrentes pueden prevenirse, hemos considerado de interés realizar una revisión narrativa de los beneficios de la terapia hipolipemiante en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica

Stroke is the second cause of death after myocardial infarction, and the main cause of acquired disability. Patients with ischaemic stroke have a higher risk of future vascular events, including recurrent stroke, myocardial infarction, and death by vascular cause. The initial epidemiological studies demonstrated a weak or non-existent relationship between cholesterolaemia and stroke. Subsequently, statin intervention trials showed a reduction in the risk of recurrence of cerebrovascular events. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), the first clinical trial designed to assess effects of statin therapy in secondary stroke prevention, highlighted the reduction of stroke recurrence with atorvastatin 80mg/daily in patients with a recent ischaemic established or transient stroke, with a modest increase in the rate of haemorrhagic stroke. Successive studies have also reported the benefits of statin therapy combined with ezetimibe or PCSK9 inhibitors in primary and secondary ischaemic stroke prevention. Since 80% of recurrent cerebrovascular events could be prevented, it is considered of interest to carry out a narrative review of the benefits of lipid-lowering therapy in the secondary prevention of ischaemic cerebrovascular disease

Las terapias hemostáticas para la hemorragia intracraneal aguda / Hemostatic therapies for acute spontaneous intracerebral haemorrhage

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Cierre de orejuela en pacientes con hemorragia intracraneal y fibrilación auricular / Left atrial appendage closure in patients with intracranial haemorrhage and atrial fibrillation

INTRODUCCIÓN: El uso de anticoagulantes orales es controvertido en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular (FA) y hemorragia intracraneal (HIC), por riesgo de recurrencia de ictus hemorrágico. Presentamos la experiencia de nuestro centro en relación con la seguridad y la eficacia del cierre percutáneo de orejuela (CPO), una alternativa a la anticoagulación en dicho contexto. MÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. El CPO se realizó en pacientes con antecedentes de HIC y FA no valvular. El riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos se estimó usando las escalas CHA2DS2Vasc y HAS-BLED. Se registraron: complicaciones periprocedimiento, recurrencia de HIC, embolismo cerebral/sistémico, mortalidad tras el cierre y al seguimiento y uso de antitrombóticos tras el procedimiento. RESULTADOS: El CPO se realizó en 9 pacientes (7 hombres, 2 mujeres). Se utilizó en 7 casos el dispositivo Amplatzer Amulet y en 2 el Amplatzer Cardiac Plug. La media de edad fue 72,7 ± 8,2 años. El tiempo entre la HIC y el CPO fue menor de un mes en 5 pacientes y mayor en 4. La mediana y el rango intercuartil para la escala CHA2DS2Vasc fueron de 4 y 2,5, respectivamente, siendo de 3 y 0 para la escala HAS-BLED. No hubo complicaciones periprocedimiento. Todos recibieron antiagregación simple tras el procedimiento (5 clopidogrel y 4 aspirina); en 5 se mantuvo 6 meses, en 4 indefinidamente. Durante el seguimiento (15 meses de promedio) no se registraron eventos isquémicos ni hemorrágicos. CONCLUSIONES: En nuestra serie, el CPO supone una alternativa segura y eficaz en pacientes que han presentado HIC y que precisan ser anticoagulados por FA

INTRODUCTION: The use of oral anticoagulants in patients with a history of atrial fibrillation (AF) and intracranial haemorrhage (ICH) is controversial on account of the risk of haemorrhagic stroke recurrence. This study presents our experience regarding the safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure (LAAC), an alternative to anticoagulation in these patients. METHODS: We conducted a retrospective, single-centre, observational study. LAAC was performed in patients with a history of ICH and non-valvular AF. Risk of ischaemic and haemorrhagic events was estimated using the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scales. We recorded periprocedural complications, IHC recurrence, cerebral/systemic embolism, mortality and use of antithrombotic drugs following the procedure. RESULTS: LAAC was performed in 9 patients (7 men, 2 women) using the AMPLATZER Amulet device in 7 cases and the AMPLATZER Cardiac Plug device in 2. Mean age was 72.7 ± 8.2 years. Time between ICH and LAAC was less than one month in 5 patients and more than one month in 4 patients. Median CHA2DS2-VASc score was 4 (interquartile range of 2.5). Median HAS-BLED score was 3 (interquartile range of 0). No periprocedural complications were recorded. All patients received single anti-platelet therapy (clopidogrel in 5 patients, aspirin in 4) after the procedure; 5 patients received this treatment for 6 months and 4 received it indefinitely. No ischaemic or haemorrhagic events were recorded during follow-up (mean duration of 15 months). CONCLUSIONS: In our series, LAAC was found to be safe and effective in patients with a history of ICH who required anticoagulation due to AF

