Diagnóstico y tratamiento de pacientes con vejiga neurogénica en la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica / Diagnosis and treatment of patients with Neurogenic bladder in the Surgery Technical Unit Pediatric

El presente trabajo toma como base el documento: "Manejo Urológico del Mielomeningocele" de las Guías de Atención Pediátrica, del Hospital De Pediatría "Juan P. Garrahan" de la ciudad de Buenos Aires - Argentina; de los autores: Dra. Carol Burek y Dra. Liliana Campmany. En la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, se atienden por mes unos 50 a 70 pacientes afectos de vejiga neurogénica desde el nacimiento hasta la adolescencia. Es una enfermedad crónica que requiere un diagnóstico correcto con estudios de imagen y función de la vía urinaria además de un posterior manejo diario por parte de los padres con la guía del médico especialista.

This work is based on the document: "Urological Management of Myelomeningocele" from the Pediatric Care Guidelines of the Hospital De Pediatría "Juan P. Garrahan" of the city of Buenos Aires - Argentina; by the authors: Dr. Carol Burek and Dr. Liliana Campmany. In the Pediatric Surgery Technical Unit of the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital, 50 to 70 patients affected by neurogenic bladder from birth to adolescence are treated every month. It is a chronic disease that requires a correct diagnosis with imaging and urinary tract function studies, as well as subsequent daily management by the parents under the guidance of the specialist.

Efectos del reimplante vesicoureteral en pacientes con trasplante renal y con reflujo vesicoureteral del injerto en la clínica universitaria Colombia, 2014-2016 / Outcomes of Ureteroneocystostomy for Vesicoureteral Reflux in Patients with Renal Transplant, in a Referral Center in Colombia 2014-2016

El reflujo vesicoureteral posterior al trasplante renal es una complicación poco frecuente. Esa patología favorece las infecciones urinarias y el deterioro de la función renal, dependiendo de las características y del grado de reflujo, se puede realizar el tratamiento. Sin embargo, el manejo definitivo consiste en la reintervención quirúrgica ya sea por vía endoscópica o abierta. No se tiene conocimiento sobre las características clínicas, así como la función renal y la prevalencia de infecciones urinarias en esa población. El objetivo de este trabajo, fue describir las principales características clínicas relacionadas con la función renal pre y post reimplante ureteral y la prevalencia de infecciones urinarias y

Vesicoureteral reflux after renal transplantation is a rare complication, this condition favors urinary tract infections and deterioration of renal function. Treatment depends on the characteristics and degree of reflux; however, the definitive management consists in surgical reintervention, either open or endoscopically. There is a lack of evidence until now about the prevalence of urinary tract infections and renal function in this population. The objective of this study is to describe the clinical characteristics related to renal function, and clinically significant events, before and after ureteral reimplantation in renal transplant patients with vesicoureteral reflux

El urocultivo: prueba ineludible para el diagnóstico específico de la infección del tracto urinario y el uso racional de los antibióticos / Urine culture: an unavoidable test for specific diagnosis of urinary tract infection and rational use of antibiotics

Resumen: las infecciones del tracto urinario son la tercera infección más frecuente que se presenta en el ser humano y la segunda razón por la cual se prescriben antibióticos. Los cultivos de las muestras de orina (urocultivos) son el cultivo más solicitado a los laboratorios de microbiología y continúan siendo la prueba de referencia para su diagnóstico. En este artículo de revisión se tratan aspectos como la etiología y la problemática de la resistencia a los principales antibióticos que se emplean de manera empírica para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad. Además, se analizan las pruebas de laboratorio básicas que apoyan el diagnóstico de esta infección; se detallan los aspectos relacionados con el urocultivo, desde el cuándo está indicado solicitarlo hasta el informe final y la interpretación de los resultados, con el fin de promover un uso racional de los antibióticos.De esta manera, además de contribuir a disminuir el efecto colateral del empleo de antibióticos, se mejora el costo-beneficio del proceso diagnóstico-tratamiento y lo fundamental, se recupera la salud del paciente.

