Neuromonitoreo intraoperatorio en reconstrucción del plexo braquial. Serie de casos / Intraoperative electrophysiological monitoring in brachial plexus reconstructive surgery

Introducción y objetivo: Introducción y objetivo. Las lesiones del plexo braquial tienen alto impacto en la persona y su entorno, con gran pérdida funcional. Estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario, evaluación clínica completa, que se complementa con estudios de neurofisiología, imagenología o ambos. En las últimas décadas se han logrado avances en el tratamiento quirúrgico del plexo braquial, se ha propuesto el uso del neumoronitoreo intraoperatorio (NMIO) como herramienta útil en la exploración y toma de decisiones individualizadas en su reconstrucción primaria. Nuestro objetivo es describir la experiencia del uso de diferentes modalidades de NMIO en pacientes adultos con lesiones del plexo braquial en el Hospital Universitario San José y Hospital Universitario San José Infantil de Bogotá, Colombia. Material y método: Serie de casos, revisión de los registros del Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía, videos e imágenes preoperatorias tomados por el cirujano, y hallazgos descritos en el informe del NMIO de pacientes adultos con lesiones de plexo braquial operados en el periodo de estudio. Resultados: Catorce pacientes sometidos a reconstrucción de plexo braquial con NMIO durante el periodo de estudio: 11 hombres (78%) y 3 mujeres (22%); lateralidad derecha 9 (65%) e izquierda 5 (35%). Rango de edad de 19 a los 62 años (media 33 años). La principal etiología fue accidente de tránsito (motocicleta). Respecto a las modalidades usadas, en todos los pacientes se utilizó estimulación eléctrica directa y electromiografía estimulada; en 9 pacientes (64%) se midió potenciales evocados somatosensoriales y en 8 (57%) se midió potenciales evocados motores transcraneales. Conclusiones: En las lesiones del plexo braquial, los estudios electrofisiológicos en el intraoperatorio permiten clasificar el estado de los nervios afectados y definir el mejor procedimiento quirúrgico reconstructivo, sin un aumento en el tiempo operatorio. (AU)

Background and objective: Brachial plexus injuries are devastating lesions for the patient and their environment, with great functional loss. They require multidisciplinary management, complete clinical evaluation and complementary neurophysiological studies, imaging studies or both. In recent decades, the use of intraoperative neuromonitoring has been proposed as a useful tool for brachial plexus surgery, and helps to individualize decision-making in primary reconstruction of brachial plexus injuries. We describe the experience using different modalities of intraoperative neuromonitoring in patients with brachial plexus injuries in Hospital Universitario San José y Hospital Universitario San José Infantil de Bogotá, Colombia. Methods: Retrospective case series, conducted using electronic medical data from Hand Surgery and Microsurgery services, videos and preoperative images taken by the surgeon, and findings described in the report of intraoperative neurophysiological monitoring, of patients with brachial plexus injuries operated in the study period. Results: Fourteen patients underwent brachial plexus reconstruction using intraoperative neuromonitoring during the study period: 11 male (78%) and 3 female (22%); 9 (65%) right upper extremity injuries and 5 (35%) left. Age ranged from 19 to 62 years old (average of 33 years). Main etiology was motorcyclist accident. Direct electrical stimulation and stimulated electromyography were used in all patients. Somatosensory evoked potentials were measured in 9 (64%) patients, and transcranial motor evoked potentials were measured in 8 (57%) patients. Conclusions: In brachial plexus injuries, intraoperative electrophysiological studies allow better classification of nerve injuries and provide an optimal individualized surgical management, without increasing operative time. (AU)

Mapeo cortical y monitorización neurofisiológica durante la resección de una malformación arteriovenosa en la región rolándica / Cortical mapping and neurophysiological monitoring during resection of an arteriovenous malformation in the rolandic region

