Papel del sistema Purkinje y del tracto de salida del ventrículo derecho en las arritmias ventriculares malignas y la muerte súbita / Role of the Purkinje system and right ventricular outflow tract in malignant ventricular arrhythmias and sudden death

RESUMEN El sistema Purkinje y el tracto de salida del ventrículo derecho tienen un papel trascendente en relación con las arritmias ventriculares malignas (taquicardia y fibrilación ventriculares, torsión de puntas) y con la muerte súbita cardíaca. Se discuten su fisiopatología, participación en el origen (extrasístoles desencadenantes) y mantenimiento de estas arritmias, y las posibilidades ablativas para disminuir las recurrencias y los episodios de tormenta eléctrica. Se expone el diagnóstico diferencial entre variantes benignas y malignas de la taquicardia ventricular relacionada con el tracto de salida del ventrículo derecho y la relación entre factores genéticos, estructurales, electroanatómicos y funcionales (inflamación, fibrosis), con los eventos clínicos y la vulnerabilidad a las arritmias. Se necesita reclasificar algunas de estas enfermedades, vistas ahora en su carácter orgánico-funcional (síndrome de Brugada, por ejemplo), lo cual implica cambios revolucionarios en algunos conceptos clásicos y una nueva visión en cuanto a la estratificación de riesgo y la conducta terapéutica.

ABSTRACT The Purkinje system and the right ventricular outflow tract play a pivotal role in relation to malignant ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia and fibrillation, torsades de pointes) and sudden cardiac death. Details such as their pathophysiology, origin involvement (triggering extrasystoles) maintenance of such arrhythmias, and ablative possibilities to reduce recurrences and electrical storm events are discussed herein. The differential diagnosis between benign and malignant ventricular tachycardia related to the right ventricular outflow tract, and the relationship between genetic, structural, electroanatomical and functional factors (inflammation, fibrosis) with clinical events and vulnerability to arrhythmias are presented. Some of these diseases need to be reclassified as they are now seen in their organic-functional character (Brugada syndrome, for example), and this implies radical changes in some classical concepts as well as a new perspective on risk stratification and therapeutic management.

Mapeo y ablación exitosa, desde el interior de la vena cardíaca magna, de extrasístoles ventriculares originados en el techo (summit) del ventrículo izquierdo / Mapping and successful ablation, from within the great cardiac vein, of premature ventricular contractions originating from the summit of the left ventricle

RESUMEN Se presenta el caso de una paciente de 43 años, con antecedentes de salud aparente, hasta varias semanas previas a su ingreso, cuando comenzó a presentar síncopes precedidos de palpitaciones. Se realizó estudio electrofisiológico y se demostró precocidad en la porción distal del electrodo de registro de seno coronario, que corresponde a la vena cardíaca magna (interventricular anterior) y techo (summit) del ventrículo izquierdo. A pesar del excelente registro precoz se estudiaron estructuras vecinas como el tracto de salida del ventrículo izquierdo en la cúspide coronaria izquierda, aquí el mapeo eléctrico (pace mapping) no fue concordante total. En el sitio de la precocidad obtenida dentro del sistema venoso cardíaco se realizó mapeo concordante 100%, con una precocidad del catéter de ablación de -30 milisegundos. Se decidió ablación con incrementos progresivos de temperatura y potencia con corte de impedancia (termomapping) y se logró el éxito de la ablación sin reproducibilidad de la arritmia y excelente evolución posterior.

ABSTRACT The case of a 43-year-old female patient is presented, with an apparent history of good health, up to several weeks prior to admission, when she began to present syncopes preceded by palpitations. An electrophysiological study was performed and prematurity in the distal portion of the coronary sinus recording electrode was demonstrated, which corresponds to the great cardiac vein (anterior interventricular vein) and summit of the left ventricle. Despite the excellent early registration, neighboring structures were studied, such as the left ventricular outflow tract in the left coronary cusp, here the pace mapping was not totally concordant. At the site of the precocity obtained within the cardiac venous system, a 100% concordant mapping was achieved, with an ablation catheter's precocity of -30 milliseconds. The ablation was decided with progressive increases in temperature and power with thermomapping and the success of the ablation was achieved without reproducibility of the arrhythmia and excellent subsequent evolution.

