Fisiopatología del síncope neuralmente mediado / Pathophysiology of neurally-mediated syncope

Introducción: El síncope neuralmente mediado (SNM) se define como una pérdida súbita y transitoria del estado de alerta debido a una caída brusca de la presión arterial (PA). Objetivos: Describir los mecanismos putativos fisiopatológicos responsables del SNM, el papel del barorreflejo (BR) y la interacción de sus variables hemodinámicas principales: frecuencia cardiaca (FC) y PA. Desarrollo: Existe una desregulación episódica en el control de las variables hemodinámicas (FC y PA) mediadas por el barorreflejo. Durante la bipedestación activa existe una caída profunda y transitoria de la PA sistólica (PAS) debida a la acción de la gravedad sobre la columna de sangre y probablemente también a una vasodilatación refleja producida por inhibición del reflejo vasosimpático. Las anormalidades del BR en el SNM pueden ser debidas a una mayor intensidad de la caída de la PA al ponerse de pie o a una vasoconstricción retardada o incompleta debido a un reflejo vasosimpático insuficiente o retardado. Conclusiones: Los pacientes con SNM tienen en reposo y antes del síncope un estado de hiperactividad simpática. Durante el ortostatismo activo o la inclinación pasiva hay taquicardia excesiva seguida de bradicardia e hipotensión severa. La recuperación de la caída de la PAS está retardada o incompleta

Introduction: Neurally-mediated syncope (NMS) is defined as a transient loss of consciousness due to an abrupt and intermittent drop in blood pressure (BP). Objectives: This study describes the putative pathophysiological mechanisms giving rise to NMS, the role of baroreflex (BR), and the interaction of its main haemodynamic variables: heart rate (HR) and BP. Development: Episodic dysregulation affects control over the haemodynamic variables (HR and BP) mediated by baroreflex mechanisms. During active standing, individuals experience a profound transient drop in systolic BP due to the effect of gravity on the column of blood and probably also because of reflex vasodilation. Abnormalities in the BR in NMS could be due to a more profound drop in BP upon standing, or to delayed or incomplete vasoconstriction resulting from inhibited or delayed sympathetic activity. Conclusions: Sympathetic hyperactivity is present in patients with NMS at rest and before syncope. During active standing or passive tilting, excessive tachycardia may be followed by bradycardia and profound hypotension. Recovery of systolic BP is delayed or incomplete

Los barorreflejos arteriales cardiovagal, cardiosimpático y vasosimpático y el control neural de la presión arterial a corto plazo / The cardiovagal, cardiosympathetic and vasosympathetic arterial baroreflexes and the neural control of short-term blood pressure

Introducción. Los factores que modulan la presión arterial a corto plazo se encuentran puntualmente regulados para mantenerla dentro de valores de referencia. Esto se logra gracias a la existencia de mecanismos de autorregulación, tanto humorales como nerviosos. Los mecanismos neurogénicos son reflejos y su resultado se observa en cambios de presión arterial de forma inmediata, latido a latido. Desarrollo. Los reflejos nerviosos cardiovasculares se encuentran mediados por los barorreceptores arteriales, a través de los efectores cardiovagal, cardiosimpático y vasosimpático. El barorreceptor es estimulado cuando el volumen de sangre eyectado por el ventrículo distiende las paredes arteriales del seno carotídeo y la aorta proximal y estimula los mecanorreceptores situados en la adventicia de estos vasos. El estímulo aferente viaja hasta el núcleo del haz solitario en el bulbo raquídeo y otras áreas en el puente donde se integran estos reflejos y la parte eferente genera cambios compensatorios en la frecuencia cardíaca y el tono del músculo liso vascular. Esta modificación súbita es la responsable de la variabilidad de la presión arterial latido a latido (corto plazo). Conclusión. Se realiza una revisión sobre la historia, la fisiología y los experimentos de los barorreflejos cardiovagal, cardiosimpático y vasosimpático y su influencia en la variabilidad de la presión arterial a corto plazo (AU)

