A sexualidade de indivíduos transgêneros: recomendações para profissionais de saúde / The sexuality of individuals transgender: recommendations for healthcare professionals

Indivíduos transgêneros (ou trans) apresentam diferença entre a sua identidade de gênero e o sexo que lhe foi atribuído ao nascimento, o que provoca sofrimento grave, nomeado como disforia de gênero, estado que apresenta melhora após a transição para o gênero autor-reconhecido. Pessoas transgêneras apresentam os piores marcadores de saúde mental entre os LGBTQIA+. O objetivo deste texto é levantar aspectos psicossociais e sexuais de indivíduos transgêneros e trazer algumas recomendações para profissionais de saúde. Os tratamentos disponibilizados para essa população são os de afirmação de gênero (supressão da puberdade, tratamento hormonal cruzado, cirurgia reconstrutiva torácica e cirurgias genitais afirmativas de gênero). Muitas vezes, as alterações corporais conseguem diminuir os sintomas de disforia, melhorando a qualidade de vida. Porém, para muitos deles, apenas a mudança do papel social de gênero é suficiente. As disfunções sexuais mais frequentes experimentadas por mulheres e homens trans são dificuldades para iniciar e buscar contato sexual (mulheres, 26%, homens, 32%) e para atingir o orgasmo (29% e 15%). A atenção à saúde transgênera deve conter cuidados inter e multidisciplinares holísticos, envolvendo endocrinologia, cirurgia, voz e comunicação, atenção primária, saúde reprodutiva, saúde sexual e mental para acompanhar intervenções de afirmação de gênero, bem como prevenção, cuidado e gerenciamento de doenças crônicas. Indivíduos transgêneros enfrentam, além de todas as questões que afligem a sociedade contemporânea, a invisibilidade reforçada principalmente pela falta de conhecimento e pelos preconceitos. Faz-se necessário um atendimento que seja acolhedor, educativo, não preconceituoso e que respeite a individualidade daqueles que carregam em suas histórias sofrimento e violência.

Atenção plena como opção terapêutica para as disfunções sexuais / Mindfulness as a therapeutic option for sexual dysfunctions

A prevalência das disfunções sexuais é alta na população geral. A capacidade de regular as experiências emocionais facilita o relacionamento mais adaptado aos estados internos e às condições ambientais. A prática da atenção plena promove atenção à experiência do momento presente ­ com curiosidade, abertura, aceitação, não reatividade e não julgamento ­ e tem se mostrado eficaz para melhorar muitas condições biopsicossociais, sendo utilizada em ambientes de saúde, escolas e locais de trabalho. O objetivo é apresentar atualizações na abordagem das dificuldades sexuais por meio do desenvolvimento da atenção plena. Entre outras recomendações, o treinamento para descentralizar a atenção, o desenvolvimento de habilidades para perceber pensamentos e sentimentos como estados mentais, não necessariamente reais, além de promover aceitação, compaixão e melhor gestão de pensamentos intrusivos e ruminativos são alguns pontos positivos da prática da atenção plena como única abordagem ou associada a outras. É apresentado um protocolo com grupo terapêutico para desenvolvimento da atenção plena para casais, em que o parceiro é sobrevivente do câncer de próstata. Segue uma proposta terapêutica com oito módulos desenvolvida em formato presencial e adaptada para a plataforma virtual. Os módulos são: definições e causas da disfunção sexual; conscientização crescente das sensações físicas; exploração do corpo e julgamentos sobre ele; consciência de pensamentos e crenças sexuais; trabalho com aversão e autotoque; consciência das sensações sexuais; foco sensorial com o parceiro; manutenção (e aumento) dos ganhos. Essa prática desenvolvida online abriu um campo importante para beneficiar portadores de disfunção sexual com dificuldade para buscar outras modalidades de intervenção.

