Abscesos cerebrales por Dermacoccus nishinomiyaensis como primera manifestación de enfermedad granulomatosa crónica / Dermacoccus nishinomiyaensis brain abscesses as the first manifestation of chronic granulomatous disease

La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria poco frecuente, que secaracteriza por defectos en alguna de las subunidades del complejo enzimático nicotinamida adeninadinucleótido fosfato oxidasa, que ocasiona un déficit en la generación de anión superóxido por losfagocitos. Dentro de este grupo, la forma ligada al X es la más frecuente. Se reporta el caso de una paciente de sexo femenino de 2 años con enfermedad granulomatosa crónica autosómica recesiva, con mutación en gen CYBA, quien presentó manifestación inicial de la enfermedad con abscesos cerebrales ocasionados por un germen oportunista (Dermacoccus nishinomiyaensis). Esta infección permitió la sospecha diagnóstica temprana, por lo que recibió el tratamiento y la profilaxis en forma oportuna. Actualmente, se encuentra libre de infecciones, a la espera del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.

Chronic granulomatous disease is a rare primary immunodeficiency characterized by defects in one of the subunits of the nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase enzyme complex, which causes a deficiency in the capacity of phagocytes to generate superoxide anion. Within this group, the X-linked form is the most frequent. Here we report the case of a 2-year-old female patient with autosomal recessive chronic granulomatous disease, with a mutation in the CYBA gene, whose initial manifestation was brain abscesses caused by an opportunistic microorganism (Dermacoccus nishinomiyaensis). The infection led to an early diagnostic suspicion, so treatment and prophylaxis were administered in a timely manner. Currently, she is infectionfree, awaiting hematopoietic progenitor cell transplantation.

Tuberculose intratorácica na forma pseudotumoral e óssea como manifestação de doença granulomatosa crônica / Intrathoracic tuberculosis in the pseudotumoral and bone form as a manifestation of chronic granulomatous disease

A doença granulomatosa crônica (DGC) é um erro inato da imunidade de fagócitos, e ocorre em decorrência de mutações que afetam componentes da enzima NADPH oxidase. Os pacientes são suceptíveis a infecções graves e letais por fungos e bactérias. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um lactente com DGC que apresentou manifestação clínica de tuberculose (TB) intratorácica na forma pseudotumoral e óssea iniciada no período neonatal. O diagnóstico de DGC foi realizado através do teste de DHR e, após o início da profilaxia com sulfametoxazoltrimetroprima e itraconazol, o paciente manteve-se estável clinicamente. A mãe e a irmã também apresentaram DHR alterados, a análise genética revelou uma mutação ligada ao X no exon 2 do gene CYBB c.58G>A, levando uma alteração em G20R. É fundamental que o diagnóstico seja realizado o mais precocemente possível, a fim de instituir as orientações aos familiares e tratamento adequado, reduzindo assim complicações infecciosas e melhorando prognóstico.

Chronic granulomatous disease (CGD) is an inborn error of phagocyte immunity and occurs as a resulto f mutations that affect components of the NADPH oxidase enzyme. Patients are susceptible to serious and lethal fungal and bacterial infections. The aim of this paper is to report a case an infant with CGD who presented clinical manifestations of intrathoracic tuberculosis (TB) in the pseudotumoral and bone form, which started in the neonatal period. The diagnosis of CGD was performed using the DHR test and, after starting prophylaxis with sulfamethoxazole-trimethoprim and itraconazole, the patient remained clinically stable. The mother and sister also had altered DHR, genetic analysis revealed an X-linked mutation in exon 2 of the CYBB gene c.58G>A, leading to an alteration in G20R. It is essential that the diagnosis is made as early as possible, in order to establish guidelines for Family members and adequate treatment, thus reducing infectious complications and improving prognosis.

Osteomielitis multifocal por Serratia marcescens en un niño con enfermedad granulomatosa crónica / Serratia marcescens multifocal osteomyelitis in a child with chronic granulomatous disease

Resumen La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es una inmunode-ficiencia primaria poco frecuente. Se caracteriza por una alteración en la función de los fagocitos, causando infecciones recurrentes bacterianas y fúngicas. Presentamos el caso clínico de un niño con una osteomielitis multifocal por Serratia marcescens , microorganismo infrecuente como causa de infecciones óseas en niños, aunque asociado a la EGC. El estudio de infecciones con presentación clínica y agentes inhabituales deben hacer sospechar una EGC. Su diagnóstico precoz en la vida, así como el tratamiento antimicrobiano oportuno y el uso posterior de una profilaxis antimicrobiana adecuada logrará evitar recurrencias infecciosas y secuelas.

Abstract Chronic granulomatous disease (CGD) is a rare primary immuno-deficiency. It is characterized by an alteration in the function of phagocytes causing recurrent bacterial and fungal infections. This is a case report of a child with multifocal osteomyelitis by Serratia marcescens, an infrequent as a cause of bone infections, although associated with CGD. The study of infections with clinical presentation and unusual agents should lead to suspicion of CGD. The diagnosis early in life, as well as timely antimicrobial treatment and the subsequent antimicrobial prophylaxis will avoid infectious recurrences and sequelae.