Ectopias atriais e associação com fibrilação atrial / Atrial ectopes and atrial fibrillation association

Instabilidade elétrica atrial é um termo recentemente incorporado na prática médica para descrever o amplo espectro de arritmias atriais que se sobrepõem. Essa relação já era intuitiva entre flutter atrial e fibrilação atrial (que deu berço ao anteriormente chamado "fibrilo-flutter"), e, mais recentemente, associou taquicardias atriais e fibrilação atrial. Essa relação é de suma importância, posto que o diagnóstico de fibrilação atrial implica estratégias para prevenção de eventos embólicos. Com novos métodos de rastreio, o diagnóstico de fibrilação atrial se mostrou mais frequente (monitorização prolongada, monitores implantáveis, telemetria de marcapassos). A presença de extrassistolia atrial e taquicardia atrial se torna um desafio: apesar da relação intuitiva de maior risco para fibrilação atrial e eventos cerebrovasculares, a evidência científica para tal se tornou mais robusta recentemente. Este artigo tem a intenção de agregar a evidência de melhor qualidade disponível para facilitar a seleção da estratégia adequada ante um paciente portador de taquicardia e extrassistolia atrial e avaliar adequadamente seu risco

Atrial electrical instability is a recently incorporated term in medical practice to describe the broad spectrum of overlapping atrial arrhythmias. This relationship was already intuitive between atrial flutter and atrial fibrillation (which gave birth to the so-called "fibril-flutter"), and has more recently been related to atrial tachycardias and atrial fibrillation. This relationship is extremely important, since the diagnosis of atrial fibrillation implies in strategies to prevent embolic events. With new screening methods, the diagnosis of atrial fibrillation has become more frequent (prolonged monitoring, implantable monitors, pacemaker telemetry). The presence of atrial extrasystoles and atrial tachycardia is a challenge: despite the intuitive relationship of higher risk for atrial fibrillation and cerebrovascular events, the scientific evidence became more robust recently. This article intends to aggregate the best quality evidence available to facilitate the choice of an appropriate strategy for a patient with tachycardia and atrial extrasystoles and to adequately assess their risk

Efecto agudo del consumo de yerba mate (Ilex paraguariensis) sobre el ritmo cardíaco en pacientes derivados para estudio Holter / Acute effect of yerba mate (Ilex paraguariensis) consumption on heart rhythm in patients referred for Holter study

Resumen Introducción: El consumo de yerba mate (YM) (Ilex paraguariensis) es común en Sudamérica y se extiende a todo el mundo. Contiene muchas sustancias bioactivas que pueden ser beneficiosas. También existe la opinión de que puede tener efectos nocivos sobre el ritmo cardíaco, pero no encontramos investigaciones al respecto. Objetivo: Nuestro objetivo fue evaluar el efecto agudo de YM sobre el ritmo, en pacientes enviados para realizar un Holter. Método: Realizamos un estudio clínico seudoexperimental, de tipo antes y después. Tomamos 50 pacientes consumidores habituales de YM y se les realizó un Holter tomando YM y otro luego de 24 sin consumir. También se controló el uso de otros productos que pudieran interferir. Resultados: El 52% fueron mujeres y la edad, de 55 ± 15 años. El 78% tenía al menos un factor de riesgo vascular, el 44% cardiopatía estructural y el 90% tomaba medicación cardiovascular. La frecuencia cardíaca (FC) con y sin YM fue similar. Solo la FC mínima horaria fue menor tomando YM (61 ± 10 vs. 63 ± 9, p = 0.021). No hubo diferencia significativa en la incidencia de arritmias sostenidas, no sostenidas ni en la extrasistolia ventricular. El total de extrasístoles supraventriculares fue mayor sin YM (952 ± 3,538 vs. 1,294 ± 5,201, p = 0.014) y la cantidad máxima horaria también (86 ± 302 vs. 107 ± 360, p = 0.032). No hubo diferencia en la variabilidad de la FC. Conclusiones: En pacientes cardiológicos tomadores de YM, su consumo de la forma habitual no se asoció con cambios importantes de la FC ni con un aumento en la incidencia de arritmias. Hubo menos actividad ectópica supraventricular.

Abstract Introduction: The consumption of yerba mate (YM) (Ilex paraguariensis) is common in South America and is now used all over the world. It contains many bioactive substances that can be beneficial. There is also the opinion that it may have harmful effects on heart rhythm, but no studies have been found on this. Objective: The aim of this study was to evaluate the acute effect of YM on heart rhythm in patients referred for a Holter study. Method: A before and after pseudo-experimental clinical study was conducted by performing a Holter on 50 habitual users of YM, and another one after 24 without YM consumption. The use of other products that could interfere was also controlled. Results: The mean age of the subjects was 55 ± 15 years, and 52% were women. At least one vascular risk factor was found in 78%, with 44% structural heart disease, and 90% taking cardio- vascular medication. The heart rate (HR) with and without YM was similar. Only the minimum hourly HR was lower when taking YM (61 ± 10 vs. 63 ± 9, P = .021). There was no significant diffe- rence in the incidence of sustained or non-sustained arrhythmias, or in ventricular extrasystoles. The total number of supra-ventricular premature beats was higher without YM (952 ± 3,538 vs. 1,294 ± 5,201, P = .014) and also the maximum hourly (86 ± 302 vs. 107 ± 360, P = .032). There was no difference in HR variability. Conclusions: In cardiology patients, usual users of YM, habitual consumption was not associated with significant changes in HR or an increase in the incidence of arrhythmias. There was less ectopic supraventricular activity.