Introducción. La cirugía de las malformaciones arteriovenosas de zonas elocuentes tiene un riesgo importante de producir déficits neurológicos graves. Caso clínico. Mujer de 39 años con cefalea que presentaba una malformación arteriovenosa en la región rolándica derecha. Durante la resección, realizada bajo anestesia general, se realizó un mapeo neurofisiológico y, posteriormente, monitorización neurofisiológica intraoperatoria de las funciones motora y somatosensorial. El cierre transitorio de una arteria daba lugar a una alteración motora grave, reversible al quitar el clipaje, por lo que hubo de respetarse durante la intervención. Tras la resección, las respuestas motora y sensorial fueron normales. La paciente fue dada de alta sin ningún déficit neurológico. Conclusión. El mapeo funcional y la monitorización neurofisiológica intraoperatoria resultaron de gran ayuda para la identificación y protección de las áreas elocuentes. Debe tenerse en cuenta la utilización de estas técnicas durante la resección de malformaciones arteriovenosas situadas en áreas funcionalmente relevantes, que pueden ser realizadas con seguridad en pacientes con anestesia general (AU)

Introduction. Surgery of arteriovenous malformations of eloquent areas has a significant risk of causing severe neurological deficits. Case report. A 39 years old woman having a headache, showed an arteriovenous malformation in right rolandic region. During resection, performed under general anesthesia, a neurophysiological mapping and subsequently intraoperative neurophysiological monitoring of motor and somatosensory functions was performed. The temporary closure of an artery resulted in a severe motor impairment, reversible after remove the clipping, so that artery had to be respected during the intervention. After resection, the motor and sensory responses were normal. The patient was discharged without any neurological deficits. Conclusion. Functional mapping and intraoperative neurophysiological monitoring were very helpful for the identification and protection of eloquent areas. The use of these techniques for resection of arteriovenous malformations located in functionally relevant areas, allows a safely surgery in patients under general anesthesia (AU)

Recomendaciones para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores en la esclerosis múltiple / Recommendations for the clinical use of motor evoked potentials in multiple sclerosis

Objetivo: Establecer una guía clínica para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores (PEM) en el diagnóstico y el seguimiento de la esclerosis múltiple (EM). Disponer de unas recomendaciones para la utilización clínica de los PEM contribuye a racionalizar y optimizar los recursos en el proceso diagnóstico y de seguimiento en los pacientes con EM. Método: Hemos llevado a cabo una extensa revisión de la literatura médica y puesto en común nuestros propios datos para consensuar recomendaciones para el uso clínico de los PEM en el estudio de la EM. Resultados: Los PEM contribuyen, junto con la resonancia magnética medular o cerebral, al diagnóstico y evaluación de los pacientes cuyo inicio clínico es un síndrome medular, que presentan hallazgos de neuroimagen poco específicos o que presentan criterios clínicos de EM con neuroimagen cerebral normal. Conclusiones: Es aconsejable realizar un estudio de potenciales evocados multimodales en pacientes con sospecha de EM para documentar la afectación de la vía motora como apoyo al diagnóstico de diseminación en espacio (AU)

Objective: To establish clinical guidelines for the clinical use and interpretation of motor evoked potentials (MEP) in diagnosing and monitoring patients with multiple sclerosis (MS). Recommendations for MEP use and interpretation will help us rationalise and optimise resources used in MS patient diagnosis and follow up. Method: We completed an extensive literature review and pooled our own data to produce a consensus statement with recommendations for the clinical use of MEPs in the study of MS. Results: MEPs, in addition to spinal and cranial magnetic resonance imaging (MRI), help us diagnose and assess MS patients whose disease initially presents as spinal cord syndrome and those with non-specific brain MRI findings, or a normal brain MRI and clinical signs of MS. Conclusions: Whenever possible, a multimodal evoked potential study should be performed on patients with suspected MS in order to demonstrate involvement of the motor pathway which supports a diagnosis of dissemination in space (AU)

Estimulación eléctrica transcraneal hemisférica en cirugía supratentorial: resultados clínicos / Hemispheric transcranial electrical stimulation: clinical results

