Acute hepatic porphyria: when to perform liver transplantation?

. (AU)Acute hepatic porphyrias (AHPs) are inborn errors of hemebiosynthesis and its most common and severe type is the acute intermittent porphyria (AIP). AIP is an hereditary autosomal dominant disease caused by accumulated porphobilinogen deaminase (PBG) and delta aminolevulin acid (ALA) products. The main symptoms are severe abdominal pain, neuromuscular and psychiatric disturbances, nausea, vomiting, encephalopathy, tachycardia, seizures, tremors and hypertension, that usually are manifested by acute crises. The treatment is based on clinical management and in cases which the patient's quality of life is affected liver transplantation (LT) may be an alternative choice. We report the case of a patient with AHP presenting recurrent crisis leading to chronic symptoms occurrence and poor quality of life with progressive unresponsiveness to hemin treatment. Patient was submitted to LT as curative therapy proposal, but patient still presents some clinical manifestations that may indicate the possibility of a secondary cause to explain persistence of her symptoms despite of biochemical normalization of ALA and PBG. (AU)

As porfirias hepáticas agudas (PHA) compreendem um grupo de porfirias que apresentam erros inatos na biossíntese do grupo heme, sendo a mais severa e o tipo mais comum da PHA, a porfiria aguda intermitente (PAI). A PAI é uma doença autossômica dominante causada pelo acúmulo dos produtos porfobilinogênio deaminase (PBG) e ácido delta-aminolevulínico (ALA). Os principais sintomas são dor abdominal intensa, distúrbios neuromusculares e psiquiátricos, náuseas, vômitos, encefalopatia, taquicardia, febre, tremores e hipertensão, os quais normalmente são manifestados durante as crises agudas. O tratamento é baseado no manejo clínico de todos pacientes durante a crise. Para os casos em que a qualidade de vida do paciente é afetada negativamente, a terapêutica de transplante hepático poderá ser indicada. O objetivo do relato de caso é introduzir o tratamento de uma paciente com recorrentes crises agudas de porfiria e danos em sua qualidade de vida. Uma vez que a paciente não apresentou melhora após tratamento com hematina, foi submetida ao transplante hepático visando a cura da doença. Após o transplante, a paciente ainda apresentou alguns sintomas clínicos, necessitando reformular uma segunda hipótese para explicar a persistência de tais sintomas apesar da normalização dos níveis de ALA e PBG. (AU)

Acute hepatic porphyrias for the neurologist: current concepts and perspectives / Porfirias hepáticas agudas para o neurologista: conceitos atuais e perspectivas

ABSTRACT Background: Acute hepatic porphyrias represent an expanding group of complex inherited metabolic disorders due to inborn errors of metabolism involving heme biosynthesis. Objective: We aimed to review the main clinical and therapeutic aspects associated with acute hepatic porphyrias. Methods: The authors provided a wide non-systematic review of current concepts and recently acquired knowledge about acute hepatic porphyrias. Results: Acute neurovisceral attacks are the most common and life-threatening presentation of this group and are often considered the main clinical manifestation by clinicians during differential diagnosis and the start of proper diagnostic work-up for acute porphyrias. However, atypical presentations with central nervous system involvement, neuropsychiatric disturbances, and some subtypes with photosensitivity usually make the definite diagnosis difficult and late. Early therapeutic interventions are essential during emergency treatment and intercritical periods to avoid recurrent severe presentations. The availability of new disease-modifying therapeutic proposals based on small interfering RNA (siRNA)-based therapies, complementary to the classic intravenous glucose infusion and hemin-based treatments, emphasizes the importance of early diagnosis and genetic counseling of patients. Conclusions: This review article highlights the main biochemical, pathophysiological, clinical, and therapeutic aspects of acute hepatic porphyrias in clinical practice.