Papel de la terapia antiagregante en el desarrollo de hemorragia intracraneal tras traumatismo craneal leve / Role of antiplatelet therapy in the development of intracranial bleeding after mild traumatic brain injury

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: El uso de antiagregantes plaquetarios está aumentando, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada en los que el traumatismo craneal es un motivo habitual de consulta en urgencias. En este contexto existe discordancia sobre el riesgo aumentado de lesión postraumática que supone la toma de antiagregantes. Por tanto, el objetivo de este estudio fue analizar los factores asociados con la presencia de sangrado intracraneal tras traumatismo craneoencefálico leve. PACIENTES Y MÉTODOS: Se diseñó un estudio retrospectivo, incluyendo todos aquellos pacientes atendidos en 2016 por traumatismo craneoencefálico leve (escala de coma de Glasgow 14-15), excluyendo los pacientes en tratamiento anticoagulante. Se realizó un análisis de regresión logística para analizar las variables asociadas con sangrado intracraneal. RESULTADOS: Quinientos sesenta y seis pacientes fueron incluidos. El 18% de los pacientes tomaba antiagregantes. La tomografía mostró lesión intracraneal hemorrágica en el 16,1%. Los factores asociados con sangrado intracraneal fueron: edad avanzada, escala de coma Glasgow<15, traumatismo de alta energía y toma de antiagregantes. DISCUSIÓN: La terapia antiagregante emerge como factor de riesgo de sangrado intracraneal tras traumatismo craneoencefálico leve, además de otros factores ya conocidos

Introduction and OBJECTIVE: The use of antiplatelet agents is increasing, mainly in elderly patients in whom cranial trauma is a frequent reason for consultation to the emergency department. In this context, discordances have been described regarding the increased risk of post-traumatic injury that involves taking antiplatelet drugs. Therefore, the objective of this present study was to analyse factors associated with intracranial bleeding after mild brain trauma. PATIENTS AND METHODS: A retrospective study was designed that included all patients who had consulted the emergency department during 2016 because of mild brain trauma (Glasgow coma scale 14-15) and excluded patients under anticoagulant therapy. A logistic regression analysis was performed to analyse the variables associated with intracranial bleeding. RESULTS: 566 patients were included in the study. 18% of them were taking antiplatelet drugs. Tomography showed haemorrhagic intracranial damage in 16.1%. Factors associated with intracranial bleeding were: advanced age, Glasgow coma scale < 15, high-energy trauma and antiplatelet therapy. DISCUSSION: Antiplatelet therapy emerges as a risk factor for intracranial bleeding after mild head trauma, in addition to other known factors

Perfil de seguridad de los anticoagulantes directos. Uso preferente en fibrilación auricular / Security profile of direct anticoagulants. Preferred use in atrial fibrillation

Se presenta un trabajo multidisciplinar realizado por especialistas de Cardiología, Hemostasia y Trombosis, Medicina Interna y Neurología en el que se exponen las evidencias científicas actuales que demuestran el mejor perfil de seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) frente a los antivitamina K (AVK) y se discuten indicaciones y el papel de los antídotos específicos y hemostáticos para la reversión del efecto anticoagulante. El análisis sugiere que el mejor perfil de seguridad de los ACOD los hace especialmente útiles en pacientes con alto riesgo hemorrágico