Abstract: Urinary tract infections are the third most common infection among humans and the second cause for antibiotic prescription. Urine cultures are the most commonly requested type of culture to microbiology laboratories and this test remains as the gold standard for diagnosis. This article reviews aspects such as etiology of the infection and issues related with empiric antimicrobial utilization to treat community acquired urinary tract infections. In addition, basic laboratory tests that support the diagnosis of urinary tract infections are reviewed. The article will also describe aspects related to urine culture, from the moment this test is indicated until the final report and interpretation of results are issued by the laboratory, in order to promote rational use of antibiotics. The proposed approach will not only help to reduce collateral effects of antibiotic use, it may also improve the cost-benefit of the diagnosis-treatment process, and the most importantly, it may help in the recovery of the patient’s health.

Estimativa da taxa de produção urinária fetal através da ultrassonografia tridimensional / Estimate of fetal urine production by three-dimensional ultrasonography

O objetivo principal do presente estudo foi desenvolver um modelo de predição para a estimativa da TPUF em gestações não complicadas entre 20 a 40 semanas, utilizando US3D - Vocal, a partir da regressão com melhor desempenho estatístico...O uso de parâmetros biométricos para predição de TPUF fetal parece ser útil e pode evitar a necessidade de construir normogramas locais para diferentes populações. A mesma estratégia de customização deve ser considerada a outros campos da medicina fetal

Prostatectomía radical asistida por robot da Vinci: experiencia inicial en 50 casos consecutivos / Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy: initial experience in 50 consecutive cases

Objective: To report our initial experience in 50 cases submitted to a Robotic Radical Prostatectomy (RRP), evaluating results and the learning curve. Material and Methods: From January to October 2010 we performed 50 consecutives cases of RRP with the da Vinci S-HD Surgical System®. The database was performed prospectively, and was analyzed retrospectively. We evaluate demographic data (age, body mass index) and perioperative data such as clinical stage, preoperative PSA (Prostate Specific Antigen), Gleason Score, ASA, operative times, estimated blood loss, morbidity, hospital stay, time of bladder catheterization and positive margins. A statistical analysis of exponential regression was performed to estimate the learning curve. Results: The mean age was 62 years and the most frequent clinical stage was T1c (84 percent). The mean PSA was 6.36 ng/mL and in 50 percent of the patients the Gleason Score was 7. The median surgical time was 199 minutes. The mean blood loss was 666 mL (50-4.000 mL). The hospital stay and the average bladder catheterization time were 2 and 6 days, respectively. There were 2 conversions to a laparoscopic approach, none to open surgery, and 8 percent of postoperative complication (all Clavien 1). Inmediat urinary continence and potency rates were 88.3 percent and 33.3 percent, respectively. When comparing the 25 initial cases versus the last 25, there was a decrease in surgical time and estimated blood loss (254 minutes vs 189 minutes and 876 mL vs 467 mL, respectively). We also found a lower rate of positive margins (20 percent vs 12 percent). The learning curve statistically estimated is 40 procedures. Conclusion: The surgeon's experience determine a decrease in surgical time, intraoperative bleeding and especially in the rate of positive margins.

Objetivo: Comunicar nuestra experiencia inicial en 50 casos de Prostatectomía Radical Robótica (PRR), evaluando resultados y curva de aprendizaje. Material y Métodos: Desde enero a octubre de 2010 se realizaron 50 PRR con el sistema da Vinci S-HD®. La base de datos fue confeccionada en forma prospectiva y se evaluaron en forma retrospectiva los datos demográficos (edad, índice de masa corporal), estadio clínico, valor de Antígeno Prostático Específico (APE), Score de Gleason, ASA, tiempos quirúrgicos, sangrado estimado, complicaciones, estadía hospitalaria, tiempo de sonda vesical y tasa de márgenes positivos. Se realizó un análisis estadístico de regresión exponencial para estimar la curva de aprendizaje del método. Resultados: La edad media fue de 62 años y el estadio clínico más frecuente fue el T1c (84 por ciento). El valor medio de APE fue de 6,36 ng/mL. El score de Gleason en un 50 por ciento correspondió al 7 y la media del ASA a 2. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 199 minutos. El sangrado medio estimado fue de 666 mL (50-4.000 mL). La media de la estadía hospitalaria y el tiempo de sonda fueron de 2 y 6 días, respectivamente. Hubo 2 conversiones a cirugía laparoscópica, ninguna a cirugía abierta y un 8 por ciento de complicaciones postoperatorias (todas Clavien 1). La tasa de continencia y de potencia inmediata fue de 88,3 por ciento y 33,3 por ciento, respectivamente. Cuando comparamos los 25 casos iniciales versus los 25 finales hubo un descenso significativo en el tiempo quirúrgico y sangrado estimado (254 minutos vs 189 minutos y 876 mL vs 467 mL, respectivamente). También encontramos una menor tasa de márgenes positivos en el grupo 2 (12 por ciento vs 20 por ciento). El análisis estadístico determinó la curva de aprendizaje en 40 procedimientos. Conclusión: Una mayor experiencia del cirujano, determina una disminución en los tiempos quirúrgicos, sangrado intraoperatorio y sobre todo en la tasa de márgenes positivos.