Enfermedad granulomatosa crónica: fisiopatología genética y molecular. Pruebas diagnósticas vigentes / Chronic granulomatous disease: genetic and molecular pathophysiology. Effective diagnostic tests

Introducción: La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria congénita del sistema inmune innato, originada por defectos en el complejo enzimático nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa presente en células fagocíticas. Estos defectos funcionales causan incapacidad para producir especies reactivas del oxígeno en los fagocitos, que afectan la eliminación de algunos microorganismos patógenos dentro del fagolisosoma. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza actualmente mediante la prueba de 1,2,3-dihidrorodamina asistida por citometría de flujo multiparamétrica, o la tinción de fagocitos con nitroazul de tetrazolio asistida por microscopio óptico. Objetivos: Describir los aspectos fisiopatológicos y moleculares de la enfermedad granulomatosa crónica; y discutir aspectos relacionados con las pruebas de diagnóstico antes mencionadas. Métodos: Se realizó una investigación bibliográfica-documental a partir de artículos científicos publicados desde 1933 hasta 2018, para ello fueron consultadas las bases de datos SciELO, PubMed y Springer. Desarrollo: Se exponen las características fisiopatológicas de la enfermedad granulomatosa crónica, así como la relación entre las mutaciones genéticas más abundantes en la población afectada y la gravedad de las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes. Además, se analizan críticamente los beneficios y las deficiencias de dos técnicas que se utilizan actualmente para diagnosticar la enfermedad. Conclusiones: La enfermedad granulomatosa crónica puede generar consecuencias inmunológicas e inflamatorias graves, que se hallan en consonancia con las características genéticas expresadas en el complejo enzimático dañado. El diagnóstico de la enfermedad resulta más confiable, exhaustivo y específico, mediante la citometría de flujo y su prueba de 1,2,3-dihidrorodamina(AU)

Introduction: Chronic granulomatous disease is a congenital primary immunodeficiency of the innate immune system, caused by defects in the nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase enzyme complex present in phagocytic cells. These functional defects cause inability to produce reactive oxygen species in phagocytes, affecting the elimination of some pathogenic microorganisms within the phagolysosome. The diagnosis of this disease is currently made by means of the 1,2,3-dihydrorodamine test assisted by multiparametric flow cytometry, or the staining of phagocytes with nitro-blue tetrazolium assisted by light microscopy. Objectives: To characterize molecular and pathophysiologically the chronic granulomatous disease; and to discuss aspects related to the aforementioned diagnostic tests. Methods: In this work, a bibliographic-documentary research was carried out from scientific articles published from 1933 to 2018, for which the SciELO, PubMed and Springer databases were consulted. Development: The pathophysiological characteristics of chronic granulomatous disease are exposed, as well as the relationship between the most abundant genetic mutations in the affected population, and the severity of the clinical manifestations presented by the patients. In addition, the benefits and deficiencies of two techniques currently used to diagnose the disease are critically analyzed. Conclusions: Chronic granulomatous disease can generate severe immunological and inflammatory consequences, which are in line with the genetic characteristics expressed in the damaged enzyme complex. The diagnosis of the disease is more reliable, exhaustive and specific, using flow cytometry and its 1,2,3-dihydrorodamine test(AU)

Avances en el diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica: primer estudio familiar en Cuba / Advances in the diagnosis of chronic granulomatous disease: the first family study in Cuba

Introducción: La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria causada por mutaciones en la enzima NADPH oxidasa. Esta compromete la producción de especies reactivas del oxígeno, que son importantes contra patógenos. La prueba de la oxidación de la dihidrorodamina es un método eficaz para diagnosticar la enfermedad. Objetivo: Demostrar la utilidad de la prueba de la oxidación de la dihidrorodamina y del patrón de herencia en la confirmación del diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica de un paciente. Métodos: Estudio de caso de una familia con diagnóstico de enfermedad granulomatosa crónica. Se tomó muestra de sangre periférica para citometría de flujo a tres individuos. Se realizó la prueba de la oxidación de la dihidrorodamina bajo estímulo con acetato de forbolmiristato y se evaluaron las subpoblaciones linfocitarias. Las muestras se leyeron en un citómetro GALLIOS, Beckman Coulter. Los datos obtenidos se analizaron en el programa informático Kaluza. Resultados: El paciente masculino tuvo un valor de oxidación de la dihidrorodamina positiva de 0,87 por ciento, que confirmó un patrón de herencia ligado al cromosoma X; mientras que la madre y hermana gemela portadoras tuvieron valores de 46,76 por ciento y 37,32 por ciento, respectivamente. Se encontraron alteraciones en las subpoblaciones linfocitarias. Conclusiones: La prueba de la oxidación de la dihidrorodamina es un método muy efectivo, rápido y sencillo que confirma el diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica y determina el patrón de herencia y fenotipo de la enfermedad. Además, permite identificar a las mujeres portadoras según la distribución de los neutrófilos normales y los que tienen el gen CYBB mutado(AU)

Introduction: Chronic granulomatous disease is a primary immunodeficiency caused by mutations in the NADPH oxidase enzymes. This compromises the production of oxygen reactive species, which are important against pathogens. The dihydrorhodamine oxidation test is an effective method for diagnosing the disease. Objective: To demonstrate the usefulness of the dihydrorhodamine oxidation test and the inheritance pattern in confirming the diagnosis of chronic granulomatous disease in a patient. Methods: A case study of a family with a diagnosis of chronic granulomatous disease. A peripheral blood sample was taken from three individuals and by flow cytometry. The dihydrorhodamine oxidation test was performed under stimulation with phorbolmyristate acetate, and lymphocyte subpopulations were evaluated. The samples were read on a GALLIOS, Beckman Coulter cytometer. The data obtained were analyzed using the computer program Kaluza. Results: The male patient had a positive dihydrorhodamine oxidation value of 0.87 percent, which confirmed an inheritance pattern linked to the X chromosome; while the carrier mother and twin sister had values 8203;8203;of 46.76 percent and 37.32 percent, respectively. Alterations were found in the lymphocyte subpopulations. Conclusions: The dihydrorhodamine oxidation test is a very effective, fast and simple method that confirms the diagnosis of chronic granulomatous disease and determines the inheritance pattern and phenotype of the disease. In addition, it allows the identification of female carriers according to the distribution of normal neutrophils and those with the CYBB mutation(AU)

Enfermedad granulomatosa crónica: diagnóstico mediante el ensayo de dihidrorodamina / Chronic granulomatous disease: diagnosis by the dihydrorhodamine assay

