Control del perfil lipídico global / Control of the overall lipid profile

Se revisa la importancia del control lipídico global en la prevención cardiovascular. Diversos estudios y metaanálisis demuestran que el control del colesterol LDL mantiene aún un elevado riesgo cardiovascular, que se relaciona con la presencia de lipoproteínas ricas en triglicéridos, y por ello con aumento de los triglicéridos plasmáticos y de los valores de apolipoproteína B que contienen estas lipoproteínas. La importancia de esta relación se debe al cambio ocurrido en los últimos años en el perfil lipídico de nuestra población, relacionado con el aumento de obesidad y de resistencia a la insulina; este perfil se denomina dislipidemia aterogénica. Así, la hipertrigliceridemia debe ser considerada factor de riesgo cardiovascular, especialmente cuando se han alcanzado los objetivos deseables del colesterol LDL. Se describen las indicaciones del tratamiento con fibratos, en prevención primaria y secundaria, basadas en recomendaciones según la medicina basada en la evidencia, así como su importancia en la reducción del riesgo cardiovascular. Finalmente, se establecen las indicaciones del tratamiento combinado estatina-fibrato, siempre tras los cambios del estilo de vida

The importance of overall lipid control in cardiovascular prevention is reviewed. Several studies and meta-analyses show that the control of LDL cholesterol (LDL-C) still maintains a high cardiovascular risk, which is related to the presence of triglyceride-rich lipoproteins, and therefore with an increase in plasma triglycerides and the values of apolipoprotein B (apoB) containing these lipoproteins. The importance of this relationship is due to the change in the lipid profile of our population in recent years. This is related to the increase in obesity and insulin resistance, and is called atherogenic dyslipidaemia. Thus, hypertriglyceridaemia should be considered a cardiovascular risk factor, especially when the desirable objectives of LDL-C have been achieved. The indications for treatment with fibrates in primary and secondary prevention, using the medical evidence-based recommendations, are described, along with its importance in the reduction of cardiovascular risk. Finally, the established indications of the combined statin-fibrate treatment are presented, always after changes in lifestyle

Los fibratos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Comentarios a los resultados de una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane / Fibrates in primary prevention of cardiovascular disease. Comments on the results of a systematic review of the Cochrane Collaboration

Los fibratos son un grupo de hipolipidemiantes que reducen los triglicéridos, elevan las lipoproteínas de alta densidad y disminuyen la fracción de partículas de LDL pequeñas y densas. Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio de la Colaboración Cochrane sobre su eficacia y seguridad en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Este estudio incluye una revisión sistemática y un metaanálisis de 6 estudios (16.135 pacientes) que evalúan, en personas en prevención primaria, los beneficios clínicos de los fibratos comparados con el uso de un placebo o de otros hipolipidemiantes. Concluyen que, comparados con placebo, los fibratos son útiles para reducir en un 16% el combinado muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal (NNT: 112) y que disminuyen la morbimortalidad coronaria un 21% (NNT: 125). Complementariamente, los fibratos podrían reducir la retinopatía diabética previamente establecida. Sin embargo, no influyen en la mortalidad total ni en la de origen no cardiovascular. Tampoco su empleo conjunto con estatinas beneficia a pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, comparado con el uso de estatinas en monoterapia. Los fibratos son seguros, aunque pueden elevar los niveles séricos de creatinina

Fibrates are drugs that reduce triglycerides, elevate high-density lipoproteins, as well as decrease small, dense LDL particles. The results of a study have recently been published by the Cochrane Collaboration on fibrates efficacy and safety in the primary prevention of cardiovascular disease. This study includes a systematic review and a meta-analysis of 6 studies (16,135 patients) that evaluated the clinical benefits of fibrates compared to placebo use or other lipid-lowering drugs. This review showed evidence of a protective effect of the fibrates compared with placebo as regards a reduction 16% of a compound objective of death due to cardiovascular disease, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal cerebrovascular accident (NNT: 112), and that reduce coronary morbidity and mortality by 21% (NNT: 125). In addition, fibrates could reduce previously established diabetic retinopathy. However, fibrates do not influence total mortality, or non-cardiovascular mortality. Its joint use with statins does not benefit patients without established cardiovascular disease, compared to the use of statins in monotherapy. Fibrates are safe, although they can elevate serum creatinine levels

