Parálisis diafragmática asociada al bloqueo interescalénico en cirugía de hombro: la utilidad de la ecografía diafragmática como herramienta diagnóstica / Phrenic paresis associated with interscalene block in shoulder surgery. Utility of diaphragm ultrasound examination

Introducción: El bloqueo interescalénico se utiliza de forma estandarizada durante la cirugía mayor de hombro, sin embargo, ninguna técnica realizada por encima de la clavícula ha demostrado reducir la tasa de bloqueo del nervio frénico por debajo del 20%. El interés en buscar una prueba diagnóstica que permita identificar la afectación del nervio frénico ha ido en incremento en los últimos años y varias han sido las pruebas diagnósticas empleadas. El objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad clínica del ultrasonido para identificar la parálisis hemidiafragmática posterior al bloqueo interescalénico para la cirugía de hombro.Materiales y métodos: estudio diagnóstico observacional prospectivo en treinta y tres pacientes programados para cirugía de hombro. Se les realizó una espirometría forzada y se evaluó el grosor del músculo diafragma. Estas determinaciones se realizaron antes y a los veinte minutos de realizar el bloqueo interescalénico.Resultados: el total de los pacientes estudiados (100%) presentó bloqueo del nervio frénico según uno o los dos métodos utilizados en este estudio para su diagnóstico. Todos los pacientes presentaron variaciones en la ratio del grosor diafragmático en el lado del bloqueo frénico por debajo de 1.2.Conclusión: la exploración ecográfica del diafragma es una gran herramienta para la examinación de una víscera cuya alteración implica graves trastornos en el paciente crítico, a su vez el índice del grosor diafragmático <1.2 puede ser de utilidad en el diagnóstico de paresia frénica asociada al bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico. Tipo de Estudio: Diagnóstico prospectivo. Nivel de Evidencia: II

Introduction: the interscalene block is used in a standardized way during major shoulder surgery, however, no technique performed above the clavicle has been shown to reduce the rate of phrenic nerve block below 20%. The interest for a diagnostic test to allows identifying the involvement of the phrenic nerve has been increasing in recent years and several diagnostic tests have been used. The purpose of this article is to evaluate the clinical utility of ultrasound to identify hemidiaphragmatic paralysis after interscalene block for shoulder surgery.Materials and methods: prospective observational diagnostic study in thirty-three patients scheduled for shoulder surgery. A forced spirometry was performed and the thickness of the diaphragm muscle was evaluated with ultrasound. These determinations were made before and twenty minutes after performing the interscalene block.Results: all the patients studied (100%) presented phrenic nerve block according to one or the two methods used in this study for its diagnosis. All patients presented variations in the diaphragm thickness ratio on the side of the phrenic block below 1.2.Conclusion: the ultrasound examination of the diaphragm is a great tool for the examination of a viscera whose alteration implies serious disorders in the critical patient, in turn, the diaphragm thickness index <1.2 can be useful in the diagnosis of phrenic paresis associated with interscalene brachial plexus block. Level of Evidence: II

Aberrant branches of the subclavian artery and their relationship with the phrenic nerve and the brachial plexus / Ramas aberrantes de la arteria subclavia y su relación con el nervio frénico y el plexo braquial

SUMMARY: Variations in subclavian artery branches are relatively common and may impact surgical procedures and effects. During educational dissection of a male cadaver, we encountered an extremely rare variation of the right subclavian artery branches. The internal thoracic artery, the thyrocervical trunk, and the costocervical trunk arose from the third part of the right subclavian artery. In addition, the phrenic nerve displaced remarkably laterally by the thyrocervical trunk, and the course of the costocervical trunk was between the upper trunk and the middle trunk of the brachial plexus. These variations may pose a potential risk for nerve compression and increase the risk of arterial and nerve puncture. This case report would bring attention to the possibility of other similar cases, and early detection of these variations through diagnostic interventions is helpful to reduce postoperative complications.

RESUMEN: Las variaciones en las ramas de la arteria subclavia son relativamente comunes y pueden afectar los procedimientos y efectos quirúrgicos. Durante la disección educativa de un cadáver masculino, encontramos una variación extremadamente rara de las ramas de la arteria subclavia derecha. La arteria torácica interna, el tronco tirocervical y el tronco costocervical nacían de la tercera parte de la arteria subclavia derecha. Además, el nervio frénico se desplazaba lateralmente por el tronco tirocervical, y el trayecto del tronco costocervical se encontraba entre el tronco superior y el tronco medio del plexo braquial. Estas variaciones pueden suponer un riesgo potencial de compresión nerviosa y aumentar el riesgo de punción arterial y nerviosa. Este reporte de caso llamaría la atención sobre la posibilidad de otros casos similares, y la detección temprana de estas variaciones a través de diagnósticos es útil para reducir las complicaciones postoperatorias.