Disfunções miccionais no período gestacional e puerperal / Voiding dysfunctions in gestational and postpartum periods

Os autores fazem uma revisão da literatura sobre as alterações anatômicas e funcionais que ocorrem no trato urinário durante a gestação, assim como discorrem sobre as disfunções miccionais mais prevalentes no período gravídico e puerperal, seus diagnósticos e tratamentos. Anatomicamente, ocorre um aumento nas dimensões renais, dilatação no sistema coletor urinário, aumento da mobilidade do colo vesical e da excreção renal. Fatores hormonais (progestágenos) também influenciam em tais modificações. Fisiologicamente, há um aumento da frequência urinária e noctúria. A incontinência urinária na gestação é preditiva do seu aparecimento no período puerperal. Urodinamicamente, há um aumento dos valores volumétricos da bexiga na cistometria; no estudo fluxo/pressão, há um aumento do comprimento uretral funcional, da pressão de fechamento uretral e uretral máxima, assim como no fluxo máximo e médio urinário na fluxometria

The authors have performed a literature review about the anatomic and functional changes that occur in the urinary system during pregnancy, as well as they have discussed about the most prevalent voiding dysfunctions in gestational and postpartum periods, their diagnosis and treatments. Anatomically, it is expected an increase of: renal dimensions, dilation of urinary collecting system, bladder neck mobility, and renal excretion. Hormonal factors (progesterone) are also influencing such modifications. Physiologically, there is an increase of the urinary frequency and nocturia. Urinary incontinence during pregnancy is predictive of its beginning during postpartum period. When performing urodynamics, there is an increase of bladder volumetric values during cystometry and urethral closure pressure, maximum urethral pressure and functional urethral length are increased in flow/pressure study, as well as the maximum and mean urinary flow during fluxometry

Importância do sistema nervoso no controle da micção e armazenamento urinário: [revisão] / The importance of the nervous system in the control of voiding and urine storage: [review]

O controle da micção, apesar da aparente simplicidade em seu funcionamento, apresenta vários níveis de regulação com relativa complexidade. Em estados conscientes e inconscientes, envolve a atividade de nervos periféricos, da medula sacral e das áreas centrais que constituem o bulbo, a ponte, o mesencéfalo e o córtex. Neste trabalho de revisão serão abordados quais são as áreas centrais atualmente conhecidas por participarem do controle da micção e armazenamento urinário, assim como a sinalização proveniente do sistema nervoso periférico, que se dirige ao trato urinário inferior. Realizouse uma busca nas bases de dados Pubmed e Scielo utilizando descritores para obter informações sobre o controle central da micção e o armazenamentourinário. A primeira porção do tronco encefálico que demonstrou relação com atividade miccional foi a ponte, principalmente o centro miccional pontino (PMC). É um ponto de convergência de estímulos pró e antimicção e sua principal função é ser o centro de comando para o início e harmonia do esvaziamento vesical. Diferentes regiões distintas disparam após a micção, sugerindo existir neurônios sinalizadores do início do relaxamento detrusor. A substância cinzenta periaquedutal é uma área importante no controle central do trato urinário inferior. Recebe modulação inibitória da região posterior hipotalâmica, envolvida no mecanismo de defesa (luta ou fuga). Outras estruturas como córtex, núcleos da base e cerebelo também vêm sendo evidenciadas por modular a micção. Embora neurônios bulbares sejam conhecidos por integrarem diferentes tipos de informações somatoviscerais e, principalmente, por participarem na regulação cardiovascular, pouco é conhecido sobre a importância desses neurônios sobre o controle vesical.