Los fibratos en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (infarto e ictus). Resultados de una revisión sistemática y metaanálisis de la colaboración Cochrane / Fibrates in the secondary prevention of cardiovascular disease (infarction and stroke). Results of a systematic review and meta-analysis of the Cochrane collaboration

Los fibratos son un grupo de fármacos que se caracterizan principalmente por reducir los triglicéridos, elevar las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reducir la fracción de partículas de LDL pequeñas y densas. Se ha publicado recientemente los resultados de un estudio de la Colaboración Cochrane sobre su eficacia y seguridad en la prevención secundaria de accidentes cardiovasculares graves, incluyendo enfermedad coronaria y cerebrovascular. El estudio incluye ensayos clínicos aleatorizados en los que el fibrato se compara con placebo o con no tratamiento. Se excluyen ensayos clínicos comparando 2 fibratos diferentes. Los ensayos clínicos evaluados incluyen un total de 16.112 pacientes (13 ensayos). El metaanálisis (incluyendo todos los ensayos con fibratos) muestra la evidencia de un efecto protector de los fibratos comparados con placebo en lo relativo a un objetivo compuesto de ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal, y muerte de origen cardiovascular (tasa de riesgo de 0,88, con intervalo de confianza (95%) de 0,83 a 0,94; en 16.064 individuos incluidos en 12 estudios). Por tanto, los resultados muestran con una evidencia de grado moderado que los fibratos pueden ser efectivos en la prevención secundaria considerando un objetivo compuesto de ictus no fatal, infarto no fatal, y muerte de origen cardiovascular (AU)

Fibrates are a group of drugs that are known mainly for reducing triglycerides, increasing high density lipoproteins (HDL), and reducing the fraction of small, dense LDL particles. The results of a Cochrane Collaboration study have recently been published on their efficacy and safety in the secondary prevention of severe cardiovascular accidents, including coronary and cerebrovascular disease. The study included randomised clinical trials in which the fibrate was compared with placebo or with no treatment. Clinical trials comparing two different fibrates were excluded. The clinical trials evaluated included a total of 16,112 patients (13 trials). The meta-analysis (including all the trials with fibrates) showed evidence of a protective effect of the fibrates compared with placebo as regards a compound objective of non-fatal stroke, non-fatal myocardial infarction, and death of cardiovascular origin (hazard ration of 0.88, with a 95% confidence interval of 0.83 to 0.94; in 16,064 individuals included in 12 studies). Thus, the results showed, with a moderate level of evidence, that fibrates could be effective in secondary prevention considering a compound objective of non-fatal stroke, non-fatal myocardial infarction, and death of cardiovascular origin (AU)

Fibratos y protección vascular / Fibrates and vascular protection

Los pacientes con dislipemia aterogénica no han sido la base de ningún ensayo clínico, por lo que el efecto de los fibratos puede haber sido infraestimado en los estudios realizados hasta la fecha. Los fibratos, además de mejorar el perfil lipídico, presentan efectos protectores de la pared vascular a través de modular el papel de las lipoproteínas ricas en triglicéridos en la aterogénesis, mejoran el flujo de reserva coronario y la rigidez arterial, y mediante el efecto de los PPARalfa activados en las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial. En la presente revisión analizamos la posible protección vascular de los fibratos y los posibles mecanismos implicados (AU)

Patients with atherogenic dyslipidaemia have not been the focus of any clinical trials, and thus the effect of fibrates may have been underestimated to date. In addition to improving lipid profile, fibrates have protective effects on the vascular wall through modulation of the role of triglyceride-rich lipoproteins in atherogenesis, enhancing coronary reserve flow and arterial stiffness, and through the effect of activated PPARalpha in smooth muscle and endothelial cells of the arterial wall. In the present review, we analyse the possible vascular protective effect of fibrates and the possible mechanisms involved (AU)