Introduction. Transcranial electrical stimulation (TES) is a technique widely used in intraoperative neurophysiological monitoring. However, there are theoretical limitations to their use in supratentorial surgery. Aim. To test the usefulness of hemispheric TES (C3/C4-Cz) in supratentorial surgery. Patients and methods. Hemispheric TES was conducted in a group of 15 patients operated on supratentorial region with possible compromise of the inner capsule. In all cases orbicularis oris, extensor digitorum, abductor of V finger, anterior tibialis and abductor hallucis brevis contralateral to stimulation were recorded. We used trains of 4-6 pulses of 50 microseconds at 500 Hz. Results. The intensity of the movements induced by hemispheric TES did not interfere with the microsurgical dissection. We have used 78.5 ± 11.2 trains per patient, with the voltage of 235 ± 21 V and the equivalent current 370 ± 37 mA. Stimulation resulted in response in facial region in 80% of cases, 100% in arm/hand and 66.7% in leg/foot. In eight patients, there was no change in latency and/or amplitude during resection. In six patients we observed retardation, decreased amplitude or both in any of the region studied. In these patients no neurologic injury was observed. In one patient a sharp decrease and complete absence of motor response was observed. In this case there was a post-surgical neurologic injury. Conclusions. The hemispheric TES have high sensitivity and specificity monitoring the inner capsule in supratentorial neurosurgery (AU)

Introducción. La estimulación eléctrica transcraneal (EET) es una técnica muy utilizada en monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Sin embargo, existen limitaciones teóricas a su utilización en cirugía supratentorial. Objetivo. Comprobar la utilidad de la EET hemisférica (C3/C4-Cz) en cirugía supratentorial. Pacientes y métodos. Se realizó una EET hemisférica en un grupo de 15 pacientes intervenidos quirúrgicamente en la región supratentorial con eventual afectación de la cápsula interna. En todos los casos se registraron los músculos orbicular de los labios, extensor común de los dedos, abductor del V dedo, tibial anterior y abductor del primer dedo del pie contralaterales. Se emplearon trenes de 4-6 pulsos de 50 microsegundos, a 500 Hz. Resultados. La intensidad de los movimientos inducidos por la EET hemisférica no dificultó la microdisección quirúrgica. Se han empleado 78,5 ± 11,2 trenes/paciente, siendo el voltaje de 235 ± 21 V y la corriente equivalente de 370 ± 37 mA. La estimulación dio lugar a respuesta en la región facial en el 80% de los casos, en brazo/mano en el 100% y en pierna/ pie en el 66,7%. En ocho pacientes no se observó ninguna modificación de latencia o amplitud durante la resección. En seis pacientes se observó retraso, disminución de amplitud o ambos en alguna región estudiada, con carácter reversible. En una ocasión se observó disminución brusca y completa de la respuesta motora. En este caso se observó una lesión neurológica posquirúrgica. Conclusiones. La EET hemisférica tiene una alta sensibilidad y especificidad para monitorizar la cápsula interna en intervenciones neuroquirúrgicas supratentoriales (AU)

Estimulación eléctrica del nervio facial con función pronóstica en la cirugía de parótida / Electrical stimulationof the facial nerve with a prognostic function in parotid surgery

Introducción. La electromiografía continua durante la parotidectomía y la estimulación directa del nervio facial como técnica de identificación intraoperatoria disminuyen la morbilidad postoperatoria significativamente. Objetivo. Determinar la utilidad de los parámetros neurofisiológicos intraoperatorios obtenidos mediante estimulación eléctrica del nervio facial como valores predictivos del tipo de lesión y pronóstico funcional. Pacientes y métodos. Serie correlativa de 20 casos de parotidectomía monitorizada. Se compara la función facial postoperatoria, tipo de lesión y su pronóstico con las variaciones de latencia/amplitud de la respuesta muscular entre dos estimulaciones del nervio facial pre y posresección, además de la ausencia o presencia de respuesta muscular a la estimulación posresección. Resultados. Todos los pacientes menos uno presentaron potencial evocado motor (PEM) a la estimulación posresección. El 55% obtuvo indemnidad facial postoperatoria y el 45% presentó algún tipo de paresia. La caída de amplitud del PEM intraoperatorio del 21% y el aumento de la latencia media del 13,5% se corresponden con las lesiones axonales y desmielinizantes, respectivamente, con un tiempo medio de recuperación de tres y seis meses. El único caso de ausencia de respuesta a la estimulación posresección presentó una paresia permanente. Conclusiones. La presencia del PEM tras resección no asegura la indemnidad funcional del nervio. Sin embargo, puede considerarse un dato que sugiere menor grado de afectación en el caso de haberlo y mejor pronóstico. Las variaciones de latencia y amplitud de los PEM tienden a ser parámetros indicadores del grado de afectación intraoperatorios y del pronóstico funcional (AU)