Pulmonary capacity of patients with total traumatic injury of the brachial plexus submitted to neurotization with the phrenic nerve: a case series / Capacidade pulmonar de pacientes com lesão traumática total do plexo braquial submetidos à neurotização com o nervo frênico: uma série de casos

Total traumatic injury often requires surgical intervention such as neurotization using the phrenic nerve with the aim to recover the elbow function. However, its repercussions on the respiratory kinematics are unknown. Objective: To evaluate the ribcage volume in tricompartments division, kinematics of Duty Cycle, and shortening velocity of the respiratory muscles after nerve phrenic transfer. Methods: Five participants (4 male), aged 18 to 40 years old (32±2), diagnosed with total brachial plexus injury and with nerve phrenic transfer. The optoelectronic plethysmography (OEP) was the instrument to evaluate volume in quiet breathing (QB), inspiratory capacity (IC) and vital capacity (VC) of the rib cage in its tricompartments division (pulmonary rib cage, abdominal rib cage and abdomen rib cage) and in each hemithorax, as well as the shortening velocity of the respiratory muscles, and respiratory rate. Assessments occurred 30 days prior and 30 days after surgery. Results: There was a decrease in the total compartmental distribution in QB with statistical difference only in the abdominal compartment (p <0.05). Four patients showed a reduction in the shortening speed of the left diaphragm muscle. It was not possible to perform a group analysis of respiratory kinematics and volumes in CV, IC due to the variation found in each patient analyzed. Conclusion: There was a reduction in volume in the rib cage as well as a change in the speed of shortening of the respiratory muscles after the transfer of the phrenic nerve one month after surgery.

A lesão traumática total freqüentemente requer intervenção cirúrgica, como neurotização usando o nervo frênico, com o objetivo de recuperar a função do cotovelo. No entanto, suas repercussões na cinemática respiratória são desconhecidas. Objetivo: Avaliar o volume da caixa torácica na divisão dos tricompartimentos, a cinemática do Duty Cycle e a velocidade de encurtamento dos músculos respiratórios após a transferência do nervo frênico. Métodos: Cinco participantes (4 do sexo masculino), com idade entre 18 e 40 anos (32 ± 2), com diagnóstico de lesão total do plexo braquial e transferência do nervo frênico. A pletismografia optoeletrônica (OEP) foi o instrumento para avaliar o volume na respiração silenciosa (QB), a capacidade inspiratória (IC) e a capacidade vital (VC) da caixa torácica em sua divisão tricompartimental (caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e caixa torácica do abdômen ) e em cada hemitórax, bem como a velocidade de encurtamento dos músculos respiratórios e a frequência respiratória. As avaliações ocorreram 30 dias antes e 30 dias após a cirurgia. Resultados: Houve diminuição da distribuição compartimental total no QB com diferença estatística apenas no compartimento abdominal (p <0,05). Quatro pacientes apresentaram redução da velocidade de encurtamento do músculo diafragma esquerdo. Não foi possível realizar uma análise de grupo da cinemática respiratória e dos volumes em CV, IC devido à variação encontrada em cada paciente analisado. Conclusão: Houve redução do volume da caixa torácica e também alteração da velocidade de encurtamento dos músculos respiratórios após a transferência do nervo frênico um mês após a cirurgia.

Troisier sign and Virchow node: the anatomy and pathology of pulmonary adenocarcinoma metastasis to a supraclavicular lymph node

ABSTRACT: Metastatic spread of cancer via the thoracic duct may lead to an enlargement of the left supraclavicular node, known as the Virchow node (VN), leading to an appreciable mass that can be recognized clinically ­ a Troisier sign. The VN is of profound clinical importance; however, there have been few studies of its regional anatomical relationships. Our report presents a case of a Troisier sign/VN discovered during cadaveric dissection in an individual whose cause of death was, reportedly, chronic obstructive pulmonary disease. The VN was found to arise from an antecedent pulmonary adenocarcinoma. Our report includes a regional study of the anatomy as well as relevant gross pathology and histopathology. Our anatomical findings suggest that the VN may contribute to vascular thoracic outlet syndrome as well as the brachial plexopathy of neurogenic thoracic outlet syndrome. Further, the VN has the potential to cause compression of the phrenic nerve, contributing to unilateral phrenic neuropathy and subsequent dyspnea. Recognition of the Troisier sign/VN is of great clinical importance. Similarly, an appreciation of the anatomy surrounding the VN, and the potential for the enlarged node to encroach on neurovascular structures, is also important in the study of a patient. The presence of a Troisier sign/VN should be assessed when thoracic outlet syndrome and phrenic neuropathy are suspected. Conversely, when a VN is identified, the possibility of concomitant or subsequent thoracic outlet syndrome and phrenic neuropathy should be considered.

