Contribución de fósforo y PTH al desarrollo de hipertrofia y fibrosis cardíaca en un modelo experimental de insuficiencia renal crónica / Contribution of phosphorus and PTH to the development of cardiac hypertrophy and fibrosis in an experimental model of chronic renal failure

Antecedentes y objetivo: Mantener niveles adecuados de fósforo sérico en el paciente con enfermedad renal crónica es fundamental para su correcto manejo clínico. Sin embargo resulta difícil su control de forma aislada porque normalmente se asocian con aumentos séricos de hormona paratiroidea (PTH). En el presente estudio se analizaron los efectos de la hiperfosfatemia aislada, en presencia de PTH elevada y normal, sobre la inflamación, hipertrofia y fibrosis cardíaca en un modelo de insuficiencia renal experimental. Materiales y métodos: Se formaron cuatro grupos de ratas. A dos grupos se les realizó paratiroidectomía total (PTx). A las ratas con Ca < 7,5 mg/dL y PTH < 50 pg/mL se les realizó nefrectomía 7/8 (IRC) y se les colocó un pellet subcutáneo que libera PTH 1-34 (5 μg/kg/día). Un grupo recibió dieta con P normal (PN) (grupo IRC + PTx + rPTH + PN) y otro dieta con P alto (0,9% PA) (grupo IRC + PTx + rPTH + PA). Otros dos grupos que solo tenían IRC recibieron dieta PN (IRC + PN) y PA (IRC + PA). Se añadió también un grupo SHAM para nefrectomía y paratiroidectomía. Tras 14 semanas las ratas fueron sacrificadas. Resultados: Los grupos con dieta alta en fósforo (IRC + PA e IRC + PTx + rPTH + PA) tuvieron una reducción significativa del aclaramiento de creatinina y también del peso corporal, con un aumento del fósforo sérico independientemente de la paratiroidectomía, pero no así con los niveles séricos de calcio, FGF23 y de calcitriol que fueron 2-3 veces superiores en el grupo con hiperparatiroidismo secundario (IRC + PA). El diámetro de los cardiomiocitos fue superior en el grupo IRC + PA, mientras la paratiroidectomía (IRC + PTx + rPTH + PA) los redujo significativamente, a pesar de los elevados y similares valores de fósforo sérico. El TNF-α, Adam17 y la fibrosis cardíaca a nivel histológico y molecular mostraron un patrón similar con aumentos en el grupo con hiperparatiroidismo secundario severo (IRC + PA). (AU)

Background and objective: Adequate serum phosphorus levels in patients with chronic kidney disease is essential for their clinical management. However, the control of hyperphosphatemia is difficult because is normally associated with increases in serum PTH. In the present study, the effects of hyperphosphatemia, in the presence of elevated and normal PTH, on cardiac inflammation, hypertrophy and fibrosis in an experimental renal failure model were analyzed. Materials and methods: Four groups of rats were formed. Two groups underwent total parathyroidectomy (PTx). Rats with Ca < 7.5 mg/dL and PTH < 50 pg/mL underwent 7/8 nephrectomy (CRF) and a subcutaneous pellet was placed that releases PTH 1-34 (5 μg/kg/day). One group received a diet with normal P (NP) (CRF + PTx + rPTH + NP group) and another with a high P diet (0.9% HP) (CRF + PTx + rPTH + HP group). Other two groups that only had CRF received NP (CRF + NP) and HP (CRF + HP) diet. A SHAM group for nephrectomy and parathyroidectomy was also added. After 14 weeks the rats were sacrificed. Results: The groups with a diet high in phosphorus (CRF + H A and CRF + PTx + rPTH + HP) had a significant reduction in creatinine clearance and also in body weight with an increase in serum phosphorus regardless of parathyroidectomy, but not serum levels of calcium, FGF23 and calcitriol that were 2-3 times higher in the group with secondary hyperparathyroidism (CRF + HP). The diameter of the cardiomyocytes was greater in the CRF + HP group, while parathyroidectomy (CRF + PTx + rPTH + HP) significantly reduced them, despite the high and similar serum phosphorus values. TNF-α, Adam17 and cardiac fibrosis at the histological and molecular level showed a similar pattern with increases in the group with severe secondary hyperparathyroidism (CRF + HP). (AU)

Control del fósforo y prevención de fracturas en el paciente renal / Control of phosphorus and prevention of fractures in the kidney patient