Introduction. The factors that control the blood pressure are punctually regulated to keep it in reference values. These are maintained through autoregulatory mechanisms, humoral, nervous and endothelial-related. The humoral mechanisms are complex and modify the long-term blood pressure, in the other hand, the neurogenic mechanisms, are reflexive and can be observed in beat-to-beat changes of blood pressure. Development. The nervous cardiovascular reflexes are mediated by high-pressure and low-pressure baroreceptors, as cardiovagal, cardiosympathetic and vasosympathetic. The arterial baroreceptor are stimulated when the blood volumeejected by the ventricle distend the arterial walls. The neural discharge travels to the autonomic centers in the brain stem and the result is the modification of the heart rate and the vascular smooth muscle tone. This sudden modification is the responsible of the beat-to-beat (short-term) blood pressure variability. Conclusion. A review was made on the history of the physiology and experiments of the cardiovagal, cardiosympathetic and vasosympathetic baroreflexes and its influence in the short-term blood pressure variability (AU)

Reflejos cardiopulmonares. Implicación en anestesiología / Clinical relevance of cardiopulmonary reflexes in anesthesiology

Los barorreflejos, los reflejos mediados por quimiorreceptores, los reflejos mediados por estimulación pulmonar, el reflejo de Bezold-Jarish, el reflejo de Bainbridge y la interacción de estos con mecanismos de regulación locales son una demostración de la riqueza en las respuestas cardiovasculares que rigen en los seres humanos. Junto a ellos, el anestesiólogo debe a su vez afrontar muchas otras variables que los acentúan o modifican, como los fármacos anestésicos, la manipulación quirúrgica, la posición en la que se realiza la cirugía y la medicación que consume el paciente, que entran en juego para alterar el control cardiovascular. En el presente artículo procedemos a describir cada uno de los reflejos cardiopulmonares, sus interacciones e implicación en la anestesiología(AU)

Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el ortostatismo activo / Baroreflex behavior in patients with vasovagal syncope during active standing

Introducción. El síncope mediado neuralmente, también conocido como síncope vasovagal, se define como la pérdida súbita y transitoria del estado de alerta como consecuencia de un descenso brusco y profundo de la presión arterial. Objetivo. Conocer las diferencias de los parámetros hemodinámicos que median el barorreflejo durante el ortostatismo activo en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal y sujetos sanos. Sujetos y métodos. Estudio transversal, observacional y comparativo. Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de síncope neuralmente mediado y 30 controles, a los que se les practicó la prueba de ortostatismo activo y se les registró por finometría la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardíaca (intervalo entre latidos) de manera continua (latido a latido) y no invasiva. Resultados. Los pacientes con síncope presentaron una PAS basal con una media significativamente mayor que la de los sanos. Las magnitudes medidas desde la PAS basal demostraron una diferencia significativa, que era de menor valor en el grupo de los controles. No se demostraron diferencias entre grupos en la caída de la PAS desde el primer pico, recuperación de la PAS desde la sima o en las latencias medidas en la frecuencia cardíaca. Conclusiones. La PAS basal y la caída de la PAS medida desde la basal en posición supina fue mayor en los pacientes con síncope mediado neuralmente que en los sujetos sanos. La magnitud de la elevación de la frecuencia cardíaca tuvo una tendencia a ser mayor en el grupo de pacientes en comparación con el grupo control. Esto sugiere una hiperactividad simpática en los pacientes con síncope (AU)