Resumen: Introducción: La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) se caracteriza por una alteración de la función oxidativa de neutrófilos, presentando herencia ligada al cromosoma X (EGC LX) y autosómica recesiva (EGC AR). El ensayo de dihidrorodamina (DHR) es utilizado para el diagnóstico y detección de portadoras, además proporciona información sobre patrones de herencia. Objetivo: Detectar casos de EGC en niños con infecciones recurrentes y evaluar a sus familiares femeninos mediante el ensayo de DHR, para identificar portadoras y obtener información acerca de posibles patrones de herencia. Pacientes y Método: Fueron incluidos 107 pacientes (<18 años de edad) con sospecha clínica de EGC como neumonías, linfadenopatías y abscesos, remitidos por médicos de hospitales públicos, del 2014 al 2017. Además, se incluyeron seis mujeres, familiares de los niños con EGC. A las muestras de los pacientes se aplicó el ensayo DHR, expresando los resultados como índice de estimulación de neutrófilos (IE). Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue de 3 años y 62/107 fueron varones. El IE promedio fue 39,7 ± 13,8 y 101/107 niños exhibieron un cambio completo de fluorescencia de DHR. En 2/107 niños no se observó dicho cambio (IE = 1,0), lo cual indica posible EGC LX, y un tercer niño mostró un leve cambio (IE = 4,8), compatible con EGC AR. En 5/6 mujeres se encontró un patrón bimodal, indicando un estado de portadora. Conclusiones: Fueron detectados tres casos de EGC y cinco portadoras mediante el ensayo de DHR, realizado por primera vez en Paraguay. También se obtuvo información sobre los posibles patrones de herencia, EGC LX en dos familias y un caso probable de EGC AR.

Abstract: Introduction: Chronic granulomatous disease (CGD) is characterized by an alteration of the neutrophil oxidative function. Its inheritance patterns are linked to the X chromosome (X-linked CGD) and autosomal recessive (AR CGD). The dihydrorhodamine (DHR) assay is used for the diagnosis and detection of carriers and provides information on inheritance patterns. Objective: To detect CGD cases in chil dren with recurrent infections and to evaluate their female relatives through the DHR assay to iden tify carriers and obtain information about possible inheritance patterns. Patients and Method: 107 patients (<18 years of age) with clinical suspicion of CGD such as pneumonia, lymphadenopathies, and abscesses were included, referred by physicians from public hospitals between 2014 and 2017. Six female relatives of children with CGD were also included. The DHR assay was performed on all patient samples and the results were expressed as neutrophils stimulation index (SI). Results: The median age of patients was 3 years and 62/107 of them were male. The average SI was 39.7±13.8 and a complete shift of DHR was found in 101/107 children. In 2/107 children, no DHR shift was observed (SI=1.0) indicating possible X-linked CGD, and a third child showed a slight DHR shift (SI=4.8) compatible with AR CGD. 5/6 female relatives presented a bimodal pattern, showing a carrier status. Conclusions: Three cases of CGD and five female carriers were detected through the DHR assay, being the first time that this technique was used in Paraguay. Information on the most likely inheri tance patterns, two X-linked CGD, and one AR CGD case was also obtained.

Lung cavities in chronic thromboembolic pulmonary hypertension

OBJECTIVES: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a unique form of pulmonary hypertension (PH) that arises from obstruction of the pulmonary vessels by recanalized thromboembolic material. CTEPH has a wide range of radiologic presentations. Commonly, it presents as main pulmonary artery enlargement, peripheral vascular obstructions, bronchial artery dilations, and mosaic attenuation patterns. Nevertheless, other uncommon presentations have been described, such as lung cavities. These lesions may be solely related to chronic lung parenchyma ischemia but may also be a consequence of concomitant chronic infectious conditions. The objective of this study was to evaluate the different etiologies that cause lung cavities in CTEPH patients. METHODS: A retrospective data analysis of the medical records of CTEPH patients in a single reference PH center that contained or mentioned lung cavities was conducted between 2013 and 2016. RESULTS: Seven CTEPH patients with lung cavities were identified. The cavities had different sizes, locations, and wall thicknesses. In two patients, the cavities were attributed to pulmonary infarction; in 5 patients, an infectious etiology was identified. CONCLUSION: Despite the possibility of being solely associated with chronic lung parenchyma ischemia, most cases of lung cavities in CTEPH patients were associated with chronic granulomatous diseases, reinforcing the need for active investigation of infectious agents in this setting.

Pielonefritis xantogranulomatosa secundaria a litiasis obstructiva en un paciente pediátrico / Pyelonephritis Xanthogranulomatous Secundary to Obstructive Lithiasis in Pediatric Patient

Introducción La pielonefritis xantogranulomatosa (XGPN), es una enfermedad inflamatoria crónica del parénquima renal, de rara presentación en pediatría. Su etiología es multifactorial comenzando con un proceso obstructivo del tracto urinario por litiasis e infección hasta el daño renal crónico. Su diagnóstico se logra por sospecha clínica, estudio imagenológico e histopatológico, lo que require tratamiento definitivo en la mayoría con nefrectomía simple. Materiales y métodos Paciente masculino de 4 años de edad con infección de la vía urinaria y dilatación de pelvis y uréter causada por cálculos que genera un proceso inflamatorio crónico y destrucción del parénquima renal. Sin respuesta clínica a tratamiento antibiótico quien requirió manejo en unidad de cuidados intensivos y nefrectomía. Discusión Se presenta entre la cuarta a sexta década de vida, con reportes de caso en edad pediátrica. Cursa con fiebre, dolor abdominal y masa palpable. Puede presentar en cambio de cursar con leucocitosis, anemia y piuria. Estudio radiológico de XGPN se puede apreciar de forma focal o difusa. A la histopatología se evidencia necrosis tisular crónica con macrófagos espumosos en su interior entremezclados con células inflamatorias. El tratamiento definitivo requiere nefrectomía de unidad renal disfuncional. Conclusiones Se presenta el caso de paciente pediátrico con XGPN por obstrucción urinaria litiásica; entidad de baja frecuencia en ese grupo poblacional, requiere una adecuada correlación clínico-imagenológica e histológica para lograr el diagnóstico final y puede ser tratado con manejo médico y quirúrgico.