El paciente con enfermedad renal tiene incrementado el riesgo de fracturas, y a los factores habituales de la población general se suman otros propios de la uremia. Los mecanismos que favorecen las fracturas en la uremia no son suficientemente conocidos, aunque es ampliamente aceptado que la disminución del contenido mineral óseo y la alteración en la arquitectura ósea son responsables de un aumento en la fragilidad ósea. Con la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), el riesgo de fractura aumenta, siendo especialmente evidente cuando el paciente requiere diálisis. Dentro de las numerosas causas implicadas en el aumento de fracturas óseas se encuentran la edad avanzada, la amenorrea, la exposición a esteroides, el descenso de la vitamina D, el aumento de la hormona paratiroidea (PTH) y también la desnutrición y la inflamación crónica. La concentración de fósforo sérico ya sea alto o muy bajo también se ha correlacionado con el riesgo de fractura. El aumento del fosfato sérico puede afectar el metabolismo óseo directamente e indirectamente a través del desarrollo de mecanismos hormonales adaptativos que tratan de prevenir la hiperfosfatemia, como el aumento de PTH y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), y la disminución del calcitriol. Estos mecanismos de adaptación son de menor intensidad si la absorción intestinal de fosforo se disminuye con el uso de captores de fósforo; los cuales parecen tener un impacto positivo en la reducción del riesgo de fracturas. En este documento se describirán los posibles mecanismos que relacionan el riesgo de fracturas con: los niveles de fósforo sérico, los mecanismos adaptativos propios de la enfermedad renal y el uso de fármacos para controlar la hiperfosfatemia. No existen estudios que proporcionen evidencia sobre la influencia de diversos tratamientos en el riesgo de fracturas en pacientes con enfermedad renal crónica. Sugerimos que el control del fósforo debería ser un objetivo a tener en cuenta

Patients with chronic kidney disease have a higher risk of fractures than the general population due to the added factor of uraemia. Although the mechanisms behind uraemia-associated fractures are not fully understood, it is widely accepted that the decrease in bone mineral content and alteration in bone architecture both increase bone fragility. As chronic kidney disease progresses, the risk of fracture increases, especially once the patient requires dialysis. Among the many causes of the increased risk are advanced age, amenorrhoea, steroid exposure, decreased vitamin D, increased parathyroid hormone (PTH), malnutrition and chronic inflammation. Serum phosphorus, whether high or very low, seems to correlate with the risk of fracture. Moreover, increased serum phosphate is known to directly and indirectly affect bone metabolism through the development of adaptive hormonal mechanisms aimed at preventing hyperphosphataemia, such as the increase in PTH and fibroblast growth factor 23 (FGF23) and the reduction in calcitriol. These adaptive mechanisms are less intense if the intestinal absorption of phosphorus is reduced with the use of phosphorus captors, which seem to have a positive impact in reducing the risk of fractures. We describe here the possible mechanisms associating serum phosphorus levels, the adaptive mechanisms typical in kidney disease and the use of drugs to control hyperphosphataemia with the risk of fractures. We found no studies in the literature providing evidence on the influence of different treatments on the risk of fractures in patients with chronic kidney disease. We suggest that control of phosphorus should be an objective to consider

Eficacia y seguridad de oxihidróxido sucroférrico en el tratamiento de la hiperfosforemia en la enfermedad renal crónica. Estudio FOSFASTUR / Efficacy and safety of sucroferric oxyhydroxide in the treatment of hyperphosphataemia in chronic kidney disease. FOSFASTUR study

INTRODUCCIÓN: Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral son muy frecuentes en la enfermedad renal crónica (ERC). El aumento en los niveles de fósforo condiciona enfermedad ósea, riego de calcificación y mayor mortalidad, por lo que cualquier estrategia encaminada a su reducción debe ser bienvenida. El último fármaco incorporado al arsenal terapéutico para tratar la hiperfosforemia en la ERC es el oxihidróxido sucroférrico (OSF). OBJETIVO: Analizar la eficacia y seguridad de OSF en 3 cohortes de pacientes, una con ERC avanzada no en diálisis, otra en diálisis peritoneal y finalmente otra en hemodiálisis, seguidas durante 6 meses. MÉTODOS: Estudio observacional multicéntrico, prospectivo, de práctica clínica. Se analizaron variables clínicas y epidemiológicas. Se valoró la evolución de parámetros relacionados con las alteraciones del metabolismo óseo y mineral y la anemia. RESULTADOS: Se incluyeron en el estudio 85 pacientes (62 ± 12 años, 64% varones, 34% diabéticos), 25 con ERC avanzada no en diálisis, 25 en diálisis peritoneal y finalmente 35 en hemodiálisis. En 66 pacientes (78%) OSF fue el primer captor del fósforo; en los otros 19 se sustituyó un captor previo por OSF, por falta de tolerancia o eficacia. La dosis inicial de OSF fue 964 ± 323 mg/día. Globalmente los niveles séricos de fósforo experimentaron un descenso significativo a los 3 meses de tratamiento (19,6%; p < 0,001). No hubo diferencias en la eficacia del fármaco al comparar las distintas poblaciones analizadas. A lo largo del estudio no se modificaron los niveles de calcio, PTHi, ferritina, índice de saturación de la transferrina ni hemoglobina, aunque se manifestó una tendencia al aumento de los 2 últimos. Doce pacientes (14%) abandonaron el seguimiento, 10 por efectos adversos gastrointestinales (diarrea fundamentalmente) y 2 por pérdida de seguimiento (trasplante renal). La dosis media del fármaco que recibieron los pacientes se incrementó a lo largo del tiempo hasta alcanzar los 1.147 ± 371 mg/día. CONCLUSIONES: OSF es una opción eficaz para el tratamiento de la hiperfosforemia en pacientes con ERC tanto en fases avanzadas de la enfermedad como en diálisis. Encontramos una eficacia similar en los 3 grupos analizados. A mayor nivel basal de fósforo, mayor descenso de sus niveles séricos. Con dosis de alrededor de 1.000 g/día se puede conseguir un notable descenso de los niveles de fósforo. La diarrea fue el efecto secundario más frecuente, aunque tuvo poca importancia generalmente

