Takotsubo syndrome and impending thyroid storm: a case report and brief review of the literature / Síndrome de Takotsubo y tormenta tiroidea inminente: reporte de un caso y breve revisión de la literatura

Stress cardiomyopathy also called Takotsubo cardiomyopathy is characterized by transient regional systolic dysfunction of the left ventricle with electrocardiographic changes and an increase in troponin levels imitating myocardial infarction, but in the absence of angiographic evidence of obstructive coronary artery disease. Although the exact causal process has not been determined, it has been mentioned in connection with thyroid diseases. We describe a woman's case that experienced severe chest pain along with electrical and analytical abnormalities. Significant ventricular dysfunction was present, and the invasive coronary angiography revealed no lesions, which was compatible with stress cardiomyopathy. Impending thyroid storm due to Graves' disease was observed as a trigger and it is imperative to identify and treat any clinical variables that could put patients at risk for Takotsubo syndrome or have an impact on the course of their treatment (AU)

La miocardiopatía por estrés, también llamada miocardiopatía de Takotsubo, se caracteriza por una disfunción sistólica regional transitoria del ventrículo izquierdo con cambios electrocardiográficos y un aumento en los niveles de troponina que simulan un infarto de miocardio, pero en ausencia de evidencia angiográfica de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Aunque no se ha determinado el proceso causal exacto, se ha mencionado en relación con las enfermedades de la tiroides. Describimos el caso de una mujer que presentaba dolor torácico intenso junto con anomalías eléctricas y analíticas. Presentaba importante disfunción ventricular y la coronariografía invasiva no mostraba lesiones, lo que era compatible con miocardiopatía de estrés. La tormenta tiroidea inminente debido a la enfermedad de Graves se observó como desencadenante y es imperativo identificar y tratar cualquier variable clínica que pueda poner a los pacientes en riesgo de síndrome de Takotsubo o tener un impacto en el curso de su tratamiento (AU)

Tratamiento de la oftalmopatía de Graves / Treatment of Graves’ ophthalmopathy

La oftalmopatía de Graves constituye una enfermedad inflamatoria con afectación fundamental de los músculos extraoculares y de la órbita, y representa la principal manifestación extratiroidea en los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. La etiopatogenia subyacente es inmunomediada mediante un mimetismo molecular con el receptor de la tirotropina en los fibroblastos oculares. El principal tratamiento en los casos moderados-graves se basa en la inmunosupresión sistémica, y son de elección los glucocorticoides a dosis altas. Sin embargo, algunos pacientes presentan intolerancia al tratamiento o mala respuesta a los glucocorticoides. En los últimos años se han descrito novedades terapéuticas en cuanto a la posología de los tratamientos inmunosupresores empleados, así como la irrupción de la terapia biológica en este campo. El objetivo de esta revisión es actualizar el tratamiento de la oftalmopatía inflamatoria, así como presentar opciones terapéuticas alternativas en aquellos casos corticorresistentes o con intolerancia a glucocorticoides. (AU)

Graves’ ophthalmopathy is an inflammatory disease with primary involvement of the extraocular muscles and the orbit. It encompasses the most common extra-thyroid manifestation in patients with Graves-Basedow disease. The underlying cause is molecular mimicry with the TSH receptor in ocular fibroblasts, leading to an immuno-mediated pathogenesis. Glucocorticoids at high doses are the cornerstone in moderate-severe cases. However, some patients are corticorresistant or intolerant. In recent years, therapeutic novelties have been described in terms of the dosage of the immunosuppressive treatments used, as well as the emergence of biological therapy in this field. The objective of this review is to update the treatment of Graves’ ophthalmopathy, as well as to present alternative options in patients resistant or intolerant to glucocorticoids. (AU)

Enfermedad de Graves con autoanticuerpos contra el receptor de la TSH negativos: a propósito de 5 casos / Graves disease with negative TSH receptor antibodies: A presentation of 5 cases

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Tratamiento médico del hipertiroidismo / Medical treatment of hyperthyroidism