RESUMO Introdução: As porfirias hepáticas agudas representam um grupo de doenças metabólicas hereditárias complexas em expansão, decorrentes de erros inatos do metabolismo, envolvendo a via de biossíntese do grupamento heme. Objetivo: realizar revisão dos principais aspectos clínicos e terapêuticos associados com as porfirias hepáticas agudas. Métodos: Os autores realizaram ampla revisão não-sistemática sobre conceitos atuais e conhecimentos recentemente adquiridos. Resultados: Ataques neuroviscerais agudos representam a apresentação clínica mais comum e de maior risco, e são comumente considerados como principal manifestação na prática clínica durante o diagnóstico diferencial e início apropriado da investigação diagnóstica para porfirias agudas. Entretanto, apresentações atípicas com envolvimento do sistema nervoso central, alterações neuropsiquiátricas e alguns subtipos com fotossensibilidade fazem com que o diagnóstico definitivo seja comumente difícil e tardio. As intervenções terapêuticas precoces são essenciais durante o tratamento emergencial e em período intercrítico evitando formas recorrentes graves. A disponibilidade de novas propostas terapêuticas modificadoras de doença baseadas em terapias com pequenas moléculas de RNA de interferência (siRNA) complementares aos clássicos tratamentos com infusão de glicose intravenosa e à base de hemina enfatiza a importância do diagnóstico precoce de tais pacientes e do aconselhamento genético. Conclusões: Este artigo de revisão destaca os principais aspectos bioquímicos, fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos das porfirias hepáticas agudas na prática clínica.

Cirrose hepática secundária à porfiria / Cirrhosis secondary to porphyria

As porfirias são doenças raras que decorrem de deficiência enzimática em uma das oito enzimas que compõem a cadeia de biossíntese do heme e possuem manifestações clínicas variadas. Na maior parte das vezes, são distúrbios hereditários embora existam formas adquiridas. Apresentam ampla interação entre fatores genéticos e fatores ambientais. As manifestações clínicas dependem do tipo de porfirina acumulada, do local onde esta é produzida (fígado ou medula óssea), se acumula da maneira que a mesma é excretada e do mecanismo de toxicidade desta (neurotoxicidade, fotossensibilidade ou ambos). Relatamos um caso de uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de cirrose hepática secundária à porfiria que possuía sobrecarga de ferro em exames laboratoriais, sendo descartada a presença de cirrose secundária à hemocromatose.

The porphyrias are rare diseases that result from enzyme deficiency in one of eighteen zymesthat make up the chainof heme biosynthesis and have varied clinical manifestations. In most cases are hereditary disorders, although there are acquired forms. They feature wide interaction between genetican denvironmental factors. Clinical manifestations depend on the accumulated porphyrin, the site where it is produced (liver orbone marrow) and accumulates in the way that it isexcretedand the mechanism of this toxicity (neurotoxicity, photo sensitivity or both). We report a case of a female patient diagnosed with liver cirrhosis secondary to porphyria who had iron overload in laboratory tests being discarded the presence of cirrhosis secondary to hemochromatosis.

Estresse oxidativo em porfiria hepâtica experimental disparadapor succinilacetona - urn inibidor da âcido 5-aminolevulinico desidratase / Oxidative stress in experimental hepatic porphyria triggered bysuccinylacetone — an inhibitor of 5-aminoluvulinic acid dehydratase