INTRODUCTION: Alterations in bone and mineral metabolism are very common in chronic kidney disease (CKD). The increase in phosphate levels leads to bone disease, risk of calcification and greater mortality, so any strategy aimed at reducing them should be welcomed. The latest drug incorporated into the therapeutic arsenal to treat hyperphosphataemia in CKD is sucroferric oxyhydroxide (SFO). OBJECTIVE: To analyse the efficacy and safety of SFO in 3 cohorts of patients, one with advanced CKD not on dialysis, another on peritoneal dialysis and the last on haemodialysis, followed for 6 months. METHODS: A prospective, observational, multicentre study in clinical practice. Clinical and epidemiological variables were analysed. The evolution of parameters relating to alterations in bone and mineral metabolism and anaemia was analysed. RESULTS: Eighty-five patients were included in the study (62 ± 12 years, 64% male, 34% diabetic), 25 with advanced CKD not on dialysis, 25 on peritoneal dialysis and lastly, 35 on haemodialysis. In 66 patients (78%), SFO was the first phosphate binder; in the other 19, SFO replaced a previous phosphate binder due to poor tolerance or efficacy. The initial dose of SFO was 964 ± 323 mg/day. Overall, serum phosphate levels saw a significant reduction at 3 months of treatment (19.6%; P < .001). There were no differences in the efficacy of the drug when the different populations analysed were compared. Over the course of the study, there were no changes to levels of calcium, PTHi, ferritin, transferrin saturation index or haemoglobin, although there was a tendency for the last 2 to increase. Twelve patients (14%) withdrew from follow-up, 10 due to gastrointestinal adverse effects (primarily diarrhoea) and 2 were lost to follow-up (kidney transplant). The mean dose of the drug that the patients received increased over time, up to 1,147 ± 371 mg/day. CONCLUSIONS: SFO is an effective option for the treatment of hyperphosphataemia in patients with CKD both in the advanced phases of the disease and on dialysis. We found similar efficacy across the 3 groups analysed. The higher their baseline phosphate level, the greater the reduction in the serum levels. A notable reduction in phosphate levels can be achieved with doses of around 1,000 mg/day. Diarrhoea was the most common side effect, although it generally was not significant

¿Se puede diagnosticar una enfermedad genética en base a caracteres fenotípicos? A propósito de un caso de pseudohipoparatiroidismo en Ecuador / Can a genetic condition be diagnosed based on phenotypic characteristics? A case of pseudohypoparathyroidism in Ecuador

El pseudohipoparatiroidismo (PHP) es un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la resistencia a la hormona paratiroidea (PTH). A nivel mundial, se estima que la prevalencia es 0,79/100.0001, aunque depende del tipo de PHP analizado, y oscila entre 6,7 a 3,3 casos por millón de habitantes en Italia2 y Japón3, respectivamente. Entre 2000 y 2019 en la literatura mundial se han descrito aproximadamente 325 casos4, la mayoría de ellos en los países desarrollados, en los cuales, además, han sido documentados con estudios genéticos los subtipos de PHP. El subtipo 1a es el más común y representa el 70% de los casos1. En América Latina se han reportado 47 casos entre 2000 y 20205-10, siendo el subtipo más frecuentemente descrito el 1b, seguido del 1a ó 1c. En algunos casos por no disponer del estudio genético no es posible determinar con precisión a qué subtipo corresponden10. Describimos a continuación el caso clínico de un varón de 18 años con aspecto fenotípico de osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO). (AU)

Pseudohypoparathyroidism is a rare disease of the endocrine gland. Its diagnosis should not be dismissed when hypocalcemia is accompanied by hyperphosphatemia and high levels of parathyroid hormone even if kidney failure and vitamin D deficiency do not occur. Although genetic studies provide a definitive diagnosis, biochemical tests that show hormonal resistance and phenotypic characteristics allow us to establish a diagnosis. Literature is limited in Latin America and few cases have been described. Here we report an 18-year-old male suffering pseudohypoparathyroidism and we discuss clinical characteristics, biochemical and radiographic findings, as well as treatment. (AU)

Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e hiperfosfatemia / Phosphate disorders and clinical management of hypophosphatemia and hyperphosphatemia