Cardiac resynchronization therapy: overcoming anatomical challenges / Terapia de ressincronização cardíaca: superando desafios anatômicos

A anatomia venosa coronária pode dificultar ou impossibilitar o implante com sucesso de um dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca. O objetivo desta revisão foi o de apresentar uma abordagem interventiva com muitas técnicas e ferramentas que precisam ser aprendidas e conhecidas para melhorar os resultados desta terapia e a saúde dos pacientes

Coronary venous anatomy can make successful implantation of a cardiac resynchronization therapy device difficult or impossible. The aim of this review is introduce an interventional approach with many techniques and tools that are needed to be learned and known in order to improve the results of this therapy and the health of patients

Methanolic extract of Rhinella schneideri (Anura: Bufonidae) poison causes ultrastructural changes in nerve terminals of phrenic nerve-diaphragm preparations in mice / Extracto metanólico de Rhinella schneideri (Anura: Bufonidae) causa cambios ultraestructurales en las terminaciones nerviosas de preparaciones de nervio frénico de ratón

Abstract Rhinella schneideri (or Bufo paracnemis), popularly known in Brazil as cururu toad, is also found in other countries in South America. The cardiovascular effects of this poison are largely known and recently was shown that it is capable to affect the neuromuscular junction on avian and mice isolated preparation. In this work, we used transmission electron microscopy to investigate the ultrastructure of the motor nerve terminal and postsynaptic junctional folds of phrenic nerve-hemidiaphragm preparations incubated for either 5 or 60 min with the methanolic extract of R. schneideri (50 µg/mL). In addition, the status of the acetylcholine receptors (AChR) was examined by TRITC-α-bungarotoxin immunofluorescence location at the endplate membrane. The results show that 5 min of incubation with the gland secretion extract significantly decreased (32 %) the number of synaptic vesicles into the motor nerve terminal, but did not decrease the electron density on the top of the junctional folds where nicotinic receptors are concentrated; however, 60 min of incubation led to significant nerve terminal reloading in synaptic vesicles whereas the AChR immunoreactivity was not as marked as in control and after 5 min incubation. Muscle fibers were well-preserved but intramuscular motor axons were not. The findings corroborated pharmacological data since the decrease in the number of synaptic vesicles (5 min) followed by recovery (60 min) is in accordance with the transient increase of MEPPs frequency meaning increased neurotransmitter release. These data support the predominant presynaptic mode of action of the R. schneideri, but do not exclude the possibility of a secondary postsynaptic action depending on the time the preparation is exposed to poison. Rev. Biol. Trop. 66(3): 1290-1297. Epub 2018 September 01.

Resumen Rhinella schneideri (o Bufo paracnemis), conocido popularmente en Brasil como sapo cururu, también se encuentra en otros países de América del Sur. Los efectos cardiovasculares de este veneno son ampliamente conocidos y recientemente se demostró que es capaz de afectar la unión neuromuscular en la preparación aislada de aves y ratones. En este trabajo, utilizamos microscopía electrónica de transmisión para investigar la ultraestructura de la terminación nerviosa motora y pliegues de unión postsináptica de preparaciones de nervio frénico-hemidiafragma incubadas durante 5 o 60 min con el extracto metanólico de R. schneideri (50 μg/mL). Además, se examinó el estado de los receptores de acetilcolina (AChR) mediante la ubicación de inmunofluorescencia de TRITC-α-bungarotoxina en la membrana de la placa terminal. Los resultados muestran que 5 min de incubación con el extracto de secreción de glándula disminuyeron significativamente (32 %) el número de vesículas sinápticas en el terminal del nervio motor, pero no disminuyeron la densidad electrónica en la parte superior de los pliegues de unión donde se concentran los receptores nicotínicos. Sin embargo, 60 min de incubación condujeron a una recarga significativa de los terminales nerviosos en las vesículas sinápticas, mientras que la inmunorreactividad del AChR no fue tan marcada como en el control y después de 5 min de incubación. Las fibras musculares estaban bien conservadas, pero los axones motores intramusculares no. Los hallazgos corroboraron los datos farmacológicos ya que la disminución en el número de vesículas sinápticas (5 min) seguida de recuperación (60 min) está de acuerdo con el aumento transitorio de la frecuencia de MEPPs, lo que significa una mayor liberación de neurotransmisores. Estos datos apoyan el modo de acción presináptico predominante de R. schneideri, pero no excluyen la posibilidad de una acción postsináptica secundaria dependiendo del tiempo en que la preparación esté expuesta al veneno.

