Protocolo del estudioEstrategia de deprescripción deestatinas y ezetimiba en prevenciónprimaria en mayores de 75 años: análisis de los resultados en salud / Study protocol: A strategy for deprescribing statins and ezetimibe in primary prevention of cardiovascular disease in patients older than 75 years: health outcomes analysis

FUNDAMENTOS: l balance beneficio-riesgo de estatinas y ezetimiba como prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) resulta controvertido en pacientes de edad avanzada, debido a las dudas sobre su efectividad y las certezas sobre efectos adversos. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados en salud de una estrategia de deprescripción de estatinas y ezetimiba en prevención primaria de ECV en pacientes mayores de 75 años. MÉTODOS: Se realizó un estudio ambispectivo de cohortes para evaluar los resultados en salud obtenidos tras la implementación de una estrategia poblacional de deprescripción de estatinas y ezetimiba en pacientes con edad igual o mayor a 75 años que tomaban estos fármacos como prevención primaria de ECV. Para evitar posibles sesgos debidos a la asignación no aleatoria de los pacientes a los distintos grupos, se calculará un índice de propensión para cada paciente utilizando una regresión logística, en la que la variable de resultado será la deprescripción o no de estatinas o ezetimiba. Se analizará el tiempo hasta el ingreso hospitalario o la muerte por cualquier causa y otras variables relacionadas con resultados en salud. Se compararán los grupos con y sin deprescripción de estatina o ezetimiba mediante un análisis de supervivencia utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar el hazard ratio. CONCLUSIONES: Se espera obtener información sobre los resultados en salud de la estrategia de deprescripción de estatinas y ezetimiba en prevención primaria en mayores de 75 años que informarán sobre la conveniencia de continuarla.(AU)

BACKGROUND: The benefit-risk balance of statins and ezetimibe as primary prevention of cardiovascular disease is controversial in elderly patients due to the doubts about their effectiveness and certainty about adverse effects. The aim of this paper was to analyze health outcomes of a statin and ezetimibe deprescription strategy in patients aged 75 or older treated with these drugs for primary prevention of cardiovascular disease. METHODS: An observational ambispective cohort study was made to evaluate health outcomes after the implementation of a strategy for deprescribing statins and ezetimibe in patients aged 75 or older who take these drugs for primary prevention of cardiovascular disease. To avoid the risk of bias due to non-random assignment of patients to different groups, a propensity score will be calculated for each patient using logistic regression. The outcome of interest will be the deprescription or not of statins or ezetimibe. Time to hospital admission or death from any cause and other variables related to health outcomes will be analysed. Groups with and without statin or ezetimibe deprescription will be compared by survival analysis using Cox regression to estimate the hazard ratio. CONCLUSIONS: It is expected to obtain health outcomes of the strategy of deprescribing statins and ezetimibe in primary prevention in patients aged 75 or older. They will provide information on the advisability of continuing the strategy.(AU)

Tratamiento con alirocumab en paciente en diálisis peritoneal con intolerancia a estatinas / Treatment with alirocumab in a patient on peritoneal dialysis with statin intolerance

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Tratamiento hipolipemiante en la era COVID-19 / Lipid treatment in the period COVID-19

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: La pandemia por COVID-19 ha puesto de manifiesto que las enfermedades cardiovasculares conllevan mayor riesgo de mortalidad. Han surgido dudas en cuanto a la terapia lipídica en estos pacientes. Nuestro objetivo en esta revisión es analizar la eficacia y la seguridad de la terapia hipolipemiante en los pacientes con COVID-19. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una revisión de la literatura científica en PubMed, informes CDC, NIH y NCBI SARS-CoV-2 utilizando las palabras clave: COVID-19, statins, ezetimibe, PCSK9 inhibitors, hypercholesterolemia and hypolipidemic drugs. RESULTADOS: Las estatinas se deben seguir utilizando en los pacientes con COVID-19 en base a su eficacia, seguridad, efectos inmunosupresores, antiinflamatorios, disponibilidad y accesibilidad. En función de los niveles de riesgo cardiovascular de estos pacientes puede ser necesario el empleo de estatinas de alta potencia y/o ezetimiba y/o inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina (iPCSK9) en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. Los pacientes tratados con iPCSK9 deben seguir con el tratamiento por sus efectos beneficiosos sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar y COVID-19 son especialmente vulnerables a la enfermedad cardiovascular precoz y deben seguir recibiendo el tratamiento hipolipemiante intensivo. CONCLUSIONES: En los pacientes con COVID-19 la mayoría de las enfermedades cardiovasculares basales son de origen aterosclerótico, con peor pronóstico para los pacientes con alto riesgo y muy alto riesgo de enfermedad cardiovascular. En estos pacientes el tratamiento intensivo con estatinas y/o combinación fija con ezetimiba y/o iPCSK9 juega un papel fundamental