El hipertiroidismo es una enfermedad común que afecta a un 0.2 % de la población en Europa. Aun siendo un síndrome, el tratamiento varía dependiendo de la causa. Los mecanismos patogénicos de cada una de las etiologías dictan la selección del tratamiento, siendo el hipertiroidismo un buen modelo de medicina de precisión, por cuanto una vez conocida la patogenia se personaliza el tratamiento. En este capítulo se considera el tratamiento de las causas más comunes como son la enfermedad de Graves-Basedow, el bocio multinodular y adenoma tóxico, causas menos frecuentes que incluyen diverso tipo de tiroiditis y causas raras como los tirotropinomas, e hipertiroidismo por patologías obstétricas y ginecológicas. Para el tratamiento médico de estas condiciones disponemos de un arsenal que incluye drogas antitiroideas, beta-bloqueadores, glucocorticoides, análogos de la somatostatina, agonistas dopaminérgicos, ácido iopanoico e, incluso, agentes antineoplásicos. El tratamiento con radioyodo es objeto de otro trabajo aparte

Hyperthyroidism is a rather common disease that affects 0.2 % of general population in Europe. There are many causes as well as various pathogenic mechanisms inducing a hypersecretion of thyroid hormones. Therefore, treatments are selected for each cause to obtain the highest therapeutic benefit. Is this chapter we consider the treatment of common causes such as Graves-disease, toxic multinodular goiter, toxic adenoma and other more infrequent entities such as several subtypes of thyroiditis and, finally, we briefly comment on rare cases of thyroid hyperfunction

Seguimiento del hijo de madre con patología tiroidea autoinmune. ¿Qué no debemos cribar? / Follow-up of infants born to mothers with autoinmune thyroid disease. What should not be screened?

Introducción: La patología tiroidea es un problema frecuente en las mujeres embarazadas. Su etiología suele ser autoinmune siendo la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves las entidades principales. A pesar de las posibles alteraciones hormonales y del paso transplacentario de anticuerpos estimulantes, la realización de un cribado neonatal específico no ha demostrado su utilidad en el neonato. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo (noviembre de 2013-diciembre de 2016) de los hijos de madre con patología tiroidea autoinmune nacidos en un hospital universitario nivel III. Los recién nacidos se seleccionaron en maternidad. Se excluyeron los casos de asfixia perinatal. Los datos se recogieron de las historias clínicas de madres y recién nacidos. Resultados: Se incluyeron 191 recién nacidos. El 90% de las madres estaban diagnosticadas de hipotiroidismo autoinmune, de cuyos hijos solo un 5,8% tuvo alguna alteración analítica tratándose de leves ascensos de tirotropina, con normalización al mes de vida, no correlacionándose con los niveles de anti-TPO. Se diagnosticó una hipertirotropinemia transitoria que precisó tratamiento durante el primer año de vida. El 36,8% de los hijos de madre con Graves tuvo algún control analítico alterado en los primeros 7 días de vida, no diagnosticándose ningún caso de hipertiroidismo y solo una hipertirotropinemia transitoria. Conclusiones: La experiencia de nuestro centro en el manejo del cribado neonatal tiroideo muestra un elevado número de controles analíticos con un escaso rendimiento diagnóstico. No encontramos relación entre niveles de anticuerpos anti-TPO y disfunción tiroidea. Apoyamos las recomendaciones de mantener el cribado neonatal universal como única exploración en los hijos de madre hipotiroidea