Para otimizar urn modelo experimental para o estudo do desbalanço redox em porfirias relacionadas ao acúmulo de ácido 5-aminolevulinico-(ALA), via inibição da ALA desidratase-(ALA-D), ratos foram tratados com o éster metílico de succinilacetona-(SAME), um catabólito da tirosina que inibe fortemente a ALA-D, mimetizando o estado metabólico observado nos portadores de porfirias e tirosinemias. Estabeleceram-se modelos de tratamento agudo por 36 e 18 h. No primeiro, os animais receberam 3 injeções de SAME (10, 40 ou 80 mg/kg, grupos All-IV). No segundo, os animais receberam 3 injeções de 40 mg/kg de SAME, ALA ou éster metílico de ALA (grupos BII-IV), ALA:SAME (30:10 mg/kg, grupo BV), ou 10 mg/kg SAME (grupo BVI). Paralelamente, avaliou-se se os sintomas neurológicos característicos das porfirias decorriam de danos oxidativos mitocondriais. Para isso, aplicou-se uma tecnologia óptica para medidas da difusão da depressão cortical que determinou a oxigenação e o estado redox do cit c em mitocôndrias do córtex cerebral de ratos submetidos ao tratamento crônico com ALA (40 mg/kg), SAME (10 e 40 mg/kg) e ALA:SAME (30:10 mg/kg), a cada 48 h, durante 30 dias. Tratamento agudo/36 h: Os níveis de ALA no plasma, fígado, cérebro e urina e o clearance renal do ALA aumentaram nos grupos tratados. A atividade de ALA-D e a coproporfirina urinaria reduziram. A marcação para proteínas carboniladas, ferro e ferritina aumentou no fígado e cérebro dos grupos tratados, especialmente no All. Os níveis de malondialdeído hepática aumentaram no grupo AIV. A razão GSH/GSH+GSSG e a atividade de GPx cerebrais aumentaram nos grupos AIV e AIII, respectivamente. Consistentemente com estes dados indicando um desbalanço oxidativo induzido pelo SAME, alterações mitocondriais e citosólicas ultraestruturais foram reveladas, especialmente no fígado./Tratamento agudo/18 h: Os níveis de ALA plasmáticos aumentaram nos grupos tratados, exceto em BIV. 0 grupo Bll mostrou aumento dos níveis hepáticos...

To optimize an experimental model for studying redox imbalance in porphyrias related to 5-aminolevulinic acid (ALA) accumulation through the inhibition of ALA dehydratase (ALA-D), rats were treated with methyl ester of succinylacetone (SAME), a tyrosine catabolite that strongly inhibits ALA-D, what mimics the metabolic state observed in patients suffering from porphyrias and tyrosinemias. Models of acute treatment were established during 36 and 18 h. In the first model, animals received 3 injections of SAME (10, 40 or 80 mg/kg, groups All-IV). In the second model, animals received 3 injections of 40 mg/kg SAME, ALA or methyl ester of ALA (groups BII-IV), ALA:SAME (30:10 mg/kg, group BV), or 10 mg/kg SAME (group BVI). Concomitantly, we evaluated if the neurologic symptoms characteristics of porphyrias were a consequence of the oxidative mitochondria! impairment. For this, an optical technology for the measurement of cortical spreading depression was applied. This techonology determined the cerebral oxygenation and the redox state of cit c in mitochondria of the cerebral cortex of rats submitted to a chronic treatment with ALA (40 mg/kg), SAME (10 and 40 mg/kg) and ALA:SAME (30:10 mg/kg), alternate days, during 30 days. Acute treatment/36 h: ALA levels in plasma, liver and urine and clearance of renal ALA increased in treated groups. ALA-D activities and urinary coproporphyrin were found to be decreased. Liver and brain proteins carbonyl, iron and ferritin were higher in the liver of treated groups, especially in All. Liver j malondialdehyde levels were higher in group AIV. Cerebral GSH/GSH+GSSG ratio and GPx activities increased in groups AIV and AIII, respectively. Consistently with these data indicating SAME-induced oxidative imbalance, mitochondrial and cytosolic ultrastructural changes were revealed, especially in the liver. Acute treatment/18 h: Plasma ALA levels increased in all treated groups but BIV. Group BII showed increased hepatic ALA levels…

Porfirias poco frecuentes: Casos detectados en la población argentina / Non frequent porphyrias in the argentinean population