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The COVID-19 pandemic has shown that cardiovascular diseases carry a higher risk of mortality. Doubts have been raised regarding lipid therapy in these patients. The objectives are to analyze the efficacy and safety of lipid lowering therapy in patients with COVID-19. MATERIAL AND METHODS: A review of the scientific literature was conducted in PubMed, CDC Reports, NIH, and NCBI SARS-CoV-2 using the keywords: COVID-2, statins, ezetimibe, PCSK9 inhibitors, hypercholesterolemia, and hypolipidemic drugs. RESULTS: The statins should continue to use patients with COVID-19 based on their efficacy, safety, immunosuppressive effects, anti-inflammatory availability and accessibility. Depending on the cardiovascular risk levels of these patients, the use of high potency statins and/or ezetimibe and/or iPCSK9 may be necessary in patients with high and very high cardiovascular risk. Patients treated with iPCSK9 should continue treatment for its beneficial effects in preventing cardiovascular disease. Patients with familial hypercholesterolemia and COVID-19 are especially vulnerable to cardiovascular disease and should continue to receive severe lipid lowering therapy. CONCLUSIONS: In patients with COVID-19, the majority of baseline CVDs are of atherosclerotic origin, with the worst prediction for patients with high risk and very high risk of CVD. In these patients, intensive treatment with statins and/or fixed combination with ezetimibe and/or iPCSK9 plays a fundamental role

Inhibidores de PCSK9: ratificación del papel del colesterol LDL en prevención cardiovascular. ¿Hacia la convergencia en las guías de prevención europeas y norteamericanas? / PCSK9 inhibitors: ratification of the role of LDL cholesterol in cardiovascular prevention. Towards a convergence of European and North American prevention guidelines?

La asociación epidemiológica entre los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y el desarrollo de enfermedad vascular aterosclerosa ha sido ratificada mediante estudios de aleatorización mendeliana. Paradójicamente, el éxito de las estatinas condujo a minusvalorar otros tratamientos hipolipidemiantes e incluso la medición del c-LDL. Estudios recientes muestran que la reducción del c-LDL hasta niveles extraordinariamente bajos mediante inhibidores de la absorción y, de modo especialmente intenso, con los anticuerpos monoclonales anti proproteína convertasa subtilisina kexina 9 (PCSK9) continúa ofreciendo protección cardiovascular. Sin embargo, el elevado coste y la limitada experiencia con los inhibidores de PCSK-9 aconsejan un uso prudente de los mismos. Una selección adecuada de los pacientes que más se pueden beneficiar del tratamiento con inhibidores de vPCSK9 emerge como base de consenso de las guías internacionales: la combinación de un elevado riesgo vascular absoluto y un mayor beneficio esperable por los niveles de c-LDL de partida

The epidemiological association of cholesterol associated with low density lipoproteins (LDL-c) levels and the development of atherosclerotic vascular disease has been ratified by mendelian randomization studies. Paradoxically, the success of statins led to the underestimation of other lipid-lowering therapies and even the measurement of LDL-c. Recent studies show that the reduction of LDL-c to extraordinarily low levels through absorption inhibition, and, in a particularly intensive manner, with monoclonal antibodies against pro-protein convertase subtilisine Kesine 9 (PCSK9) continues to offer cardiovascular protection. However, the high cost and limited experience with PCSK-9 inhibitors advised a prudent use of them. An appropriate selection of patients most likely to benefit from treatment with PCSK9 inhibitors emerges as the basis for a consensus of international guidelines: the combination of a high absolute vascular risk and a greater expected benefit by the starting LDL-c levels

