Notificación de incidentes de salud para la gestión delriesgo clínico: una experiencia con enfoque de enfermería / Health incident reporting for clinical risk management: an experience with a focus on nursing

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es relatar la experiencia en la implementación del sistemade notificación de incidentes de salud para la seguridad de pacientes, por parte delpersonal de enfermería en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER),para promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la notificación de incidentes.Respondiendo al plan de calidad y seguridad del paciente institucional, en el año 2011el Departamento de enfermería pone en marcha un plan para identificar tendenciasde incidentes de salud con el fin de desarrollar estrategias preventivas. Fue necesariopromover la cultura de notificación de incidentes, desarrollando el siguiente proceso fasede lanzamiento análisis de la situación, gestión de riesgos con un enfoque proactivo, laprevención, definición de estrategias de mejora para minimizar cada riesgo y diseñarbarreras de seguridad, evaluación de resultados, difusión y validación del proceso.Como resultados del proceso se halló que la notificación de incidentes en el INER, va enaumento. Durante el 2009 se notificaron 85; en el 2010 78, en 2011 se registraron 193;en el 2012, 437; en 2013, 429 y de enero a junio de 2014 se han notificado 220 incidentesde salud. Los resultados de la liga electrónica para la notificación de incidentes en elINER, mostró que la disciplina que alimenta este sistema es Enfermería. Sin embargo, elesfuerzo no ha sido suficiente para que todas las áreas se involucren en la notificación delos incidentes de salud que ocurren en este instituto...

ABSTRACT

The aim of this study is to describe the experience in the implementation of the HealthIncident Reporting System for the health safety of patients, carried out by the nursing staffat the National Institute of Respiratory Diseases (INER).Responding to the institutional plan of quality and patient safety, in 2011 the Departmentof Nursing launches a plan to identify health trends incidents in order to develop preventivestrategies. It was necessary to promote a culture of incident reporting, developing thefollowing process launch phase situation analysis, risk management with a proactiveapproach, prevention; definition of improvement strategies to minimize each risk anddesign security barriers, evaluation of results, dissemination and validation of the process.As a result of the process, it was found that the reporting of incidents in the INER isincreasing. In 2009, 85 were reported, in 2010, 78, in 2011 193 were registered, in 2012,437, in 2013, 429 and from January to June 2014, 220 incidents of health were reported.The results of the electronic league for reporting incidents INER, showed that Nursing isthe discipline that fuels this system. However, the effort was not enough for all areas to getinvolved in the reporting of health events that happen in this institute...