Introduction Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGPN) is a chronic inflammatory disease of the renal parenchyma, rare in pediatrics. Etiology is multifactorial ranging from an obstructive urinary tract process through lithiasis and infection generating chronic kidney amage. Its diagnosis is achieved by clinical suspicion, imaging and histopathology, which requires definitive treatment in the majority with simple nephrectomy Materials and Methods A 4-year-old male patient with urinary tract infection and dilation of the pelvis and ureter caused by calculus that generate a chronic inflammatory process and destruction of the renal parenchyma. No clinical response to antibiotic treatment that required management and intensive care unit and nephrectomy. Discussion It occurs between the fourth and sixth decade of life, with case reports in pediatric age. Patients have fever, abdominal pain and palpable mass. They can occur with leukocytosis, anemia and pyuria. Radiological study of XGPN can be seen in focal or diffuse form. Histopathology looks a chronic tissue necrosis with foamy macrophages and inflammatory cells. Definitive treatment requires nephrectomy of damaged renal unit. Conclusions We report the case of pediatric patients with XGPN due to urinary obstruction of the lithiasis; Low frequency entity in this population group, requires an adequate clinical-imaging and histological correlation to achieve final diagnosis and can be treated with medical and surgical management.

Tuberculosis Testicular: Reporte de un Caso / Testicular Tuberculosis: Case Report

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa emergente con alta morbimortalidad a nivel mundial tanto en su forma pulmonar como extrapulmonar. De hecho, las formas extrapulmonares a pesar de manifestarse en menor porcentaje, permiten la diseminación de la infección a numerosos órganos blanco incluyendo, el sistema genitourinario. Se presenta el caso de un paciente masculino de 50 años de edad, que consulta por presentar masa dolorosa en testículo derecho de aproximadamente 1 mes de evolución, con salida de material purulento fétido y persistente en hemiescroto, sin respuesta al tratamiento antimicrobiano ambulatorio, acompañado de disnea e hipoventilación en campo pulmonar izquierdo, y antecedente de pérdida de peso y tos con expectoración color verde a café desde hace 6 meses. Es sometido a orquiectomía radical más escrotatectomía observándose por los estudios patológicos y histoquímicos del tejido, una inflamación crónica granulomatosa con necrosis caseosa central y positiva a la coloración de Ziehl Nielssen. Por los hallazgos de la patología más los clínicos e imagenológicos a nivel pulmonar, se hace diagnóstico de tuberculosis pulmonar con diseminación a testículo y escroto. El paciente es sometido a tratamiento antifímico con mejoría.

Tuberculosis is an emerging infectious contagious disease with high morbidity and mortality worldwide both in its pulmonary and extrapulmonary forms. In fact, extrapulmonary forms, despite manifesting themselves in lesser percentage, allow the dissemination of infection to numerous target organs including, the genitourinary system. We present the case of a 50-year-old male patient, who consults for painful mass in the right testicle of approximately 1 month of evolution, with a leakage of fetid and persistent purulent material in hemiescrotum, without response to outpatient antimicrobial treatment, accompanied by dyspnea and hypoventilation in the left lung field, and a history of weight loss and cough with expectoration from green to brown for 6 months. He underwent radical orchiectomy plus scro- toctenomy. Chronic and granulomatous inflammation with central caseous necrosis and positive to the coloration of Ziehl Nielssen were observed by pathological and histochemical tissue studies. For the findings of the pathology plus the clinical and imaging findings at the pulmonary level, a diagnosis of pulmonary tuberculosis with spread to the testicle and scrotum is made. The patient undergoes antifimic treatment with improvement.

Pulmonary histoplasmoma: a disguised malady

Histoplasmosis is a mycosis caused by the dimorphic fungus, Histoplasma capsulatum, which is transmitted via dust and aerosols. Lung involvement is the most common, with a varied clinical presentation. Although it is not the only source of infection, H. capsulatum is frequently found in bat guano, which is the reason why it is highly prevalent among caving practitioners. The solitary histoplasmoma of the lung is an unusual and chronic manifestation of this entity, which mimics, or at least is frequently misconstrued, as a malignancy. Almost invariably, the diagnosis of this type of histoplasmosis presentation is achieved after lung biopsy. The authors present the case of a young woman who sought medical care because of chest pain. The diagnostic work-up revealed the presence of a pulmonary nodule. She was submitted to a thoracotomy and wedge pulmonary resection. The histologic analysis rendered the diagnosis of histoplasmoma. Thisreport aims to call attention to this diagnosis as the differential diagnosis of a pulmonary nodule.

Enfermedad granulomatosa crónica: infecciones múltiples como forma de presentación. Caso clínico pediátrico / Chronic granulomatous disease: multiple infections as clinical presentation. Pediatric case report

La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria infrecuente, debida a un defecto en la actividad microbicida de los fagocitos, originada por mutaciones en los genes que codifican alguna de las subunidades del complejo enzimático nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa. La incidencia estimada es 1 en 250 000 recién nacidos vivos. Puede presentarse desde la infancia hasta la adultez, por lo general, en menores de 2 años. Las infecciones bacterianas y fúngicas, en conjunto con las lesiones granulomatosas, son las manifestaciones más habituales de la enfermedad. Los microorganismos aislados más frecuentemente son Aspergillus spp., Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Nocardia spp. Se reporta el caso clínico de un varón de 1 año de vida en el que se diagnosticó enfermedad granulomatosa crónica a partir de infecciones múltiples que ocurrieron simultáneamente: aspergilosis pulmonar invasiva, osteomielitis por Serratia marcescens y granuloma cervical por Enterobacter cloacae.