Introduction: Thyroid dysfunction is a common problem in pregnant women. It is usually of an autoimmune origin, with Hashimotós thyroiditis and Graveś disease being the most common conditions. Although hormonal changes and transplacental antibody transfer may occur, specific neonatal screening has not been shown to be useful. Patients and method: A prospective study of newborns of women with autoimmune thyroid disease born at a level III university hospital (November 2013-December 2016). Neonates were selected during their stay at the maternity. Babies with perinatal asphyxia were excluded. Data were collected from the clinical histories of mothers and newborns. Results: A total of 191 neonates were included. Ninety percent of mothers had been diagnosed with autoimmune hypothyroidism. Only 5.8% of newborns had some laboratory disorder, consisting of slightly increased thyroid-stimulating hormone levels, which returned to normal at the age of one month and did not correlate to thyroid peroxidase antibody levels. Transient hyperthyrotropinemia was diagnosed in one newborn and required thyroxin treatment during the first year of life. Among newborns from mothers with Graveś disease, 36.8% had some abnormal laboratory value during the first 7 days of life, but there were no cases of hyperthyroidism and only one of transient hyperthyrotropinemia. Conclusions: Experience at our hospital in screening of newborns from hypothyroid mothers reveals a high number of laboratory controls with a poor diagnostic yield. No relationship was found between thyroid peroxidase antibody levels and thyroid dysfunction. We support the recommendations to continue testing serum thyroid-stimulating hormone and FT4 levels at 48h of life in newborns of mothers with autoimmune hypothyroidism

Mixedema pretibial en enfermedad de Graves / Pretibial myxoedema in Graves' disease

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Resumen ejecutivo del documento de consenso SEORL CCC-SEEN sobre hipoparatiroidismo postiroidectomía / Executive summary of the SEORL CCC-SEEN consensus statement on post-thyroidectomy hypoparathyroidism

El hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente tras la tiroidectomía total. Se define por la presencia de hipocalcemia con unos niveles de hormona paratiroidea (PTH) bajos o inadecuadamente normales. La hipocalcemia aguda es una complicación potencialmente grave. Su tratamiento se basa, según la gravedad del cuadro, en la administración de calcio por vía oral o intravenosa, pudiendo requerir asimismo calcitriol oral. El riesgo de hipocalcemia sintomática tras una tiroidectomía es muy bajo si la PTH postoperatoria desciende menos del 80% respecto de la preoperatoria. Estos pacientes podrían ser dados de alta sin tratamiento, aunque los umbrales son variables entre laboratorios y recomendamos extremar la vigilancia en los casos de riesgo aumentado (enfermedad de Graves, grandes bocios, reintervenciones o constancia de la extirpación de alguna paratiroides). El tratamiento a largo plazo busca controlar los síntomas manteniendo la calcemia en el límite bajo de la normalidad, vigilando el producto calcio-fósforo y la aparición de hipercalciuria

Hypoparathyroidism is the most common complication after total or completion thyroidectomy. It is defined as the presence of hypocalcemia accompanied by low or inappropriately normal parathyroid hormone (PTH) levels. Acute hypocalcemia is a potential lethal complication. Hypocalcemia treatment is based on endovenous or oral calcium supplements as well as oral calcitriol, depending on the severity of the symptoms. The risk of clinical hypocalcemia after bilateral thyroidectomy is considered very low if postoperative intact PTH decrease less than 80% with respect to preoperative levels. These patients could be discharged home without treatment, although this threshold may vary between institutions, and we recommend close surveillance in cases with increased risk (Graves disease, large goiters, reinterventions or evidence of parathyroid gland removal). Long-term treatment objectives are to control the symptoms and to keep serum calcium levels at the lower limit of the normal range, while preserving the calcium phosphate product and avoiding hypercalciuria

Síndrome de Takotsubo e hipertiroidismo: a propósito de un caso / Takotsubo syndrome and hyperthyroidism: a case report

La miocardiopatía de estrés o síndrome de Takotsubo cursa clínicamente igual que un síndrome coronario agudo, con cambios eléctricos compatibles con isquemia y elevación de troponinas, aunque, en la coronariografía las arterias son normales. Su principal característica es el trastorno de la motilidad apical en el ecocardiograma. Se ha descrito en relación a trastornos tiroideos, aunque la relación causal no está claramente establecida. Se presenta el caso de una mujer que comenzó súbitamente con clínica de dolor torácico agudo, con cambios eléctricos y analíticos. Se objetivó una disfunción ventricular severa y un árbol coronario libre de lesiones, compatible con una miocardiopatía de estrés. Como desencadenante, presentó un hipertiroidismo por enfermedad de Graves. La identificación y manejo de los factores clínicos que podrían predisponer a los pacientes a esta miocardiopatía de estrés es fundamental para su prevención y tratamiento