La concentración sérica de fósforo oscila entre 2,5 y 4,5 mg/dl (0,81-1,45 mmol/l) en adultos, con niveles más altos en la infancia, la adolescencia y durante la gestación. El fosfato intracelular está implicado en el metabolismo intermediario y otras funciones celulares esenciales, mientras que el extracelular es fundamental para la mineralización de la matriz ósea. La fosforemia se mantiene en un estrecho rango mediante la regulación de la absorción intestinal, la redistribución y la reabsorción tubular renal de fósforo. La hipofosfatemia y la hiperfosfatemia son situaciones clínicas frecuentes, aunque, en la mayoría de las ocasiones, se trata de alteraciones leves y poco sintomáticas. Sin embargo, pueden presentarse cuadros agudos y severos que requieren tratamiento específico. En este documento elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Metabolismo Mineral y Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición se revisan los trastornos del fosfato y se proporcionan algoritmos de manejo clínico de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia

Serum phosphorus levels range from 2.5 and 4.5 mg/dL (0.81-1.45 mmol/L) in adults, with higher levels in childhood, adolescence, and pregnancy. Intracellular phosphate is involved in intermediary metabolism and other essential cell functions, while extracellular phosphate is essential for bone matrix mineralization. Plasma phosphorus levels are maintained within a narrow range by regulation of intestinal absorption, redistribution, and renal tubular absorption of the mineral. Hypophosphatemia and hyperphosphatemia are common clinical situations, although changes are most often mild and oligosymptomatic. However, acute and severe conditions that require specific treatment may occur. In this document, members of the Mineral and Bone Metabolism Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition review phosphate disorders and provide algorithms for adequate clinical management of hypophosphatemia and hyperphosphatemia

Resumen ejecutivo del documento de consenso SEORL CCC-SEEN sobre hipoparatiroidismo postiroidectomía / Executive summary of the SEORL CCC-SEEN consensus statement on post-thyroidectomy hypoparathyroidism

El hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente tras la tiroidectomía total. Se define por la presencia de hipocalcemia con unos niveles de hormona paratiroidea (PTH) bajos o inadecuadamente normales. La hipocalcemia aguda es una complicación potencialmente grave. Su tratamiento se basa, según la gravedad del cuadro, en la administración de calcio por vía oral o intravenosa, pudiendo requerir asimismo calcitriol oral. El riesgo de hipocalcemia sintomática tras una tiroidectomía es muy bajo si la PTH postoperatoria desciende menos del 80% respecto de la preoperatoria. Estos pacientes podrían ser dados de alta sin tratamiento, aunque los umbrales son variables entre laboratorios y recomendamos extremar la vigilancia en los casos de riesgo aumentado (enfermedad de Graves, grandes bocios, reintervenciones o constancia de la extirpación de alguna paratiroides). El tratamiento a largo plazo busca controlar los síntomas manteniendo la calcemia en el límite bajo de la normalidad, vigilando el producto calcio-fósforo y la aparición de hipercalciuria

Hypoparathyroidism is the most common complication after total or completion thyroidectomy. It is defined as the presence of hypocalcemia accompanied by low or inappropriately normal parathyroid hormone (PTH) levels. Acute hypocalcemia is a potential lethal complication. Hypocalcemia treatment is based on endovenous or oral calcium supplements as well as oral calcitriol, depending on the severity of the symptoms. The risk of clinical hypocalcemia after bilateral thyroidectomy is considered very low if postoperative intact PTH decrease less than 80% with respect to preoperative levels. These patients could be discharged home without treatment, although this threshold may vary between institutions, and we recommend close surveillance in cases with increased risk (Graves disease, large goiters, reinterventions or evidence of parathyroid gland removal). Long-term treatment objectives are to control the symptoms and to keep serum calcium levels at the lower limit of the normal range, while preserving the calcium phosphate product and avoiding hypercalciuria

Seudohiperfosfatemia analítica como punto de partida en el diagnóstico de una disproteinemia / Role of pseudo-hyperphosphataemia in the diagnosis of dysproteinaemia

El fósforo es el segundo mineral más abundante en el organismo. Su homeostasis se consigue mantener a través de varios mecanismos mediados principalmente por el riñón, el intestino y el hueso. Se han descrito interferencias en la medición del fósforo que pueden provocar una seudohiperfosfatemia. La causa más frecuente es la presencia de una paraproteína en el suero de los pacientes con mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström y gammapatía monoclonal de significado incierto. En los casos de hiperfosfatemia sin causa aparente que la pueda justificar, es importante tener en cuenta la existencia de una seudohiperfosfatemia causada por la presencia de las paraproteínas en sangre en los autoanalizadores de química líquida. El sistema multicapa de Vitros(R) 5600 es un método rápido y fiable para solucionar este problema

Phosphorus is the second most important mineral in the body. Its homeostasis is maintained through several mechanisms mediated mainly by the kidney, intestine, and bone. Interferences have been described in the measurement of phosphorus that could suggest a pseudo-hyperphosphataemia. The most frequent cause was the presence of a paraprotein in the serum of patients with multiple myeloma, Waldenström macroglobulinaemia, or monoclonal gammopathy of uncertain significance, was described as the most frequent cause of interference in phosphorus assay using liquid chemistry autoanalysers. When hyperphosphataemia is present, and no apparent cause can justify it, it is important to consider the possibility of a pseudo-hyperphosphataemia caused mainly by the presence of a paraprotein. The Vitros(R) 5600 multilayer system can be used as a fast and reliable method to avoid this interference