Insuficiencia renal asociada al uso de fibratos (n = 46) / Renal failure related to fibrates administration (n = 46)

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Enfermedad renal crónica y dislipidemia / Chronic kidney disease and dyslipidaemia

La enfermedad renal crónica (ERC) ha de ser considerada como una situación de alto e incluso muy alto riesgo cardiovascular, ya que provoca un aumento de la mortalidad cardiovascular que va incrementándose a medida que progresa la enfermedad. Es preciso realizar un diagnóstico precoz de la ERC junto con la adecuada identificación de los factores de riesgo, al objeto de frenar su evolución a estadios más severos, evitar las complicaciones y retrasar, en lo posible, la necesidad de tratamiento sustitutivo renal. La dislipidemia es un factor de progresión de la ERC que aumenta el riesgo de desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones. Su adecuado control contribuye a reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular que presentan estos pacientes. En esta revisión se evalúan las medidas terapéuticas hipolipemiantes necesarias para el logro de los objetivos recomendados, ajustando el tratamiento a la evolución de la enfermedad y a las características del paciente. En la ERC parece prioritaria una intervención precoz e intensiva de la dislipidemia antes de que se produzca una disminución importante de la función renal. El tratamiento con estatinas ha demostrado ser seguro y eficaz en la disminución del cLDL y en la reducción de episodios cardiovasculares en individuos con ERC o después del trasplante renal; sin embargo, la evidencia en los pacientes dializados es menor

Chronic kidney disease (CKD) has to be considered as a high, or even very high risk cardiovascular risk condition, since it leads to an increase in cardiovascular mortality that continues to increase as the disease progresses. An early diagnosis of CKD is required, together with an adequate identification of the risk factors, in order to slow down its progression to more severe states, prevent complications, and to delay, whenever possible, the need for renal replacement therapy. Dyslipidaemia is a factor of the progression of CKD that increases the risk in developing atherosclerosis and its complications. Its proper control contributes to reducing the elevated cardiovascular morbidity and mortality presented by these patients. In this review, an assessment is made of the lipid-lowering therapeutic measures required to achieve to recommended objectives, by adjusting the treatment to the progression of the disease and to the characteristics of the patient. In CKD, it seems that an early and intensive intervention of the dyslipidaemia is a priority before there is a significant decrease in kidney function. Treatment with statins has been shown to be safe and effective in decreasing LDL-Cholesterol, and in the reduction of cardiovascular events in individuals with CKD, or after renal transplant, although there is less evidence in the case of dialysed patients

Terapia con fibratos: uso racional del fenofibrato 2016. Resumen ejecutivo / Fibrates therapy: Rational use fenofibrate 2016. Executive summary

En el control de los factores de riesgo lipídicos, y con independencia de un correcto manejo del cLDL acorde con el nivel de riesgo individual, se debe considerar la detección y tratamiento de la dislipidemia aterogénica y de los niveles anormales de triglicéridos o de cHDL para abordar una protección cardiovascular global, tanto en prevención primaria como secundaria. En tal sentido, estas recomendaciones recogen los datos de eficacia y seguridad de la combinación de estatina con los fibratos, frecuentemente necesaria para el control global de la dislipidemia, especialmente en los enfermos con alteraciones metabólicas tales como diabetes mellitus, síndrome metabólico u obesidad visceral. También se hace referencia al proceso de control y seguimiento del tratamiento, así como al valor añadido que pueden aportar los beneficios derivados del tratamiento con fenofibrato, que no se ligan directamente a su efecto hipolipemiante

To control lipid factors risk, beyond proper management of LDL cholesterol according to individual risk, detection and treatment of atherogenic dyslipidemia and abnormal levels of triglycerides or HDL cholesterol it should be considered for address a global cardiovascular protection, both in primary and secondary prevention. In this sense, these recommendations collect data on efficacy and safety about the combination statin with fibrates, often necessary for total control of dyslipidemia, particularly in patients with metabolic disorders such as diabetes mellitus, metabolic syndrome or visceral obesity. Reference to control and monitoring of treatment is also done, as well as benefits of fenofibrate not linked directly to their lipid-lowering effect