Heart rate variability and arrhythmias evaluated with Holter in dogs with degenerative mitral valve disease / Variabilidade da frequência cardíaca e arritmias detectadas pelo exame Holter em cães com degeneração valvar mitral

Cardiac diseases promote alterations in the autonomic control of the heart, leading to an increase in heart rate and, as a result, a decrease in heart rate variability (HRV).The aim of this study was to evaluate if the development of heart failure secondary to degenerative mitral valve disease (DMVD) concurs with changes in autonomic modulation of heart rhythm which are assessed by long electrocardiography examination (Holter). Dogs were evaluated by clinical examination and echocardiography in order to be categorized into the following groups: Control (healthy; n=6), DMVD (disease without heart failure; n=8), and DMVD heart failure (disease with heart failure; n=13). Arrhythmias and frequency domain HRV were determined by Holter. Diseased animals, when compared to healthy, had significantly lower total power, which indicates overall HRV. DMVD heart failure dogs also showed other disturbances such as high incidence of supraventricular arrhythmias, high heart rate, little amount of pauses (2.0s long between consecutive heartbeats), longer time in tachycardia, shorter time in bradycardia, low high frequency (parasympathetic control), and high low frequency (sympathetic and parasympathetic control) when compared to control (p<0.05). In DMVD dogs, Holter-derived variables changed with the development of heart failure...

As cardiopatias cursam com alterações do controle autonômico do coração, resultando em taquicardia e consequente diminuição na variabilidade da frequência cardíaca (VFC). O objetivo deste estudo foi avaliar se o desenvolvimento de insuficiência cardíaca secundária à degeneração valvar mitral (DVM) leva a alterações no controle autonômico do coração, as quais podem ser determinadas pela eletrocardiografia contínua (Holter). Cães foram distribuídos em grupos experimentais após avaliação clínica e ecocardiográfica da seguinte maneira: controle (saudáveis; n=6), DVM sem insuficiência cardíaca (n=8) e DVM com insuficiência cardíaca (n=13). Arritmias e VFC foram determinadas pelo Holter. Animais portadores de DVM, quando comparados ao controle, apresentaram diminuição significativa da potência total, a qual é representativa de toda a VFC. Somente cães doentes e com insuficiência cardíaca apresentaram incidência elevada de arritmias supraventriculares, frequência cardíaca aumentada, pequena quantidade de pausas superiores a 2,0s entre batimentos consecutivos, permanência por mais tempo em taquicardia do que em bradicardia, diminuído índice de alta frequência (indicativo de controle parassimpático) e elevado índice de baixa frequência (indicativo de controle simpático e parassimpático), quando comparados ao controle (p<0,05). Assim, conclui-se que, em cães portadores de DVM, as variáveis obtidas com o Holter apresentam-se alteradas devido ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca...

Redução da densidade de extrassístoles e dos sintomas relacionados após administração de magnésio por via oral / Successful improvement of frequency and symptoms of premature complexes after oral magnesium administration

FUNDAMENTO: As extrassístoles ventriculares e supraventriculares (EV e ESSV) são frequentes e muitas vezes sintomáticas. O íon magnésio (Mg) desempenha um papel importante na fisiologia do potencial de ação transmembrana celular e do ritmo cardíaco. OBJETIVO: Avaliar se a administração do pidolato de magnésio (PMg) em pacientes com EV e ESSV tem desempenho superior ao uso do placebo (P) na melhora dos sintomas e densidade das extrassístoles (DES). MÉTODOS: Estudo duplo-cego, randomizado, com 60 pacientes sintomáticos consecutivos, com mais de 240/EV ou ESSV ao Holter de 24 horas e selecionados para receber P ou PMg. Para avaliar a melhora da sintomatologia, foi feito um questionário categórico e específico de sintomas relacionados às extrassístoles. Após o tratamento, foi considerada significante uma redução de mais de 70% na DES por hora. A dose do PMg foi de 3,0 g/dia por 30 dias, equivalente a 260 mg do elemento Mg. Nenhum paciente tinha cardiopatia estrutural ou insuficiência renal. RESULTADOS: Dos 60 pacientes estudados, 33 eram do sexo feminino (55%). A faixa etária variou de 16 a 70 anos. No grupo PMg, 76,6% dos pacientes tiveram redução maior que 70%, 10% deles maior que 50% e somente 13,4% tiveram redução menor que 50% na DES. No grupo P, 40% dos pacientes tiveram melhora de apenas 30% na frequência de extrassístoles (p < 0,001). A melhora dos sintomas foi alcançada em 93,3% dos pacientes do grupo PMg, comparada com somente 16,7% do grupo P (p < 0,001). CONCLUSÃO: A suplementação de Mg via oral reduziu a DES, resultando em melhora dos sintomas.

