Perfil y evolución de pacientes crónicos complejos en una unidad de subagudos / Profile and evolution of chronic complex patients in a subacute unit

Objetivo: Para mejorar el manejo de pacientes pluripatológicos, en Cataluña se ha promovido la identificación como paciente crónico complejo (PCC) o con enfermedad crónica avanzada (MACA). Ante descompensaciones se promueve el ingreso de estos pacientes en unidades de subagudos (SG) ubicadas en hospitales de atención intermedia y especializadas en geriatría, como alternativa al hospital de agudos. Queremos evaluar los resultados del ingreso de PCC/MACA en SG. Diseño: Estudio cuantitativo descriptivo-comparativo, transversal. Emplazamiento: Unidad de subagudos de un hospital de atención intermedia. Participantes: Pacientes ingresados consecutivamente en SG durante 6 meses. Mediciones principales: Comparamos características basales (datos demográficos, clínicos y de valoración geriátrica integral), resultados al alta y a 30días post-alta entre pacientes identificados como PCC/MACA vs otros pacientes. Resultados: De 244 pacientes (promedio edad ± DE = 85,6 ± 7,5; 65,6% mujeres), 91 (37,3%) eran PCC/MACA (PCC = 79,1%, MACA = 20,9%). Estos, comparado con los no identificados, presentaban mayor comorbilidad (Charlson = 3,2 ± 1,8 vs 2,0; p = 0,001) y polifarmacia (9,5 ± 3,7 fármacos vs 8,1 ± 3,8, p = 0,009). Al alta, el retorno al domicilio habitual y la mortalidad fueron comparables. PCC/MACA tuvieron mayor mortalidad sumando los 30 días post-alta (15,4% vs 8%; p = 0,010); en un análisis multivariable, la identificación PCC/MACA (p = 0,006) y demencia (p = 0,004) se asociaba a mayor mortalidad. A pesar de que PCC/MACA reingresaban más a 30días (18,7% vs 10,5%; p = 0,014), en el análisis multivariable las únicas variables asociadas independientemente a reingresos fueron sexo masculino, polifarmacia e insuficiencia cardiaca. Conclusiones: A pesar de mayor comorbilidad y polifarmacia, los resultados de PCC/MACA al alta de SG fueron comparables con los otros pacientes, aunque experimentaron más reingresos a 30días, posiblemente por su comorbilidad y polimedicación (AU)

Objective: To improve the management of geriatric pluripathologic patients in Catalonia, the identification of chronic complex patient (PCC) or patients with advanced chronic disease (MACA) has been promoted. Patients with exacerbated chronic diseases are promoted to be admitted in subacute units (SG) located in intermediate hospitals and specialized in geriatric care, as an alternative to acute hospital. The results of the care process in patients identified as PCC/MACA in SG have not been evaluated. Design: Descriptive-comparative, cross-sectional, and quantitative study. Location: SG located in intermediate care hospital. Participants: Consecutive patients admitted in the SG during 6 months. Main measurements: We compared baseline characteristics (demographic, clinical and geriatric assessment data), results at discharge and 30days post-discharge between PCC/MACA patients versus other patients. Results: Of 244 patients (mean age ± SD = 85,6 ± 7,5; 65.6%women), 91 (37,3%) were PCC/MACA (PCC=79,1%, MACA = 20,9%). These, compared with unidentified patients, had greater comorbidity (Charlson index = 3,2 ± 1,8 vs 2,0; p = 0,001) and polypharmacy (9,5 ± 3,7 drugs vs 8,1 ± 3,8; p = 0,009). At discharge, the return to usual residence and mortality were comparable. PCC/MACA had higher mortality adding the mortality at 30 day post-discharge (15,4% vs 8%; p = 0,010). In a multi-variable analysis, PCC/MACA identification (p = 0,006), as well as a history of dementia (p = 0,004), was associated with mortality. Although PCC/MACA patients had higher readmission rate at 30 day (18,7% vs 10,5%; p = 0,014), in the multivariable analyses, only male, polypharmacy, and heart failure were independently associated to readmission. Conclusions: Despite having more comorbidity and polypharmacy, the outcomes of patients identified as PCC/MACA at discharge of SG, were comparable with other patients, although they experienced more readmissions within 30 days, possibly due to comorbidity and polypharmacy (AU)

