Manejo de la antiagregación y anticoagulación periendoscópica: introducción a antiagregantes y anticoagulantes orales más novedosos / Management of antiplatelet and anticoagulant therapy for endoscopic procedures: Introduction to novel oral anticoagulants

El desarrollo de novedosos fármacos antitrombóticos en los últimos años y su amplia prescripción en la población con patología cardiovascular y circulatoria ha ampliado el espectro de medicamentos que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar un procedimiento endoscópico. La balanza entre el riesgo trombótico que presentan los pacientes debido a su patología subyacente y riesgo hemorrágico que conllevan algunas técnicas endoscópicas debe conocerse a fondo por parte de los gastroenterólogos. Los nuevos anticoagulantes orales suponen un reto adicional. Estos agentes, dirigidos específicamente frente a los factores IIa o Xa, no tienen métodos de monitorización del grado de anticoagulación ni antídoto que revierta su efecto, al igual que ocurre con los antiagregantes. Comprender aspectos claves de estos fármacos aportará los conocimientos necesarios para determinar el momento ideal de realización de la técnica y el tiempo de suspensión de los agentes antitrombóticos, con el fin de ofrecer la máxima seguridad para los pacientes y optimizar los resultados (AU)

The development of novel antithrombotic therapy in the past few years and its prescription in patients with cardiovascular and circulatory disease has widened the spectrum of drugs that need to be considered when performing an endoscopic procedure. The balance between the thrombotic risk patients carry due to their medical history and the bleeding risk involved in endoscopic procedures should be thoroughly analyzed by Gastroenterologists. New oral anticoagulants (NOACs) impose an additional task. These agents, that specifically target factor IIa or Xa, do not dispose of an anticoagulation monitoring method nor have an antidote to revert their effect, just as with antiplatelet agents. Understanding the fundamental aspects of these drugs provides the necessary knowledge to determine the ideal period the antithrombotic therapy should be interrupted in order to perform the endoscopic procedure, offering maximum safety for patients and optimal results (AU)

Nuevos antiagregantes plaquetarios en cardiopatía isquémica / New antiplatelet drugs in coronary artery disease

El doble tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico y clopidogrel reduce considerablemente las complicaciones trombóticas de las fases aguda y crónica en la cardiopatía isquémica. Pese al buen cumplimiento terapéutico, un porcentaje no despreciable de pacientes continúa presentando episodios adversos. Por ello, nuevos compuestos farmacológicamente más favorables están ya disponibles clínicamente (como es el caso de prasugrel y ticagrelor) o en fases avanzadas de su desarrollo. La presente revisión tiene como objetivo principal la descripción de los nuevos fármacos antiagregantes, en especial prasugrel y ticagrelor (AU)

The dual antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid and clopidogrel has been the mainstay of both acute and chronic phase coronary artery disease, reducing importantly the risk of adverse events. Despite a correct compliance, a non-negligible rate of adverse events still happens. New compounds, with improved properties, are now clinically available (such as prasugrel or ticagrelor) or under advanced development. The aim of the present review is the description of these new compounds, particularly prasugrel and ticagrelor (AU)

Antiagregación: resistencia a fármacos tradicionales y papel de los nuevos antiplaquetarios / Antiplatelet therapy: Resistance to traditional antiaggregation drugs and role of new antiplatelet agents

La agregación plaquetaria desempeña un papel fundamental en la aparición de episodios cardiovasculares mayores (ECM) relacionados con la aterotrombosis, cobrando un mayor protagonismo tras la aparición de la angioplastia con stent. El doble tratamiento antiagregante con aspirina y clopidogrel en pacientes que se han sometido a una intervención coronaria percutánea ha demostrado ampliamente sus efectos beneficiosos en la reducción de ECM en comparación con aspirina sola. Estos beneficios también se han demostrado en el tratamiento a corto y largo plazo en el tratamiento conservador de pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, a pesar de la doble antiagregación, un importante número de pacientes tuvieron un nuevo ECM relacionado con una inhibición plaquetaria incompleta. Muchos estudios sugieren una importante variabilidad interindividual en la respuesta a fármacos antiagregantes en probable relación con el uso de distintas técnicas de medición de la agregabilidad. Por otro lado, existen artículos en la literatura médica que relacionan la menor respuesta a antiagregantes con un mayor riesgo de recurrencia de ECM. Es cada vez más evidente que la resistencia al tratamiento antiplaquetario convencional es un tema clínicamente relevante que necesita ser tomado en cuenta para llevar a cabo un tratamiento individualizado. En este sentido, los nuevos fármacos antiagregantes, como prasugrel y ticagrelor, parecen una alternativa razonable a los fármacos tradicionales cuando la respuesta a estos está reducida, cobrando un papel cada vez más relevante en distintos documentos de consenso (AU)