Chronic granulomatous disease is an uncommon primary immunodeficiency due to a defect of the killing activity of phagocytes, caused by mutations in any of the genes encoding subunits of the superoxide-generating phagocyte NADPH oxidase system. The incidence is 1 in 250 000 live births. It can occur from infancy to adulthood, usually in children under 2 years. Bacterial and fungal infections in association with granuloma lesions are the most common manifestations of the disease. Aspergillus species, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Nocardia species are the most common microorganisms isolated. We describe here a case of a 1-year-old boy with chronic granulomatous disease and invasive pulmonary aspergillosis, Serratia marcescens osteomyelitis and Enterobacter cloacae cervical granuloma.

El síndrome de Löfgren como presentación aguda de la sarcoidosis / Löfgren syndrome as an acute presentation of sarcoidoisis

RESUMEN La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica, que se ha relacionado con la exposición a antígenos ambientales entre los que se incluye el contacto previo con agentes infecciosos y variedad de partículas orgánicas e inorgánicas. Existe una forma de presentación aguda de esta enfermedad que cursa con hallazgos clínicos estereotípicos denominada síndrome de Löfgren. Nosotros presentamos un caso de una paciente con todos los hallazgos característicos de este síndrome.

ABSTRACT Sarcoidosis is a chronic granulomatous disease that has been linked to exposure to certain environmental antigens, including previous contact with infectious agents, and a variety of other organic and inorganic particles. There is an acute form of presentation of this disease that courses with stereotypical clinical findings known as Löfgren's syndrome. A case is presented of a female patient with all the characteristic features of this syndrome.

Malacoplaquia renal. Presentación de caso / Renal Malakoplakia. Case report

Introducción: La malacoplaquia es una enfermedad granulomatosa multisistémica crónica caracterizada por una o múltiples placas blancas en varios órganos del cuerpo, precedida por alguna infección crónica bacteriana. En la mayoría de los casos estudiados se encuentra que la E. Coli contribuye en aproximadamente el 80 % de ellos. Objetivo: Dar a conocer la existencia de esta enfermedad y sus características mediante una revisión de tema, y exponer un caso de malacoplaquia renal en una mujer de 65 años de edad con múltiples comorbilidades asociadas a dicha entidad; se describe la utilización de los métodos diagnósticos, así como su desenlace. Discusión: La malacoplaquia es una patología que se encuentra frecuentemente en el tejido urinario, a pesar de que puede desarrollarse en otros órganos. Su etiopatología no ha sido totalmente explicada; sin embargo, se asume que se da por un defecto en la actividad fagolisosomal, al parecer por alteración en la concentración de guanosín monofosfato cíclico intracelular (cGMP) en macrófagos y monocitos. Los pacientes que cursan con esta patología pueden ser asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos. Conclusión: La malacoplaquia es una entidad que, aunque poco frecuente en la población general, debe tenerse en cuenta cuando existe compromiso uni o multifocal del parénquima renal en pacientes con factores de riesgo. Las imágenes pueden no ser concluyentes y hacer sospechar patología tumoral; sin embargo, el estudio histopatológico de la muestra permite un diagnóstico definitivo, lo cual les da la oportunidad a los pacientes de recibir manejo oportuno con excelentes resultados.

Introduction: Malakoplakia is a chronic multisystemic granulomatous disease characterized by the presence of one or multiple white plaques in various organs of the body, preceded by some chronic bacterial infection. In most reported cases it is found that E. coli contributes in approximately 80% of cases. Objective: The objective of this article is to show a case report of this disease and its characteristics through a review of the subject. We present a case of renal Malakoplakia in a 65-year-old woman with multiple comorbidities associated with this entity. We emphasize on the use of the diagnostic methods, as well as the outcome. Discussion: Malakoplakia is a pathology that is usually found in the urinary tissue, although it may develop in other organs. Its cause has not been fully explained and it is assumed to be due to a defect in phagolysosome activity, apparently by alteration in the concentration of intracellular cyclic guanosine monophosphate (Cgmp) in macrophages and monocytes. Patients with this pathology may be asymptomatic or have non-specific symptoms. Conclusion: Malakoplakia is an entity that although rare in the general population should be taken into account when there is uni or multifocal involvement of the renal parenchyma in patients with the potential risk where the role of imaging is to provide a first work-up of the extension, with the final work-up taking place through histopathological studies, giving patients the opportunity to receive timely treatment with excellent results.

Enfermedades no transmisibles: factores de riesgo y acciones para su prevención y control en Cuba / Non-communicable diseases: risk factors and actions for their prevention and control in Cuba / Doenças não transmissíveis: fatores de risco e ações para sua prevenção e controle em Cuba

RESUMEN Las enfermedades no transmisibles (ENT) representan uno de los mayores desafíos para el desarrollo en el siglo XXI, debido al devastador impacto social, económico y de la salud pública que provocan. El propósito de este artículo es describir la evolución y los factores de riesgo de las ENT en Cuba, principalmente en el período 1990-2015, reseñar las acciones emprendidas por el Ministerio de Salud Pública y destacar los desafíos más importantes para su prevención y control. La información contenida proviene de los datos colectados y publicados por la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud, investigaciones sobre los factores de riesgo, otros estudios fundamentados y la documentación de acciones integrales. La mortalidad en Cuba está determinada por cuatro grandes problemas de salud: enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y diabetes mellitus, que en conjunto causan el 68,0% de los fallecimientos. La tendencia del cáncer es al ascenso y la enfermedad renal crónica emerge como un grave problema de salud. Cuba cuenta con una línea de base conocida sobre los factores de riesgo, de ellos la hipertensión y el consumo de tabaco son los principales relacionados con la mortalidad por ENT. En consonancia con la importancia de estas enfermedades se aprecian hitos e intervenciones de impacto positivo, así como brechas y desafíos en el marco del Plan de Acción Mundial de la Organización Mundial de la Salud para el enfrentamiento a las ENT.