A sexualidade de mulheres mais velhas / The sexuality of older women

A população mundial tem vivido mais e deve manter uma boa saúde durante o processo de envelhecimento. Idosos expressam o desejo de preservar a vida sexual ativa, porém, mesmo com evidências de que o bem-estar sexual desempenha papel importante no sucesso dessa etapa de vida, os elementos facilitadores dessa condição têm sido pouco estudados. A diminuição e a interrupção dessa atividade entre as mulheres estão associadas à presença de disfunção erétil e/ou adoecimento do parceiro, entre outros fatores. Considerando a importância da satisfação sexual de mulheres em processo de envelhecimento, esse texto tem como objetivo discutir os elementos facilitadores dessa satisfação, na população idosa, visto que a manutenção da satisfação sexual é um forte preditor do envelhecimento saudável, assim como a atividade social e a saúde geral. Os estereótipos sociais, os preconceitos de familiares e pessoas com quem convivem, a falta de privacidade e a crença de que a viuvez encerra a vida sexual são algumas das barreiras à expressão do desejo sexual dessas mulheres. A maioria das mulheres mais velhas gostariam de permanecer sexualmente ativas, inclusive aquelas sem parceria. Por isso, os profissionais de saúde precisam estar conscientes da importância de novas referências sobre a sexualidade das mulheres em qualquer fase da vida. A diversidade de possibilidades de função e desempenho sexual ao longo do envelhecimento deve ser discutida para incentivá-las a serem sexualmente ativas e fortalecerem a resposta aos estímulos sexuais.

Estressores financeiros e o comprometimento da saúde mental e sexual / Financial stressors and compromised mental and sexual health

Em geral, maior nível de estresse durante a pandemia agravou a saúde mental e sexual. Estresse financeiro refere-se à ausência de renda satisfatória e insatisfação com essa condição. Piores condições econômicas geraram o estresse financeiro e o comprometimento da qualidade de vida dos casais. O objetivo desse texto é discutir a influência de estressores financeiros no relacionamento conjugal e na saúde mental e sexual. Embora os casais iniciem a vida conjugal com expectativas positivas, dificuldades financeiras preveem aumento de depressão, diminuição da satisfação conjugal e aumento dos conflitos, com maior probabilidade de divórcio. A administração conjunta da renda tem sido associada a uma melhor qualidade e coesão nos relacionamentos, especialmente para as mulheres, enquanto contas individuais podem minar a satisfação feminina, reduzindo sentimentos de intimidade, compatibilidade sexual e satisfação com a resolução de conflitos. Na abordagem de relacionamento conjugal e saúde sexual, as percepções podem desempenhar um papel mais importante do que os fatos objetivos. A percepção da satisfação financeira e sexual prevê melhor a estabilidade conjugal do que os recursos financeiros objetivos ou a frequência de relações sexuais. O estresse financeiro está associado não só a maior insatisfação financeira como também sexual, levando a maior instabilidade conjugal. Habilidades comunicacionais saudáveis, para comunicação financeira e relacional, facilitam a abordagem de questões relativas a dinheiro e sexo, adequando a percepção dessas questões. Gestão financeira, percepção de satisfação sexual e habilidades comunicacionais juntas desempenham um papel preponderante na qualidade da vida conjugal.

Recomendações terapêuticas para tratar o efeito negativo do câncer na saúde sexual de homens e mulheres / Therapeutic recommendations to address the negative effect of cancer on the sexual health of men and women

Estamos testemunhando um aumento previsível de sobreviventes ao câncer em decorrência da sofisticação crescente dos tratamentos, porém esses pacientes enfrentam sintomas de longo prazo, com efeitos psicológicos, sendo a disfunção sexual o mais prevalente e duradouro e com tendência a piorar quando não tratada. O objetivo desse artigo é discutir o comprometimento da saúde sexual como um dos efeitos colaterais mais dramáticos dos tratamentos de câncer e propor algumas recomendações terapêuticas. O modelo atual de resposta sexual é biopsicossocial, considerando que pacientes fragilizados pelo diagnóstico e pelos tratamentos para o câncer apresentarão alterações em dimensões psicológicas, sociais, culturais e relacionais. A saúde sexual feminina fica comprometida com sintomas físicos e psicológicos e dificuldades relacionais. Sobreviventes de câncer da próstata apresentam capacidade erétil insuficiente para a penetração. A terapêutica tradicional busca melhorar a função erétil, mas há evidências de que essas intervenções são insuficientes por não abordar as sequelas psicológicas. A perda da intimidade sexual pode comprometer o relacionamento do casal, a satisfação com o relacionamento, a saúde física e mental e a qualidade de vida. Há evidências de eficácia de programas psicoeducacionais, com orientações ao casal antes e durante o tratamento, mindfulness e tratamento em grupo. Mesmo com evidências da necessidade de abordar a saúde sexual dos sobreviventes dos tratamentos de câncer, os profissionais de saúde justificam a não abordagem com a falta de capacitação e a de tempo. Apresentamos um modelo breve de treinamento dos profissionais de saúde para a abordagem da saúde sexual, com resultados promissores.