Is phrenic nerve conduction affected in patients with difficult-to-treat asthma? / A neurocondução do nervo frênico está alterada na asma de difícil controle?

ABSTRACT Objective The aim of this study was to obtain data on phrenic neuroconduction and electromyography of the diaphragm muscle in difficult-to-treat asthmatic patients and compare the results to those obtained in controls. Methods The study consisted of 20 difficult-to-treat asthmatic patients compared with 27 controls. Spirometry, maximal inspiratory and expiratory pressure, chest X-ray, phrenic neuroconduction and diaphragm electromyography data were obtained. Results The phrenic compound motor action potential area was reduced, compared with controls, and all the patients had normal diaphragm electromyography. Conclusion It is possible that a reduced phrenic compound motor action potential area, without electromyography abnormalities, could be related to diaphragm muscle fiber abnormalities due to overload activity.

RESUMO Objetivo O objetivo do presente estudo foi obter dados da neurocondução do frênico e exame com agulha do diafragma em pacientes com asma de difícil controlee comparar com um grupo normal. Métodos O estudo consiste em realizar radiografia de tórax, espirometria, pressão máxima inspiratória e expiratória, neurocondução do nervo frênico e eletromiografia do músculo diafragma em 20 pacientes asmáticos de difícil controle e comparar com 27 controles. Resultados Encontramos redução da área do potencial de ação muscular composto do nervo frênico e a eletromiografia do musculo diafragma estava normal em todos os pacientes. Conclusão É possível que a redução da área do potencial de ação muscular composto do nervo frênico nos pacientes com asma de difícil controle associado a eletromiografia normal do músculo diafragma esteja relacionada as alterações da fibra muscular do mesmo devido à sobrecarga de atividade.

Phrenic nerve conduction studies: normative data and technical aspects / Aspectos técnicos e normatização da neurocondução do nervo frênico

ABSTRACT Objective: The aim of the present study was to define normative data of phrenic nerve conduction parameters of a healthy population. Methods: Phrenic nerve conduction studies were performed in 27 healthy volunteers. Results: The normative limits for expiratory phrenic nerve compound muscle action potential were: amplitude (0.47 mv - 0.83 mv), latency (5.74 ms - 7.10 ms), area (6.20 ms/mv - 7.20 ms/mv) and duration (18.30 ms - 20.96 ms). Inspiratory normative limits were: amplitude (0.67 mv - 1.11 mv), latency (5.90 ms - 6.34 ms), area (5.62 ms/mv - 6.72 ms/mv) and duration (13.77 ms - 15.37 ms). Conclusion: The best point of phrenic nerve stimulus in the neck varies among individuals between the medial and lateral border of the clavicular head of the sternocleidomastoid muscle and stimulation of both sites, then choosing the best phrenic nerve response, seems to be the appropriate procedure.

RESUMO Objetivo: O objetivo do presente estudo foi definir os dados normativos de condução do nervo frênico de uma população saudável. Métodos: Foram realizados estudos de condução do nervo frênico em 27 voluntários saudáveis. Resultados: Os limites normais do potencial de ação muscular composto do nervo frênico durante a expiração foram: amplitude (0.47 mv - 0.83 mv), latência (5.74 ms - 7.10 ms), área (6.20 ms/mv - 7.20 ms/mv) e duração (18.30 ms - 20.96 ms). E durante a inspiração os limites normais foram: amplitude (0.67 mv - 1.11 mv), latência (5.90 ms - 6.34 ms), área (5.62 ms/mv - 6.72 ms/mv) e duração (13.77 ms - 15.37 ms). Conclusão: O melhor ponto de estímulo do nervo frênico no pescoço varia entre a borda medial e lateral da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Estimular ambos os locais e escolher a melhor resposta do nervo frênico parece ser o procedimento mais adequado.

Video-assisted thoracoscopic implantation of a diaphragmatic pacemaker in a child with tetraplegia: indications, technique, and results / Implante de marca-passo diafragmático por videotoracoscopia em criança com tetraplegia: indicações, técnica e resultados

We report the case of a child with tetraplegia after cervical trauma, who subsequently underwent diaphragmatic pacemaker implantation. We reviewed the major indications for diaphragmatic pacing and the types of devices employed. We highlight the unequivocal benefit of diaphragmatic pacing in the social and educational reintegration of individuals with tetraplegia.

Relatamos o caso de uma criança tetraplégica após trauma cervical que foi posteriormente submetida a implante de marca-passo diafragmático. Revisamos as principais indicações da estimulação diafragmática e os tipos de dispositivos empregados, assim como apontamos o inequívoco benefício da reinserção socioeducacional desses indivíduos na sociedade.