ABSTRACT Non-communicable diseases (NCDs) represent one of the greatest challenges for development of the 21st century due to their devastating social, economic and public health impact. The objective of this article are to describe the evolution and risk factors for NCDs in Cuba, mainly in the period 1990-2015, to outline actions undertaken by the Ministry of Public Health of Cuba, and to highlight the most important challenges with a focus on their prevention and control. The information is based on data collected and published by the Directorate of Medical Records and Health Statistics, research on risk factors, other studies and documentation of comprehensive actions. Mortality in Cuba is determined by four major health problems: cardiovascular diseases, malignant tumors, chronic diseases of the lower respiratory tract and diabetes mellitus, which together cause 68.0% of deaths. Cancer presents a growing trend, and chronic kidney disease emerges as a serious health problem. Cuba has a known baseline on risk factors, and hypertension and tobacco consumption are the main factors related to NCDs mortality. In line with the importance of these diseases, there are milestones and interventions with a positive impact, as well as gaps and challenges within the framework of the World Health Organization's Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs.

RESUMO As doenças não transmissíveis (DNT) representam um dos maiores desafios do século 21 para o desenvolvimento devido ao desvastador impacto social, econômico e de saúde pública que elas causam. O objetivo deste artigo é descrever a evolução e os fatores de risco das doenças não transmissíveis em Cuba, principalmente no período de 1990-2015, para delinear as ações realizadas pelo Ministério da Saúde Pública de Cuba e destacar os desafios mais importantes para sua prevenção e controle. A informação vem dos dados coletados e publicados pela Diretoria de Registros Médicos e Estatísticas de Saúde, pesquisa sobre fatores de risco, outros estudos fundamentados e documentação de ações abrangentes. A mortalidade em Cuba é determinada por quatro principais problemas de saúde: doenças cardiovasculares, tumores malignos, doenças crônicas do trato respiratório inferior e diabetes mellitus, que em conjunto causam 68,0% das mortes. O câncer tem uma tendência crescente, e a doença renal crônica surge como um grave problema de saúde. Cuba tem uma linha de base conhecida sobre os fatores de risco, dos quais a hipertensão e o consumo de tabaco são os principais relacionados à mortalidade por DNT. Em consonância com a importância dessas doenças, há marcos e intervenções com impacto positivo, bem como lacunas e desafios no âmbito do Plano de Ação Mundial da Organização Mundial da Saúde para enfrentar as doenças não transmissíveis.

Infección pulmonar por Arthrographis kalrae en un paciente con enfermedad granulomatosa crónica / Pulmonary infection by Arthrographis kalrae in patient with chronic granulomatous disease

Antecedentes: Arthrographis kalrae es un hongo hialino de crecimiento lento que, en su desarrollo, forma artroconidios. Es un patógeno oportunista que causa infecciones en personas inmunocomprometidas e inmunocompetentes, y ha sido aislado muy raramente en muestras clínicas de seres humanos. Caso clínico: Se describe el caso de un paciente con inmunodeficiencia primaria y afectación pulmonar con evolución tórpida. Presentó compromiso de ambos pulmones a pesar del tratamiento antibiótico y antifúngico instaurado. Durante su seguimiento, se realizaron múltiples biopsias pulmonares y se aisló A. kalrae en el cultivo de tejido pulmonar. Recibió tratamiento con posaconazol, con buena respuesta y remisión de las lesiones. Conclusión: Este es el primer caso reportado de infección pulmonar por A. kalrae en un paciente pediátrico con enfermedad granulomatosa crónica en Argentina.

Background: Arthrographis kalrae is a hyaline fungus that grows forming arthroconidia. It is an opportunistic pathogen that causes infections in immunocompromised as in immunocompetent people and has been rarely isolated from human clinical samples. Case report: We describe the case of a male child with primary immunodeficiency who initially presented unilateral pneumonia and progressed to bilateral involvement despite antibiotic, antifungal treatment. A. kalrae was diagnosed by pulmonary biopsy. He received posaconazole with resolution of disease. Conclusions: This is the first case of A. kalrae pulmonary infection in a pediatric patient with chronic granulomatous disease in Argentina.

Infecciones por Serratia, ¿debemos pensar en mmunodeficienaas primarias? / Serratia infections, should we think about primary immunodeficiencies?

La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria, con una incidencia de 1/200 000-250 000recién nacidos vivos. Afecta, principalmente, a varones; la mayoría de las mutaciones son ligadas al cromosoma X y las formas autosómicas recesivas ocurren, con más frecuencia, en comunidades con mayor número de matrimonios consanguíneos. Se caracteriza por sensibilidad a infecciones recurrentes y graves, bacterianas y fúngicas, con formación de granulomas, debido a la incapacidad de los fagocitos para generar compuestos reactivos de oxígeno, necesarios para la muerte intracelular de microorganismos fagocitados. Se presentan tres casos de enfermedad granulomatosa crónica en los que se aisló Serratia marcescens y, tras una anamnesis minuciosa y obtener resultados de pruebas de funcionalidad de neutrófilos, se llegó a un diagnóstico molecular de la enfermedad. La enfermedad granulomatosa crónica puede manifestarse de formas muy variadas, por lo que el alto índice de sospecha y una buena anamnesis son fundamentales para alcanzar un diagnóstico.