Saúde sexual na pandemia pelo coronavírus COVID-19 / sexual health in the pandemic by the COVID-19 coronavirus

A pandemia pela nova doença do coronavírus (COVID-19) e o confinamento têm provocado o aumento de dificuldades psicossociais pelo desconforto com a perda da liberdade, pelas incertezas sobre a doença e outras alterações no cotidiano. O risco para ansiedade e depressão ficou maior entre os que apresentavam sintomas psicológicos anteriores. Após a quarentena, um dos principais estressores é a perda financeira. A pandemia influenciou a qualidade da vida sexual. Na população, metade interrompeu a atividade sexual durante a quarentena. A maioria dos casais reduziu essa atividade pela falta de privacidade e de estímulo, embora 61,2% mantivessem o autoerotismo. A diminuição da satisfação sexual está associada às alterações provocadas pela pandemia para todos, porém foi mais acentuada em mulheres, por terem apresentado mais sintomas de ansiedade e depressão. Indivíduos que mantiveram vida sexual ativa durante a quarentena apresentaram risco menor para ansiedade e depressão, com maiores índices de saúde relacional e sexual. Indivíduos com muitas parcerias desempenham um papel importante como transmissores, porém, o isolamento social e o estresse podem aumentar a necessidade de contato emocional. Com esse impacto negativo da pandemia, o tratamento das disfunções sexuais deveria ser priorizado, pois o aumento do estresse, da ansiedade, da depressão e até mesmo dos sintomas relativos ao estresse pós-traumático causado pela pandemia pode estar contribuindo para o desencadeamento de problemas sexuais e agravando quadros já existentes. Os profissionais de saúde precisam estar conscientes dos benefícios da manutenção da vida sexual.

Infertilidade e relevância de acompanhamento especializado para minimizar disfunções sexuais / Infertility and relevance of specialized monitoring to minimize sexual dysfunctions

Infertilidade é uma condição que afeta muitos casais. Entre 30% e 40% de mulheres em fertilização assistida apresentam depressão e ansiedade. O relacionamento conjugal também é atingido. Fatores psicossociais que podem tornar indivíduos inférteis mais vulneráveis ao estresse são: características de personalidade, sentimentos de ameaça ou de perda relacionados à infertilidade, percepção de pouco controle sobre a condição de infertilidade e o resultado do tratamento, utilização frequente de estratégias de enfrentamento caracterizadas por evitação e fuga, insatisfação conjugal e dificuldade de comunicação do casal e rede de apoio social insuficiente. Observou-se pequena associação, mas significativa, entre estresse e angústia e a redução das chances de gravidez com o tratamento. A infertilidade e as abordagens terapêuticas para fertilização provocam mudanças na autoestima, no relacionamento e na função sexual. As disfunções sexuais atingem as mulheres (43% a 90%) e os homens (48% a 58%). Além do sofrimento psíquico nas mulheres e em seus parceiros, o comprometimento da vida sexual do casal pode afetar a continuidade do relacionamento, inclusive para o enfrentamento dos desafios do casal que se torna pai e mãe, quando o tratamento é bem-sucedido. A confirmação de que a resiliência pode desempenhar função de proteção nesse percurso, fortalece a importância do acompanhamento psicológico, visando otimizar todos os recursos para melhor superação dessa fase da vida dos casais.

Aspectos psicogênicos e opções terapêuticas da ejaculação retardada / Psychogenic aspects and therapeutic options delayed ejaculation

A ejaculação retardada caracteriza-se pelo atraso acentuado da ejaculação, mesmo com estimulação sexual adequada e desejo de ejacular. A prevalência estimada é de 1% a 4%. Tentativas prolongadas para atingir o orgasmo causam exaustão e desconforto genital. Há influência de fatores biopsicossociais-comportamentais e culturais que podem desencadear, reforçar ou agravar a probabilidade de ocorrência. Pode ser desencadeada por medicações. Conduz a uma menor satisfação no relacionamento, ansiedade com o desempenho sexual, a uma atividade sexual menos frequente e problemas relacionados à saúde. Portadores sentem menos excitação sexual subjetiva, apesar da resposta erétil ser boa, e diminuição da sensibilidade peniana. A frequência de masturbação é alta, com estilo próprio e as fantasias sexuais preferidas não ocorrem no sexo com parceria. Preferem masturbação ao sexo compartilhado. Mantêm a ereção, mesmo quando perdem a excitação, aparentemente pela necessidade de satisfazer a parceria. Os fatores psicológicos incluem medos, hostilidade, ansiedade de desempenho e sentimento de culpa. O tratamento deve ser particularizado, individual ou do casal. Dados limitados apoiam psicoterapia, farmacoterapia e/ou estimulação vibratória peniana como opções de manejo. Indicadas reeducação masturbatória e aproximação das fantasias à realidade do paciente. Fantasias sexuais não convencionais são frequentes e dificultam o tratamento. A psicoterapia busca diminuir o estigma, facilitar a comunicação entre os parceiros, informar e diminuir a ansiedade relacionada à atividade sexual. Também são úteis as atividades lúdicas e as práticas sexuais alternativas. Os casos mais graves se beneficiam do tratamento medicamentoso integrado ao psicoterapêutico, mesmo havendo complicações psicossociais-comportamentais e culturais concomitantes.