Introduction. Neurally-mediated syncope, also known as vasovagal syncope, is defined as sudden and transient loss of consciousness due to a sudden and deep fall in arterial pressure. Aim. To determine the differences on the hemodynamic parameters mediating the baroreflex during active standing in patients with clinical diagnosis of vasovagal syncope as well as in healthy subjects. Subjects and methods. Cross-sectional, observational and comparative study. We included 20 patients diagnosed with neurally-mediated syncope and 30 controls, who underwent active orthostatic test, recording by finometry the systolic blood pressure (SBP) and heart rate (interbeat interval) in a continuous (beat to beat) and noninvasive fashion. Results. Patients with syncope had a mean supine baseline SBP significantly higher than that of the healthy controls. The measured values of SBP from baseline showed a significant difference between groups, being also lower in the control group. No differences were found between groups in the fall of SBP from the first peak of heart rate to the trough. The recovery time of the SBP to the baseline was no different in controls and in patients. Conclusions. The baseline SBP and SBP drop measured from baseline in supine position was higher in patients than in healthy subjects. The magnitude of the elevation of heart rate has a tendency to be higher in the patient group compared with the control group. This suggests a sympathetic hyperactivity in patients with syncope (AU)

Neuroadrenergic abnormalities in hypertension and hypertension-related cardiovascular disease

En la hipertensión se ve afectado el control autonómico de la función cardiovascular y ello conduce a una reducción de la influencia parasimpática y a un aumento de la simpática en el corazón y los vasos periféricos. La disfunción simpática depende de una variedad de mecanismos reflejos y no reflejos y participa en el desarrollo y la progresión de complejas alteraciones cardiometabólicas, conocidas como «daño de órganos diana», detectables en el curso clínico de la enfermedad hipertensiva. Este documento examinará las principales características de las anomalías adrenérgicas que caracterizan la hipertensión esencial, los mecanismos potencialmente implicados en dicha anomalía neural, sus consecuencias y su posible reversibilidad mediante intervenciones farmacológicas y no farmacológicas (AU)

Autonomic cardiovascular control is impaired in hypertension, leading to a reduction in the parasympathetic and to an increase in the sympathetic influences to the heart and peripheral vessels. The sympathetic dysfunction depends on a variety of reflex and non-reflex mechanisms and participates at development and progression of the complex cardiometabolic alterations, known as “end-organ damage”, detectable in the clinical course of hypertensive disease. This paper will review the main features of the adrenergic abnormalities characterizing essential hypertension, the mechanisms potentially involved in this neural abnormality, its consequences as well as potential reversibility by non-pharmacological as well as pharmacological interventions (AU)

Fallo barorreceptor tras la resección bilateral de paragangliomas carotídeos / Baroreceptor failure after bilateral resection of carotid artery parangliomas

Los paragangliomas (PGL) múltiples en la región de la cabeza y cuello son patologías raras. Presentamos el caso de una paciente de 24 años que fue intervenida en nuestro centro de PGL carotídeos bilaterales y que desarrolló un fallo barorreceptor después de la resección de éstos. Aunque resulta una complicación poco frecuente, es importante conocerla para diagnosticarla y tratarla rápidamente, evitando así mayores complicaciones postoperatorias (AU)

Multiple head and neck parangliomas are unusual pathologies. We report a case of a 24-year-old patient operated on at our centre for bilateral carotid artery parangliomas who developed baroreceptor failure after their resection. Albeit an infrequent complication, it is important to be aware of it in order to ensure is speedy diagnosis and treatment so as to avoid major post-surgical complications (AU)

Estudio baropodométrico en el hemipléjico vascular: relación con la discapacidad, equilibrio y capacidad de marcha / Baropodomeptry Study In Vascular Hemiplegic Subject: Relationship with disability, balance and gait capacity