Introduction. Continuous electromyography during parotidectomies and direct stimulation of the facial nerve as an intraoperative identification technique significantly lower the rate of post-operative morbidity. Aim. To determine the usefulness of intra-operative neurophysiological parameters registered by means of electrical stimulation of the facial nerve as values capable of predicting the type of lesion and the functional prognosis. Patients and methods. Our sample consisted of a correlative series of 20 cases of monitored parotidectomies. Post-operative facial functioning, type of lesion and its prognosis were compared with the variations in latency/amplitude of the muscle response between two stimulations of the facial nerve before and after resection, as well as in the absence or presence of muscle response to stimulation after resection. Results. All the patients except one presented motor evoked potentials (MEP) to stimulation after resection. There was no facial damage following the operation in 55% of patients and 45% presented some kind of paresis. The 21% drop in the amplitude of the intra-operative MEP and the mean increase in latency of 13.5% correspond to axonal and demyelinating insult, respectively, with a mean recovery time of three and six months. The only case of absence of response to the post-resection stimulation presented permanent paresis. Conclusions. The presence of MEP following resection does not ensure that functioning of the nerve remains undamaged. Nevertheless, it can be considered a piece of data that suggests a lower degree of compromise, if it is present, and a better prognosis. The variations in latency and amplitude of the MEP tend to be intra-operative parameters that indicate the degree of compromise and functional prognosis (AU)

Valor de los potenciales evocados motores en la cirugía de columna vertebral / The value of motor evoked potentials in spine surgery

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Potencial vestibular miogénico evocado: un aporte al conocimiento de la fisiología y patología vestibular. Patrones cuantitativos en la población normal / Vestibular evoked myogenic potential: a contribution to the vestibular physiology and pathology knowledge. Quantitative patterns in healthy subjects

Introducción: El reflejo vestibulocervical es un reflejo muscular que se activa mediante estimulación acústica. Presenta dos componentes: el primero, que es el potencial vestibular miogénico evocado (PVME) se relaciona con la vía vestibular y el segundo con la vía auditiva. El PVME puede ser útil para el conocimiento de la fisiología y patología vestibular. Objetivo: Determinar los parámetros de normalidad del PVME y evaluar factores influyentes como edad, sexo o intensidad de estimulación. Material y métodos: Estudio prospectivo del RVC en 40 sujetos sanos que se distribuyeron en 4 grupos, estratificados según su edad. Se realizó la estimulación a 100 db y 85 db a cada oído por separado. Resultados: No existen diferencias entre ambos oídos ni ambos sexos. Los valores normales de latencias se deben separar en dos grupos de edad: mayores y menores de 11 años. Los valores normales absolutos de la amplitud de la respuesta varían en función de la contracción muscular, de la edad y de la intensidad de estimulación. Es más representativo considerar la diferencia entre las respuestas de los dos oídos de un mismo sujeto que los valores absolutos

Introduction: Vestibulocollic reflex is a muscular reflex which is activated by acoustic stimulation. It shows two components: the first one, the vestibular evoked myogenic potential (VMEP) related to the vestibular pathway and the second, to the auditive pathway. The VMEP potential could be useful for vestibular physiology and pathology knowledge. Objective: To determine the VMEP’s parameters of normality and to evaluate influential factors such as age, sex or stimulation intensity. Material and methods: Prospective study of the VCR in 40 healthy individuals, distributed in 4 groups according to their age. Stimulation was carried out at 100db and 85db on each ear independently. Results: There are not differences between both ears and sexes. Normal latency levels must be separated between two groups of age: older and younger than 11 years old. Normal absolute values of amplitude response differ depending on muscular contraction, age and stimulation intensity. It is more representative to consider the difference between the values obtained in the two ears of the same individual than to consider the absolute values

Síndrome de Dyke-Davidoff-Masson / Dyke-Davidodd-Masson syndrome

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Guía práctica para la realización de la monitorización neurofisiológica de la cirugía de la columna / A practical guide to carrying out neurophysiological monitoring in spine surgery

