Tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapemenasas / Therapeutic options for carbapenemase-producing Enterobacteriaceae

Las enterobacterias productoras de carbapemenasas (EPC) se han extendido a nivel mundial constituyendo un problema de salud pública. Sin embargo, no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que justifiquen el tratamiento antibiótico adecuado de las EPC. Los estudios experimentales se han centrado en la búsqueda de combinaciones de antibióticos con actividad sinérgica. El objetivo principal de estos estudios ha sido aumentar la eliminación de los microorganismos implicados y disminuir la aparición de resistencias. Los resultados disponibles sobre EPC recomiendan un tratamiento de combinación. Los carbapenems han sido elegidos como base de la terapia combinada. Nos encontramos frente a limitadas opciones terapéuticas. En este contexto, nos hemos visto obligados a rescatar antibióticos como las polimixinas, la fosfomicina y gentamicina, obteniendo buenos resultados tanto in vitro como en modelos murinos de infección (AU)

Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) has spread worldwide becoming a threat to public health. However, no randomized clinical trials about the efficacy of optimizing antibiotic treatment have been published. Experimental studies have been designed to find combinations of antibiotics with synergistic activity. Their main aim has been increasing the speed of bacterial destruction and decreasing resistance. The latest guidelines recommend combination therapy. The carbapenems has been chosen as the basis of such therapy. We face limited therapeutic options. Polymyxins, fosfomycin and gentamicin have reemerged in this context, becoming the basis of multiple combination regimens, with beneficial effects both in vitro and in murine models of infection (AU)

Acinetobacter baumanii multirresistente: situación clínica actual y nuevas perspectivas / Multidrug resistant Acinetobacter baumanii: clinical update and new highlights

Acinetobacter baumanii multirresistente ha pasado en losúltimos años de ser considerado un microorganismo de pocarelevancia clínica a convertirse en un patógeno cada vez másfrecuente en pacientes hospitalizados, constituyendo un verdaderoparadigma de las infecciones nosocomiales multirresistentes.Afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedadessubyacentes graves, sometidos a cirugía, distintos tipos demanipulaciones, procedimientos invasivos, uso previo de antibióticosde amplio espectro e ingresos prolongados, incluyendoestancia en Unidades de Cuidados Intensivos/Reanimación.La multirresistencia extendida a carbapenemes (MDR-C)probablemente se asocie con una mayor gravedad clínica deestas infecciones y un mayor número de complicaciones, conuna mortalidad global en nuestro estudio del 49,3% y unamortalidad atribuible (en las primeras 72 horas tras el aislamiento)del 10,39%. El hecho de que el resto de fallecimientosse produzca a partir del séptimo día, nos lleva a plantearnos sies la propia infección por A. baumanii multirresistente con resistenciaextendida a carbapenemes la causante de la mortalidad,o ésta es debida más bien a la presencia de enfermedadsubyacente o a la aparición de complicaciones. Sin embargo,en nuestra experiencia, el tratamiento antibiótico inadecuadoy el tratamiento en monoterapia se asocian con una mayormortalidad. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivosque contribuyan a determinar cual es el tratamiento más adecuadode los pacientes graves con sospecha de infección por A.baumanii MDR-C(AU)

The role of multidrug resistant Acinetobacter baumaniiand its clinical relevance have been recently appreciatedas a ubiquitous opportunistic nosocomial pathogen.Risk factors associated with A. baumanii infectioninclude severe underlying diseases, previous surgery, invasiveprocedures, treatment with broad-spectrum antibiotics,length of hospital stay, admission to intensivecare units (ICU).Carbapenem-multidrug resistant A. baumanii infectionsare probably associated to greater severity and morecomplications; in our cohort mortality was 49.3% andrelated mortality (within 72 hours) was 10.39%. However,severe underlying diseases probably play an importantrole in the clinical outcome of patients with MDR-CA. baumanii infection and controversy exists regardingthe real mortality attributable to antimicrobial resistancebecause a high proportion of deaths took place > 7 daysafter diagnosis. Nevertheless, in our experience, carbapenemresistance, inappropriate therapy and monotherapyare associated to a higher mortality. Special attentionshould be paid to design well-controlled prospective clinicaltrials to determine the optimal antimicrobial therapyin critically ill patients suspected of having MDRAcinetobacter infection(AU)