Depósito de lantano en la mucosa gástrica de paciente con enfermedad renal crónica / Deposits of lanthanum in the gastric mucosa of a patient with chronic kidney disease

El carbonato de lantano es un quelante de fósforo no cálcico utilizado en el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la enfermedad renal crónica. Los depósitos de lantano en la pared gastrointestinal han sido descritos desde 2015. Su significado clínico es incierto. Describimos un caso de paciente varón de 62 años con enfermedad renal crónica en tratamiento con carbonato de lantano durante 3 años, quien presentó depósitos en la mucosa gástrica biopsiada por dispepsia. Los depósitos se observaban como material acelular, con formas irregulares, rodeados de macrófagos y con reacción gigantocelular. Se confirmó la presencia de lantano en los depósitos mediante estudio de espectroscopia de rayos X. En su diagnóstico diferencial con otros depósitos, la clave para hacer su correcta identificación es la realización de una detallada historia clínica que incluya medicamentos administrados y el conocimiento de su aspecto microscópico

Lanthanum carbonate is a non-calcium phosphorus chelator used in the treatment of hyperphosphatemia associated with chronic renal disease. Deposits of lanthanum in the gastrointestinal wall have been recently described but its clinical significance is uncertain. We present a case of a 62-year-old male with chronic renal disease treated with lanthanum carbonate for 3 years, with deposits in his gastric mucosa, found on biopsy for dyspepsia. The deposits were acellular and of irregular shape, surrounded by macrophages and foreign body giant cells. The presence of lanthanum in the deposits was confirmed by X-ray spectroscopy. Diagnosis is reached with knowledge of its microscopic appearance and a thorough clinical history

Efeitos a curto e longo prazos de ações de Educação Alimentar e Nutricional no perfil nutricional de pacientes em hemodiálise / Short-term and long-term effects of Food and Nutrition Education actions on the nutritional profile of hemodialysis patients

Introdução: A Doença Renal Crônica pode ser considerada como epidemia deste milênio, uma vez que há uma elevada prevalência mundial. O estágio dialítico da doença é considerado um problema de saúde mundial. Objetivos: Avaliar a influência de atividades de Educação Alimentar e Nutricional (EAN) sobre o perfil nutricional de indivíduos que realizam hemodiálise. Métodos: Estudo do tipo ensaio clínico controlado, nãorandomizado, desenvolvido no Centro de Hemodiálise do Hospital Universitário de Juiz de Fora (HU-UFJF). Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo Intervenção (GI), que realizou as intervenções de EAN, e Grupo Controle (GC). Os dados dos prontuários foram coletados para ambos os grupos, na Linha de Base (LB), no Pós-Intervenção Imediato (PII), avaliação realizada logo após o término da última intervenção e no Pós-Intervenção Tardio (PIT), seis meses após a realização da última atividade. Resultados: Observou-se diminuição da mediana do fósforo sérico no GI, em curto e longo prazo, demonstrando resultado positivo das atividades de EAN. Não se observou influência das intervenções sobre o perfil antropométrico e alimentar dos pacientes em hemodiálise. Conclusões: As atividades de EAN podem provocar mudanças positivas sobre a hiperfosfatemia dos pacientes em hemodiálise. No entanto, essas ações devem ser contínuas e fazer parte da rotina dos indivíduos, para que os efeitos positivos sejam mais expressivos

Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) has being considered a Millennium epidemic, since there is a high prevalence worldwide. Currently, the final stage of the disease is considered a global health problem. Objectives: To evaluate the impact of interventions of Food and Nutrition Education (FNE) on the nutritional profile of individuals undergoing hemodialysis (HD). Methodology: Non-randomized controlled clinical study developed at the Hemodialysis Center of the University Hospital of the Federal University of Juiz de Fora (HU-UFJF). The patients were divided into two groups: Intervention Group (IG), who participated in the interventions of FNE, and the Control Group (CG). Data were collected for both groups at three moments: Baseline (BL), Post-Intervention Immediate (PII) (shortly after the end of the last intervention), and Post-Intervention Late (PIL) (six months after the last intervention). Results: It was observed a decrease in the median serum phosphorus in the GI, in the short and long term, demonstrating a positive result of the EAN activities. There was no influence of the interventions on the anthropometric and alimentary profile of hemodialysis patients. Conclusion: Interventions of FNE can lead to positive changes in hyperphosphatemia in hemodialysis patients. However, these actions must be continuous and part of the routine of individuals, so that the positive effects are more comprehensive

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Hipometilación del gen de la PTH por elevado fósforo de la dieta: un posible agravante epigenético de la severidad del hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica / Hypomethylation of the PTH gene due to high dietary phosphorus: a possible aggravating of severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure

Introducción: En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la hiperfosfatemia agrava tanto la hiperplasia paratiroidea como la síntesis y secreción de PTH. La mayor hiperplasia se asocia a descensos en la expresión génica de los receptores de calcio (CaSR), vitamina D (VDR) y también de α-Klotho, induciendo resistencia de la glándula paratiroides para responder tanto al tratamiento como a los aumentos de FGF23. Este estudio examinó la posible contribución epigenética del fósforo elevado en agravar el hiperparatiroidismo secundario (HPTS). Material y métodos: Se comparó el grado de metilación mediante pirosecuenciación de bisulfito en secuencias ricas en CpG de los promotores en los genes del CaSR, VDR, PTH y α-Klotho en ADN de glándulas paratiroides de ratas urémicas alimentadas con dieta con contenido normal y elevado en fósforo. Resultados: La dieta rica en fósforo incrementó la expresión de PTH y causó una marcada reducción del grado de metilación en el promotor del gen de PTH. En cambio, las regiones promotoras de los genes de CaSR, VDR y α-Klotho no mostraron diferencias significativas en el porcentaje de metilación entre ambos grupos de ratas, no siendo, por tanto, éste el mecanismo determinante de la disminución de la expresión de estos genes observada en el HPTS. Conclusiones: Las alteraciones epigenéticas inducidas por la dieta rica en fósforo en el HPTS, en particular la hipometilación del gen de la PTH, podrían contribuir a los aumentos que se producen en la síntesis y secreción de esta hormona. La identificación de los mecanismos implicados permitiría diseñar mejores tratamientos para el HPTS en fases tempranas de la ERC (AU)

Introduction: Hyperphosphataemia aggravates both parathyroid hyperplasia and PTH secretion in patients with chronic kidney disease (CKD). Hyperplasia is associated with decreases in calcium receptor expression (CaSR), vitamin D (VDR) and α-Klotho, inducing resistance of the parathyroid gland to respond both to treatment and to increases in FGF23. This study examined the possible epigenetic contributions of raised phosphorus to aggravate secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients with (CRD). Material and methods: The degree of methylation was compared by pyrosequencing of bisulfite in CpGrich sequences of the promoters in the CaSR, VDR, PTH and α-Klotho genes in parathyroid gland DNA from uremic rats fed a normal and high phosphorus diet. Results: The diet rich in phosphorus increased PTH expression and caused a marked reduction in the degree of methylation in the promoter of the PTH gene. In contrast, the promoter regions of the CaSR, VDR and α-Klotho genes did not show significant differences in the percentage of methylation between the two groups of rats. Thus, it was not the determining mechanism for the decrease of the expression of these genes observed in the SHPT. Conclusions: The epigenetic alterations induced by the phosphorus rich diet in SHPT, particularly the PTH gene hypomethylation, could contribute to the increases that occur in the synthesis and secretion of this hormone. The identification of the mechanisms involved would allow better treatments for SHPT to be designed in the early stages of CKD (AU)

Transient hyperphosphatasemia in a child with nephrolithiasis and severe prematurity / Hiperfosfatasemia transitoria en un niño con nefrolitiasis y antecedentes de prematuridad severa

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Las estrategias de educación a pacientes son coste efectivas: reduzca el fósforo ahorrando 200€ al mes por paciente / Educating your patient helps to control serum phosphate and also save 200 € per patient

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Manejo nutricional de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica / Dietary approach to hyperphosphatemia in chronic kidney disease

La pérdida de la funcionalidad renal ocasiona diversas alteraciones en el metabolismo de los electrolitos, entre ellos el acúmulo de fósforo. La hiperfosfatemia se asocia con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), por lo que es necesario el inicio de diversas estrategias terapéuticas para disminuir las concentraciones séricas de dicho mineral. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de las estrategias dieté- ticas que han mostrado efectividad en la prevención y tratamiento de la hiperfosfatemia en el paciente con ERC (AU)

Patients with renal impairment progressively lose the ability to excrete phosphorus. High serum phosphorus has been linked to cardiovascular mortality in chronic kidney disease (CKD). Serum phosphorus levels are managed with diverse therapeutically approaches. This work aims to conduct a review of the nutritional strategies that are used in the treatment of hyperphosphatemia in CKD patients (AU)

Displasia fibrosa poliostótica. Datos importantes que el reumatólogo debe conocer / Polyostotic fibrous dysplasia. Important facts that the rheumatologist should know

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Hiperfosfatemia y perforación rectal; complicaciones asociadas al uso de enemas de fosfato / Hyperphosphatemia and rectal perforation: Complications associated with the use of phosphate enemas

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Uso del sevelamer en la enfermedad renal crónica. Más allá del control del fósforo / Using sevelamer in chronic kidney disease. Beyond phosphorus control