Terapia con fibratos: uso racional del fenofibrato 2016 / No disponible

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Parte I. Fibratos en prevención primaria y secundaria / Part I. Fibrates in primary and secondary prevention

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Parte II. Combinación de estatina más fibrato (libre y fija) / Part II. Combination statin plus fibrate regimens (free and fixed)

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Resumen de recomendaciones / Summary of recommendations

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Síndrome de hiperquilomicronemia primaria tratado con ciprofibrato en la infancia / Primary hyperchylomicronemia syndrome treated with ciprofibrate in childhood

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Perfil clínico-epidemiológico de pacientes que inician terapia intensiva con estatinas para la prevención secundaria de enfermedad vascular en España / Clinical-epidemiological profile of patients initiating intensive statin therapy for the secondary prevention of vascular disease in Spain

Fundamentos: Las nuevas recomendaciones respecto a la utilización de estatinas potentes y/o dosis altas (terapia intensiva) para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular se han basado en la extrapolación de los resultados de los ensayos clínicos. El objetivo fue describir el perfil clínico-epidemiológico de los pacientes que inician tratamiento con estatinas para la prevención secundaria en España y estudiar qué factores determinan la utilización de estatinas en terapia intensiva. Métodos: Estudio transversal a partir de 88.751 pacientes ≥45 años con enfermedad cardiovascular que iniciaron tratamiento con estatinas (enero 2007-diciembre 2011). Los tratamientos con dosis superiores a 40 mg/día de simvastatina (o estatina equipotente) se consideraron terapia intensiva. Se construyeron modelos de regresión logística multivariante con el fin de examinar la asociación de las variables relacionadas con la prescripción de terapia intensiva respecto al uso de la terapia moderada. Resultados: Se identificó a 16.857 personas adultas que iniciaron tratamiento con estatinas para la prevención secundaria. Los factores predictores para el inicio de terapia intensiva fueron el año de prescripción, sexo masculino (odds ratio ajustada: 1,70; IC95%: 1,44-2,00), edad >75 años (1,39; 1,15-1,69), historia previa de enfermedad isquémica coronaria (1,71; 1,44-2,04), accidente isquémico transitorio de cualquier localización (1,24; 0,97-1,59), tabaquismo (1,62; 1,34-1,95), hipertensión (1,41; 1,20-1,65) y tratamiento reciente con fibratos (2,32; 1,27-4,26). Conclusiones: La utilización de terapia intensiva con estatinas está determinada por el tipo de evento vascular previo y con la edad (>75 años, en los que el balance beneficio-riesgo podría ser discutible). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en función del c-LDL (AU)

Background: The new recommendations regarding the utilization of high potency statins (intensive therapy) for the treatment of cardiovascular disease have been based on the extrapolation of data coming from clinical trials. The objective is to describe the clinical-epidemiological profile of statin therapy users for the secondary prevention of cardiovascular disease in Spain and to examine the predictors for intensive therapy initiation. Methods: Cross-sectional study from a sample of 88,751 patients aged ≥45 years-old with previous cardiovascular disease which initiated statin therapy between 1st January 2007 to 31st December 2011. Dose treatments >40 mg simvastatin daily (or equivalent dose if different statin) were considered intensive therapy treatment. Multivariable logistic regression models were built for dependent summary variables to examine the association between and the intensive therapy utilization (vs low-moderate intensity therapy). Results: 16,857 adult patients receiving a first prescription of statin for the secondary prevention of cardiovascular diseases were identified. Predictors for intensive therapy initiation were year of statin prescription, male gender (adjusted OR: 1.70; 95%CI: 1.44-2.00), age >75 years-old (1.39; 1.15-1.69), previous history of coronary artery disease (1.71; 1.44-2.04), previous history of transient ischemic attack (1.24; 0,97-1.59), smoking (1.62; 1.34-1.95), hypertension (1.41; 1.20-1.65) and recent use of fibrates (2.32; 1.27-4.26). Conclusions: The onset of intensive therapy with statins in secondary was determined by the type of vascular event and age (>75 years-old in which the risk benefit balance could be controversial). No statistically significant differences were found according to the LDL-c levels (AU)