Análisis de datos de pacientes subagudos con información registrada en el Conjunto Mínimo Básico de Datos Sociosanitarios (CMBD-RSS) / Data analysis of subacute patients with registered Information in Minimum Basic Data set for Social-Healthcare (CMBD-RSS), Spain

Fundamentos: Es necesario profundizar en el conocimiento del conjunto mínimo básico de datos (CMBD-RSS) de la línea sociosanitaria de pacientes subagudos (con patología crónica asociada y frecuentes ingresos). El objetivo de este estudio fue conocer las características sanitarias de este tipo de pacientes. Métodos: Muestra de 660 pacientes que ingresaron en camas de subagudos del Hospital Santa Caterina (Región Sanitaria Girona), de octubre de 2013 a diciembre de 2014. La fuente de información fue el CMBD-RSS. Se realizó análisis estadístico descriptivo y se verificó la relación entre variables: número de días de estancia y edad, procedencia del paciente y días de estancia (Significación de Mann-Whitney); diagnóstico principal y días de estancia (Kruskal-Wallis). Se contrastaron la procedencia y el diagnóstico principal mediante χ2 de Pearson y el coeficiente V de Cramer). Resultados: La edad media de las personas de la muestra fue de 83 años, el 55% eran mujeres. Los cinco grupos de enfermedades que concentraron el 80% de los diagnósticos de los pacientes fueron trastorno mental, enfermedades del sistema nervioso, cardiovasculares, respiratoria e infecciones genitourinarias). Los pacientes que procedieron del hospital, tuvieron una estancia media 8 días inferior a los procedentes de domicilio (9 días). En el 80% de los casos se retornó al domicilio al alta. Conclusiones: Las personas con patología crónica asociada con frecuentes ingresos hospitalarios configuran un grupo de riesgo importante. La elevada edad y la descompensación clínica añaden complejidad. Una correcta valoración del paciente al inicio del episodio facilita la asignación del recurso más adecuado. En la muestra estudiada se plasman las patologías más prevalentes, la procedencia, la estancia media y el destino al alta (AU)

Background: It is necessary to deepen in the knowledge of the Basic Minimum Set of Data (CMBD-RSS) of patients with chronic pathology associated and frequent hospitalisations (the subacute care). The aim of this study was to analyse the sanitary information of these patients, once initiated the subacute program. Methods: We used data of 660 patients hospitalised in the subacute care unit at the Santa Caterina Hospital, sanitary region of Girona, from October 2013 to December 2014. The CMBD data base was analysed using SPSS Statistics 15.0. We verified the relationship between variables i.e. length of stay and age; origin of the patient admission and length of stay (Mann- Whitney U Test); main diagnosis and length of stay (Kruskal-Wallis). We also studied the relationship between origin of the patient admission and main diagnosis (Chi-square test and Cramer’s V). Results: The average age of patients was 83 years old, and mainly female profile (55%). Five illnesses concentrated 80% of all patients’ diagnosed diseases (mental health problems, nervous system diseases, circulatory problems, respiratory system problems and genitourinary infections). Patients admitted from hospitals had a shorter length of stay (8 days) than patients admitted from home (9 days). 80% of cases patients come back home after the hospital discharge. Conclusions: People with chronic pathology associated and frequent hospitalisations are an important group of risk. Elderly and clinical decompensations add complexity to these cases. The evaluation of these patients at the admission and discharge procedures optimise the use of the resources (AU)

Factores clínicos asociados al éxito de la ventilación asistida proporcional en la fase aguda del paciente crítico: estudio piloto / Clinical factors associated with success of proportional assist ventilation in the acute phase of critical illness: Pilot study