Las porfirias son consecuencia de fallas en el metabolismo del hemo. Se clasifican según el tipo de sintomatología clínica prevalente o el órgano donde se expresa preferencialmente la falla metabólica. En general la deficiencia enzimática está asociada a mutaciones en los genes que codifican para cada una de las enzimas. Están descritos 7 tipos de porfiria diferentes. Se transmiten por carácter autosómico dominante a excepción de la PCE, la PHE y la NPA que son recesivas. Sin embargo, están reportadas variantes homocigotas para el resto de las porfirias de pronóstico y evolución mucho más grave que la forma heterocigota. La descripción de estos casos poco frecuentes, sus tratamientos y evolución, facilitarían tanto el diagnóstico diferencial de la porfiria como el conocimiento de las posibilidades terapéuticas en cada caso. Asimismo para las porfirias heterocigotas con manifestación infantil, su identificación temprana y tratamiento aseguraría una mejor evolución minimizando los riesgos asociados. Se han diagnosticado 5 casos de porfirias agudas en niñas: 2 de PAI, 2 de PV y 1 de CPH. Entre las porfirias cutáneas se presentan 25 casos de PCT infantil, el primer caso de PHE en Argentina, 4 casos de PCE infantil y 1 en un adulto y 2 casos de PPE con compromiso hepatobiliar.

The Porphyrias are a group of diseases resulting from partial deficiencies in one of the heme biosynthetic enzymes. These disorders can be classified on the basis of their clinical manifestations or according the organ where the metabolic deficiency is mainly expressed. In general this enzyme deficiency is associated with mutations in the genes which codify each enzyme. There are 7 types of Porphyrias. They are autosomal dominant disorders with the exception of PCE, PHE and NPA which are recessive. However, some rare and severe cases with recessive inheritance have also been reported. The description of these infrequent cases and their treatments and evolution would make easier the differential diagnosis of Porphyrias as well as the therapeutic possibilities to be applied in each case. Moreover, it is very important the early identification and treatment of infantile heterozygous porphyrias to avoid the risks of associatedd complications. In the CIPYP we have diagnosed 5 cases of infantil Acute Porphyrias: 2 PAI, 2 PV and 1 CPH. In the group of Cutaneous Porphyrias we present 25 cases of infantil PCT, the first case of PHE in Argentina, 4 cases of infantil PCE and 1 adult PCE and 2 cases of PPE with hepatic failure.

Porfiria cutánea tarda, con infiltraciones calcáreas / Porphyria cutanea tarda with calcium infiltration

La porfiria cutánea tarda es un desorden del metabolismo del hemo, caracterizado por un aumento de porfirinas y porfinuria, como consecuencia de la disminución en la actividad enzimática uroporfirinógeno decarboxilasa. El signo clínico más importante es la fotosensibilidad cutánea. Este traabajo se realiza a propósito de un caso de porfiria tarda con infiltraciones calcáreas, una revisión de la porfiria cutánea tarda como entidad clínica, considerándose en particular su variante esporádica

Medicamentos según riesgo de desencadenar crisis en pacientes con porfirias agudas / Drugs according to risk of to unchain crisis in patients with acute porphyries

Las variedades agudas de porfirias suelen presentar episodios conocidos como crisis agudas, que pueden ser muy graves y aún fatales. La causa desencadenante más frecuente de estas crisis es el consumo de ciertos medicamentos. Así como algunos fármacos están identificados como productores de estas crisis, otros no tienen ese riesgo. Se puede así distinguir medicamentos sin peligro o "seguros", otros que conllevan el riesgo de desencadenar crisis o "no seguros" y otros en que la información es contradictoria. Esta publicación tiene por objeto facilitar, tanto a pacientes como a médicos tratantes, el listado de principios activos, incluyendo los fármacos que los contienen, ordenados según sean "seguros", "no seguros" y con "información contradictoria" y clasificados según acción farmacológica. A fin de facilitar aún más la selección de medicamentos a usar, se incorpora una segunda lista de productos farmacéuticos que se expenden en el mercado chileno, ordenados también según su riesgo de producir crisis agudas. El mercado de medicamentos es muy dinámico, constantemente están incorporándose nuevos y retirando otros que se dejan de usar, por lo que nuestra Unidad mantiene actualizadas estas listas en nuestra página Web (http://porfiria.med.uchile.cl)