Recomendaciones de buena práctica en el tratamiento de la dislipemia en la diabetes / Consensus document on the treatment of dyslipidemia in diabetes

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular de 2 a 4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo. Este riesgo se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular. La dislipidemia asociada a la diabetes mellitus tipo 2 se encuentra presente en hasta un 60% de las personas con diabetes y contribuye en gran medida al incremento de riesgo cardiovascular y de morbimortalidad que presentan estos pacientes. La dislipidemia diabética es una alteración del metabolismo lipídico que se caracteriza por un exceso de triglicéridos, un déficit del colesterol HDL y una alteración de la composición de las lipoproteínas que consiste sobre todo en un exceso de partículas LDL pequeñas y densas. Múltiples ensayos clínicos han demostrado los beneficios del tratamiento farmacológico de la dislipidemia (principalmente estatinas), para prevenir eventos cardiovasculares y mortalidad en personas con diabetes tanto en prevención primaria como secundaria. El presente documento de consenso elaborado por médicos de familia, integrantes del Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), pretende servir de ayuda en el manejo de las personas con diabetes y dislipidemia a la vista de las recomendaciones más actualizadas (AU)

People with type 2 diabetes mellitus have a 2 to 4 times higher risk of developing cardiovascular diseases when compared to general population of similar age and sex. This risk remains after adjustment of other traditional cardiovascular risk factors. The dyslipidemia associated with type 2 diabetes mellitus is present in up to 60% of people with diabetes and contributes greatly to increased cardiovascular, morbidity and mortality risk in these patients. Diabetic dyslipidemia is a disorder of lipid metabolism characterized by an excess of triglycerides, a decrease in HDL-cholesterol and altered lipoprotein composition, consisting mainly in an excess of small, dense LDL particles. Multiple clinical trials have demonstrated the benefits of drug treatment of dyslipidemia (mainly statins) to prevent cardiovascular events and mortality in people with diabetes, both in primary and secondary prevention. This consensus document, developed by general practitioners, members of the Diabetes Group of the Spanish Society of Primary Care Physicians (SEMERGEN), aims to assist in the management of patients with diabetes and dyslipidemia in accordance with the most recent recommendations (AU)

Dislipidemia aterogénica y riesgo residual. Estado de la cuestión en 2014 / Atherogenic dyslipidemia and residual risk. State of the art in 2014

La pandemia de síndrome metabólico, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 es uno de los mayores retos para los próximos años, así como para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares. La iniciativa R3i (iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual) ha señalado previamente que la dislipidemia aterogénica es un importante y modificable componente del riesgo residual de origen lipídico. La dislipidemia aterogénica se define como un disbalance entre las lipoproteínas aterogénicas ricas en triglicéridos, que contienen apoB, y las antiaterogéenicas, que contienen apoAI. Para mejorar el manejo clínico de la dislipidemia aterogénica, y con independencia de las modificaciones del estilo de vida, la intervención farmacológica con fibratos es la mejor opción de cara a combinar con una estatina y provocar una reducción del colesterol no-HDL

Pandemics of metabolic síndrome, obesity, and type 2 diabetes is a major challenge for the next years and supported the grat burden of cardiovascular diseases. The R3i (Residual Risk Reduction initiative) has previously highlighted atherogenic dyslipidaemia as an important and modifiable contributor to the lipid related residual cardiovascular risk. Atherogenic dyslipidaemia is defined as an imbalance between proatherogenic triglycerides-rich apoB-containing lipoproteins and antiatherogenic AI containing lipoproteins. To improve clinical management of atherogenic dyslipidaemia a despite of lifestyle intervention includes pharmacological approach, and fibrates is the main option for combination with a statin to further reduce non-HDL cholesterol

Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense / Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Disease prevention and the Spanish Society of Cardiology position statement on dyslipidemia management. Differences between the European and American guidelines