RAZÓN: La ventilación asistida proporcional (PAV) + genera una presión en la vía aérea que depende del esfuerzo inspiratorio del paciente, ajustando automáticamente el flujo y volumen generados según los cambios en la mecánica respiratoria. Pretendimos analizar los factores clínicos asociados al éxito de la PAV+ como primera línea de tratamiento en la fase aguda del paciente crítico. MÉTODOS: Estudio prospectivo, de cohortes. En todo paciente con ventilación mecánica estimada > 24h se sustituía la ventilación asistida controlada por PAV+ en cuanto recuperaban la actividad respiratoria espontánea. La PAV+ se programó para generar una asistencia elevada. Se compararon los pacientes en que la PAV+ se aplicó con éxito frente a aquellos en los que fracasó. RESULTADOS: PAV+ fue un éxito en 12 pacientes (63%) y fracasó en 7 (37%) debido a taquipnea (n = 4), hipercapnia (n = 2) y acidosis metabólica (n=1), aunque no llegó a demostrarse estadísticamente. Los parámetros clínicos fueron similares para ambos grupos. El día de ingreso, el trabajo total respiratorio (WOBTOT) fue inferior en el grupo de éxito (WOBTOT: 0,95 [0,8-1,35] vs. 1,6 [1,4-1,8] J/L; p < 0,007). El área bajo la curva ROC fue 0,89 ± 0,08 para WOBTOT. El mejor punto de corte para predecir el éxito de la PAV+ fue un WOBTOT < 1,4 J/L (sensibilidad: 1 [0,7-1], especificidad: 0,6 [0,4-0,6], VPP: 0,7 [0,5-0,7], y VPN: 1 [0,6-1]). CONCLUSIÓN: PAV+ fue una técnica aplicable como primera línea de tratamiento en el 63% de los pacientes, fundamentalmente en aquellos sin deterioro excesivo del trabajo respiratorio. Las variables clínicas asociadas al fracaso fueron la taquipnea y la hipercapnia, aunque sin significación estadística

REASON: Proportional assist ventilation plus (PAV+) applies pressure depending on the patient's inspiratory effort, automatically adjusting flow and volume assist to changes in respiratory mechanics. We aimed to assess the clinical factors associated with the success of PAV+ as first-line support in the acute phase of critical illness. METHODS: A prospective cohort study was carried out. Mechanically ventilated patients > 24h were switched from assist-control ventilation to PAV+ as soon as they regained spontaneous breathing activity. PAV+ was set to deliver the highest assistance. We compared patients in whom PAV+ succeeded versus those in whom it failed. RESULTS: PAV+ succeeded in 12 (63%) patients, but failed in 7 (37%) due to tachypnea (n = 4), hypercapnia (n = 2), and metabolic acidosis (n = 1), but without statistical significance. Both groups had similar clinical parameters. On the day of inclusion, total work of breathing per breath was lower in the successful PAV+ group (WOBTOT: 0.95 [0.8-1.35] vs. 1.6 [1.4-1.8] J/L; P < .007). The area under the ROC curve was 0.89 ± 0.08 for WOBTOT. The best cut-off for predicting PAV+ success was WOBTOT < 1.4J/L (sensitivity: 1 [0.7-1], specificity: 0.6 [0.4-0.6], PPV: 0.7 [0.5-0.7], and NPV: 1 [0.6-1]). CONCLUSION: PAV+ proved feasible as first-line ventilatory support in 63% of the patients, mostly in individuals without extreme derangements in WOBTOT. Tachypnea and hypercapnia were the clinical factors associated with failure, though statistical significance was not reached

Derivación de pacientes geriátricos subagudos a un hospital de atención intermedia como alternativa a la permanencia en un hospital general / Intermediate hospital care for subacute elderly patients as an alternative to prolonged acute hospitalization