Contribución del manejo nutricional al tratamiento de las porfirias hepáticas / Nutritional management into the treatment of hepatic porphyrias

Las porfirias son un conjunto de enfermedades metabólicas debidas a alteraciones, genéticas o adquiridas, de la actividad de enzimas de la vía de síntesis de las porfirinas. Los pacientes con porfirias de tipo agudo en remisión, deben someterse a una dieta personalizada hipograsa con un alto contenido de carbohidratos y un adecuado aporte de fibra dietaria y nutrientes esenciales. Los pacientes con porfirias agudas deben evitar la ingesta de alcohol, los ayunos prolongados y los ejercicios extenuantes. El tratamiento de elección de las crisis porfíricas es la administración por vía enteral y/o parenteral de una sobrecarga de carbohidratos. Los pacientes con porfirias con alteración cutáneas, deben seguir un régimen dietario similar al de aquellos con profirias agudas en fase de remisión. En la protoporfiria eritrocitaria se debe asegurar un adecuado aporte de hierro, en cambio en la porfiria cutánea tarda debe restringirse su ingesta, especialmente si es hemínico, así como también el consumo de alcohol

Porfiria variegata: signos cutáneos, agudos y bioquímicos. Primer estudio genético en pacientes Argentinos / Variegate porphyria: cutaneus sign, biochemistry and sharp. Genetic first study in Argentinean patients

Las porfirias son enfermedades metabólicas que surgen como consecuencia de una deficiencia enzimática parcial de alguna de las enzimas del hemo. En la porfiria Variegata (PV) este defecto se encuentra a nivel de la Protoporfirinógeno oxidasa (PPOX) quwe transforma el Protoporfirinógeno IX en Protoporfirina IX. Se caracteriza por presentar el síndromeagudo y cutáneo. Es una patología genéticamente heterogénea, al presente se han detectado 77 mutaciones diferentes en el gen de la PPOX, responsables de esta porfiria. Nuestro objetivo es el estudio bioquímico y molecular de pacientes con sintomatología de PV para llegar a un dignóstico certero de la enfermedad y hacerlo extensivo a sus familiares con el fin de identificar a los portadores asintomáticos y asesorarlos acerca del contacto con los factores desencadenantes de esta porfiria. Hasta el momento el estudio genético nos permitió detectar 2 mutaciones, una mutación puntual recientemente descripta que produce cambio de aminoácido, R168H en el exón 6 y una inserción nueva, 1320InT, que produce corrimiento del marco de lectura. Estos resultados han permitido confirmar el diagnóstico de PV en estos pacientes

Porfirias en la infancia: revisión casuística de 17 casos de niños con porfiria en un servicio de dermatología pediátrica manifestaciones cutáneas evaluación de características hereditarias propuesta terapéutica revisión bibliográfica / Porphyria of infancy: review of 17 cases from a pediatric dermatology service the cutaneous manifestations and hereditary characteristics