A multidisciplinary panel of cardiologists, neurologists, internal medicine and specialists in hemostasis and thrombosis has elaborated this document showing recent scientific evidences supporting a better profile of direct oral anticoagulants (DOACs) versus vitamin K antagonists (VKA), as well as the indications of specific antidotes and hemostatic agents to reverse the anticoagulant effects of DOACs. The analysis reinforces the best profile of DOACs and its special benefit in patients with basal high hemorrhagic risk

Evaluación del riesgo hemorrágico de la terapia antitrombótica en pacientes con ictus / Bleeding risk assessment for stroke patients on antithrombotic therapy

Introducción: Tras un evento cerebrovascular isquémico el riesgo de recurrencias es elevado, por lo que se hace necesario el uso de terapia antitrombótica para disminuir nuevos eventos. Desarrollo: A pesar de su beneficio, estas terapias aumentan el riesgo de sangrado. Por tanto, determinar qué pacientes presentan mayor riesgo de hemorragia es fundamental. Existen diferentes modelos predictores de hemorragia y, en particular, de hemorragia intracraneal, asociados al uso de antiagregantes en pacientes con ictus isquémico o AIT, como las escalas CCSC, Intracranial-B2LEED3S score o la S2TOP-BLEED. No obstante, mientras que las principales guías internacionales recomiendan el uso de escalas, como HAS-BLED, para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados, no existe una recomendación específica en el caso del uso de antiagregantes. Conclusiones: En esta revisión se presentan los principales modelos disponibles en la actualidad para la predicción de sangrado de la terapia antitrombótica en pacientes con ictus o AIT

Introduction: After an ischemic cerebrovascular event the risk of new ischemic events is high, therefore antithrombotic therapy are indicated to prevent stroke recurrence. Discussion: Despite its clear benefit, these therapies increase the risk of bleeding. Therefore, it is essential to identify high hemorrhagic risk patients. There are different predictive models of hemorrhage, in particular of intracranial hemorrhage, associated with the use of antiaggregants in patients who have presented an ischemic stroke or TIA, such as the CCSC, intracranial scales -B2LEED3S score or S2TOP-BLEED. However, though main international guidelines recommend the use of scales, in particular, the HAS-BLED score, to assess the risk of bleeding in anticoagulated patients, there is no specific recommendation in the case of the use of antiplatelet drugs. Conclusions: In this review we present the main models currently available for the prediction of bleeding of antithrombotic therapy in patients who have had a stroke or TIA

Hemofilia: naturaleza de las visitas a urgencias pediátricas / Haemophilia: Reasons for visits to the paediatric emergency department

Introducción: La hemofilia es una enfermedad rara, por lo que su abordaje en Urgencias puede suponer un reto para los pediatras. Objetivos: Describir la frecuencia y motivos de consulta de los niños hemofílicos en Urgencias. Material y métodos: Estudio retrospectivo longitudinal realizado en Urgencias Pediátricas de un hospital de tercer nivel. Se incluyeron hemofílicos A y B, desde el nacimiento hasta los 16 años, que consultaron por cualquier motivo durante 6 años (2011-2016). Se analizaron: edad, tipo y gravedad de hemofilia, motivo de consulta, profilaxis domiciliaria frente a sangrados, pruebas complementarias, diagnóstico establecido, tratamiento y número de visitas a Urgencias. Resultados: Se analizaron 116 varones con un total de 604 visitas. La media de edad fue de 5,5 años y la mediana de 5,3. De ellos, 101 pacientes eran hemofílicos A (38 leves, 4 moderados, 59 graves) y 15 hemofílicos B (9 leves, 3 moderados, 3 graves). Los principales motivos de consulta (clasificados en triaje) fueron: problema musculoesquelético/traumático o sangrado (66,7%), causas no relacionadas con hemofilia (29%), sospecha de infección de catéter central (2,8%) y administración rutinaria de factor (1,5%). Se realizaron pruebas complementarias en 335 visitas (55,5%). Del total, 317 consultas (52,5%) requirieron factor; 103 episodios (17,1%) precisaron ingreso, cuyos principales motivos fueron: traumatismo craneoencefálico (35,9%), infección de catéter venoso central (13,6%), hemartrosis (8,7%), hematoma muscular (6,8%) y hematuria (5,8%). Conclusión: Los pacientes consultaron por causas habituales de la edad pediátrica, pero también lo hicieron por motivos específicos de su enfermedad; lo más frecuente fue el problema musculoesquelético/traumático o sangrado. El Servicio de Urgencias es un componente indispensable en su atención