Objetivo Evaluar la derivación rápida de pacientes ancianos con enfermedades crónicas reagudizadas desde un hospital general a un hospital de atención intermedia. Métodos Estudio de cohortes. Se valora el cumplimiento de estándares de calidad premarcados y la adecuación de la selección. Resultados Se derivaron 68 pacientes (edad media 82,6 años, 48,5% hombres) desde urgencias (69,1%) o desde servicios médicos (estancia media [desviación estándar, DE] global en agudos = 2,6 [2,9] días, en urgencias = 1,5 [1,6] días). La estancia media postaguda fue de 11,4 (4,2) días. Al alta, 56 pacientes (82,4%) regresaron al domicilio habitual (domicilio o residencia geriátrica), siete fueron derivados a larga estancia, dos a urgencias y tres murieron. Los estándares de calidad se cumplieron. En un análisis multivariado, ser hombre y el riesgo de desnutrición se asociaban a un riesgo incrementado de no regresar al domicilio habitual (p <0,05).Conclusiones La atención intermedia de pacientes crónicos reagudizados, bien seleccionados, podría constituir una alternativa a la hospitalización aguda prolongada (AU)

Objective We evaluated the rapid discharge of older patients with reactivated chronic diseases from an acute general hospital to an intermediate care hospital. Methods A cohort study was carried out. Compliance with predefined quality standards and patient selection were evaluated. Results Sixty-eight patients (mean age 82.6 years, 48.5% men) were discharged from the emergency department (69.1%) or medical wards (mean [SD] global length of stay 2.6 [2.9] days in acute wards and 1.5 [1.6] days in the emergency department). Mean post-acute length of stay (SD) was 11.4 (4.2) days. Fifty-six patients (82.4%) were discharged to their previous living situation (home or nursing home), two back to the emergency department, seven to long-term care, and three died. All quality standards were met. In a multivariate analysis, male gender and a higher risk of malnutrition were associated with an increased risk of not returning to the previous living situation (p <0.05).Conclusions Intermediate care for selected patients with reactivated chronic diseases might represent an alternative to prolonged acute hospitalization (AU)

Unidades de Convalecencia / Geriatric convalescence unit

Las unidades geriátricas de convalecencia tienen como objetivo la recuperaciónde funciones perdidas por una enfermedad . La eficacia deestas unidades y la necesidad de plazas hospitalarias son factores quehan contribuído a que los pacientes ingresados sean cada vez mascomplejos. La atención subaguda podrá realizarse con una mayordotación de personal y una revisión del sistema de financiación

The convalescent care geriatric units have as an objective the recoveryof the lost functions caused by a disease. The efficiency of these unitsand the need of hospital beds are factors which have contributed to thefact that patients will be every time more complex. The subacute carewill be able to be accomplished with a greater endowment of personneland a review of the financing system

Valoración geriátrica en el hospital: unidades de postagudos / Comprehensive geriatric assessment in a hospital: postacute care units

El concepto de cuidados postagudos incluye toda la franja asistencialsituada entre el hospital de agudos y el domicilio (cuidados subagudos,intermedios, media estancia, convalecencia). Las unidades desubagudos son aquellas que atienden a pacientes en el periodopostagudo inmediato muy próximo a la atención hospitalaria.Los pacientes que requieren atención postaguda suelen ser de edadavanzada, que han superado la fase aguda de su enfermedad, que yaestán diagnósticados y que presentan discapacidad reciente. Dentro deestos, existen unos en los que la situación postaguda es inmediata ypresentan además inestabilidad clínica (sin riesgo vital) y todavíaprecisan tratamientos que requieren monitorización frecuente. Estosson los candidatos para las unidades de subagudos.Los cuidados postagudos no son una simple prolongación de la hospitalizaciónde agudos, sino que deben contribuir a mejorar los resultadosde salud, siendo necesario añadir a la atención subaguda, laposibilidad real de efectuar una valoración geriátrica. El espaciopostagudo cumple las condiciones ideales para ofrecer un programaeficaz de valoración geriátrica (intervención intensa 24 h al día, mastiempo para intervenir y pacientes con discapacidad reciente). Se proponeque en este entorno, la valoración geriátrica ha de ser completacon instrumentos que permitan evaluar todas las dimensiones y conprofesionales que lleven a cabo una intervención interdisciplinar real yeficaz