Physiological and biochemical characterization of egg extract of black widow spiders to uncover molecular basis of egg toxicity

BACKGROUND: Black widow spider (L. tredecimguttatus) has toxic components not only in the venomous glands, but also in other parts of the body and its eggs. It is biologically important to investigate the molecular basis of the egg toxicity. RESULTS: In the present work, an aqueous extract was prepared from the eggs of the spider and characterized using multiple physiological and biochemical strategies. Gel electrophoresis and mass spectrometry demonstrated that the eggs are rich in high-molecular-mass proteins and the peptides below 5 kDa. The lyophilized extract of the eggs had a protein content of 34.22% and was shown to have a strong toxicity towards mammals and insects. When applied at a concentration of 0.25 mg/mL, the extract could completely block the neuromuscular transmission in mouse isolated phrenic nerve-hemidiaphragm preparations within 12.0 ± 1.5 min. Using whole-cell patch-clamp technique, the egg extract was demonstrated to be able to inhibit the voltage-activated Na+, K+and Ca2+ currents in rat DRG neurons. In addition, the extract displayed activities of multiple hydrolases. Finally, the molecular basis of the egg toxicity was discussed. CONCLUSIONS: The eggs of black widow spiders are rich in proteinous compounds particularly the high-molecular-mass proteins with different types of biological activity The neurotoxic and other active compounds in the eggs are believed to play important roles in the eggs' toxic actions.

Effectiveness of diaphragmatic stimulation with single-channel electrodes in rabbits / Efetividade da estimulacao diafragmatica com eletrodos monocanais em coelhos

Every year, a large number of individuals become dependent on mechanical ventilation because of a loss of diaphragm function. The most common causes are cervical spinal trauma and neuromuscular diseases. We have developed an experimental model to evaluate the performance of electrical stimulation of the diaphragm in rabbits using single-channel electrodes implanted directly into the muscle. Various current intensities (10, 16, 20, and 26 mA) produced tidal volumes above the baseline value, showing that this model is effective for the study of diaphragm performance at different levels of electrical stimulation.

A cada ano um grande número de pessoas perde a função do diafragma tornando-se dependentes de ventilação mecânica. As principais causas são o trauma raquimedular da região cervical e as doenças neuromusculares. Desenvolvemos um modelo experimental para avaliar o desempenho da estimulação elétrica do diafragma em coelhos com eletrodos monocanais implantados diretamente neste músculo. Foram aplicadas diferentes intensidades de correntes (10, 16, 20 e 26 mA), as quais geraram volumes correntes acima dos valores basais, mostrando que este modelo é eficaz para estudar o desempenho do diafragma sob diferentes tipos de estimulação elétrica.

Morphometric analysis of the phrenic nerve in male and female Wistar-Kyoto (WKY) and spontaneously hypertensive rats (SHR)

Ventilatory differences between rat strains and genders have been described but the morphology of the phrenic nerve has not been investigated in spontaneously hypertensive (SHR) and normotensive Wistar-Kyoto (WKY) rats. A descriptive and morphometric study of the phrenic nerves of male (N = 8) and female (N = 9) SHR, and male (N = 5) and female (N = 6) WKY is presented. After arterial pressure and heart rate recordings, the phrenic nerves of 20-week-old animals were prepared for epoxy resin embedding and light microscopy. Morphometric analysis performed with the aid of computer software that took into consideration the fascicle area and diameter, as well as myelinated fiber profile and Schwann cell nucleus number per area. Phrenic nerves were generally larger in males than in females on both strains but larger in WKY compared to SHR for both genders. Myelinated fiber numbers (male SHR = 228 ± 13; female SHR = 258 ± 4; male WKY = 382 ± 23; female WKY = 442 ± 11 for proximal right segments) and density (N/mm²; male SHR = 7048 ± 537; female SHR = 10355 ± 359; male WKY = 9457 ± 1437; female WKY = 14351 ± 1448) for proximal right segments) were significantly larger in females of both groups and remarkably larger in WKY than SHR for both genders. Strain and gender differences in phrenic nerve myelinated fiber number are described for the first time in this experimental model of hypertension, indicating the need for thorough functional studies of this nerve in male and female SHR.