Colesterol LDL, cuanto más bajo mejor / LDL-cholesterol: The lower the better

La disminución del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) se asocia a un descenso de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que no existe un valor de c-LDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo con su disminución, y tampoco se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios asociada a las concentraciones más bajas de c-LDL. Disponemos de un amplio arsenal terapéutico hipolipidemiante, sin embargo, en un elevado porcentaje de pacientes no se alcanzan los objetivos de c-LDL. Las estatinas de alta potencia disminuyen el c-LDL por encima del 50%, y al asociar ezetimiba se consigue un descenso adicional del c-LDL de un 15-30% y puede doblar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos. Dicha combinación se ha mostrado segura y eficaz en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Otra opción es la combinación de estatinas con resinas de intercambio, aunque requiere un manejo algo más complejo. La inhibición de la proteína PCSK9 con anticuerpos monoclonales disminuye el c-LDL por encima del 60% y es eficaz en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, debido a su coste, su uso queda restringido a los pacientes isquémicos o con hipercolesterolemia familiar que no alcanzan los objetivos con los fármacos convencionales. La base de evidencias sobre el beneficio y la seguridad de lograr los objetivos de control del c-LDL es muy amplia y va en aumento. En los próximos años va a ser necesario adecuar la intensidad del tratamiento de la hipercolesterolemia al grado de riesgo vascular de los pacientes y al grado de descenso necesario para lograr los objetivos terapéuticos. Ello redundará en una prevención cardiovascular más eficaz y en una mayor calidad de vida, en particular en el amplio colectivo de pacientes de mayor riesgo vascular

The reduction of low density lipoprotein-cholesterol (LDL-chol) has been associated with a decrease in cardiovascular morbidity and mortality. It has been demonstrated that there is no value of LDL-chol below which there ceases to be a preventive benefit with its reduction, and neither has it been observed that there is a higher incidence of secondary effects associated with lower concentrations of LDL-chol. Although there is a wide range of lipid-lowering drugs available, a high percentage of patients do not achieve the desired LDL-chol levels. The high-potency statins reduce the LDL-chol by 15-30%, and can double the percentage of patients that reach their desired level. This combination has shown to be safe and effective in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Another option is the combination of statins with exchange resins, although this requires a more complex management. The inhibition of PCSK9 protein with monoclonal antibodies reduces the LDL-chol by more than 60%, and is effective in the prevention of cardiovascular disease. However, due to its cost, its use is restricted to patients with ischaemia or familial hypercholesterolaemia that do not achieve the desired levels with conventional drugs. The evidence base as regards the benefit and safety of achieving the desired levels of LDL-chol is very wide and is still increasing. In the next few years, it may be necessary to adjust the intensity of the hypercholesterolaemia treatment to the level of vascular risk of the patients, and to the level of reduction necessary to achieve the therapeutic targets. This will result in a more effective cardiovascular prevention and in a better quality of life, particularly in the large group of patients at higher vascular risk

Tratamiento de la hipercolesterolemia con inhibidores de la PCSK9 en receptores de trasplante cardiaco. Primera experiencia en España / Treatment of hypercholesterolemia with PCSK9 inhibitors in heart transplant recipients. First experience in Spain

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Actualidad de los Inhibidores de la PCSK9 / Current state of PCSK9 inhibitors