Introducción y objetivo. La monitorización intraoperatoria durante la cirugía de la columna tiene como objetivos fundamentales evitar el daño de las estructuras neurales, guiar al cirujano en la extensión de la corrección, identificar estructuras y asegurar al paciente la mejor asistencia. Varios estudios multicéntricos han mostrado que la monitorización neurofisiológica de la función medular espinal durante la cirugía de la columna ha reducido la incidencia de la lesión neurológica posquirúrgica en un 50 por ciento. Se han desarrollado diversos test neurofisiológicos para monitorizar la función medular espinal durante la cirugía, pero no hay consenso sobre cuál es el mejor método para realizarla. Con el presente trabajo, la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica, a través de un comité de expertos, ha revisado las principales técnicas de monitorización durante la cirugía de la columna y ha elaborado una guía de actuación. Desarrollo. Ninguna de las técnicas descritas hasta el momento está desprovista de limitaciones. En lo que sí hay acuerdo entre los autores, así como en la literatura internacional, es en la conveniencia de manejar varios tipos de potenciales, que se utilizarán según el criterio del neurofisiólogo para compensar los inconvenientes de cada uno de ellos y mejorar la seguridad del paciente. Conclusiones. La monitorización requiere un equipo multidisciplinar y resulta fundamental que el neurofisiólogo sea competente en esta área. Con esta guía, la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica revisa las diversas técnicas disponibles y establece los criterios para la interpretación de los resultados y los criterios de riesgo de las principales técnicas (AU)

Introduction and aims. The main purposes of intraoperative monitoring during spine surgery are to avoid damage to nerve structures, to guide the surgeon in the extension of the correction, to identify structures and to ensure the patient receives the best possible attention. Several multicentre studies have shown that performing neurophysiological monitoring of spinal cord functioning during spine surgery reduces the incidence of post-surgical neurophysiological injury by up to 50%. A number of different neurophysiological tests have been developed to monitor spinal cord functioning during surgery but no agreement has been reached about which is the best method. In this work, the Spanish Society of Clinical Neurophysiology, through a panel of experts, has surveyed the main monitoring techniques used during spine surgery and has drawn up a series of best practice guidelines. Development. None of the techniques described to date is totally free of drawbacks. Nevertheless, what authors do agree about, both in the Spanish and international literature, is the advisability of having several types of potential available so that they can be used if and when the neurophysiologist sees fit, while also allowing the disadvantages of each different type to be compensated, which in turn means an increased degree of safety for the patient. Conclusions. Monitoring requires a multidisciplinary team and the neurophysiologist must be fully competent in this area. With this guide, the Spanish Society of Clinical Neurophysiology conducts a review of the different techniques available and lays down the criteria for interpreting the results and the risk criteria of the most important techniques (AU)

Consideraciones acerca de la monitorización neurofisiológica en la cirugía de la escoliosis / On neurophysiologic monitoring during surgery for scoliosis

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Neurofisiología aplicada en el tratamiento con estimulación cerebralprofunda del temblor severo de la esclerosis múltiple / applied neurophysiology the deep brain stimulation treatment of multiple sclerosis tremor

Introducción. Los pacientes con esclerosis múltiple (EM) desarrollan temblores que pueden afectar a una o ambas extremidades inferiores y/o superiores, a la extremidad cefálica y/o a la voz.Recientemente, la estimulación cerebral profunda del núcleo ventral intermedio (Vim) del tálamo (clasificación de Hassler), utilizando estímulos eléctricos a alta frecuencia (Vim-DBS, del inglés deep brain stimulation), está reemplazando gradualmente a la talamotomía de dicho núcleo talámico. Desarrollo. Mientras que la talamotomía es un procedimiento destructivo que aniquila la totalidad de componentes neurales de un área determinada, la Vim-DBS es un método neurofisiológico selectivo que bloquea los diferentes componentes neuronales en función de la intensidad, duración y frecuencia de los pulsos eléctricos aplicados, en particular bloqueando los componentes con bajo umbral. La EM es una enfermedad caracterizada por producir placas de desmielinización en el sistema nervioso central. En este sentido, la monitorización neurofisiológica para localizar la diana (Vim) permite reducir dificultades, identificar placas, elucidar sobre el estado funcional del Vim e incrementar la precisión. Los métodos utilizados en tal monitorización son el registro espontáneo e inducido de la actividad multiunitaria neuronal, potenciales evocados talámicos registrados con semimicroelectrodo y tetraelectrodo, y las técnicas de micro y macroestimulación con dichos electrodos (AU)

Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis con hipotensión controlada / Neurophysiological monitoring during surgery for scoliosis with controlled hypotension

La hipotensión arterial controlada, entendida como cifras de presión arterial media (PAM) límite de 5560 mmHg, se emplea frecuentemente como técnica anestésica coadyuvante, aunque no está exenta de morbimortalidad incluso en sujetos jóvenes. En el intraoperatorio de una reducción de escoliosis de un varón joven aconteció una caída de la PAM a 60 mmHg acompañada de una pérdida bilateral de los potenciales evocados somestésicos y motores (PES y PEM). Tras descartar la posibilidad de que la ausencia de PES y PEM fuera debida a causas quirúrgicas o técnicas, su alteración permitió prevenir una lesión medular por isquemia secundaria a una hipotensión arterial. Creemos que la monitorización de PES y PEM se convierte en una técnica de ayuda no sólo para el cirujano, sino también para el anestesiólogo (AU)

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Neuropatía motora multifocal / Multifocal motor neuropathy

Introducción. La neuropatía motora multifocal es una enfermedad de origen inmunológico, que cursa habitualmente con debilidad distal, asimétrica, de predominio en miembros superiores. Desarrollo y conclusiones. Su afectación exclusiva o muy predominante motora, con grados variables de atrofia muscular, y la presencia muy frecuente de fasciculaciones y calambres hacen que se confunda fácilmente con una enfermedad de motoneurona. Sin embargo, el estudio electrofisiológico es determinante para el diagnóstico, ya que demuestra la existencia de trastornos en las conducciones nerviosas periféricas de carácter desmielinizante, entre los que destacan los bloqueos de conducción, que afectan de forma exclusiva a los axones motores. Son además bloqueos multifocales, persistentes, localizados preferentemente en niveles proximales y fuera de los puntos típicos de compresión nerviosa. Es frecuente la presencia de anticuerpos antigangliósidos, especialmente IgM anti-GM1, aunque no se conoce con certeza el papel real que desempeñan en la patogenia de la enfermedad. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha mostrado altamente eficaz y ha provocado mejorías clínicas, incluso en casos de muy larga evolución (AU)

Estudio electrofisiológico en la fase inicial del síndrome de Guillain-Barré / Electrophysiological study during the initial phase of the Guillain-Barré syndrome

Introducción. En el síndrome de Guillain-Barré (SGB) típico la afectación clínica es más acusada en los miembros inferiores; por ello, el estudio electrofisiológico debe iniciarse en dichos miembros, donde pueden demostrarse anomalías desde las fases iniciales de la enfermedad. Pacientes y métodos. Los 37 pacientes con SGB, de quienes presentamos de forma conjunta los resultados del estudio electrofisiológico del territorio del nervio peroneal, mostraron alteraciones tanto antes de los 15 días como entre los 15-30 días posteriores al inicio de los síntomas. Además, debido a la heterogeneidad del SGB, el estudio electrofisiológico debe ser siempre más amplio para delimitar la intensidad de la afectación y su extensión. Por otra parte, con la finalidad de identificar subgrupos de pacientes que se relacionen con subpatrones en los estudios electrofisiológicos, debemos analizar los datos de cada paciente individualmente y valorar su evolución mediante estudios de control. Con este objetivo se expone con detalle el estudio electrofisiológico de un caso de SGB. En este paciente, las anomalías neurográficas motoras y sensoriales se situaban a nivel distal y no se apreciaba denervación en el electromiograma; con estos datos podríamos establecer un subpatrón de SGB preferentemente distal, con buen pronóstico. Resultados. La valoración de datos cualitativos aportó información adicional sobre el sustrato patológico. De ellos, tuvo un interés particular la presencia ondas A en la fase inicial del síndrome, aunque de forma inconstante en diferentes nervios; con la mejoría clínica, se constató la desaparición de estas respuestas anómalas (AU)