The influence of lidocaine and racemic bupivacaine on neuromuscular blockade produced by rocuronium: a study in rat phrenic nerve-diaphragm preparation / Influência da lidocaína e da bupivacaína racêmica no bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio: estudo em preparação nervo frênico-diafragma de rato

PURPOSE: To evaluate in vitro lidocaine and racemic bupivacaine effects in neuromuscular transmission and in neuromuscular blockade produced by rocuronium. METHODS: Rats were distributed in 5 groups (n = 5) in agreement with the studied drugs: lidocaine, racemic bupivacaine, rocuronium, separately (Groups I, II, III); rocuronium in preparations exposed to local anesthetics (Groups IV, V). The concentrations used were: 20 µg/mL, 5 µg/mL and 4 µg/mL, for lidocaine, bupivacaine and rocuronium, respectively. It was evaluated: 1) amplitude of diaphragm muscle response to indirect stimulation, before and 60 minutes after separately addition of lidocaine, racemic bupivacaine and rocuronium and the association of local anesthetics - rocuronium; 2) membrane potentials (MP) and miniature end-plate potentials (MEPP). RESULTS: Lidocaine and bupivacaine separately didn't alter the amplitude of muscle response and MP. In preparations previously exposed to lidocaine and racemic bupivacaine, the rocuronium blockade was significantly larger (90.10 ± 9.15 percent and 100 percent, respectively), in relation to the produced by rocuronium separately (73.12 ± 9.89 percent). Lidocaine caused an increase in the frequency of MEPP, being followed by blockade; racemic bupivacaine produced decrease being followed by blockade. CONCLUSIONS: Local anesthetics potentiated the blockade caused by rocuronium. The alterations of MEPP identify presynaptic action.

OBJETIVO: Avaliar in vitro os efeitos da lidocaína e bupivacaína racêmica na transmissão neuromuscular e no bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio. MÉTODOS: Ratos foram distribuídos em 5 grupos (n = 5) de acordo com a droga estudada: lidocaina, bupivacaína racêmica, rocurônio, isoladamente (Grupos I, II, III); rocurõnio em preparações expostas aos anestésicos locais (Grupos IV, V). As concentrações utilizadas foram: 20 µg/mL, 5 µg/mL e 4 µg/mL, para lidocaína, bupivacaína e rocurônio, respectivamente. Avaliou-se: 1) amplitude das respostas do músculo diafragma à estimulação indireta, antes e 60 minutos após a adição da lidocaína, bupivacaína racêmica e rocurônio isoladamente e da associação anestésicos locais - rocurônio; 2) potenciais de membrana (PM) e potenciais de placa terminal em miniatura (PPTM). RESULTADOS: A lidocaína e a bupivacaína isoladamente não alteraram a amplitude das respostas musculares e os PM. Nas preparações previamente expostas a lidocaína e a bupivacaína racêmica, o bloqueio com o rocurônio foi significativamente maior (90,10 ± 9,15 por cento e 100 por cento, respectivamente), em relação ao produzido pelo rocurônio isoladamente (73,12 ± 9,89 por cento). A lidocaína causou aumento na freqüência dos PPTM, seguido de bloqueio; a bupivacaína racêmica produziu diminuição seguida de bloqueio. CONCLUSÕES: Os anestésicos locais potencializaram o bloqueio causado pelo rocurônio. As alterações do PPTM identificam ação pré-sináptica.

Donepezil reverses buprenorphine-induced central respiratory depression in anesthetized rabbits

Buprenorphine is a mixed opioid receptor agonist-antagonist used in acute and chronic pain management. Although this agent's analgesic effect increases in a dose-dependent manner, buprenorphine-induced respiratory depression shows a marked ceiling effect at higher doses, which is considered to be an indicator of safety. Nevertheless, cases of overdose mortality or severe respiratory depression associated with buprenorphine use have been reported. Naloxone can reverse buprenorphine-induced respiratory depression, but is slow-acting and unstable, meaning that new drug candidates able to specifically antagonize buprenorphine-induced respiratory depression are needed in order to enable maximal analgesic effect without respiratory depression. Acetylcholine is an excitatory neurotransmitter in central respiratory control. We previously showed that a long-acting acetylcholinesterase inhibitor, donepezil, antagonizes morphine-induced respiratory depression. We have now investigated how donepezil affects buprenorphine-induced respiratory depression in anesthetized, paralyzed, and artificially ventilated rabbits. We measured phrenic nerve discharge as an Índex of respiratory rate and amplitude, and compared discharges following the injection of buprenorphine with discharges following the injection of donepezil. Buprenorphine-induced suppression of the respiratory rate and respiratory amplitude was antagonized by donepezil (78.4 ± 4.8 percent, 92.3 percent ± 22.8 percent of control, respectively). These findings indicate that systemically administered donepezil restores buprenorphine-induced respiratory depression in anesthetized rabbits.

