Suspensión de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular ante un procedimiento invasivo: ¿deben recibir un puenteo con anticoagulación parenteral durante su realización? / Suspension of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation before an invasive procedure: should they receive parenteral anticoagulation bridging during its implementation?

En la actualidad, muchos pacientes con fibrilación auricular son anticoagulados por largos períodos. Durante este tiempo pueden ser sometidos a procedimientos invasivos. A partir de una viñeta clínica, un médico se plantea el impacto de utilizar o no heparina de bajo peso molecular como puente farmacológico al momento de suspender la anticoagulación oral. Luego de realizar una búsqueda ad hoc, un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad demuestra que en pacientes con fibrilación auricular, con puntajes de riesgo tromboembólico (CHADS2) intermedios a bajos que requieren una interrupción temporal del tratamiento con warfarina para un procedimiento invasivo electivo, la estrategia de no reemplazar la anticoagulación oral con heparina de bajo peso molecular no resultó inferior (o menos efectiva) para la prevención de tromboembolismo arterial, y disminuyó además el riesgo de sangrado mayor en comparación al uso de un puente con esta medicación. (AU)

Many patients with atrial fibrillation are anticoagulated for long periods. During this time they may be subjected to invasive procedures. From a clinical vignette, a physician discusses the impact of using (or not) low molecular weight heparin as a pharmacological bridge at the time of suspending oral anticoagulation. After conducting a bibliographic search, a no inferiority randomized clinical trial showed that in patients with atrial fibrillation with intermediate to low thromboembolic risk (CHADS2) requiring a temporary interruption of warfarin therapy for an elective invasive procedure, the strategy of with holding low molecular weight heparin bridging was not inferior (or less effective) for the prevention of arterial thromboembolism than its use, also decreasing the risk of major bleeding. (AU)

Catéter subcutáneo para la administración de heparina de bajo peso molecular en pediatría / Subcutaneous catheter used for administration of low-molecular-weight-heparin in pediatrics

Introduction: Subcutaneous catheter is a device easy to assemble, which was created for the administration of insulin in diabetic patients, especially in children, aiming to reduce the number of punctures, pain and anxiety of patients and their parents. Objective: To describe the experience using the catheter for subcutaneous administration of low molecular weight heparin (LMWH) in hospitalized pediatric patients. Patients and Method: A prospective descriptive study in 28 patients who used 87 subcutaneous catheters for the administration of LMWH in the Pediatric Service of the Universidad Catolica de Chile between July, 2010 and November, 2011. Results: Complications associated with the catheter had an incidence of 33 percentin total catheters evaluated; the most frequent complication was the presence of hematoma at the site of insertion (26 percent). These complications occurred more frequently in male (38 percent versus 31 percent in females) and younger patients (9 months versus 12 months), who received dalteparin (54 percent versus 30 percent of other types of heparin) administered every 24 hours (41percent versus 30 percent, administered every 12 hours), and when the catheter was located on both thighs (36 percent versus 32 percent in both arms); however, these differences were not statistically confirmed. Conclusion: The subcutaneous catheter is a good technique to be considered for LMWH in children as it presents minor complications for drug administration.

Introducción: El catéter subcutáneo es un dispositivo de fácil instalación, el cual fue ideado para la administración de insulinas en pacientes diabéticos, especialmente en pediatría, con el fin de disminuir el número de punciones, el dolor y la ansiedad de los pacientes y sus padres. Objetivo: Describir la experiencia del uso del catéter subcutáneo para la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes pediátricos hospitalizados. Pacientes y Método: Estudio descriptivo prospectivo en 28 pacientes que utilizaron 87 catéteres subcutáneos instalados para la administración de HBPM, en el Servicio de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile en el período comprendido entre los meses de julio de 2010 y noviembre de 2011. Resultados: Las complicaciones asociadas al catéter presentaron una incidencia de 33 por ciento en el total de catéteres evaluados, siendo la más frecuente la presencia de hematoma en el sitio de inserción (26 por ciento). Estas complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino (38 por ciento versus 31 por ciento en sexo femenino) de menor edad (9 meses versus 12 meses), con indicación de dalteparina (54 por ciento versus 30 por ciento con otros tipos de heparina) administrada cada 24 h (41 por ciento versus 30 por ciento cuando fue administrada cada 12 h), y cuando el catéter estuvo ubicado en ambos muslos (36 por ciento versus 32 por ciento en ambos brazos); sin embargo, estas diferencias no fueron confirmadas estadísticamente. Conclusión: El catéter subcutáneo es una buena técnica a considerar para la administración de HBPM en la edad pediátrica, ya que permite la administración del medicamento con complicaciones leves asociadas a su uso.