Chronic granulomatous disease (CGD) is a primary immunodeficiency with an incidence of 1/200,000-250,000 live births. CGD affects mainly male patients, most of the mutations being X-linked, and autosomal recessive forms occur more frequently in communities with greater numbers of consanguineous marriages. CGD is characterized by sensitivity to recurrent and severe bacterial and fungal infections, with formation of granulomas due to the inability of phagocytes to generate reactive oxygen compounds, necessary for the intracellular death of phagocytic microorganisms. We report three cases of CGD in which Serratia marcescens was isolated, and after detailed anamnesis and performance of neutrophil function tests, a molecular diagnosis of the disease was reached. CGD can be manifested in a wide variety of ways, so that high suspicion and a meticulous anamnesis are essential to reach a diagnosis.

Inmunodeficiencias primarias en niños gravemente enfermos: a propósito de 3 casos clínicos / Primary immunodeficiencies in seriously ill children: Report of 3 clinical cases

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son enfermedades congénitas causadas por alteraciones cuantitativas o funcionales de la respuesta inmunitaria. Se caracterizan por predisposición a infecciones, autoinmunidad, alergia y enfermedades linfoproliferativas. Objetivo: Reportar 3 casos de lactantes menores con IDP que se manifestaron como infecciones graves de curso inhabitual. Casos clínicos: Se presentan 3 pacientes diagnosticados como IDP en su estadía en la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico. El primero corresponde a un lactante de 4 meses con neumonía multifocal extensa a quien se diagnosticó un síndrome de inmunodeficiencia combinada severa ligada a X; el segundo es un lactante de 8 meses que se manifestó como una adenitis mesentérica por Candida lusitaniae y que correspondió a enfermedad granulomatosa crónica, y el tercero se trata de un lactante de 6 meses que se presentó con un ectima por Pseudomona y se diagnosticó una agammaglobulinemia ligada a X. Conclusión: El diagnóstico de IDP debe sospecharse en presencia de una infección de evolución arrastrada que no responde a tratamiento habitual. Se discuten los casos y se presenta una puesta al día de las patologías diagnosticadas.

Primary immunodeficiency diseases (PID) are congenital disorders secondary to an impaired immune response. Infections, autoimmune disorders, atopy, and lymphoproliferative syndromes are commonly associated with this disorder. Objective: To present and discuss 3 infants diagnosed with PID. Clinical cases: The cases are presented of three patients with PID diagnosed during their first admission to a Paediatric Intensive Critical Care Unit. The first patient, a 4-month-old infant affected by a severe pneumonia, and was diagnosed as a Severe Combined Immunodeficiency Disease. The second patient was an 8-month-old infant with Candida lusitaniae mesenteric adenitis, and diagnosed with a Chronic Granulomatous Disease. The last patient, a 6-month-old infant presented with ecthyma gangrenosum and X-linked agammaglobulinaemia. Conclusion: PID should be suspected when an infectious disease does not responde to the appropriate therapy within the expected period. An update of each disease is presented.

Reconstitución inmune exitosa mediante trasplante de células madre hematopoyéticas en un paciente colombiano afectado con enfermedad granulomatosa crónica / Successful immune reconstitution by means of hematopoietic stem cell transplantation in a Colombian patient with chronic granulomatous disease

Introducción. La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria causada por mutaciones en los genes que codifican para las proteínas del sistema de la oxidasa de NADPH ( Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate ) de las células fagocíticas, las cuales afectan la producción de especies reactivas del oxígeno y la actividad microbicida. Actualmente, la única terapia curativa para esta enfermedad es la reconstitución inmune mediante el trasplante de células madre hematopoyéticas. Objetivo. Reportar la caracterización clínica y molecular de un paciente con enfermedad granulomatosa crónica ligada al cromosoma X y su reconstitución inmunitaria exitosa mediante el trasplante de células madre hematopoyéticas. Materiales y métodos. El estallido respiratorio en neutrófilos de sangre periférica se midió por citometría de flujo mediante la prueba de oxidación de la dihidrorrodamina 123 (DHR 123). El análisis de las mutaciones del gen CYBB se hizo mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el ADN complementario y la secuenciación e hibridación genómica comparativa en el ADN genómico. En el trasplante se emplearon células madre del hermano menor con HLA idéntico, y previamente se hizo un acondicionamiento de intensidad reducida. La reconstitución inmunitaria después del trasplante se evaluó periódicamente con hemoleucogramas y la prueba DHR 123 en neutrófilos de sangre periférica. Resultados. El diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica ligada al cromosoma X se estableció como resultado de una deleción hemicigota en la banda Xp21.1 que implicó la deleción completa del CYBB . La toma de injerto postrasplante para plaquetas y neutrófilos fue en los días 10 y 11, respectivamente. En el día 30 después del trasplante se logró la reconstitución hematológica completa y en los tres años siguientes no se observaron complicaciones ni infecciones. Conclusión. El trasplante de células madre hematopoyéticas permite la reconstitución completa de la función inmunitaria relacionada con la actividad microbicida de las células fagocíticas de pacientes con enfermedad granulomatosa crónica ligada al cromosoma X.

Introduction: Chronic granulomatous disease is a primary immunodeficiency that results from mutations in proteins of the NADPH oxidase system that affect the microbicidal activity of phagocytes. Immune reconstitution by hematopoietic stem cell transplantation is currently the only curative therapy for this disease. Objective: To describe the clinical and molecular characterization of a patient with X-linked chronic granulomatous disease and the successful immune reconstitution by means of a hematopoietic stem cell transplantation. Materials and methods: The respiratory burst was measured by flow cytometry using the dihydrorodamine 123 (DHR) oxidation test in neutrophils of peripheral blood. Mutational analysis of CYBB was performed by PCR amplification in complementary DNA, as well as sequencing and comparative genomic hybridization in genomic DNA. HLA-identical stem cells from the patient´s younger brother were used for the transplantation and reduced intensity pre-transplantation conditioning was administered. Post-transplantation immune reconstitution was evaluated periodically by serial complete blood counts and DHR 123 in peripheral blood neutrophils. Results: The diagnosis of X-linked chronic granulomatous disease resulted from a hemizygous deletion affecting Xp21.1 that included the entire CYBB . Post-transplantation engraftment was documented in platelets and peripheral blood neutrophils at days 10 and 11, respectively. Total hematological reconstitution was achieved by day 30 post-transplantation and no complications or infections have been observed in the three years since the transplantation. Conclusion: Hemopoietic stem cell transplantation allows for total reconstitution of the immune function related to microbicidal activity of phagocytic cells from patients with X-linked chronic granulomatous disease.

