Errores vacunales y situacionesque pueden conducir a erroresen Atención Primaria de salud / Vaccination errors and situations that may lead to mistakes in Primary Care

RESUMEN

Objetivo: identificar errores en la administración de vacunas así como situacionesrelacionadas con la similitud de los envases que pudieran dar lugar a errores, enun distrito del Servicio Andaluz de Salud en el año 2007. Los resultados del estudiose utilizaron en una estrategia de difusión, tanto interna como externa.Material y método: estudio descriptivo en el Distrito Sanitario Aljarafe (Sevilla) delServicio Andaluz de Salud (SAS). Se recopiló la información sobre notificacionesde errores en la vacunación durante el año 2007. Se analizaron las similitudesen la denominación y etiquetado entre las vacunas disponibles en los centros.Resultados: se detectaron ocho errores reales por la administración de la vacunaantineumocócica 23-valente en lugar de la vacuna antigripal. Estos errores se debierona la gran similitud en el etiquetado. Se identificaron otros 15 situacionesque pueden conducir a errores relacionadas con el diseño y la denominación. Ladifusión interna se realizó mediante el envío de documentación a los responsablesde la gestión de vacunas en el Área y al Servicio Andaluz de Salud y mediantesesiones informativas para el equipo de Enfermería en los centros. Los errores vacunalesfueron notificados al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos,que lo comunicó a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitariosy a los laboratorios fabricantes de las vacunas implicadas.Conclusiones: las vacunas constituyen un grupo de medicamentos con una alta probabilidadde conducir a errores de administración, relacionados en gran medidacon la similitud en la denominación y el etiquetado. Mientras no se adopten medidaspara diferenciarlas claramente, se requiere el esfuerzo de los profesionalesen la identificación correcta de los cartonajes para evitar errores en la administración (AU)

ABSTRACT

Objective: to identify errors in the administration of vaccines as well as errors thatcould be a result of similar packaging, in a district of the Andalusian Health Servicein 2007. The results of this study were used in both an internal and externaldissemination strategy.Material and method: descriptive study in the Health District of Aljarafe (Seville)of the Andalusian Health Service (AHS). Information regarding vaccination errorsreported in 2007 was gathered. Similarities in the names and labelling of the differentvaccines available in the centres were analyzed.Results: eight real errors were detected after the administration of the 23-valentantipneumococcic vaccine instead of the flu vaccine. These errors were due to thehighly similar labelling of both types of vaccine. 15 other situations which couldlead to errors related with design and name were identified. Internal disseminationwas carried out via the distribution of documentation to those in charge of vaccinemanagement in the Area and to the Andalusian Health Service and by meansof informative sessions for the Nursing team in these centres. Vaccination errorswere reported to the Institute for the Safe Use of Drugs, which in turn informedthe Spanish Drug and Healthcare Products Agency and laboratories which manufacturedthe vaccines involved.Conclusions: vaccines are a group of drugs presenting a high probability of leadingto administration errors due to their similarities in name and labelling. Untilmeasures are adopted to clearly differentiate them, professionals are required tobe careful in the correct identification of drug packages to avoid administrationerrors (AU)