Introduction: Haemophilia is a rare disease and its management can pose a challenge to Emergency Department paediatricians. Aim: To describe the frequency and reasons for consultation by haemophilic children in the ED. Materials and methods: Longitudinal retrospective study was conducted in a paediatric Emergency Department of a tertiary care hospital. The study included haemophiliacs A and B, ages 0 to 16 years old, and who had consulted the Emergency Department for whatever reason over a span of 6 years (2011-2016). The data analysed include: age, type and severity of haemophilia, reason for query, prophylactic status, complementary examinations, established diagnosis, treatment, and number of visits to the Emergency Department. Results: The analysis included 116 males with a total of 604 Emergency Department visits. The mean age was 5.5 years, and the median age was 5.3 years. A total of 101 patients were categorised as haemophiliac A (38 mild, 4 moderate, 59 severe), and 15 as haemophiliac B (9 mild, 3 moderate, 3 severe). The main reasons for initial Emergency Department visits (ranked by triage) were: musculoskeletal problems/injury or bleeding (66.7%), causes unrelated to haemophilia (29%), suspected central venous catheter related infection (2.8%), and routine clotting factor infusion (1.5%). Additional tests were conducted during 335 visits (55.5%). Factor replacement was undertaken in 317 visits (52.5%). A total of 103 episodes (17.1%) required hospital admission, due to: head trauma (35.9%), central venous catheter -related infection (13.6%), haemarthrosis (8.7%), muscle haematoma (6.8%), and haematuria (5.8%). Conclusion: Haemophilic patients went to the Emergency Department for common paediatric causes, but also requested consultation on specific problems related to haemophilia, with musculoskeletal problems/injury or bleeding being the main issues. The paediatric Emergency Department is an indispensable component of haemophilia care

Angiopatía amiloide como causa de "hemorragia intracraneal remota" en paciente tratado mediante fibrinólisis / Amyloid angiopathy as a cause of "intracranial remote hemorrhage" in a patient treated with fibrinolysis

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Disseminated aspergillosis in an immunocompetent patient treated with corticosteroids: value of PCR for diagnosis / Aspergilosis diseminada en una paciente inmunocompetente en tratamiento con corticoides: valor de la PCR en el diagnóstico

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Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica: revisión sistemática y metanálisis / Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in real-life patients with atrial fibrillation. A systematic review and meta-analysis

Introducción y objetivos: Determinar la efectividad de los anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica. Métodos: Se realizó una revisión sistemática acorde con los estándares metodológicos de Cochrane. Los resultados de la revisión se publicaron según la declaración PRISMA. Se empleó la herramienta ROBINS-I para determinar el riesgo de sesgos. Resultados: Se incluyeron datos de 27 estudios diferentes provenientes de 30 publicaciones. En los estudios con seguimiento hasta 1 año, el apixabán (HR = 0,93; IC95%, 0,71-1,20) y dabigatrán (HR = 0,95; IC95%, 0,80-1,13) no se redujo significativamente el riesgo de ictus isquémico frente a la warfarina, pero sí el rivaroxabán (HR = 0,83; IC95%, 0,73-0,94). Con respecto al riesgo de hemorragias mayores, el apixabán (HR = 0,66; IC95%, 0,55-0,80) y el dabigatrán (HR = 0,83; IC95%, 0,70-0,97) lo redujeron significativamente frente a la warfarina, pero no el rivaroxabán (HR = 1,02, IC95%, 0,95-1,10), aunque con heterogeneidad entre los estudios. El apixabán (HR = 0,56; IC95%, 0,42-0,73), el dabigatrán (HR = 0,45; IC95%, 0,39-0,51) y el rivaroxabán (HR = 0,66; IC95%, 0,49-0,88) redujeron significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal frente a la warfarina. El empleo de dosis bajas de anticoagulantes orales directos se asoció con una ligera mejoría del perfil de seguridad, pero con una marcada reducción de la efectividad en la prevención de ictus. Conclusiones: Los resultados de este metanálisis indican que, en comparación con la warfarina, la efectividad para prevenir el riesgo de ictus y de hemorragias de los anticoagulantes orales directos en los pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica real puede ser diferente