Función del sistema NADPH oxidasa en la formación de trampas extracelulares de los neutrófilos (NETs) / Role of nadph oxidase system in the neutrophil extracelular Traps (NETs) formation

Las trampas extracelulares de los neutrófilos son estructuras fundamentalmente compuestas de cromatina y proteínas granulares, que una vez liberadas constituyen un mecanismo de defensa que tiene la capacidad de atrapar y destruir microorganismos patógenos. El proceso que libera estas estructuras es conocido como NETosis y en el caso que provoque muerte celular, esta es diferente a la apoptosis y a la necrosis. Si bien no se conocen todos los eventos moleculares involucrados en la formación de las NETs, se sabe que dependiendo del estímulo, las especies reactivas del oxígeno son esenciales para que ocurra la descondensación de la cromatina y se lleve a cabo el proceso de NETosis(AU)

Neutrophil extracellular traps (NETs) are structures mainly composed of chromatin and granule proteins that once released constitute a defense mechanism due to their ability to trap and destroy pathogen microorganisms. The process by which these structures are released is known as NETosis and in case this may lead to cell death is different to apoptosis and necrosis. Although all the molecular events involved in the formation of NETs are poorly understood, it is known that depending on the stimulus, reactive oxygen species (ROS) are essential to the chromatin decondensation and subsequent NETs formation(AU)

Enfermedad granulomatosa crónica en paciente pediátrico y trasplante de médula ósea como tratamiento curativo / Chronic granulomatous disease in pediatric patients and bone marrow transplantation as a curative treatment

INTRODUCCIÓN: La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es una inmunodeficiencia primaria, caracterizada por la incapacidad de células fagocíticas para producir sustancias necesarias para destruir microorganismos. Actualmente, el trasplante de médula ósea como tratamiento curativo de la EGC ha demostrado ser una prometedora alternativa terapéutica. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor de 8 meses, ingresa a Unidad de Cuidados Especiales Pediátricos por cuadro de nueve días de evolución caracterizado por fiebre de 39ºC, calofríos, meteorismo y distensión abdominal, sin foco clínico evidente. EXÁMENES: hemograma con leucocitosis y desviación izquierda, PCR 103 mg/L, urocultivo positivo para bacilos gram negativos e inmunoglobulinas en rango bajo. Cintigrama óseo normal. Ecografía abdominal; hepatomegalia, linfonodos mesentéricos reactivos y líquido ascítico. Gram ganglionar mesentérico; Cándida lusitaniae positiva y dudoso Mycobacterium tuberculosis. Se efectúa estudio con estallido respiratorio, evidenciándose alteración severa compatible con diagnóstico de EGC. Se inicia tratamiento antifúngico, antituberculoso y administración de gammaglobulina endovenosa. Considerando diagnóstico se agrega interferón gamma 50 ug/m2 tres veces por semana. Al controlarse la infección, se realiza Trasplante Alogénico de Precursores Hematopoyéticos (TPH) con sangre de cordón umbilical de donante no emparentado, evidenciándose tres meses posterior al procedimiento remisión de la EGC por un estallido respiratorio normal. Actualmente estable con manejo ambulatorio, cursando anemia hemolítica autoinmune como complicación leve y tardía del TPH. DISCUSIÓN: El diagnóstico precoz e inicio adecuado del tratamiento antimicrobiano e interferón gamma ha modificado favorablemente la morbimortalidad de pacientes con EGC. No obstante, el tratamiento curativo con TPH es una alternativa terapéutica eficaz y prometedora en estos pacientes

INTRODUCTION: Chronic granulomatous disease (CGD) is a primary immunodeficiency, characterized by the inability of phagocytic cells to produce substances needed to destroy certain microorganisms. In recent years, marrow transplantation has been effective for patients with CGD. CASE REPORT: Breastfed infant of eight months was admitted to the Pediatric Special Care Unit for nine days, exhibiting the following symptoms despite no clinical source of infection: a 39°C fever, chills, bloating, and abdominal distension. EXAMS: hemogram showed leukocytosis with left shift, PCR 103 mg/L, positive urine culture for gram-negative bacilli, immunoglobulin in low range. Normal bone scintigraphy. Abdominal ultrasound; hepatomely, reactive mesenteric lymph nodes and ascites fluid. Mesenteric lymph nodes gram: positive for Candida lusitaniae and inconclusive evidence for Mycobacterium tuberculosis. Later, a respiratory burst revealed the absence of an immune response, consistent with a diagnosis of CGD. Antifungal, anti-tuberculosis, and intravenous gamma globulin were administered, as well as 50ug/m2 of interferon gamma delivered three times per week. Once the infection had been controlled, the patient received an Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant (HSCT) with cord blood from an unrelated donor. Over the following three months, respiratory burst was normal, evidencing CGD's remission. The patient is currently stable with ambulatory management and a mild case of autoimmune hemolytic anemia, a common delayed-onset complication of an Allogenic HSCT. DISCUSSION: Early diagnosis and appropriate initiation of antimicrobial and interferon gamma treatment favorably impacts the morbidity and mortality of CGD patients. However, an Allogenic HSCT has proven to be an even more effective curative treatment