Infusão venosa inadvertida de solução glicerinada: repercussões clínicas, éticas e legais / Inadvertent intravenous infusion of glycerol solution: clinical, ethical and legal repercussions / Infusión intravenosa inadvertida de solución de glicerina: repercusiones clínicas, éticas y legales

RESUMO

Resumo O objetivo deste trabalho é avaliar as repercussões clínicas e legais de um caso em que um profissional de saúde injetou solução glicerinada por via endovenosa em paciente idoso com comorbidades. Na ocasião, a Justiça solicitou parecer técnico a partir do qual foi feita análise em três fases exame do fato e repercussões; revisão de literatura científica; estudo do desfecho e conclusões. O erro decorreu da formação precária do profissional e gerou as seguintes repercussões clínicas piora da função renal e queda do hematócrito, mas não foi confirmada ocorrência de embolia gordurosa. Depreende-se, portanto, que a adequada formação de profissionais é fundamental para a qualidade em saúde, visto que erros decorrentes de qualificação deficiente e más condições de trabalho afetam diretamente o estado clínico do paciente, tanto em aspectos legais e econômicos como familiares. Diante disso, a atuação do Ministério da Educação e dos conselhos profissionais torna-se decisiva para inibir situações como essa.

ABSTRACT

Abstract The objective of this study is to evaluate the clinical and legal repercussions of a case in which a health professional injected glycerol solution intravenously in an elderly patient with comorbidities. On that occasion, the Court requested a technical opinion from which an analysis was carried out in three phases examination of the facts and repercussions; review of scientific literature; study of the outcome and conclusions. The error was caused by inadequate professional training and generated the following clinical repercussions worsening renal function and a drop in hematocrit, but no occurrence of fat embolism was confirmed. Therefore, it is clear that the adequate training of health professionals is fundamental for health quality, since errors due to poor qualification and poor working conditions directly affect the clinical status of the patient, both from the legal and economic aspects as well as from the family aspect. In light of this, the actions of the Ministry of Education and professional councils become key to inhibit such situations.

RESUMEN

Resumen El objetivo de este trabajo es evaluar las repercusiones clínicas y legales de un caso en que un profesional de la salud inyecta solución de glicerina por vía intravenosa a un paciente anciano con comorbilidades. En tal ocasión, la Justicia solicitó una evaluación técnica, a partir de la cual se realizó un análisis en tres fases examen del hecho y repercusiones; revisión de la literatura científica; estudio del desenlace y conclusiones. El error fue la resultante de una deficiente formación profesional y generó las siguientes repercusiones clínicas empeoramiento de la función renal y caída del hematocrito; no obstante, no se confirmó la ocurrencia de embolia grasa. Se concluye, por lo tanto, que la adecuada formación de profesionales es fundamental para la calidad en salud, dado que los errores derivados de una cualificación deficiente y de malas condiciones de trabajo afectan directamente el estado clínico del paciente, tanto en los aspectos legales y económicos como familiares. Frente a esto, la actuación del Ministerio de Educación y de los consejos profesionales se torna decisiva para inhibir situaciones como la descripta.