Platelet aggregation plays a key role in the development of major cardiovascular events (MACE) related to atherothrombosis. Since the appearance of coronary stenting, the importance of measuring and modulating platelet activity has considerably increased in the scientific literature during the last decade. Double antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel administrated to stent carriers has widely demonstrated its efficacy in the prevention of MACE compared with aspirin alone. These benefits are also present when a conservatory approach is chosen for acute coronary syndrome management. However, there are an important number of patients who develop MACE despite optimal dual antiplatelet therapy, most likely related to an incomplete platelet activity inhibition. Many studies suggest an important inter-individual variability in the response to the drugs, maybe related, at least in part, to the use of different assessment techniques of platelet aggregation. Other authors suggest an incomplete platelet inhibition as a possible explanation for the presence of MACE in patients under optimal antiplatelet therapy. Resistance to usual drugs has become a clinically relevant issue that requires an individual approach where new antiplatelet agents, such as prasugrel or ticagrelor, could play an important role as stated in current consensus documents (AU)

Prasugrel compared to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome undergoing percutenous coronary intervention: a Spanish model-based cost-effectiveness analysis

OBJECTIVE: To assess the long-term cost-effectiveness of 12 months treatment of prasugrel compared to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) in the Spanish health care system. METHODS: A Markov state transition model was developed to estimate health outcomes, quality adjusted life years (QALYs), life years (LY), and costs over patients' lifetimes. Clinical inputs were based on an analysis of the TRITON-TIMI 38 clinical trial. Hospital readmissions captured during the trial in a sub-study of patients from eight countries (and subsequent re-hospitalisations modelled to accrue beyond the time horizon of the trial), were assigned to Spanish diagnosis-related group payment schedules to estimate hospitalisation costs. RESULTS: Mean total treatment costs were €11,427 and €10,910 for prasugrel and clopidogrel respectively. The mean cost of the study drug was €538 higher for prasugrel vs. clopidogrel, but rehospitalisation costs at 12 months were €79 lower for prasugrel due to reduced rates of revascularisation. Hospitalisation costs beyond 12 months were higher with prasugrel by €55, due to longer life expectancy (+0.071 LY and +0.054 QALYs) associated with the decreased nonfatal myocardial infarction rate in the prasugrel group. The incremental cost per life year and QALY gained with prasugrel was €7,198, and €9,489, respectively. CONCLUSION: Considering a willingness-to-pay threshold of €30,000/QALY gained in the Spanish setting, prasugrel represents a cost-effective option in comparison with clopidogrel among patients with ACS undergoing PCI

OBJETIVO: Evaluar a largo plazo el coste-efectividad de 12 meses de tratamiento con prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) desde la perspectiva del sistema nacional de salud español. MÉTODOS: Se desarrolló un modelo de Markov de transición entre estados para estimar los resultados en salud, los años de vida ajustados por calidad (AVACs), los años de vida (AV) y los costes a lo largo de la vida de los pacientes. Los datos clínicos fueron obtenidos de un análisis del ensayo clínico TRITON-TIMI 38. Los reingresos hospitalarios registrados durante el ensayo en un subestudio de pacientes provenientes de ocho países, (y las subsiguientes rehospitalizaciones fueron modeladas para acumularse más alla del horizonte temporal del ensayo) fueron asignados a grupos relacionados con el diagnóstico españoles para estimar los costes de hospitalización. RESULTADOS: Los costes medios totales del tratamiento con prasugrel y clopidogrel fueron 11.427 € y 10.910 €, respectivamente. El coste medio del fármaco fue 538 € superior para prasugrel frente a clopidogrel, pero los costes de rehospitalización a los 12 meses fueron 79 € menores para prasugrel debido a la reducción en las tasas de revascularización. Los costes de hospitalización más allá de los 12 meses fueron 55 € superiores con prasugrel, debido a la mayor esperanza de vida (+0,071 AV y +0,054 AVACs) asociada a la reducción de la tasa de infartos de miocardio no mortales en el grupo de prasugrel. El coste-efectividad incremental por año de vida y AVAC ganado con prasugrel fue 7.198 € y 9.489 €, respectivamente. CONCLUSIÓN: Considerando el umbral de disponibilidad a pagar de 30.000 €/ AVAC para España, prasugrel representa una opción coste-efectiva en comparación con clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a ICP