Stress cardiomyopathy, or Takotsubo syndrome, is similar to that of an acute coronary syndrome, with electrocardiographic changes and an increase in troponin levels; however, coronary arteriography typically shows no obstructive lesions. One of the characteristic patterns are regional wall motion abnormalities identified by echocardiography. It has been described in association with thyroid disorders, although the causal mechanism is not clearly established. We present the case of a woman with acute chest pain and electrical and analytical changes. A severe ventricular dysfunction was observed but the coronary tree was free of lesions, all of which was compatible with a stress cardiomyopathy. Hyperthyroidism due to Graves' disease was observed as a trigger. The identification and management of clinical factors that might predispose patients to Takotsubo syndrome or impact on subsequent clinical outcome is mandatory

Inmunoterapia exitosa con tocilizumab en paciente con enfermedad de Graves refractaria / No disponible

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Mixedema pretibial / Pretibial myxedema

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Razones por las que considerar a las dosis bajas de metimazol como la mejor opción para tratar a los pacientes con hipertiroidismo de Graves recurrente / Reasons to consider low-dose of methimazole as the best option to treat patients with recurrent Graves' hyperthyroidism

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Revisión a través de un caso clínico de lesiones pretibiales / Review through a clinical case of pretibial injuries

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Predicción de los resultados clínicos en el tratamiento personalizado con yodo radiactivo de la enfermedad de Graves, mediante gammagrafía tiroidea con 99mTc-pertecnetato / 99mTc-pertechnetate thyroid scintigraphy predicts clinical outcomes in personalized radioiodine treatment for Graves' disease

Objetivo: El objetivo de este estudio fue, en primer lugar, la comprobación de la eficacia de la terapia con yodo radiactivo (TIR) en la enfermedad de Graves (EG) basándonos en un régimen de cálculo de dosis y, en segundo lugar, determinar el valor de la gammagrafía tiroidea con 99mTc-pertecnetato a la hora de predecir los resultados clínicos de la TIR. Métodos: Evaluamos retrospectivamente a 139 pacientes consecutivos con EG tratados mediante TIR utilizando un método de cálculo de dosis en nuestro hospital desde enero del 2015 hasta septiembre del 2015. La dosis de yodo radiactivo se calculó utilizando la fórmula de Marinelli. Se evaluaron la captación de 99mTc-pertecnetato, edad, sexo, masa tiroidea, duración de la enfermedad, tratamiento previo con antitiroideos, niveles séricos de TSH, FT3 Y FT4, tasa positiva de TPOAb y anti-TRAb, dosis de yodo radiactivo y seguimiento, como factores potenciales de interferencia para el éxito de la TIR. Resultados: El tratamiento fue exitoso en 108 pacientes con EG (77,7%), incluyendo 71 pacientes eutiroideos (51,1%) y 37 hipotiroideos (26,6%), aunque 31 pacientes (22,3%) siguieron siendo hipertiroideos (fracaso terapéutico). Encontramos diferencias significativas entre el grupo de tratamiento exitoso y el grupo de fracaso terapéutico en cuanto a captación de 99mTc-pertecnetato (p < 0,0001), duración de la enfermedad (p=0,0140) y tasa positiva de anti-TRAb (p=0,0103). La captación de 99mTc-pertecnetato es un factor de riesgo independiente para la predicción del fracaso terapéutico (p=0,0394). Utilizando un valor de corte del 18,4%, la captación de 99mTc-pertecnetato podría predecir el fracaso terapéutico con una sensibilidad del 84,3% y una especificidad del 80,6%. Conclusión: Nuestro estudio ha reflejado que el cálculo de dosis de yodo radiactivo es eficaz para el tratamiento de los pacientes con EG, lo que redunda en una tasa baja de hipotiroidismo. Un porcentaje de captación de 99mTc-pertecnetato superior al 18,4% constituye un factor predictivo significativo de fracaso terapéutico, por lo que los pacientes deberían recibir una dosis superior de yodo radiactivo en este caso