BACKGROUND: Premature ventricular and supraventricular complexes (PVC and PsVC) are frequent and often symptomatic. The magnesium (Mg) ion plays a role in the physiology of cell membranes and cardiac rhythm. OBJECTIVE:We evaluated whether the administration of Mg Pidolate (MgP) in patients with PVC and PsVC is superior to placebo (P) in improving symptoms and arrhythmia frequency. METHODS: Randomized double-blind study with 60 consecutive symptomatic patients with more than 240 PVC or PsVC on 24-hour Holter monitoring who were selected to receive placebo or MgP. To evaluate symptom improvement, a categorical and a specific questionnaire for symptoms related to PVC and PsVC was made. Improvement in premature complex density (PCD) per hour was considered significant if percentage reduction was >70% after treatment. The dose of MgP was 3.0 g/day for 30 days, equivalent to 260mg of Mg element. None of the patients had structural heart disease or renal failure. RESULTS: Of the 60 patients, 33 were female (55%). Ages ranged from 16 to 70 years old. In the MgP group, 76.6% of patients had a PCD reduction >70%, 10% of them >50% and only 13.4% <50%. In the P group, 40% showed slight improvement, <30%, in the premature complexes frequency (p < 0.001). Symptom improvement was achieved in 93.3% of patients in the MgP group, compared with only 16.7% in the P group (p < 0.001). CONCLUSION: Oral Mg supplementation decreases PCD, resulting in symptom improvement.

Caracterização do desconforto respiratório em recém-nascidos a termo e pré-termo em unidade de terapia intensiva neonatal / Characterization of respiratory distress in newborns at term and preterm infants in neonatal intensive care unit

A doença respiratória no período neonatal representa a principal causa de internação do recém nascido em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Está envolvida em diversos diagnósticos neste período independente da idade gestacional, acometendo tanto prematuros quanto recém-nascidos a termo. Representa importante questão de saúde pública, pois figura entre as causas de mortalidade infantil. Objetivo: Descrever o desconforto respiratório em recém-nascidos a termo e pré-termo, admitidos em UTIN, identificando fatores de risco materno e fetais para morbidade respiratória, bem como as afecções mais freqüentes em cada grupo. Metodologia: Foram coletados dados de prontuários de 585 recém-nascidos (RN) admitidos em UTIN no período de 2 anos, sendo que 557 RN preencheram os critérios de inclusão no estudo. As variáveis incluíram dados gestacionais, aspectos relacionados ao parto e evolução clínica. Foram utilizadas tabelas de freqüência para descrever a distribuição dos recém-nascidos a termo e pré-termo segundo variáveis independentes, com associação averiguada pelo teste do qui-quadrado. Para descrição das variáveis quantitativas, utilizaram-se valores de mediana e percentis 25 e 75. A digitação dos dados foi feita no programa Excel e a análise no Stata 11.0, estabelecendo como nível de significância 5 por cento. Resultados: 89,8 por cento dos nascimentos foram partos operatórios. Baseado em critérios do Ministério da Saúde as gestantes foram adequadamente assistidas no pré-natal e estavam em idade reprodutiva considerada de baixo risco. A afecção gestacional não infecciosa mais freqüente foi a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e a infecciosa foi a infecção do trato urinário. Os recém-nascidos a termo representaram 38,2 por cento das admissões. As afecções mais freqüentes destes foram a taquipnéia transitória, seguida da pneumonia congênita e sepse clínica. Os prematuros representaram 61,8 por cento das admissões, o principal diagnóstico foi a síndrome do desconforto respiratório, seguida da sepse clínica e pneumonia. Conclusões: observaram-se altas taxas de cesarianas, concordantes com a tendência de aumento verificadas em muitos países, porém em proporções muito mais elevadas. Tais taxas associaram-se com a morbidade respiratória, especialmente nas cesarianas eletivas (sem indicação obstétrica) e nos recém-nascidos a termo. A maioria dos recém-nascidos submeteu-se a oxigenioterapia.