The concept of postacute care includes an extensive area between acutecare hospitals and home care (subacute care, intermediate care,transitional care convalescence). Subacute care units are those, inwhich patients are admitted, in the immediate postacute periode, closelyconnected with the acute care in the hospital.Postacute care is needed in patients with advanced age, in which acutefase of the illness has been overcome, the diagnostic process has beenfinished and functional decline in present. A subgroup of these patients,who are still in the immediate postacute periode, who are minimallymedically unstable (fluctuating conditions but not life-threatening) andwho still requires basic uncomplicated intermitent treatments, arecandidates for a subacute care unit.Postacute care is not a simply hospital acute care extension, but it hasto contribute to improve health outcomes in these patients. Acomprehensive geriatric assessment may be added to the subacutecare requirements.The postacute care environment has ideal conditions to offer an effectivegeriatric assessment program (stong intervention 24 h a day, moretime for intervention than in acute care hospital, patients with recentphysical decline). Geriatric assessment in the postacute care settingmust be complete, all dimensions must be evaluated with validatedinstruments and a real and effective interdisciplinary intervention mustbe performed

Paresia de miembros inferiores de presentación subaguda / Subacute paresis of the lower limbs

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Defecto pericárdico con herniación auricular / Pericardial defect with atrial herniation

Los defectos del pericardio constituyen una entidad poco común en pediatría con curso generalmente benigno. Los pacientes pueden estar asintomáticos, o presentar dolor inespecífico, dolor anginoso, isquemia miocárdica, embolias, arritmias e incluso se han descrito en la literatura médica casos de muerte súbita. Se presenta el caso de una niña lactante de 3 meses de edad, a quien, en el curso de un síndrome febril, se le realizó una radiografía de tórax, en la que se observó una alteración en el borde izquierdo de la silueta cardíaca. Dicho hallazgo era muy indicativo de un defecto parcial congénito de pericardio que fue confirmado con posteriores exámenes. El interés de nuestro caso radica en la posibilidad de establecer un diagnóstico de presunción por parte del pediatra al visualizar la radiografía de tórax. Se concluye destacando la importancia de tener un alto índice de sospecha de anomalía congénita por el riesgo vital que comportan ciertos defectos parciales de pericardio ante la posibilidad de herniación ventricular (AU)

Formas subagudas de infección por el virus HTLV-I potencialmente tratables / Potentially treatable subacute forms of infection due to the HTLV-I

Introducción. La paraparesia espástica tropical por el virus HTLV-I se diagnostica en fases muy avanzadas, cuando ya existe una atrofia medular, circunstancia que permite tan sólo un tratamiento sintomático. El diagnóstico precoz de la infección por HTLV-I en síndromes poco habituales y el uso de corticosteroides podrían ayudar a frenar el desarrollo de la enfermedad. Casos clínicos. Presentamos dos pacientes brasileños que desarrollaron síntomas por HTLV-I de menos de un año de evolución: una mielopatía subaguda con nivel sensitivo y un síndrome atáxico y piramidal asociado a neuropatía axonal, con mejoría parcial tras recibir corticosteroides. Resultados. La mujer de 50 años inició una paraparesia progresiva precedida de dolor, calambres y adormecimiento en las piernas y alteraciones esfinterianas, de 11 meses de evolución. La resonancia magnética (RM) medular mostró una hiperseñal difusa medular en T2. El varón de 60 años desarrolló un síndrome atáxico y una polineuropatía axonal de 10 meses de evolución. En ambos los anticuerpos anti-HTLV en sangre y líquido cefalorraquídeo mediante ELISA y posterior confirmación por Western-blot fueron positivos; el extenso estudio bioquímico realizado descartó otras etiologías infecciosas. Los dos pacientes recibieron tratamiento corticosteroideo (metilprednisolona iv y prednisona oral, respectivamente) con mejoría de sus síntomas, especialmente los dolores articulares, la ataxia y el adormecimiento de extremidades inferiores. Conclusiones. El síndrome atáxico y la mielopatía por HTLV-I, cuando son diagnosticados precozmente, pueden beneficiarse de un tratamiento con corticosteroides, evitando la progresión de la enfermedad. La fase mielítica de la infección por HTLV-I cursa con una mielopatía difusa, como fue posible observar excepcionalmente en nuestra primer paciente en la RM medular (AU)