Objective: The aim of this study was, first, to ascertain the efficacy of radioiodine therapy (RIT) for Graves' disease (GD) based on a calculated-dose regime and, second, to determine the value of 99mTc-pertechnetate thyroid scintigraphy in predicting the clinical outcomes of RIT. Methods: One hundred and thirty 9consecutive GD patients who underwent RIT using a calculated-dose method in our hospital from January 2015 to September 2015 were retrospectively evaluated. Radioiodine dose was calculated based on the Marinelli's formula. 99mTc-pertechnetate uptake, age, gender, thyroid mass, duration of the disease, previous antithyroid drugs treatment, serum levels of TSH, FT3 and FT4, a positive rate of TPOAb and Anti-TRAb, radioiodine dose and follow-up were evaluated as potential interference factors for RIT success. Results: One hundred and 8(77.7%) GD patients including 71 (51.1%) euthyroid and 37 (26.6%) hypothyroid were successful, but 31 (22.3%) remained hyperthyroid (treatment failure). Significant differences were found between the treatment success group and the failure group in 99mTc-pertechnetate uptake (p<0.0001), the duration of disease (P=.0140) and positive rate of Anti-TRAb (P=.0103). 99mTc-pertechnetate uptake is an independent risk factor for predicting treatment failure (P=.0394). Using a cut-off value of 18.4%, 99mTc-pertechnetate uptake could predict treatment failure with a sensitivity of 84.3%, and a specificity of 80.6%. Conclusion: Our study has shown that a calculated radioiodine dose is effective in treating GD patients with a consequent low rate of hypothyroid. A 99mTc-pertechnetate uptake above 18.4% is a significant predictor of treatment failure and these patients should receive a higher radioiodine dose in this scenario

Psicosis aguda similar a la esquizofrenia como principal presentación clínica de la enfermedad de Graves tratada con éxito con radioyodo en combinación con antipsicóticos: caso clínico / Acute schizophrenia-like psychosis as major clinical presentation of Graves' disease successfully treated by radioiodine in combination with antipsychotics: a case report

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Recomendaciones para el diagnóstico y seguimiento del feto y del recién nacido hijo de madre con patología tiroidea autoinmune / Recommendations for the diagnosis and follow up of the foetus and newborn child born to mothers with autoimmune thyroid disease

El objetivo de este documento es revisar las recomendaciones actuales en el manejo del hijo de madre con patología autoinmune tiroidea. En este 2017 se ha publicado la guía de la Asociación Americana de Tiroides para el diagnóstico y manejo de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto. En dicha guía se establecen 97 recomendaciones y se propone un algoritmo de diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo gestacional. También en este último año se ha publicado una amplia revisión sobre el abordaje fetal y neonatal del hijo de madre con enfermedad de Graves. Se insiste en la trascendencia de la determinación de anticuerpos maternos frente al receptor de TSH en la segunda mitad del embarazo para estratificar adecuadamente el riesgo en el neonato

The objective of this document is to review the current recommendations in the management of the foetus and the newborn child born to mothers with autoimmune thyroid disease. In 2017, the American Thyroid Association published guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and post-partum. In this guide, 97 recommendations were made, and an algorithm for the diagnosis and treatment of gestational hypothyroidism was proposed. Also, in this last year, a wide review was been published on the foetal and neonatal approach of the child of a mother with Graves’ disease. The importance of the determination of maternal antibodies against thyrotropin receptor in the second half of pregnancy is stressed, in order to adequately stratify the risk in the neonate

Recurrent pancreatitis due to autoimmune hypertriglyceridemia in a patient with Graves' disease / Pancreatitis recurrente secundaria a hipertrigliceridemia autoinmune en paciente con enfermedad de Graves

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