Acometimento cardíaco em pacientes com doença de Chagas aguda em microepidemia familiar, em Abaetetuba, na Amazônia Brasileira / Cardiac Attachs in patients with acute Chagas'diseases im microepidemic familiar episode, in Abaetetuba City, Brazilian Amazon

Os autores mostram os principais achados clínicos relativos ao acometimento cardíaco, em pacientes portadores de doenca de Chagas aguda em mais um episódio de microepidemia familiar na Amazonia brasileira. Foram estudados 13 pacientes com doença de Chagas aguda, procedentes do município de Abaetetuba-PA e submetidos à avaliação clínica e cardiológica, eletrocardiograma e ecocardiograma. As extra-sístoles supraventriculares e ou ventriculares ocorreram em 38,5 por cento dos casos. Bloqueios de ramo direito e bloqueios atrio-ventriculares de 1§ e 2§ graus, foram encontrados em 30,8 por cento dos doentes. Chamam atenção dois achados no ecodopplercardiograma: derrame pericárdico e imagem sugestiva de formação aneurismática em dois pacientes respectivamente. Os achados revelam comprometimento cardíaco agudo, com evidências de miocardiopatia e alteracões no sistema de condução do coração, havendo similaridade com a descrição da doença em áreas endêmicas

Estudo ecocardiográfico pré-natal da redundância do septum primum e sua relação com a gênese de extra-sístoles atriais no feto / Prenatal echocardiographic study of septum primum redundancy and its relationship to the genesis of atrial extrasystole in the fetus

PURPOSE--To test the hypothesis that the redundancy of the septum primum is more pronounced in fetuses with atrial premature beats than in normal fetuses. METHODS--Twenty-five consecutive fetuses with atrial premature beats detected by prenatal echocardiography as the sole alteration at a mean gestational age of 34 +/- 3.3 (26 to 38) weeks and a mean maternal age of 27 +/- 6.5 (18 to 39) years made up the study group. The control group was formed by 50 consecutive fetuses without rhythm disturbances and normal prenatal echocardiography, examined at a mean gestational age of 33.9 +/- 3 (26 to 39) weeks and a mean maternal age of 31 +/- 5.8 (18 to 43) years. A redundancy index (RI) was obtained as a ratio between the maximal septum primum excursion and the maximal left atrium diameter during atrial diastole, at the 4-chamber projection. Statistical analysis utilized the unpaired Student-Fisher's "t" test. RESULTS--The RI in the study group varied from 0.50 to 1.00 (mean = 0.758 +/- 0.127) and in the control group in ranged from 0.29 to 0.67 (mean = 0.449 +/- 0.080). These differences were statistically significant for p < 0.0001. CONCLUSION--Septum primum is more redundant in fetuses with atrial premature beats than in those with normal regular rhythm. Although it is still speculative that this feature may have a cause-effect relationship, the measurement of the RI during routine fetal echocardiography may allow detection of a potential risk factor FOR developing atrial arrhythmias.

Papel da membrana da fossa oval no desencadeamento de arrtmias cardíacas fetais / Role of the fossa ovalis membrane in the development of fetal cardiac arrhythmias

Já foi sugerido que a redundância aneurismática do septum poderia estar envolvida com a presença de arritmias fetais, especialmente flutter atrial e taquicardia paroxística. Entretanto, nao existem na literatura dados objetivos a respeito de qual o grau de excursao da membrana da fossa oval dentro do átrio esquerdo necessário para desencadear um distúrbio do ritmo em um feto sem outras anormalidades. Este estudo transversal controlado foi delineado para testar a hipótese de que a redundância do forame oval é mais pronunciada em fetos com extra-sístoles atriais do que em fetos normais. Vinte e cinco fetos consecutivos com extra-sístoles atriais detectadas à ecocardiografia pré-natal como única alteraçao, com idade gestacional média de 34 ñ 3 semanas, constituíram o grupo de estudo. O grupo-controle foi formado por 50 fetos consecutivos sem arritmias e com ecocardiograma pré-natal normal, examinados com uma idade gestacional média de 34 ñ 3 semanas. Um índice de redundância (IR) foi obtido pela razao entre a máxima excursao do septum primum e o máximo diâmetro atrial esquerdo, na projeçao de 4-câmaras. A análise estatística utilizou o teste "t" de Student-Fisher. O IR no grupo de estudo variou de O,50 a 1,00 (média = O,76 ñ O,13) e no grupo-controle de O,29 a O,67 (média = O,45 ñ O,O8). Estas diferenças foram estatisticamente significantes para p