Objetivo. Análisis baropodométrico en hemipléjicos crónicos por accidente vascular cerebral (AVC) para evaluar su relación con medidas de equilibrio, marcha y discapacidad. Pacientes y método. Estudio descriptivo transversal en 37 hemipléjicos crónicos por AVC. En el estudio baropodométrico estático y dinámico (BAROPODÓMETRO ELECTRÓNICO MIDI-CAPTEURS S.A. BJL GROUP V. 2.08 [TWIN 99-Versión 1.02]) se analiza: área de contacto del apoyo plantar, simetría de distribución del peso corporal, presiones plantares y línea de progresión del paso. La discapacidad, equilibrio y capacidad de marcha se analizan mediante: functional independence measure (FIM), escala de Berg, velocidad de marcha, y escalas de marcha modified functional walking categories (MFWC) y scandinavian stroke scale. Resultados. La superficie apoyo relativa (SAR) del pie parético fue del 74 % respecto al sano, y se correlacionó significativamente con FIM (r 0,573), velocidad de marcha y equilibrio. La asimetría de distribución del peso corporal se correlacionó con FIM, velocidad de marcha, escala de Berg y escala MFWC. En dinámica, la superficie de apoyo plantar del paso parético fue significativamente menor (155 cm 2 frente a 139,8 cm 2, p = 0,01). El 48,6 % de los pacientes presentaron una alteración de la línea de progresión del paso del pie pléjico. La SAR dinámica en ambos pies se relacionó con FIM, Berg y velocidad de marcha. Conclusión. La asimetría en la superficie de apoyo plantar y en la distribución del peso corporal en estática, y la asimetría en la superficie de apoyo plantar en dinámica se relacionan significativamente con la discapacidad, equilibrio y capacidad de marcha en el hemipléjico vascular

Purpose. Assess static and dynamic baropodometry in chronic stroke patients. Evaluate its relationship to balance, gait and disability measurements. Patients and method. A descriptive cross-sectional study of 37 patients with chronic hemiparesis after stroke. Static and dynamic baropodometry (performed with MIDI-CAPTEURS S.A. BJL GROUP V. 2.08 ELECTRONIC PEL-38 BAROPODOMETRY SYSTEM [TWIN 99-1.02 version software]) was used to analyze plantar surface contact area, weight bearing symmetry, maximum and mean plantar pressures and gaitline. Disability, balance and gait were measured with the Functional Independence Measure (FIM), Berg Balance Scale (BBS), walking speed, Modified Functional Walking Categories (MFWC) and Scandinavian Stroke Scale (SSS). Results. Relative plantar surface in the paretic foot regarding the non-paretic side was 74 % and was significantly correlated with the Functional Independence Measure (FIM) (r 0.573), walking speed and BBS. Body weight bearing asymmetry correlated with FIM, walking speed, BBS and the MFWC. Plantar surface of paretic step was statistically smaller (155 cm 2 vs. 139.8 cm 2, p 0.01) and 48.6 % of patients showed asymmetry and abnormalities on the progression line of the paretic side. Correlation with FIM, BBS and walking speed was significant for the plantar step surface of both feet during the step. Conclusion. Plantar surface asymmetry and body weight bearing asymmetry in static standing as well as the dynamic plantar surface asymmetry along the step are significantly related with disability, balance and gait ability in stroke patients

Metodología para el diagnóstico y seguimiento de la neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes / Methodological approaches for diagnosis and follow-up of the cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes

La neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) ha sido objeto del mayor interés en las tres últimas décadas debido a su extensa expresión clínica, a su asociadas morbilidad, mortalidad cardiovascular, y a la simplicidad de la metodología utilizada en su diagnóstico y seguimiento. Como los síntomas y signos son inespecíficos de NACV, su diagnóstico precoz y seguimiento son instrumentales, utilizando el estudio de la sensibilidad barorrefleja, análisis espectral de la variabilidad RR, estudio de la inervación simpática mediante SPECT (Single-Photon-Emission-Computed-Tomography) ó PET (Positron-Emission-Tomography), análisis de vectores, respuesta de la frecuencia cardiaca a la inhalación de CO2 o estudio de los reflejos cardiorrespiratorios (considerado el “estándar oro”). Todavía hoy el diagnóstico de NACV está a menudo ausente del dossier clínico de los pacientes diabéticos. Sin embargo, sería suficiente el registro electrocardiográfico en una desviación estándar durante 3 minutos en reposo seguido inmediatamente de una maniobra de Valsalva y el test de las respiraciones profundas, seleccionando luego al menos dos de los cuatro parámetros siguientes: RMSSD (root mean square successive difference), PV (proporción de Valsalva), Max-min (máximo menos mínimo promedio FC durante las respiraciones profundas) e I/E (FC en inspiración/FC en espiración), para su diagnóstico y estudios sucesivos