O efeito da prática mindfulness na satisfação sexual e conjugal / The effect of mindfulness practice on sexual and marital satisfaction

Casais tendem a um declínio do interesse sexual, mais intenso na população feminina, acompanhado de menor satisfação conjugal. Mindfulness, ou consciência plena, é um estado caracterizado pela atenção centrada no momento. Possíveis mecanismos que tornam essa prática eficaz incluem: maior satisfação relacional, melhora na imagem corporal, maior consciência interoceptiva, diminuição do humor deprimido e da ansiedade. O treinamento na prática mindfulness baseia-se em oito sessões de grupo em que se associam diferentes procedimentos para a consciência corporal, tais como o escaneamento corporal, a respiração com atenção, a caminhada meditativa e os exercícios de compaixão e autocompaixão. Intervenções baseadas em mindfulness estimulam o foco nas sensações de excitação, o que pode melhorar a função sexual. A prática mindfulness desempenha papel importante no aumento da satisfação com o relacionamento conjugal e na habilidade do indivíduo em responder com menos emocionalidade ao estresse, além de favorecer a percepção positiva da relação, por melhorar a qualidade da comunicação durante uma interlocução. Atenção plena pode ajudar a amenizar interferências cognitivas durante a atividade sexual. O aumento da consciência corporal facilita a regulação emocional e comportamentos mais intencionais. A prática mindfulness atua nas barreiras psicológicas para uma experiência sexual satisfatória, diminuindo distrações relacionadas ao corpo e ao desempenho e melhorando a autoimagem genital, condições que favorecem a consciência interoceptiva e a satisfação conjugal.

Competência cultural do profissional de saúde sexual / Cultural competence of sexual health professional

Diferenças culturais impactam o relacionamento entre o profissional de saúde e o paciente. A competência cultural caracteriza-se por autoconsciência, conhecimento e habilidades, o que aumenta a flexibilidade, capacidade de adaptação e disponibilidade do profissional para aquisição de novos conhecimentos sobre a população atendida e sobre si mesmo. Quando ela está comprometida, ocorre a opressão cultural, imposição de padrões próprios, sem considerar raça, cultura, gênero e orientação sexual do paciente, mesmo que não intencionalmente. Populações mais vulneráveis à opressão cultural sofrem o estresse de minorias e microagressões. A consciência da diversidade depende do desenvolvimento da consciência crítica sobre a própria condição privilegiada. O racismo, numa dimensão individual, pode ser explícito (intenção deliberada de tratar uma raça como superior) ou implícito (expressão sutil com viés discriminatório, consciente ou não). O esforço para melhorar os serviços de saúde para grupos com diferenças culturais e étnicas tem sido focado no treinamento da competência cultural e avaliado por mudanças em conhecimento, atitudes, habilidades e comportamentos. Profissionais de saúde frequentemente consideram-se aptos para atender às necessidades de uma população multicultural, mesmo sem capacitação na área. No entanto, poucos reconhecem o próprio racismo, desequilíbrio de poder, vieses culturais e a necessidade de autorreflexão. O desafio para eles, especialmente para o profissional de saúde sexual, é o desenvolvimento da própria competência cultural, considerando vieses inconscientes e com maior foco na dimensão implícita no treinamento antidiscriminatório e no aumento da autoreflexão crítica.