Aminoglucosidos y polimixinas / Aminoglycosides and polymyxins

En la última década, la expansión de cepas de bacilos gramnegativos multirresistentes ha suscitado un nuevo interés por antimicrobianos hasta ahora relegados a un segundo plano por un peor perfil de seguridad, pero que aún conservaban su actividad frente a estos microorganismos.La administración de aminoglucósidos en monodosis ha permitido minimizar sus efectos tóxicos y reintroducirlos en la práctica clínica. Por otra parte, estudios recientes han puesto en entredicho la utilidad de asociar aminoglucósidos a los (..) (AU)

The emergence of multidrug-resistant strains of gram-negative bacilli during the last decade has generated renewed interest in older antimicrobials that had been relegated to a second line because of a poorer safety profile, but that are still active against these microorganisms. Once-daily administration of aminoglycosides has limited the toxicity of these agents and enabled their reintroduction into clinical practice. Recent studies have shown no additional benefits of concomitant administration of aminoglycosides with current (..) AU)

Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis / Adsorbent and mixed systems: their role in sepsis

La hemoperfusión a través de cartuchos con polymyxina inmovilizada y la plasmafiltración acoplada con adsorción son tratamientos adicionales en el manejo de pacientes críticos con sepsis grave que cuentan con una escasa penetración en la práctica clínica habitual. Sólo Japón cuenta con una amplia experiencia en un tratamiento relativamente sencillo como es la hemoperfusión a través de polymyxina en el manejo de pacientes críticos con sepsis grave por gram negativos. Esta amplia experiencia contrasta con la escasez de pruebas científicas, 2 estudios randomizados y uno casirandomizado junto a series de casos con controles históricos. De estas pruebas se puede extraer que es un tratamiento adicional en pacientes con sepsis por gram negativos: • Eficaz en la eliminación de endotoxina (Grado de recomendación A). • Relativamente seguro, con único problema derivado del empleo de la anticoagulación y de una posible asociación con disminución del recuento de plaquetas (Grado de recomendación B). • Con un posible impacto favorable en la mortalidad (Grado de recomendación B). La plasmafiltración acoplada con adsorción (CPFA) cuenta con menos difusión en la práctica clínica y con una mayor complejidad en el tratamiento, que implica disponer de equipos especiales (HF 440® Infomed Co. o Linda® Soria Co.) Sus bases científicas se han edificado desde estudios animales de elegante diseño pero las pruebas a nivel de ensayos clínicos no son definitivas. La plasmafiltración acoplada en pacientes sépticos con un Grado de recomendación C: • Es un tratamiento seguro. • Restaura la respuesta celular a la administración de LPS. • Mejora la supervivencia en estudios animales. • Mejoría hemodinámica en estudios clínicos

Hemoperfusion using immobilised polymyxin membranes or coupled plasma filtration with adsorption are new treatments aimed for the critically ill patient with severe sepsis that are still scarcely used. Only Japan counts on a wide experience with the use of hemoperfusion over polymyxin membrane, a simple technique indicated for the management of gram negative sepsis, and only 2 RCT and one study with historic controls have been published. From these experiences we can conclude that it is: • Useful for eliminating endotoxins (recommendation A). • Safe, the only reported problems being those derivates from anticoagulation and a lowering of serum platelets (recommendation B). • With a positive impact on outcome (recommendation B). Coupled plasma filtration with adsorption (CPFA) is a newer technique, more complex and one needing specific monitors (HF 440® Infomed Co. o Linda® Soria Co.) It’s usefulness has been proved in clinical models but human clinical studies are jet scarce. We can consider that this therapy for septic patients (recommendation C): • Is safe. • Restores cellular response to LPS administration. • Improves survival in animal studies. • Improves haemodynamics in human studies