Diabetic autonomic cardiovascular neuropathy (ACVN) has been focused with great interest in the last three decades due to its wide clinical expression, associated morbidity, cardiovascular mortality and the simplicity of diagnostic and follow-up methodology. Because of symptoms and signs are mostly non-specific, early ACVN diagnosis and follow-up are instrument-based. Some of the explorations used are the study of baroreflex sensitivity, spectral analysis of heart rate variability, assessment of sympathetic cardiac innervations by SPECT (Single-Photon-Emission-Computed- Tomography) or by PET (Positron-Emission-Tomography), vector analysis, heart rate response to CO2 inhalation or assessment of cardiorespiratory reflexes (considered as the “gold standard”). Even today, the diagnosis of ACVN is often absent in the clinical dossier of diabetic patients. However, it would enough to make an electrocardiographyc register on one standard lead, at rest, during at least 3 minutes, followed by Valsalva maneuver (VM) and the heart deep breathing (HRDB) test. It’s necessary to select at least 2 of these 4 parameters for diagnosis and successive studies: RMSSD (root mean square successive difference), Valsalva proportion, Max-min (mean of the maximum minus minimum during deep breathing) and I/E quotient (heart frequency during inspiration/heart frequency during expiration)

Fallo barorreflejo tras intervención de un quemodectoma / Baroreflex failure after chemodectoma resection

Presentamos un caso de fallo barorreflejo secundario a una lesión unilateral del nervio glosofaríngeo. La paciente fue intervenida de un quemodectoma en la bifurcación carotídea izquierda. Meses después de la intervención quirúrgica empezó a presentar cuadros presincopales que aumentaban en bipedestación y con el estrés, en estos episodios la paciente asociaba crisis de hipertensión arterial y taquicardia. Sin embargo, en situación de descanso la tensión arterial era inferior a lo normal. El diagnóstico final fue el de fallo barorreflejo secundario a una lesión unilateral del nervio glosofaríngeo. Este caso ilustra el hecho de que no es necesaria una lesión bilateral para la aparición de este trastorno (AU)

Fisiología del sistema nervioso autónomo / Physiology of the autonomic nervous system

Introducción. El sistema nervioso autónomo (SNA) está constituido por un complejo conjunto de neuronas y vías que controlan la función de los diferentes sistemas viscerales del organismo. Su función global consiste en mantener la situación de homeostasis del organismo y efectuar las respuestas de adaptación ante cambios del medio ambiente externo e interno. Desarrollo. El SNA está integrado por vías aferentes viscerales, centros de integración a la altura del tronco del encéfalo, hipotálamo y córtex cerebral, así como vías eferentes simpáticas y parasimpáticas. Las vías eferentes inervan el músculo cardíaco, el músculo liso y las glándulas exocrinas y endocrinas, mientras que las aferentes están organizadas en dos patrones: circuitos paucisinápticos, que median respuestas reflejas de adaptación de sistemas viscerales, y circuitos complejos, con proyecciones a núcleos troncoencefálicos y cerebrales, donde se integra la información y se elaboran respuestas que afectan a múltiples sistemas. Las señales aferentes activan o inhiben los componentes eferentes del SNA mediante vías reflejas, independientes de la voluntad. Estos circuitos reflejos también se modulan a través de señales de estructuras centrales, y constituyen una red neuronal autonómica central, que integran las respuestas somáticas, autonómicas y afectivas. Conclusión. Las disfunciones del SNA se deben posiblemente a aumentos o disminuciones de la actividad autonómica del control, que pueden aparecer por lesiones cerebrales, medulares o de los nervios periféricos (AU)