The micturition control, despite the apparent simplicity in its functioning, shows several levels of relative complexity. In conscious and unconscious states, it involves the activity of peripheral nerves, the sacral spinal cord, and the central areas that constitute the medulla oblongata, pons, midbrain, and cerebral cortex. In this review, the main currently known central areas involved in the urinary storage and voiding are focused, as well as the entrainment of peripheral signals related to the lower urinary tract. Pubmed and Scielo databases were searched using the keywords related to central control of voiding and urine storage. The first portion of the brainstem that demonstrated relationship to voiding activity was the pons, particularly the pontine micturition center (PMC).It is a point of convergence pro-stimuli and anti-urination and its main function is the command center for starting and harmonizing the bladder emptying. Different neurons of distinct regions fire after voiding, suggesting the existence of neurons signaling the initiation of detrusor relaxation. The periaqueductal gray matter is an important central area involved in the control of the lower urinary tract. It receives inhibitory modulation from posterior hypothalamic region, which is responsible for the defense mechanism (flight or fight). Other central structures such as the cerebral cortex, basal ganglia, and cerebellum have also been evidenced for modulating the micturition. Although medullary neurons are known for the integration of different somato-visceral signals and particularly for taking part in cardiovascular regulation, little is still known about the importance of those neurons in micturition control.

Estudo do jato urinário intravesical com Doppler colorido em pacientes com e sem refluxo vesicoureteral / Study of the ureterovesical jet by means of color Doppler in patients with and without vesicoureteral reflux

OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo comparar os achados da uretrocistografia miccional com o ultra-som Doppler duplex colorido, em pacientes com suspeita de refluxo vesicoureteral. MATERIAIS E MÉTODOS: A pesquisa foi realizada através do estudo dos ângulos dos jatos urinários intravesicais, nos planos axial e longitudinal. Foi analisada, também, a distância (em centímetros) entre os meatos ureterais. RESULTADOS: Do total de 32 pacientes estudados (com média de idade de 5 anos e 2 meses), 18 pacientes apresentaram refluxo vesicoureteral (10 com refluxo unilateral, sendo 4 no lado direito e 6 no lado esquerdo, e 8 com refluxo bilateral) e 14 pacientes não apresentaram refluxo. Os valores angulares dos jatos urinários intravesicais e as distâncias entre os meatos ureterais foram obtidos para todos os pacientes e foram calculados a média, o desvio-padrão e o coeficiente de variação. CONCLUSÃO: Os dados evidenciaram tendência de que a lateralização do meato ureteral seja sinal de predisposição ao refluxo vesicoureteral. A análise estatística não-paramétrica de Mann-Whitney não evidenciou diferenças significativas (p > 0,05) entre os grupos (ângulos de inclinação dos jatos urinários intravesicais e distância entre os meatos ureterais).

Estandarización de la terminología de la función del tracto urinario inferior: reporte del Subcomité de Estandarización de la International Continence Society (ICS) / The standardization of terminology of lower urinary tract function

Recientemente, la International Continence Society ha desarrollado una serie de reuniones que han dado como fruto, documentos de consenso sobre una serie de temas relevantes para los urólogos dedicados al estudio y tratamiento de las disfunciones del tracto urinario inferior. Estos documentos fijan conceptos y al mismo tiempo dan origen a una terminología estandarizada, que facilita el intercambio científico. Nos ha parecido de gran interés, traducir al español en esta oportunidad el documento The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function, trabajando en conjunto en varios países hispanoamericanos y en España, de modo de lograr una terminología uniforme también en nuestro idioma, que posibilite el intercambio en la región. Esperamos que esta iniciativa sea bien recibida por nuestros pares y que sea de real utilidad para el desarrollo de nuestra disciplina. Agradecemos muy especialmente al Dr. Paul Abrams, su ayuda para desarrollar esta iniciativa, del mismo modo que agradecemos a la International Continence Society, por autorizar a nuestro grupo para preparar esta traducción.