Morfofisiologia da inervação do diafragma de ovinos / Morphophysiology of diaphragm innervation in sheep

Thirty diaphragms of sheep of Santa Inês breed were studied regarding their origin, division and arrangement of the right and left phrenic nerves (Fde), and the participation of other nerves in the innervation of the diaphragm. By fixing and dissecting pieces, it was found that phrenic nerves (F) frequently come from the ventral branches of the 5th (C5) and 6th (C6) cervical spinal nerves (Ec), at right (46.67 percent) and at left (43.33 percent). The F often form a lumbocostal trunk, sternal branches at right (40.00 percent) and lumbar, costal and esternal branches at left (36.68 percent). The lumbar branches of F innervate frequently at left (96.67 percent) the homolateral pillar of the diaphragma, and at right (50.00 percent) they give fillets to Vena cava caudalis. The costal branches of the F innervate at left (90.00 percent) and at right (76.66 percent) the dorsal and ventral regions of the pars costalis. The sternal branches of the F innervate at right (100.00 percent) and at left (83.33 percent) the pars sternalis and the ventral region of the pars costalis at the same side. The intercostal nerves (VII to XII pairs, 63.33 percent) contribute to innervate the diaphragm of Santa Inês sheep.

Foram estudados em 30 diafragmas de ovinos da raça Santa Inês, a origem, a divisão e a distribuição dos nervos frênicos direito e esquerdo (Fde) e a participação de outros nervos na inervação do diafragma. Mediante fixação e dissecação das peças foi observado que os nervos frênicos (F) originam-se a partir dos ramos ventrais do 5º (C5) e 6º (C6) nervos espinhais cervicais (Ec) tanto à direita (46,67 por cento) como à esquerda (43,33 por cento). Os F finalizam em tronco lombocostal e ramo esternal à direita (40,00 por cento) e em ramo lombar, costal e esternal à esquerda (36,68 por cento). Os ramos lombares dos F inervam à esquerda (96,67 por cento) o pilar homolateral do diafragma e, à direita (50,00 por cento) fornecem filetes à veia caudal. Os ramos costais dos F ramificam à esquerda (90,00 por cento) e à direita (76,67 por cento) as regiões dorsal e ventral da pars costalis. Os ramos esternais dos F inervam à direita (100,00 por cento) e à esquerda (83,33 por cento) a pars sternalis e a região ventral da pars costalis do mesmo lado. Os nervos intercostais (VIII ao XII pares, 63,33 por cento) contribuem na inervação do diafragma de ovinos da raça Santa Inês.