Atualidades em disforia de gênero, saúde mental e psicoterapia / Current issues in gender dysphoria, mental health and psychotherapy

A crescente visibilidade da comunidade de indivíduos transgêneros tem despertado interesse entre os profissionais de saúde para uma prática baseada no conhecimento dessa população (competências clínicas, conhecimento das normas de cuidados) e, principalmente, em competência cultural. A existência de dois gêneros (masculino ou feminino) foi questionada por novo paradigma (conceito de sexo não binário e diversidade de expressão da identidade de gênero). Nesse novo paradigma, as opções de acompanhamento para aqueles que desejam adequação física e do papel social de gênero são: terapia hormonal e cirurgias para adequação de características sexuais secundárias ou mais amplas ­ com a clareza de que a não conformidade entre o sexo atribuído ao nascimento e a identidade de gênero não é, por si só, patológica. Intervenções físicas e psíquicas são feitas quando o indivíduo transgênero reporta sofrimento com essa condição, isto é, a disforia de gênero. Tais intervenções visam atender às necessidades próprias de cada indivíduo. Estigma, preconceito e discriminação criam um ambiente social hostil e estressante que contribui para maior vulnerabilidade e consequente comprometimento da saúde mental. Experiências adversas relacionadas com a expressão da identidade de gênero resultam em expectativas de vitimização ou rejeição futuras e consequente "transfobia" internalizada. Profissionais de saúde mental devem abordar os efeitos negativos desse estigma, ajudando esses indivíduos a encontrar uma expressão de gênero confortável e, se for o caso, facilitar as alterações de papel de gênero ou até mesmo a revelação dessa condição em seu contexto familiar e/ou social, dependendo do que for mais saudável e desejável, caso a caso.

Excitação sexual feminina subjetiva / Subjective female sexual excitation

A falta de interesse em sexo é um dos maiores desafios no tratamento das disfunções sexuais femininas. Mulheres funcionais e disfuncionais muitas vezes não apresentam diferenças na vasocongestão, porém seguem modelos de excitação genital diferentes. O afeto positivo e os pensamentos relacionados à própria excitação sexual são os principais preditores de excitação subjetiva. Algumas dimensões da consciência corporal (percepção do corpo, consciência emocional, autorregulação e confiança) predizem o comprometimento da excitação subjetiva, enquanto a não distração prediz uma percepção mais acurada da excitação. Esses resultados sugerem que a experiência subjetiva de excitação sexual possa ser clinicamente mais importante para o tratamento da mulher disfuncional que o fluxo sanguíneo genital. O tratamento deve iniciar após diagnóstico preciso sobre os fatores desencadeantes da disfunção sexual (fatores culturais, culpa, habilidade para desfrutar do sexo, qualidade do relacionamento, habilidade em manter a atenção aos estímulos sexuais, estresse agudo e crônico, vinculação e humor, menopausa e envelhecimento). Esse tratamento é mais eficaz quando aborda crenças e pensamentos (fatores cognitivos), além de estados emocionais. Mulheres com disfunção sexual apresentam diferenças na atividade do sistema nervoso autônomo. Intervenções que promovam o equilíbrio dos dois ramos desse sistema são promissoras, bem como intervenções que abordem fatores cognitivos e afetivos associados à prática de mindfulness ou ao treinamento autógeno.

Terapia de casal para superar disfunções sexuais / Couples therapy to overcome sexual dysfunction

O ciclo ?ansiedade de antecipação, ato sexual tenso e pouco satisfatório, frustração, pouco interesse sexual e consequente evitação? envolve questões individuais e do casal. A terapia do casal está indicada e pode ser mais eficaz se fatores relacionais comprometem o vínculo conjugal e, consequentemente, a satisfação sexual. Excesso de intimidade emocional, gerando exclusão da abordagem de questões sexuais e do erotismo, diferenças de gênero, dificuldades comunicacionais no enfrentamento de conflitos e desequilíbrio do poder (divisão da responsabilidade pelo relacionamento, capacidade de se mostrar vulnerável e de sintonia às necessidades do outro e influência de cada um) são alguns fatores que comprometem o padrão relacional. Eventos traumáticos e padrões disfuncionais na família de origem ou em relacionamentos prévios podem aumentar a reatividade emocional. As abordagens terapêuticas podem ser: psicoeducativa, preventiva ou terapêutica. A primeira beneficia principalmente casais com potencial de mudança dos fatores de risco identificados. Um dos principais desafios é trabalhar a dinâmica de poder entre os parceiros e questões de gênero. Na terapia de casal, algumas estratégias são utilizadas: o psicodrama, facilitando a expressão de emoções e sentimentos, pelas técnicas de inversão de papéis e construção de esculturas, foco nos padrões de interação, expansão da consciência emocional do casal. Alguns princípios comuns no trabalho com casais são: alterar a visão do problema para uma perspectiva mais objetiva, contextualizada e didática; diminuir comportamentos disfuncionais desencadeados por estados emocionais, estimular comportamentos emocionais evitados e privados; aumentar padrões de comunicação construtivos e enfatizar aspectos fortes e ganhos.