Introduction and objectives: To assess the effectiveness of direct oral anticoagulants vs vitamin K antagonists in real-life patients with atrial fibrillation. Methods: A systematic review was performed according to Cochrane methodological standards. The results were reported according to the PRISMA statement. The ROBINS-I tool was used to assess risk of bias. Results: A total of 27 different studies publishing data in 30 publications were included. In the studies with a follow-up up to 1 year, apixaban (HR, 0.93; 95%CI, 0.71-1.20) and dabigatran (HR, 0.95; 95%CI, 0.80-1.13) did not significantly reduce the risk of ischemic stroke vs warfarin, whereas rivaroxaban significantly reduced this risk (HR, 0.83; 95%CI, 0.73-0.94). Apixaban (HR, 0.66; 95%CI, 0.55-0.80) and dabigatran (HR, 0.83; 95%CI, 0.70-0.97) significantly reduced the major bleeding risk vs warfarin, but not rivaroxaban (HR, 1.02; 95%CI, 0.95-1.10), although with a high statistical heterogeneity among studies. Apixaban (HR, 0.56; 95%CI, 0.42-0.73), dabigatran (HR, 0.45; 95%CI, 0.39-0.51), and rivaroxaban (HR, 0.66; 95%CI, 0.49-0.88) significantly reduced the risk of intracranial bleeding vs warfarin. Reduced doses of direct oral anticoagulants were associated with a slightly better safety profile, but with a marked reduction in stroke prevention effectiveness. Conclusions: Data from this meta-analysis suggest that, vs warfarin, the stroke prevention effectiveness and bleeding risk of direct oral anticoagulants may differ in real-life patients with atrial fibrillation

A case of biceps brachii accessory humeral head associated with variant musculocutaneous and median nerve communications with clinical implications

We present a unique case of an accessory head to the biceps brachii arising from the humerus accompanied by bilateral connections of the musculocutaneous and median nerves identified during routine anatomical dissection in the anatomy lab of Rush University. On the left side, the accessory head attached proximally to the anteromedial surface of the midshaft humerus and joined the rest of the muscle via the common biceps tendon to attach distally onto the radius. It was innervated by a separate branch of the musculocutaneous nerve. Bilaterally, both connections between the musculocutaneous and median nerves occurred distal to the traditional contribution from the lateral cord of the brachial plexus. On the right side, the musculocutaneous nerve pierced the substance of the coracobrachialis muscle before giving a branch to innervate the biceps brachii muscle. These variations have clinical relevance for surgeons operating in the region and any clinician investigating peripheral nerve symptoms in the arm

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Riesgo embólico, riesgo isquémico y riesgo hemorrágico / Assessing embolic, ischemic and hemorrhagic risks

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más prevalente en la población general y su presencia aumenta 5 veces el riesgo de que se produzcan fenómenos tromboembólicos. El tratamiento antitrombótico disminuye ese riesgo; sin embargo, aumenta la posibilidad de fenómenos hemorrágicos, de los que la hemorragia intracraneal es la complicación más temida. El riesgo no es homogéneo en todos los pacientes, por lo cual en los últimos años se han desarrollado diferentes escalas de riesgo tromboembólico (las escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc y ATRIA); de ellas, la escala CHA2DS2-VASc es la recomendada por las guías de práctica clínica para optimizar el tratamiento antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular. Las mismas guías recomiendan valorar no solo el riesgo trombótico, sino también el hemorrágico. Se han propuesto distintos esquemas de riesgo que valoran el riesgo hemorrágico del paciente (HEMORR2HAGES, HAS-BLED, ATRIA y ORBIT-AF), pero actualmente no se recomienda ninguno de forma explícita en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Es fundamental evaluar el beneficio clínico neto del tratamiento anticoagulante, en el cual el beneficio esperado con el tratamiento anticoagulante excede el daño esperado por una posible hemorragia. Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim

Atrial fibrillation is the most prevalent cardiac arrhythmia in the general population. Its presence increases the risk of thromboembolic events 5-fold. Although antithrombotic treatment reduces this risk, in contrast it increases the potential risk of bleeding, with intracranial hemorrhage being the most feared complication. However, not all patients have the same risk. Consequently, a number of different thromboembolic riskscores have been developed in recent years (e.g. the CHADS2, CHA2DS2-VASc and ATRIA stroke risk scores). The CHA2DS2-VASc score is the one recommended by clinical practice guidelines for optimizing antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. These same clinical guidelines recommend that both bleeding and thromboembolic risk should be assessed and various risk scores have been proposed for assessing hemorrhagic risk (e.g. the HEMORR2HAGES, HAS-BLED, ATRIA bleeding risk and ORBIT-AF scores). Currently, however, none has been explicitly recommended in European guidelines. It is vital that the net clinical benefit of antithrombotic therapy is assessed to ensure that the expected advantages of anticoagulation treatment outweigh the harm that could be caused by potential hemorrhages. Supplement information: this article is part of a supplement entitled "Treatment of patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: an update", which is sponsored by Boehringer Ingelheim

Beneficios y riesgos de los anticoagulantes orales en la fibrilación auricular / Benefits and risks of oral anticoagulants in atrial fibrillation

La fibrilación auricular (FA) genera una gran morbimortalidad, principalmente secundaria al elevado riesgo tromboembólico, ya que el riesgo de ictus y de embolia sistémica se multiplica hasta 5 veces. Por otro lado, los ictus secundarios a la FA se asocian con más mortalidad, mayor dependencia y peor recuperación, así como a una mayor tasa de recurrencia. El tratamiento anticoagulante disminuye la tasa de eventos trombóticos, con reducciones de las tasas de ictus y de mortalidad del 64 y el 26% en comparación con placebo. Sin embargo, el tratamiento anticoagulante se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas, y destaca como complicación mortal el incremento de la tasa de hemorragia intracraneal. La aparición de los anticoagulantes orales de acción directa no solo ha permitido mejorar la eficacia del tratamiento anticoagulante, sino sobre todo ha incrementado su seguridad. Los riesgos tromboembólico y hemorrágico de los pacientes no son homogéneos, por lo que es fundamental evaluar los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes con FA, así como identificar los factores de riesgo hemorrágico que son modificables. Por último, la adecuación del fármaco anticoagulante al paciente es fundamental para potenciar sus beneficios reduciendo el riesgo. Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim

Atrial fibrillation is associated with high morbidity and mortality, which are principally due to an increased risk of thromboembolism - the risk of stroke and systemic embolism are elevated five-fold. Moreover, strokes secondary to atrial fibrillation are associated with higher mortality, greater dependency and poorer recovery, and there is a high rate of recurrence. Anticoagulant treatment decreases the risk of thrombotic events; compared with placebo, the rate of strokes is reduced by 64% and mortality is reduced by 26%.However, anticoagulant treatment is associated with an increased risk of hemorrhagic complications. In particular, the risk of intracranial hemorrhage, a fatal complication, is increased. The emergence of direct oral anticoagulants has not only improved the efficacy of anticoagulant treatment but, importantly, has also increased its safety. However, as patients do not all have the same thromboembolic and hemorrhagic risks, it is essential that these risks are evaluated in individual patients with atrial fibrillation and that potentially modifiable hemorrhagic risk factors are identified. Finally, it is important that anticoagulant drug treatment is adjusted to suit the individual patient to optimize the benefits of treatment whilesimultaneously reducing the risks. Supplement information: this article is part of a supplement entitled "Treatment of patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: an update", which is sponsored by Boehringer Ingelheim