El sevelamer es un captor no cálcico de fósforo que se utiliza en la ERC avanzada y en diálisis para el control de la hiperfosforemia. Varios estudios experimentales, observacionales y ensayos clínicos han mostrado que el sevelamer tiene efectos pleiotrópicos, más allá del control de la hiperfosforemia, incluyendo acciones sobre la inflamación, el estrés oxidativo, el perfil lipídico y la aterogénesis, la calcificación vascular, la disfunción endotelial y la disminución de diversas toxinas urémicas, todo lo cual sería la base biológica de su efecto global sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. En esta revisión, se hace énfasis en estas acciones pleiotrópicas del sevelamer y su impacto en la salud cardiovascular, con la experiencia publicada después de más de 10 años de experiencia clínica (AU)

Sevelamer is a calcium-free phosphate binder used in advanced chronic kidney disease (CKD) and in dialysis to control hyperphosphatemia. Several experimental and observational studies and clinical trials have shown that sevelamer has pleiotropic effects that go beyond controlling hyperphosphatemia; these pleiotropic effects include acting on inflammation, oxidative stress, lipid profile and atherogenesis, vascular calcification, endothelial dysfunction and decreasing various uremic toxins. All of these represent the biological basis for the global effect of sevelamer on cardiovascular morbidity and mortality in patients with CKD. In this review, we emphasis these pleiotropic actions of sevelamer and their impact on cardiovascular health, with the experience published after more than 10 years of clinical experience (AU)

Determinación del transporte peritoneal de fósforo como herramienta para el control del fósforo sérico / Determination of peritoneal phosphate transport as a tool for controlling serum phosphorus

Introducción: La hiperfosfatemia (fósforo sérico ≥ 5,5 mg/dl) es un factor independiente de mortalidad en la población en diálisis. Comparamos el transporte peritoneal de fósforo, creatinina y urea para demostrar diferencias y señalar la relevancia de estos parámetros en el control del fósforo sérico. Material y métodos: Se incluyeron 60 pacientes en diálisis peritoneal y se determinó el índice dializante/plasma de fósforo (D/P P) y creatinina (D/P Cr), el aclaramiento semanal de fósforo (AclP) y creatinina (AclCr), Kt/V de urea semanal y la excreción peritoneal de fósforo (ExP). Resultados: El D/P P fue superior en pacientes con normofosfatemia, comparados con los que presentaron hiperfosfatemia, 0,61 ± 0,13 frente a 0,54 ± 0,10 (p = 0,035). Se observó una adecuada correlación entre el D/P P y el D/P Cr, r = 0,90, p < 0,05, pero una pobre concordancia entre ambos, con un límite inferior de −0,17 (−0,24 a −0,09 IC 95 %) y límite superior de 0,47 (0,39-0,54 IC 95 %) para el D/P Cr respecto al D/P P. El AclP tuvo una adecuada correlación con el D/P P en pacientes con Kt/V ≥ 1,7 (r = 0,384, p = 0,04) y en anúricos (r = 0,392, p = 0,04), pero no con el D/P Cr. Hubo una pobre concordancia del AclCr respecto al AclP con límite inferior de -13,54 l/sem/1,73 m2 SC (-21,68 a -5,4 IC 95 %) y límite superior de 58,98 l/sem/1,73 m2 SC (50,84-67,12 IC 95 %). La ExP total se relacionó con el AclP (r = 0,643, p < 0,05), mientras que no lo hizo con el AclCr (r = 0,222, p = 0,23). Mediante el método CHAID se realizó un árbol de clasificación del transporte de fósforo con base en su D/P, obteniendo 5 nodos (≤ 0,5, 0,51-0,55, 0,56-0,66, 0,67-0,76, > 0,76), mostrando diferencias estadísticamente significativas entre nodos para niveles séricos de fósforo, AclP total y peritoneal, así como Kt/V de urea semanal. Conclusiones: Las mediciones de D/P P y AclP no concuerdan con las mediciones de D/P Cr y AclCr, respectivamente, por lo que su determinación es una herramienta clínica para el control del nivel de fósforo sérico (AU)

Background: Hyperphosphataemia (serum phosphorus ≥5.5mg/dl) is an independent mortality factor for the dialysis population. We compared phosphorus, creatinine and urea peritoneal transport to demonstrate differences and indicate the relevance of these parameters in the control of serum phosphorus. Material and method: We included 60 patients on peritoneal dialysis and determined the dialysate/plasma phosphorus (D/P P) and creatinine (D/P Cr) ratios, weekly creatinine clearance (CrCl) and phosphorus clearance (PCl), weekly Kt/V of urea, and peritoneal phosphorus excretion (PEx). Results: D/P P was higher in patients with normal phosphataemia, compared with those who were hyperphosphataemic 0.61±0.13 versus 0.54±0.10 (p=.035). We observed an adequate correlation between D/P P and D/P Cr, r=0.90, p<.05, but poor concordance between both, with a lower limit of -0.17 (-0.24 to -0.09 95% CI) and an upper limit of 0.47 (0.39-0.54 95% CI) for D/P Cr with respect to D/P P. PCl had an adequate correlation with D/P P in patients with a Kt/V ≥1.7 (r=0.384, p=.04) and in anuric patients (r=0.392, p=.04), but not with D/P Cr. There was poor concordance of the CrCl with respect to PCl with a lower limit of -13.54l/week/1.73m2 BSA (-21.68 to -5.4 95% CI) and an upper limit of 58.98l/week/1.73m2 BSA (50.84-67.12 95% CI). Total PEx was related to PCl (r=0.643, p<.05), while it was not related to CrCl (r=0.222, p=.23). Using the CHAID method, we created a classification tree for phosphorus transport based on its D/P, obtaining 5 nodes (≤0.5, 0.51-0.55, 0.56-0.66, 0.67-0.76, >0.76), with statistically significant differences between nodes for serum phosphorus, total and peritoneal PCl and weekly Kt/V of urea. Conclusions: D/P P and PCl are not concordant with D/P Cr and CrCl respectively and therefore their determination is a clinical tool to control serum phosphorus levels