Hasta hace poco los fármacos hipolipemiantes que habían demostrado, de manera consistente y reproducible, capacidad para prevenir la aparición de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo de la cardiopatía isquémica, tanto en prevención primaria como secundaria, eran las estatinas. En España, hay comercializadas siete y todas tienen estudios de reducción de eventos clínicos frente a placebo y, en algunos casos de prevención secundaria, de tratamiento intensivo frente al convenciona, menos la pitavastatina que solo cuenta con un estudio que compara dosis altas con dosis bajas de la misma estatina. Tras los fracasos en la prevención cardiovascular del ácido nicotínico, actualmente no comercializado en España, la limitada utilidad de los fibratos y de los ácidos grasos omega 39, solo nos quedan como tratamiento para asociar a las estatinas las resinas de intercambio iónico, habitualmente mal toleradas, y ezetimiba, fármaco que solo tiene estudios de reducción de eventos en asociación con estatinas en pacientes con insuficiencia renal y con síndrome coronario agudo

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Niveles óptimos de colesterol en los pacientes con dislipemia. Revisión sistemática de la evidencia / Optimal cholesterol levels in patients in real-life. A systematic review

La dislipidemia constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis. Diversos estudios han demostrado que el colesterol LDL, cuanto más bajo, mejor. Las evidencias actuales muestran que los objetivos de colesterol LDL recomendados por las guías de práctica clínica son beneficiosos y seguros, si bien existen datos consistentes que muestran que reducciones mayores podrían aportar beneficios cardiovasculares adicionales, sin un aumento en el riesgo de los efectos adversos. Desafortunadamente, el control de la dislipidemia es muy pobre en la actualidad. Si bien las estatinas son el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con dislipidemia, el arsenal terapéutico hipolipidemiante actual dispone de diferentes alternativas que reducen eficazmente el colesterol LDL y que, solas o en combinación, permitirían lograr los objetivos de control de colesterol LDL en la gran mayoría de los pacientes (AU)

Dyslipidaemia is one of the main risk factors for the development of atherosclerosis. Different studies have demonstrated that the lower the LDL cholesterol, the better. Current evidence shows that the LDL cholesterol targets recommended by the clinical practice guidelines are beneficial and safe. However, consistent data show that higher reductions might provide additional cardiovascular beneficial effects, without an increase in side effects. Unfortunately, the current control of dyslipidaemia is very poor. Although statins are the treatment of choice in the majority of patients with dyslipidaemia, the current therapeutic armamentarium has different alternatives that effectively reduce LDL cholesterol levels, and that alone, or in combination, help to achieve LDL cholesterol targets in the majority of patients (AU)

¿Puede regresar la arteriosclerosis mediante la disminución extrema del colesterol? Respuestas a partir del estudio GLAGOV / Can arteriosclerosis regress through extreme cholesterol lowering? Answers from the GLAGOV trial

La angiografía convencional ha facilitado la evaluación de la evolución de las estenosis coronarias en las últimas décadas del siglo xx. Con esta técnica se ha demostrado que el tratamiento hipolipemiante con estatinas puede frenar la reducción de la luz vascular coronaria. La incorporación de la ecografía intravascular (IVUS) ha permitido una mejor evaluación de las lesiones aterosclerosas de la pared de las coronarias. Mediante IVUS, se ha demostrado que el tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas es capaz de hacer regresar las lesiones coronarias si se alcanzan valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) inferiores a 80 mg/dl. Se han obtenido resultados similares con el uso de ezetimiba. Recientemente se ha evaluado por primera vez el efecto de evolocumab, un anticuerpo humano frente a PCSK9, sobre las lesiones coronarias en el estudio GLAGOV. El evolocumab redujo significativamente, en torno al 60%, los valores de cLDL hasta cifras inferiores a 40 mg/dl en comparación con el placebo y demostró que dicho efecto se asocia a una regresión de las placas coronarias medidas con IVUS, que persiste hasta concentraciones finales de cLDL de 20 mg/dl. Evolocumab ha demostrado estos efectos protectores en ausencia de efectos secundarios significativos. Las implicaciones pronósticas favorables de la regresión de las lesiones aterosclerosas, ya conocidas con las estatinas, han sido recientemente confirmadas para evolocumab en el estudio FOURIER (AU)