Manejo de la embarazada con trombofilia hereditaria

El propósito del estudio es la detección de trombofilia hereditaria en pacientes con antecedente de trombosis y la evaluación de la profilaxis secundaria con Heparina de bajo peso molecular en el embarazo siguiente, en un diseño observacional prospectivo. Pacientes y Método. En once pacientes con Trombosis reciente se investigó Trombofilias: Antitrombina III, Proteína C, Proteina S, Factor V Leiden (Resistencia a la proteina C activada), Hiperhomocisteinemia (Mutación de la metiltetrahidrofolato reductasa MTHFR del gen C677T), Mutación G20210A de la Protrombina y Sindrome Antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico) mediante determinación plasmática de los factores de coagulación. En el embarazo siguiente fueron tratadas desde el primer trimestre con Dalteparine sódica 2500 - 5000 U sbc/día, en forma continua durante la gestación y en los dos meses de puerperio, con suspensión periparto. Los embarazos fueron vigilados en forma estricta con evaluación clínica, ecográfica y controles de coagulación. Resultados: Se confirmó Trombofilia en todos los casos. Ocho pacientes tuvieron Trombofilia aislada: tres Deficiencia Prot S, dos Def Prot C, dos Factor V de Leiden y un caso de Mutación MTHF Gen C677T. Tres pacientes presentaron Trombofilia combinada: un caso con GenP 20210A + Def Prot S + Mutación MTHF Gen C677T y dos casos con Factor V + Mutación MTHF Gen C677T. En la evolución de la gestación hubo once embarazos de término sin complicaciones obstétricas ni secundarias a la tromboprofilaxis y tres abortos espontáneos. Se concluye que la detección de Trombofilias es muy importante en mujeres en riesgo y que la Dalteparine es segura en la profilaxis de trombosis durante el embarazo. Se discuten los hallazgos clínicos y su significado, el riesgo trombótico y se hacen consideraciones sobre la pesquisa y el tratamiento.

Tratamento atual da angina instável de alto risco e infarto agudo do miocárdio não-Q / Revisiting therapy for high risk unstable angina patients

Avalia-se a estratégia para o tratamento das síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis, excetuando-se o infarto agudo do miocárdio evoluindo com onda Q. Os estudos que avaliaram essas estratégias são pormenorizadamente analisados, com seus pontos fortes e fracos ressaltados. O entendimento dos vários estudos com medicamentos que atuam em várias fases do processo de instabilização da placa aterosclerótica é revisto, bem como suas relações com a fisiopatologia da doença coronariana, que propiciou essas inovações terapêuticas. Considerando todos esses estudos, colocam-se as principais orientações para a conduta nessas situações, que serão contempladas nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o tratamento dessas condições clínicas.

Heparina de bajo peso molecular versus heparina no fraccionada en el tratamiento de la angina inestable / Comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin in the treatment of unstable angina

Background: Low molecular weight hepartin can be administered by the subcutaneous route and has stable and prolonged antithrombotic effect. These features have prompted clinical essays about its use as an alternative to unfractional heparin in the treatmen of unstable angina. Aim: To compare the clinical effects of low molecular weight heparin and unfractionated conventional heparin in patients with unstable angina or non Q infarction. Patients and methods: Seventy patients (47 male) admitted to the hospital with the diagnosis of unstable angina or non Q acute myocardial infarction were randomly assigned to receive unfractionated intravenous heparin or subcutaneous low molecular weight heparin bid. All received aspirin po and iv nitroglycerin. The incidence of recurrent angina, acute myocardial infarction or a need for emergency surgical revascularization during hospital stay were assessed in both groups. Results: Compared to patients with low molecular weight heparin, patients receiving unfractionated heparin had a higher incidence of recurrent resting angina (23 and 47.75 percent respectively, p< 0.04) and higher need for emergency surgical revascularization (3.3 and 17.5 percent respectively, p< 0.06). Patients treated with unfractionated conventional heparin had a 3 times higher risk of having an adverse cardiovascular event than patients receiving low molecular weight heparin (O.R. 0.33, confidence intervals 0.11-0.58). Conclusions: Low molecular weight heparin is superior to unfractionated conventional heparin in the treatment of unstable angina and non Q acute myocardial infarction