Avaliação dos sintomas de disfunção miscional em crianças e adolescente com paralisia cerebral / Evaluation of voiding dysfunction symptoms in children and adoscents with cerebral palsy

Avaliar as disfunções miccionais em pacientes comparalisia cerebral (PC) e sua relação com variáveis como: diagnóstico neurológico, idade, sexo, realização ou não de pré-natal durante o período gestacional, peso ao nascer, deambulação, fala, cognifivo, constipação intestinal e história de infecção do trato urinário (ITU), além de verificar, entre os casos estudados, a presença de bexiga neurogênica. Métodos: Estudo tranversal que avaliou 100 pacientes com idade entre 2 e 18 anos completos com diagnóstico de PC que compareceram em consulta pediátrica no ambulatório de pediatria da Associação de Assistência à Criança Deficiente, sem deficiência mental (DM) grave através da avaliação psicológica de QI, entrevista pediátrica e estudo urodinâmico. Resultados: após a avaliação de 100 casos de PC entre crianças e edolescentes de 2 a 18 anos, foram verificados 30 casos de pacientes com sintomas urinários, 11 desses com quadros urológicos de bexiga neurogênia. Entre as variáveis analisadas, apenas a média de idade (5,35 anos) apresentou relação estatisticamente significativa com a presença de sintomas urinários. Conclusão: As crianças e adolescentes com PC apresentaram sintomas de disfunção do trato urinário independente das variáveis analisadas, exeto pela idade, o que pode estar relacionado talvez à menor gravidade de seus quadros de DM e deficiência motora...

Influence of water content and the digestibility of pet foods on the water balance of cats

A modificação dietética tem sido estudada e empregada no controle e prevenτπo da Doença do Trato Urinário Inferior dos Felinos. Este trabalho estudou a influência do teor de água e da digestibilidade das rações sobre a ingestão, excreção urinária e excreτπo fecal de água. Utilizaram-se 10 gatas adultas castradas, alojadas em gaiolas metabólicas. Testaram-se quatro tratamentos: ração enlatada; seca super-premium; seca econômica e seca econômica acrescida de 50 de áßgua. Determinou-se a ingestão de água via alimento e bebedouro, a excreção de água via fezes e urina e o coeficiente de digestibilidade das rações. Foi empregado um quadrado latino com repetições no tempo. Os resultados foram avaliados por anáßlise de variância seguido pelo teste de Tukey para a comparação de médias e a Correlação de Pearson para se verificar a associação entre variáveis (p<0,05). O consumo de ração enlatada proporcionou uma maior ingestão total de água e uma maior excreção de urina, que apresentou menor densidade. Os gatos compensaram a maior ingestão de água alimentar bebendo menos água. Quanto menor a ingestão de matéria seca e maior a digestibilidade do alimento, menor a excreção fecal de água, pois as rações secas de baixa e alta digestibilidade obtiveram, espectivamente, relação excreção de urina: excreção de água fecal...

Análise retrospectiva das urografias excretoras em um serviço de radiologia de um hospital geral / Retrospective analysis of intravenous urography examinations in a radiology service of a general hospital

OBJETIVO: Fazer uma revisão de 225 exames de urografia excretora, analisando estatisticamente as principais alterações relacionadas com o trato urinário, e reafirmar a utilidade do método. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo retrospectivo e descritivo realizado a partir de levantamento de 225 exames de urografia excretora realizados no período de 2/1/2002 a 29/11/2002, no Serviço de Radiologia do Hospital Santa Cruz da Beneficência Portuguesa de Niterói. RESULTADOS: Do total de 225 exames, 173 (76,9 por cento) apresentaram alterações radiológicas (anatômicas, congênitas, adquiridas, funcionais, relacionadas a litíase, cirurgias e outros) e 52 (23,1 por cento) foram normais. A alteração mais freqüente foi a urolitíase (35,9 por cento), seguida da dilatação do sistema pielocalicial (9,9 por cento). Observamos que 110 (48,9 por cento) eram pacientes do sexo masculino e 115 (51,1 por cento), do sexo feminino. O paciente mais jovem tinha apenas dois meses de idade e o mais idoso, 84 anos. CONCLUSÃO: Apesar do advento de novas técnicas diagnósticas como o ultra-som, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, a urografia excretora continua tendo importante papel diagnóstico, além de constituir excelente ferramenta de auxílio à programação cirúrgica do urologista.