Conventional angiography allowed the evaluation of the development of coronary stenosis in the last decades of the twentieth century. This technique has demonstrated that lipid-lowering therapy with statins can halt the shrinking of the coronary lumen. The incorporation of intravascular ultrasound (IVUS) has improved the assessment of atherosclerotic lesions of the coronary artery wall. Through IVUS, it has been demonstrated that lipid-lowering with high-intensity statin therapy is able to induce regression of coronary lesions if low-density lipoprotein cholesterol levels (LDLc) are reduced to below 80 mg/dl. Similar results have been obtained with the use of ezetimibe. Recently, the effect of evolocumab, a human anti-PCSK9 antibody, has been evaluated in the GLAGOV trial. Evolocumab significantly reduced (by around 60%) LDLc levels to levels lower than 40 mg/dl as compared to placebo. This effect was associated with the regression of coronary plaques as demonstrated by IVUS and persisted down to final LDLc levels of 20 mg/dl. The protective effects of evolocumab were obtained in the absence of significant adverse effects. The favourable prognostic implications of the regression of atherosclerotic lesions, already known with statins, have recently been confirmed for evolocumab in the FOURIER trial (AU)

Importancia de la medicina traslacional: mecanismos del beneficio del tratamiento de las dislipemias y su implicación en la reducción de la placa / Importance of translational medicine: mechanisms of benefit of treatment of dyslipidaemia, and implications for plaque reversal

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. Entre los principales factores de riesgo de estas enfermedades están las hiperlipemias, entre ellas la hipercolesterolemia y la dislipemia aterogénica. Los tratamientos habituales de la hipercolesterolemia incluyen los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), los inhibidores de la NPC1L1 (ezetimiba), los fitosteroles, la menacolina K, los secuestradores de las sales biliares y los inhibidores de la PCSK9. Los fármacos hipolipemiantes en desarrollo son los inhibidores de la proteína transportadora del colesterol esterificado (CETP), los oligonucleótidos antisentido y los inhibidores de la proteína microsomal de transferencia de triglicéridos. La relación entre hiperlipemia y ateroesclerosis está bien documentada. Un fenómeno clave en la evolución de la ateroesclerosis coronaria es el remodelado positivo, descrito por Glagov hace más de 3 décadas, que consiste en el incremento del diámetro de la arteria a medida que progresa la placa de ateroma y aumenta su volumen, de modo que se atenúa la reducción de la luz vascular que tendría lugar como consecuencia del crecimiento de la placa de ateroma. Así, solo en fases muy finales, cuando el aumento del diámetro del vaso no es capaz de compensar el crecimiento de la placa de ateroma, tendrían lugar la reducción del flujo coronario y las consecuencias clínicas de esta. En este artículo se revisan los mecanismos de acción de los fármacos hipolipemiantes y la implicación de controlar las concentraciones lipídicas en la regresión de la placa ateroesclerótica (AU)

Cardiovascular disease continues to be the most common cause of morbidity and mortality in western countries. Hyperlipidaemia, including hypercholesterolemia and atherogenic dyslipidaemia, is one the main risk factors for atherosclerotic heart disease. Routine therapies for hypercholesterolaemia include HMG-CoA reductase inhibitors (statins), NPC1L1 inhibitors (ezetimibe), phytosterols, menacholyne K, bile salt sequestrants and PCSK9 inhibitors. New drugs under development are CEPT inhibitors, antisense oligonucleotides and inhibitors of microsomal triglyceride transfer protein. The association between hyperlipidaemia and atherosclerosis is well documented. Arterial wall remodelling, described by Glagov more than 3 decades ago, is a key phenomenon in coronary artery atherosclerosis. When atherosclerotic plaque increases, artery diameter also increases to compensate lumen reduction. It is only in the final stage of the process, when the increase in diameter is unable to compensate for plaque growth, that clinical ischaemia develops. In this article, we review the mechanisms of action of drugs used for the treatment of dyslipidaemia, and the role of lipid level control in plaque reversal (AU)