Effect of calcium acetate/magnesium carbonate in the treatment of hyperphosphataemia in dialysis patients in real clinical practice. One year follow up / Efectos del acetato cálcico/carbonato magnésico en el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes en diálisis en la práctica clínica real. Seguimiento durante un año

Background: This observational study was conducted to investigate the use and effectiveness of calcium acetate/magnesium carbonate (CaMg) in the treatment of hyperphosphataemia in dialysis patients in real-world clinical practice. Methods: 120 adult CKD patients on dialysis who received CaMg alone or in combination with other phosphate binders were followed-up for 3-12 months. Serum phosphorus, calcium, magnesium, parathyroid hormone and albumin concentration was measured at baseline and after 3, 6 and 12 months respectively. In addition, CaMg dosage, use of concurrent phosphate binders, vitamin D and cinacalcet was documented. Patients were evaluated in 2 subgroups - CaMg alone (n=79) vs. CaMg + concurrent phosphate binder (n=41). Results: In both subgroups serum phosphorus levels decreased significantly from baseline at 3, 6 and 12 months of CaMg treatment. The percentage achievement of recommended serum phosphorus targets improved after CaMg initiation. At month 6, a total of 78% were within the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) target range. Total corrected serum calcium increased during CaMg treatment, but mildly exceeded the upper limit of normal in three patients only. Asymptomatic significant increases in magnesium (p<0.001) were observed in the monotherapy group at 3, 6 and 12 months. A total of 80 patients (67%) experienced episodes of mild hypermagnesaemia (>2.6mg/mL, 1.05mmol/L). Conclusions: This analysis of current clinical practice shows that - consistent with findings from a randomised controlled trial - CaMg treatment leads to marked improvement in serum phosphorus levels, helping patients in trying to achieve K/DOQI and KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) targets (AU)

Antecedentes: Este estudio observacional se llevó a cabo para investigar el uso y la efectividad, en la práctica clínica real, del acetato cálcico/carbonato magnésico (CaMg) en el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes en diálisis. Métodos: Se realizó un seguimiento durante 3-12 meses en 120 pacientes adultos con enfermedad crónica renal en tratamiento con diálisis que recibían monotratamiento con CaMg o en combinación con otros quelantes del fósforo. Se midieron en suero los valores de fósforo, calcio, magnesio, hormona paratiroidea y concentración de albúmina a nivel basal y tras 3, 6 y 12 meses, respectivamente. Además, se documentó la dosis de CaMg, el uso de quelantes de fósforo concomitantes, la vitamina D y el cinacalcet. Los pacientes se dividieron en 2 subgrupos: aquellos a los que solo se les administraba CaMg (n=79) frente a los que recibían CaMg y un quelante de fósforo concomitante (n=41). Resultados: En ambos subgrupos, los niveles de fósforo sérico disminuyeron de forma significativa, con respecto a los basales, a los 3, 6 y 12 meses de tratamiento con CaMg. El porcentaje de logro de los niveles recomendados de fósforo sérico mejoró tras iniciar el tratamiento con CaMg. El mes 6, un total del 78% se encontraba dentro de las recomendaciones objetivo de Calidad de los Resultados de la Insuficiencia Renal (K/DOQI). El calcio sérico total corregido aumentó durante el tratamiento con CaMg, pero superaba levemente los límites superiores normales solo en tres pacientes. Asimismo, se observaron incrementos significativos del magnesio asintomáticos (P<0,001) en el grupo de monoterapia a los 3, 6 y 12 meses. Un total de 80 pacientes (67%) sufrieron episodios de hipermagnesemia leve (>2,6 mg/mL, 1,05 mmol/L). Conclusiones: El presente análisis de la práctica clínica habitual, en consonancia con los datos obtenidos de un ensayo aleatorizado controlado, demuestra que el tratamiento con CaMg mejora de forma considerable los niveles de fósforo sérico y ayuda a los pacientes a conseguir los objetivos K/DOQI y KDIGO (mejora de los resultados globales en la enfermedad renal) (AU)