La publicación en Estados Unidos de la guía de 2013 de American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento del colesterol elevado ha tenido gran impacto por el cambio de paradigma que supone. El Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología han revisado esa guía, en comparación con la vigente guía europea de prevención cardiovascular y de dislipemias. El aspecto más destacable de la guía estadounidense es el abandono de los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, de modo que proponen el tratamiento con estatinas en cuatro grupos de riesgo aumentado. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, ambas guías conducen a una estrategia terapéutica similar (estatinas potentes, dosis altas). Sin embargo, en prevención primaria, la aplicación de la guía estadounidense supondría tratar con estatinas a un número de personas excesivo, particularmente de edades avanzadas. Abandonar la estrategia según objetivos de colesterol, fuertemente arraigada en la comunidad científica, podría tener un impacto negativo en la práctica clínica y crear cierta confusión e inseguridad entre los profesionales y quizá menos seguimiento y adherencia de los pacientes. Por todo ello, el presente documento reafirma las recomendaciones de la guía europea. Ambas guías tienen aspectos positivos pero, en general y mientras no se resuelvan las dudas planteadas, la guía europea, además de utilizar tablas basadas en la población autóctona, ofrece mensajes más apropiados para el entorno español y previene del posible riesgo de sobretratamiento con estatinas en prevención primaria (AU)

The publication of the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association guidelines on the treatment of high blood cholesterol has had a strong impact due to the paradigm shift in its recommendations. The Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Disease Prevention and the Spanish Society of Cardiology reviewed this guideline and compared it with current European guidelines on cardiovascular prevention and dyslipidemia management. The most striking aspect of the American guideline is the elimination of the low-density lipoprotein cholesterol treat-to-target strategy and the adoption of a risk reduction strategy in 4 major statin benefit groups. In patients with established cardiovascular disease, both guidelines recommend a similar therapeutic strategy (high-dose potent statins). However, in primary prevention, the application of the American guidelines would substantially increase the number of persons, particularly older people, receiving statin therapy. The elimination of the cholesterol treat-to-target strategy, so strongly rooted in the scientific community, could have a negative impact on clinical practice, create a certain amount of confusion and uncertainty among professionals, and decrease follow-up and patient adherence. Thus, this article reaffirms the recommendations of the European guidelines. Although both guidelines have positive aspects, doubt remains regarding the concerns outlined above. In addition to using risk charts based on the native population, the messages of the European guideline are more appropriate to the Spanish setting and avoid the possible risk of overtreatment with statins in primary prevention (AU)

Introducción. Justificación / Background. Justification

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Dianas terapéuticas en el tratamiento de las dislipemias: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad / Therapeutic targets in the treatment of dyslipidemia: HDL and non-HDL cholesterol

La dislipemia aterogénica consiste en la asociación de un aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad -que se traduce en una elevación de los triglicéridos plasmáticos- con la reducción de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), que además se acompaña de una alta proporción de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas. La dislipemia aterogénica se considera la causa principal del riesgo remanente o residual de padecer una enfermedad cardiovascular, que aún presenta cualquier paciente bajo tratamiento con estatinas pese a mantener una concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) por debajo del valor considerado como objetivo. El colesterol-no HDL (cNoHDL) refleja el número de partículas aterogénicas presentes en el plasma. Incluye las lipoproteínas de muy baja densidad, las partículas de densidad intermedia y las LDL. El cNoHDL proporciona una mejor estimación del riesgo cardiovascular que el cLDL, sobre todo en presencia de hipertrigliceridemia o de dislipemia aterogénica. La guía europea para el manejo de las dislipemias recomienda que los valores del cNoHDL sean menores de 100 y 130 mg/dl para aquellas personas con muy alto y alto riesgo cardiovascular, respectivamente. Sin embargo, esta guía considera que no hay pruebas suficientes de que elevar el cHDL redunde de forma incontrovertible sobre la disminución de las enfermedades cardiovasculares. Por ello, no fija unos niveles deseables de cHDL como objetivo terapéutico. No obstante, estima que los individuos con dislipemia aterogénica bajo tratamiento con estatinas podrían beneficiarse de una reducción adicional de su riesgo empleando fibratos