Fármacos hipolipemiantes y PCSK9 / Lipid-lowering drugs and PCSK9

PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) es una proteasa producida principalmente en el hígado, que promueve la degradación del receptor de lipoproteínas de baja densidad (rLDL) y, consecuentemente, disminuye su cuantía favoreciendo el aclaramiento de las partículas de LDL. Las estatinas son fármacos que inhiben la enzima HMG-CoA-reductasa, una enzima que cataliza un paso importante en la biosíntesis hepática de colesterol. El descenso del colesterol intracelular hepático producido por estos fármacos se acompaña de un aumento de la actividad del factor de transcripción SREBP2, que conduce al incremento de la expresión génica del rLDL. Al mismo tiempo, este efecto provoca un incremento de PCSK9. El objetivo del presente trabajo es señalar el efecto de los distintos fármacos hipocolesterolemiantes sobre las concentraciones plasmáticas de PCSK9. En términos generales, las estatinas provocan una regulación al alza de PCSK9 y la ezetimiba incrementa este efecto. Por el contrario, otros fármacos como los Þbratos y la niacina pueden disminuir los valores de PCSK9

PCSK9 is a protease, synthesized mainly in the liver, which promotes the hepatic degradation of the LDL receptor and consequently decreases LDL receptor density and clearance of LDL particles. Statins inhibit HMG-CoA-reductase activity, an enzyme that catalyses an important step in hepatic cholesterol biosynthesis. The decrease of the hepatic intracellular cholesterol pool produced by these drugs upregulates the activity of the SREBP2 transcription factor, which subsequently stimulates the expression of the LDL receptor gene, an effect that is followed by an increase in the serum concentration of PCSK9. This article aims to review the effects of different lipid-lowering drugs on plasma PCSK9 concentrations. Overall, statins increase blood PCSK9 levels, an effect that is enhanced by ezetimibe. In contrast, others drugs, such as Þbrates and niacin, could decrease PCSK9 levels

Tratamiento farmacológico de las dislipemias / Pharmacological treatment of dyslipidemias

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Control de las hiperlipemias en la práctica clínica / Management of hyperlipemia in clinical practice

Está bien establecida la relación entre la hipercolesterolemia y el desarrollo de enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica. Algunos tipos de hiperlipemia, como las de base genética, tienen un mayor riesgo cardiovascular. La evidencia actualmente disponible apoya el beneficio de la terapia hipolipemiante crónica en la reducción del riesgo de la morbimortalidad cardiovascular. La estratificación del riesgo es fundamental para definir el objetivo terapéutico del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y el tratamiento. Las estatinas son los fármacos de elección en las hipercolesterolemias y los fibratos, en las hipertrigliceridemias. Ambos grupos farmacológicos son seguros y tienen una buena tolerancia, y los ensayos clínicos han demostrado su beneficio en la reducción del riesgo cardiovascular. En los pacientes en los que no se consigue el objetivo terapéutico, es preciso asociar fármacos. Las combinaciones más utilizadas son una estatina y un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol, ezetimiba, para las hipercolesterolemias puras, y estatinas con fibratos para las hiperlipemias mixtas (AU)

The relationship between hypercholesterolemia and the development of cardiovascular disease, especially coronary heart disease, is well established. In addition, cardiovascular disease risk is elevated in genetically inherited forms of hyperlipemia. Currently available evidence indicates that long-term lipid-lowering therapy reduces the risk of cardiovascular morbidity and mortality. Risk stratification is important for defining target LDL cholesterol levels and for selecting appropriate therapy. Statins are regarded as first-line treatment for hypercholesterolemia, and fibrates as first-line treatment for hypertriglyceridemia. Both groups of compounds are safe and well-tolerated and have been shown to reduce risk in clinical trials. In patients who do not attain the target LDL cholesterol level, combination therapy is an option. The most useful combinations are a statin plus ezetimibe for severe hypercholesterolemia, and a statin plus a fibrate for mixed hyperlipemia. Careful selection and follow-up of therapy can help to prevent the development of adverse events in liver or muscle (AU)

Doble inhibición del colesterol: papel de la regulación intestinal y hepática / Dual cholesterol inhibition: roles of intestinal and hepatic regulation