Introducción / Introduction

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Abordaje de una reacción de hipersensibilidad a tienopiridinas: fiebre y hepatitis inducidas por prasugrel resueltas tras su sustitución por clopidogrel / Management of a hypersensitivity reaction to thienopyridines: prasugrel-induced fever and hepatitis resolved after switching to clopidogrel

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Nueva era en la terapia antiplaquetar basada en los resultados de ensayos clínicos recientes / New era in antiplatelet therapy based on results from recent clinical trials

La terapia antiplaquetar ha sido de gran beneficio en la reducción de episodios cardiovasculares, particularmente en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Avances recientes sobre el papel de las plaquetas en la aterotrombosis han facilitado el desarrollo de nuevos agentes potencialmente más beneficiosos que la terapia estándar con aspirina y/o clopidogrel. Se han completado amplios ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con SCA empleando nuevos antagonistas del ADP, como prasugrel, ticagrelor y cangrelor, más potentes y eficaces que el clopidogrel, así como con inhibidores del receptor de la trombina. Estos agentes pueden suponer un avance para una medicina personalizada, eligiendo el agente antiplaquetar que más se adapte a las características individuales del paciente y al cuadro clínico (AU)

Enfermedad aterotrombótica coronaria: avances en el tratamiento antiplaquetario / Coronary atherothrombotic disease: progress in antiplatelet therapy

La plaqueta ha asumido un papel preponderante en la medicina cardiovascular gracias a la comprensión del síndrome coronario agudo (SCA) como un proceso aterotrombótico. Esto ha establecido el uso generalizado de agentes antiplaquetarios, como la aspirina, las tienopiridinas y los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, en la prevención de las enfermedades isquémicas coronarias. Sin embargo, hay evidencias recientes de que no todos los pacientes reciben el tratamiento antiplaquetario adecuado, ya sea por el fenómeno de la «resistencia» o «respuesta variable» al fármaco o por un aumento en el riesgo de sangrado. Es más, la falta de eficacia de la combinación aspirina-clopidogrel en la prevención primaria ha cuestionado el concepto de «a mayor inhibición, mayor eficacia». Actualmente, los esfuerzos se centran en la mejora de los tratamientos antiplaquetarios en uso a fin de mejorar su efectividad y su seguridad. Se están desarrollando antagonistas alternativos de los receptores del ADP (prasugrel, AZD6140 y cangrelor) y de la trombina (E555 y SCH530348) que podrían ofrecer más inhibición de las plaquetas, más rápida y constante. Asimismo, el avance en el conocimiento de la estructura de la plaqueta y los mecanismos implicados en la formación del trombo puede dar lugar al descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas. Este artículo revisa el papel fisiopatológico de las plaquetas en el proceso aterotrombótico, evalúa lo más actual del arsenal antiplaquetario actualmente en uso y comenta nuevas aproximaciones terapéuticas (AU)

Platelets are now regarded as playing a dominant role in cardiovascular medicine since our recent understanding of acute coronary syndrome as an atherothrombotic process. This development has led to the widespread use of antiplatelet agents, such as aspirin, thienopyridines and glycoprotein-IIb/IIIa receptor blockers, for the prevention of ischemic heart disease. Nevertheless, recent evidence suggests that not all patients receive appropriate antiplatelet therapy because there may be resistance or a variable response to the drug used or because of an increased risk of hemorrhage. Moreover, the reported lack of efficacy of the combination of clopidogrel and aspirin when used for primary prevention has raised concerns about the general concept that greater inhibition implies greater efficacy. At present, research efforts are focused on improving current antiplatelet treatment with the aim of increasing efficacy and safety. Alternative ADP-receptor antagonists (e.g., prasugrel, cangrelor and AZD6140) and thrombin-receptor antagonists (e.g., E5555 and SCH 530348) are being developed. They may provide faster, more potent and more stable platelet inhibition. In addition, new insights into platelet structure and into the mechanisms underlying thrombus formation could lead to the discovery of new therapeutic targets. This article reviews what is known about the pathophysiological role of platelets in the atherothrombotic process, considers the current state of the art in antiplatelet therapy, and provides a commentary on new therapeutic approaches (AU)