Phrenic nerve block after interscalene brachial plexus block: case report / Bloqueio do nervo frênico após realização de bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica: relato de caso / A bloqueo del nervio frénico después de la realización de bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Bloqueio do nervo frênico é um evento adverso do bloqueio do plexo braquial; entretanto, na sua maioria, sem repercussões clínicas importantes. O objetivo deste relato foi apresentar um caso em que ocorreu bloqueio do nervo frênico, com comprometimento ventilatório, em paciente com insuficiência renal crônica submetido a instalação de fístula arteriovenosa extensa, sob bloqueio do plexo braquial pela via perivascular interescalênica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 50 anos, tabagista, portador de insuficiência renal crônica em regime de hemodiálise, hipertensão arterial, hepatite C, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, a ser submetido à instalação de fístula arteriovenosa extensa no membro superior direito sob bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica. O plexo braquial foi localizado com utilização do estimulador de nervo periférico. Foram injetados 35 mL de uma solução de anestésico local, constituída de uma mistura de lidocaína a 2 por cento com epinefrina a 1:200.000 e ropivacaína a 0,75 por cento em partes iguais. Ao final da injeção o paciente apresentava-se lúcido, porém com dispnéia e predomínio de incursão respiratória intercostal ipsilateral ao bloqueio. Não havia murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. A SpO2 manteve-se em 95 por cento, com cateter nasal de oxigênio. Não foi necessária instalação de métodos de auxílio ventilatório invasivo. Radiografia do tórax revelou que o hemidiafragma direito ocupava o 5° espaço intercostal. O quadro clínico foi revertido em três horas. CONCLUSÕES: O caso mostrou que houve paralisia total do nervo frênico com sintomas respiratórios. Apesar de não ter sido necessária terapêutica invasiva para o tratamento, fica o alerta para a restrição da indicação da técnica nesses casos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Phrenic nerve block is a common adverse event of brachial plexus block. However, in most cases it does not have any important clinical repercussion. The objective of this work was to report a case with phrenic nerve block with respiratory repercussions in a patient with chronic renal failure who had an extensive arteriovenous fistula created under perivascular interscalene brachial plexus block. CASE REPORT: A 50-year old male patient, smoker, with chronic renal failure on hemodialysis, hypertension, hepatitis C, diabetes mellitus, and chronic obstructive pulmonary disease, was scheduled for creation of an arteriovenous fistula in the right upper limb under interscalene brachial plexus block. The brachial plexus was identified by a peripheral nerve stimulator. Thirty-five milliliter of a local anesthetic mixture containing equal parts of 2 percent lidocaine with epinephrine at 1:200.000 and 0.75 percent ropivacaine were injected. After the injection, the patient was alert and oriented, but developed dyspnea and predominance of intercostal respiration on the side of the blockade. Breath sounds were not present in the right base. SpO2 was maintained at 95 percent with oxygen through nasal cannula. Institution of invasive ventilatory support was not necessary. A chest X-ray showed the right hemidiaphragm on the 5th intecostal space. The patient returned to normal after three hours. CONCLUSION: In this case, the patient developed complete paralysis of the phrenic nerve with respiratory symptoms. Although invasive treatment was not necessary, it is necessary to alert anesthesiologists to restrict the indication of this technique.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del nervio frénico es un evento adverso del bloqueo del plexo braquial, sin embargo, en su mayoría, sin repercusiones clínicas importantes. El objetivo de este relato fue presentar un caso en que ocurrió bloqueo del nervio frénico, con comprometimiento ventilatorio en paciente con insuficiencia renal crónica, sometido a la instalación de fístula arterio-venosa extensa, bajo bloqueo del plexo braquial por la vía perivascular interescalénica. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 50 años, tabaquista, portador de insuficiencia renal crónica en régimen de hemodiálisis, hipertensión arterial, hepatitis C, diabetes melito, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sometido a la instalación de fístula arterio-venosa extensa en el miembro superior derecho bajo bloqueo de plexo braquial por la vía interescalénica. El plexo braquial fue localizado con la utilización del estimulador de nervio periférico. Se inyectaron 35 mL de una solución de anestésico local constituida de una mezcla de lidocaína a 2 por ciento con epinefrina a 1:200.000 y ropivacaína a 0,75 por ciento en partes iguales. Al final de la inyección el paciente estaba lúcido, pero sin embargo con disnea y predominio de incursión respiratoria intercostal ipsilateral al bloqueo. No había murmullo vesicular en la base del hemitórax derecho. La SpO2 se mantuvo en un 95 por ciento, con catéter nasal de oxígeno. No fue necesaria la instalación de métodos de auxilio ventilatorio invasivo. La radiografía del tórax reveló que el hemidiafragma derecho ocupaba el 5° espacio intercostal. El cuadro clínico se revirtió en tres horas. CONCLUSIONES: El caso mostró que hubo parálisis total del nervio frénico con síntomas respiratorios. A pesar de no haber sido necesaria la terapéutica invasiva para el tratamiento, queda el aviso aquí para la restricción de la indicación de la técnica en esos casos.

Plicatura diafragmática após lesão do nervo frênico em opração de Glenn: relato de caso / Daiphragm plication after phrenic nerve lesion from Glenn procedure: a case report

Em casos de cardiopatias congênitas como a estenose valvar pulmonar crítica, são indicadas cirurgias paliativas como Blalock-Taussig e Glenn que podem levar, entretanto, a diversas complicações, dentre elas a lesão do nervo frênico com consequente paralisia diafragmática e permanência prolongada do paciente em ventilação mecãnica. A plicatura diafrágmática é o procedimento cirúrgico indicado, objetivando a redução da permanência em ventilador mecânico com o retorno precoce da expansão pulmonar permitida cirurgicamente. O objetivo do presente estudo foi relatar o caso de paralisia diafragmática pós-operação de Glenn e o tratamento cirúrgico de plicatura diafragmática para redução do tempo de suporte ventilatório. A criança deste estudo apresentou lesão completa do nervo frênico após a operação de Glenn, apresentando respiração paradoxal e permanência por curto intervalo de tempo em extubação, seguido de desmames difíceis. Neste caso, a paralisia diafragmática foi confirmada pelo exame de radioscopia pulmonar com lesão do nervo e radiografia torácica apresentando hemicúpula diafragmática direita elevada. Foi realizado plicatura diafragmática, e após cinco dias a criança foi extubada com sucesso. Concluiu-se que apesar de não realizada precocemente devido ao diagnóstico tardio, a plicatura diafragmática foi realizada eficazmente em tempo hábil para a reversão parcial do quadro de paraliasia diafragmática, que foi alcançada com extubação após cinco dias, aumentando a expansibilidade torácica e diminuindo o número de intercorrências pulmonares. A fisioterapia mostrou-se um recurso de valor na manutenção da higiene brõnquica e fortalecimento da musculatura de tronco e abdome.