En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la inhibición aislada de la síntesis de colesterol con estatinas no siempre consigue los objetivos terapéuticos, por lo que es deseable un método complementario para reducir el colesterol. Éste es la inhibición de la absorción intestinal, la segunda vía en la homeostasis del colesterol en el organismo. La regulación de la absorción intestinal del colesterol es una importante diana terapéutica, porque la eficiencia de este proceso determina tanto la excreción fecal como la cantidad que llega al hígado con los remanentes de quilomicrones. Tras su llegada al hígado, el colesterol de origen intestinal ejerce efectos reguladores importantes: inhibición variable de la síntesis de colesterol y expresión de receptores para las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Esto se traduce generalmente en aumentos discretos de la colesterolemia en respuesta a una sobrecarga de colesterol en el intestino. La ezetimiba, un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol, inactiva de forma reversible la acción de la proteína transportadora intestinal NPC1L1. Además de inhibir la absorción del colesterol, la ezetimiba reduce también la absorción de fitosteroles. Puesto que no se metaboliza por la vía del citocromo P450, la enzetimiba no presenta interacciones farmacocinéticas. La administración de 10 mg/día en monoterapia reduce un 50% la absorción de colesterol, lo cual se asocia con un descenso medio del cLDL de un 18%. El efecto hipocolesterolemiante de la ezetimiba es sinérgico con el de las estatinas, lo cual hace que esta combinación terapéutica sea actualmente de elección para lograr los objetivos de cLDL en la mayoría de pacientes con alto riesgo (AU)

Many patients at a high cardiovascular disease risk do not reach current treatment goals when given statins as monotherapy. A therapeutic approach that complements cholesterol synthesis inhibition is desirable in these patients; it is currently available: inhibition of intestinal cholesterol absorption, the second pathway for cholesterol homeostasis in the body. Regulation of intestinal cholesterol absorption is a critical therapeutic target because the efficiency of this process determines both fecal cholesterol loss and the amount of cholesterol delivered to the liver via chylomicron remnants. The mass of intestinal cholesterol reaching the liver exerts important regulatory effects: it suppresses, to a variable extent, both cholesterol synthesis and LDL receptor expression. Generally, this means that there are only small increases in blood cholesterol level in response to increased intestinal cholesterol load. Ezetimibe, a selective cholesterol absorption inhibitor, reversibly suppresses the activity of the intestinal transport protein NPC1L1. In addition to inhibiting cholesterol absorption, ezetimibe also inhibits net phytosterol absorption. Because it is not metabolized via the cytochrome P450 pathway, ezetimibe has little potential for pharmacokinetic interactions. The administration of 10 mg/day as monotherapy reduces cholesterol absorption by close to 50%, and this is associated with an average 18% decrease in LDL-cholesterol level. The hypocholesterolemic effects of ezetimibe are additive to those of statins, which is a reason why this drug combination is currently the treatment of choice for attaining LDL-cholesterol goals in most high-risk patients (AU)

Beneficios de la terapia combinada en la hiperlipemia / Benefits of combination therapy for hyperlipemia

A pesar de la importancia pronóstica de alcanzar los objetivos terapéuticos en los valores de colesterol, la mayoría de los pacientes hipercolesterolémicos no los alcanzan. Esto es debido en parte a la progresiva pérdida de eficacia de las estatinas en dosis elevadas. La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol que ha demostrado su eficacia y buena tolerancia clínica en varios estudios en los que se ha utilizado en asociación con diversas estatinas. Con ello, permite alcanzar los objetivos terapéuticos deseables en un mayor número de pacientes (AU)

Although it is very important for prognosis that therapy results in the attainment of target cholesterol levels, most patients with hypercholesterolemia do not achieve them. This is partly because statins progressively become less effective as the dose increases. Ezetimibe is a selective cholesterol absorption inhibitor that has been shown to be effective and well-tolerated in several clinical trials in which it was used in combination with various statins. Co-administration of ezetimibe with a statin enables therapeutic targets to be met in a greater proportion of patients (AU)