Fundamentos del tratamiento farmacológico actual de la cardiopatía isquémica / Current foundations of the pharmacological treatment of ischemic heart disease

El tratamiento de la cardiopatía isquémica ha avanzado en paralelo al conocimiento de las bases fisiopatológicas de la enfermedad. La demostración de la trombosis coronaria como causa inmediata del infarto agudo de miocardio, el papel de la activación de la angiotensina en el remodelado miocárdico, la importancia del sistema adrenérgico en la función ventricular y el valor del control de las concentraciones de colesterol han sido los cuatro pilares fundamentales sobre los que se han desarrollado las estrategias terapéuticas que utilizamos en la actualidad. En este artículo se revisan brevemente los fármacos antitrombóticos, los bloqueadores beta, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y las estatinas (AU)

The treatment of ischemic heart disease has advanced in parallel with increasing knowledge of the pathophysiological causes of the disease. The therapeutic strategies we use today rest on four central pillars: demonstration of coronary thrombosis as the immediate cause of acute myocardial infarction, the influence of the renin-angiotensin-aldosterone system on ventricular remodeling, the significance of the adrenergic system for ventricular function, and the prognostic value of reducing the cholesterol level. This article contains a brief review of antithrombotic drugs, beta-blockers, drugs that block the renin-angiotensin-aldosterone system, and statins (AU)

Estrategia invasiva contemporánea en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST / Contemporary invasive treatment in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndrome

Los estudios publicados desde 1999 que compararon una estrategia invasiva moderna (con disponibilidad de stent y nuevos antitrombóticos) y conservadora (invasiva selectiva) en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST han demostrado que la estrategia invasiva disminuye, a largo plazo, la incidencia de muerte o infarto y mejora la evolución clínica en los pacientes de alto riesgo, aunque durante la hospitalización aumenta levemente las complicaciones isquémicas. El momento de realizar la coronariografía es controvertido, aunque la mayoría de las guías recomiendan que se haga en las primeras 48 h. Los pacientes que más se benefician son los que presentan cambios en el ST, elevación de troponinas o diabetes. Los de bajo riesgo con ambas estrategias tienen resultados similares. El beneficio de la estrategia invasiva se atribuye a la revascularización mecánica, pero también al uso de los nuevos antitrombóticos (clopidogrel e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa). La utilización de clopidogrel está recomendada por la mayoría de las guías, aunque el momento de su aplicación es objeto de controversia y los datos más recientes indican que parece preferible la heparina no fraccionada si se planifica una estrategia invasiva. La administración precoz de inhibidores de la glucoproteína IIb /IIIa (tirofibán o eptifibatida) está indicada. En los casos en que la coronariografía se realiza tempranamente (menos de 2,5-6 h), el uso de abciximab o eptifibatida en el laboratorio de hemodinámica, una vez conocida la anatomía coronaria, parece una estrategia razonable (AU)

Studies published since 1999 that have compared modern invasive treatment (following the availability of stents and new antithrombotic drugs) in patients with non-STsegment elevation acute coronary syndrome (NSTACS) with more conservative (i.e., selectively invasive) treatment have shown that the long-term outcome is better in high-risk patients when the invasive approach is used. Mortality and myocardial infarction are less likely, although the number of ischemic complications occurring during hospitalization is slightly increased. There is still some controversy about how soon coronary angiography should be performed. Most guidelines recommend carrying it out during the first 48 hours in high-risk patients. The benefit is greatest in those who presented with STsegment alterations, an elevated troponin level, or diabetes. The better results achieved with the invasive approach in high-risk patients are not only due to the effect of mechanical revascularization, but also to the use of new, more aggressive antithrombotic drugs, such as clopidogrel or glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Although clopidogrel is recommended by most guidelines, the timing of administration is still controversial. Recent data indicate that unfractioned heparin should be used in NSTACS patients who are expected to undergo invasive treatment. The early administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (e.g., tirofiban or eptifibatide) until several hours after percutaneous intervention is universally indicated, except when coronary angiography is to be carried out within 2.5-6 hours. In these cases, giving abciximab or eptifibatide in the catheterization laboratory seems to be a reasonable approach once the coronary anatomy is known and angioplasty has been decided on (AU)