Atherogenic dyslipidemia (AD) consists of the combination of an increase in very low density lipoproteins (VLDL), which results in increased plasma triglyceride (TG) levels, with a reduction of levels of high-density lipoprotein bound cholesterol (HDL-C), also accompanied by a high proportion of small and dense LDL particles. AD is considered the main cause of the residual risk of experiencing cardiovascular disease (CVD), which is still presented by any patient on treatment with statins despite maintaining low-density lipoprotein bound cholesterol (LDL-C) levels below the values considered to be the objective. Non-HDL cholesterol (non-HDL-c) reflects the number of atherogenic particles present in the plasma. This includes VLDL, intermediate density lipoproteins (IDL) and LDL. Non-HDL-c provides a better estimate of cardiovascular risk than LDL-c, especially in the presence of hypertriglyceridemia or AD. The European guidelines for managing dyslipidemia recommend that non-HDL-c values be less than 100 and 130 mg/dL for individuals with very high and high cardiovascular risk, respectively. However, these guidelines state that there is insufficient evidence to suggest that raising HDL-c levels incontrovertibly results in a reduction in CVD. Therefore, the guidelines do not set recommended HDL-c levels as atherapeutic objective. The guidelines, however, state that individuals with AD on treatment with statins could benefit from an additional reduction in their risk by using fibrates

Combinaciones de estatinas y fibratos: implicaciones farmacocinéticas y clínicas / The combinations of statins and fibrates: pharmacokinetic and clinical implications

En la dislipemia mixta del tipo de la dislipemia aterogénica, tras alcanzar los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) mediante tratamiento con estatinas, persiste muchas veces un riesgo residual que aconseja la adición de un fibrato. La asociación de estatinas y fibratos ha sido limitada por la posibilidad de interacciones farmacológicas que determinan sobre todo miopatías. Las interacciones de las estatinas con otros fármacos se producen por mecanismos farmacocinéticos, fundamentalmente por alteración de su metabolismo a nivel del sistema enzimático CYP450, de la vía de la glucuronidación hepática o de los transportadores responsables de su distribución tisular. El efecto adverso más importante de las estatinas es la miopatía, que también puede ser inducida por los fibratos, y que resulta más frecuente cuando se asocian ambas medicaciones (estatinas y fibratos). Se manifiesta clínicamente por mialgias, debilidad muscular y/o elevaciones de creatinfosfocinasa, y en su forma más grave por rabdomiólisis. Esta interacción afecta fundamentalmente al gemfibrozilo, en base a su acción específica sobre el sistema enzimático citocromo P450 (CYP450), y a la interferencia con la glucuronidación hepática de las estatinas al utilizar las mismas isoenzimas, o con los transportadores de aniones orgánicos a nivel del hígado. Para asociar a estatinas, debemos utilizar otros derivados del ácido fíbrico, preferentemente fenofibrato

With mixed dyslipidemia of the atherogenic dyslipidemia type, once the LDL-c objectives have been achieved through statin treatment, there is often a residual risk, for which the addition of a fibrate is recommended. The combination of statins and fibrates has been limited by the possibility of drug interactions, which mostly result in myopathy. Interactions between statins and other drugs are caused by pharmacokinetic mechanisms, mainly by changing the metabolism of statins in the CYP450 enzyme system, in the hepatic glucuronidation pathway or in the transporters responsible for statin distribution in tissues. The most significant adverse eff ect of statins is myopathy, which can also be induced by fibrates and is more frequent when the 2 drugs (statins and fibrates) are combined. This adverse eff ect manifests clinically as myalgia, muscle weakness, increased CK levels and, in its most severe form, rhabdomyolysis. This interaction mainly aff ects gemfibrozil due to its specific action on the CYP450 enzyme system and that interferes with the hepatic glucuronidation of statins by using the same isoenzymes and with organic anion transporters in the liver. When combining statins, we should use other fibric acid derivatives, preferably fenofibrate