Avaliação dos métodos de imagem no diagnóstico da urolitíase: revisão da literatura / Evaluation of imaging methods in the diagnosis of urolithiasis: review of the literature

O objetivo deste trabalho foi comparar a tomografia computadorizada helicoidal com os métodos imaginológicos atualmente disponíveis para a abordagem dos pacientes com dor lombar aguda e revisar brevemente as características fisiopatológicas da urolitíase e a evolução da sua abordagem diagnóstica. Foi revista a literatura publicada nos últimos 30 anos, comparando os seguintes métodos: radiografia simples de abdome, urografia excretora, ultra-sonografia e tomografia computadorizada helicoidal. Esta última se mostrou método de alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de urolitíase, sendo que, virtualmente, todos os cálculos são identificados por este método, exceto em pacientes em uso de indinavir. A radiografia simples de abdome associada à ultra-sonografia têm acurácia semelhante à tomografia computadorizada helicoidal, contudo, esta foi superior como método de avaliação isolado. A literatura sugere que a tomografia computadorizada helicoidal é útil na avaliação de pacientes com dor lombar aguda quando disponível, possibilitando também o diagnóstico diferencial entre as várias doenças que simulam os sintomas de urolitíase.

The aim of this study is to compare helical computed tomography with imaging studies currently used to evaluate patients with acute low back pain. In addition, we briefly review the pathophysiology of urolithiasis. The literature published in the last 30 years was reviewed, and the following methods were discussed: plain abdominal radiographs, intravenous pielography, ultrasound of the urinary tract, and helical computed tomography. Helical computed tomography showed high sensitivity and specificity for detecting urolithiasis, virtually showing all stones, except in patients receiving indinavir. The accuracy of plain abdominal radiographs associated with ultrasound was similar to helical computed tomography, although the latter showed superiority as an isolated method. Data from literature suggest that whenever helical computed tomography is available, it is helpful in the evaluation of low back pain and also allows differential diagnosis between conditions that mimic the symptoms of urolithiasis.

Curso clínico da válvula de uretra posterior detectada intra-útero: seguimento a longo prazo / Clinical course of posterior urethra detected intra-uterus : long follow-up

Com o objetivo de avaliar o curso clínico da VUP identificada na vida fetal, foram estudadas 15 crianças prospectivamente com o objetivo de avaliar o curso clínico da válvula de uretra posterior (VUP). Pacientes com hidronefrose detectada no pré-natal foram avaliados no período pós-natal, submetidos a um protocolo sistemático e seguidos prospectivamente. Após início daquimioprofilaxia, a avaliaçäo de imagens consistiu de ultrasonografia (US), uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia estática por DMSA. Nos casos confirmados de VUP, as crianças foram submetidas a vesicostomia e seguidas com avaliaçöes clínicas e laboratoriais periódicas. Quinze meninos foram identificados como portadores de VUP entre 1989 e 1998. A média de idade do diagnóstico pré-natal foi de 30 meses. O tempo médio de seguimento foi de 40 meses. Das 15 crianças acompanhadas, 7 (47 porcento) evoluíram com isuficiência renal crônica (IRC) e 6 (40 porcento) faleceram. O óbito esteve associado à perda da funçäo renal (RR = 7, p=0,001). Apesar do diagnóstico precoce, a VUP continua a representar um desafio para a área da nefrologia pediátrica, e os riscos de perda da funçäo renal e de óbito se mantêm elevado

Operación de Miles en cáncer del recto: su impacto en la función urinaria, sexual y en la relación con el medio / Miles operation in rectal cancer: impact in urinary and sexual functions and it relationship with enviroment

Se presenta una serie de 34 pacientes operados por cáncer del recto con operación de Miles, sin evidencias de recidiva y con seguimiento mínimo de 18 meses. En ellos se analizó la función urinaria, sexual y el impacto que esta operación significó en la relación de los pacientes con el medio ambiente familiar y laboral. Se puede concluir que el grupo de pacientes sufre consecuencias permanentes en todas las funciones investigadas, las que afectan a un porcentaje mayoritario de ellos