Entre agosto de 1987 y diciembre de 1996 se observaron en nuetros servicio de dermatolgía pediátrica, sobrre un total de 37.467 pacientes con consulta de primera vez, 17 niños con diagnóstico confirmado, con una prevalencia del 0,057 por ciento (1 caso de porfiria cada 2.000 consultas de primera vez). Los 17 casos se distribuyeron de la siguiente manera. Porfiria Cutánea Tarda (PCT): 9 casos (52,9 por ciento); Protoporfiria eritropoyética (PPE): 6 casos (35,3 por ciento); Porfiria Variegata (PV): 1 caso (5,9 por ciento) y Porfiria Eritropoyéctica Congénita de Günther (PCE): 1 caso (5, 9 por ciento). Relación: PCT/PPE: 1,5:1. La distribución de frecuencia acorde a sexo y edad fue la siguiente: PCT: relación F/M: 2:1 (F= 6 casos; M= 3 casos); Edad: Rango= 3 a 12 años X= 7 años. PPE: relación F/M: 1:2 (F= 2 casos; M= 4 casos); Edad: Rango= 2 a 11 años X= 7 años. PV: 1 caso de una niña de 8 años. PEC: 1 caso de una niña de 2 meses. El diagnóstico de porfirinas en orina, plasma, eritrocitos y materia fecal y el índice de fluorescencia plasmática, acorde a su correlación clínica. Se evaluaron los antecedentes hereditarios en la mayoria de los pacientes, observándose diferentes cuadros de porfiria comprobados en los familiares, fundamentalmente en los niños portadors de PCT. Los síntomas iniciales estuvieron asociados con fenómenos de fotosensibilidad y aparición de lesiones vesico-ampollares en regiones expuetas, principalmente cara y dorso de manos. La hipertricosis fue constante en los casos de PCT. Hubo compromiso abdominal en los casos de PEC y PV y severa onicodistrofia con hipertricosis, anemia hemolítica y mal estado general en el caso de Günther. Un caso de PCT asociado con leucemia mieloide y otro en un paciente post-transplantado renal (no diálisis). En todos los pacientes con PPE se realizaron biopsias hepáticas con resultados normales...

Coproporfiria hereditaria. Estudios bioquímicos en 7 pacientes sintomáticos y familiares / Coproporphyria heredity. Studies biochemistry in 7 patients sintomatics and familiaries

Se han estudiado 7 pacientes con coproporfiria herediatria (CPH) sintomática: en 6 de ellos se investigaron 14 familiares consanguíneos. Tres de los siete (43 por ciento) pacientes exhibián signos cutáneos hiperpigmentación, fotosensibilidad, y/o máculas y todos presentaron ataques neuroviscerales. Desde el punto de vista bioquímico los pacientes excretaban niveles elevados de precursores y/o porfirinas en orina ácido 5-aminoleválico (ALA) (3,9 - 14,1 mg/24h), porfobilinógeno (PBG) (6,5 - 47,9 mg/24h), porfirinas totales (645-31129 mug/24h), que disminuyeron alcanzada la remisión (ALA: 0,2 - 5,3 mg/24h: PBG: 0,8 -25,2 mg/25,2 mg/24h, porfirinas totales 112-952 mu/24h, valor normal: ALA 2-4 mg/24h: PBG: 1-2 mg/24h. Porfirinas 20-250 mug/24h). Las profirinas fecales también estuvieron incrementadas la fase aguda (316-50.056 mug/g seco) y en remisión (165-1600) mug/g seco) valor normal <= 130 mu/g seco. El patrón de excreción de porfirinas urinarias y fecales mostró siempre una elevada concentración de coproporfirinas, la longitud de onda de emisión (618 nm) de las porfirinas plasmáticas permitió identificar la porfiria como una CPH y distinguirla de la porfiria variegata (PV). El tratamiento del ataque agudo de la CPH fue semejante al empleado en los casos de porfiria aguda intermitente o PV carbohidratos (ataques agudos 300- 500 g/diarios, ataques leves 20 - 40 g/diarios) complejo vitamínico B y ácido fólico (30 mg/día). Cuando los pacientes presentaron signos clínicos cutáneos se administró S-adenosil-L-metionina 12 mg/kg/día durante 3 semanas.

Porfiria hepática con manifestaciones neurológicas

Describimos tres casos de porfiria hepática, resaltando historia familiar, factores precipitantes, signos y síntomas, medios diagnóstico y tratamiento. La porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata se caracterizan por manifestaciones agudas gastrointestinales, psiquiátricas y neurológicas. Las porfirias deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de pacientes con neuropatía periférica y episodios severos de dolor abdominal recurrente.