Chronic hyperkalemia, diagnosis and management. Colombian consensus.

OBJECTIVE: Generate recommendations for the diagnosis, management, and follow-up of chronic hyperkalemia. METHOD: This consensus was made by nephrologists and cardiologists following the GRADE methodology. RESULTS: Chronic hyperkalemia can be defined as a biochemical condition with or without clinical manifestations characterized by a recurrent elevation of serum potassium levels that may require pharmacological and or non-pharmacological intervention. It can be classified as mild (K+ 5.0 to < 5.5 mEq/L), moderate (K+ 5.5 to 6.0 mEq/L) or severe (K+ > 6.0 mEq/L). Its incidence and prevalence have yet to be determined. Risk factors: chronic kidney disease, chronic heart failure, diabetes mellitus, age ≥ 65 years, hypertension, and drugs that inhibit the renin angiotensin aldosterone system (RAASi), among others. There is no consensus for the management of chronic hyperkalemia. The suggested pattern for patients is to identify and eliminate or control risk factors, provide advice on potassium intake and, for whom it is indicated, optimize RAASi therapy, administer oral potassium binders and correct metabolic acidosis. CONCLUSIONS: The recommendation is to pay attention to the diagnosis, management, and follow-up of chronic hyperkalemia, especially in patients with risk factors.

OBJETIVO: Generar recomendaciones para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la hiperkalemia crónica. MÉTODO: Este consenso fue realizado por nefrólogos y cardiólogos siguiendo la metodología GRADE. RESULTADOS: La hiperkalemia crónica puede definirse como una condición bioquímica, con o sin manifestaciones clínicas, caracterizada por una elevación recurrente de las concentraciones séricas de potasio que puede requerir una intervención farmacológica, no farmacológica o ambas. Puede clasificarse en leve (K+ 5,0 a < 5,5 mEq/l), moderada (K+ 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (K+ > 6,0 mEq/l). Su incidencia y prevalencia no han sido claramente determinadas. Se consideran factores de riesgo la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca crónica, la diabetes mellitus, la edad ≥ 65 años, la hipertensión arterial y el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA), entre otros. No hay consenso sobre el manejo de la hiperkalemia crónica. Se sugiere identificar y eliminar o controlar los factores de riesgo, brindar asesoramiento sobre la ingesta de potasio y, para quien esté indicado, optimizar la terapia con iSRAA, administrar aglutinantes orales del potasio y corregir la acidosis metabólica. CONCLUSIONES: Se recomienda prestar atención al diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la hiperkalemia crónica, en especial en los pacientes con factores de riesgo.

Hiperkalemia crónica, diagnóstico y manejo. Consenso colombiano / Chronic hyperkalemia, diagnosis and management. Colombian consensus

Resumen Objetivo: Generar recomendaciones para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la hiperkalemia crónica. Método: Este consenso fue realizado por nefrólogos y cardiólogos siguiendo la metodología GRADE. Resultados: La hiperkalemia crónica puede definirse como una condición bioquímica, con o sin manifestaciones clínicas, caracterizada por una elevación recurrente de las concentraciones séricas de potasio que puede requerir una intervención farmacológica, no farmacológica o ambas. Puede clasificarse en leve (K+ 5,0 a < 5,5 mEq/l), moderada (K+ 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (K+ > 6,0 mEq/l). Su incidencia y prevalencia no han sido claramente determinadas. Se consideran factores de riesgo la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca crónica, la diabetes mellitus, la edad ≥ 65 años, la hipertensión arterial y el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA), entre otros. No hay consenso sobre el manejo de la hiperkalemia crónica. Se sugiere identificar y eliminar o controlar los factores de riesgo, brindar asesoramiento sobre la ingesta de potasio y, para quien esté indicado, optimizar la terapia con iSRAA, administrar aglutinantes orales del potasio y corregir la acidosis metabólica. Conclusiones: Se recomienda prestar atención al diagnóstico, el manejo y el seguimiento de la hiperkalemia crónica, en especial en los pacientes con factores de riesgo.

Abstract Objective: Generate recommendations for the diagnosis, management, and follow-up of chronic hyperkalemia. Method: This consensus was made by nephrologists and cardiologists following the GRADE methodology. Results: Chronic hyperkalemia can be defined as a biochemical condition with or without clinical manifestations characterized by a recurrent elevation of serum potassium levels that may require pharmacological and or non-pharmacological intervention. It can be classified as mild (K+ 5.0 to < 5.5 mEq/L), moderate (K+ 5.5 to 6.0 mEq/L) or severe (K+ > 6.0 mEq/L). Its incidence and prevalence have yet to be determined. Risk factors: chronic kidney disease, chronic heart failure, diabetes mellitus, age ≥ 65 years, hypertension, and drugs that inhibit the renin angiotensin aldosterone system (RAASi), among others. There is no consensus for the management of chronic hyperkalemia. The suggested pattern for patients is to identify and eliminate or control risk factors, provide advice on potassium intake and, for whom it is indicated, optimize RAASi therapy, administer oral potassium binders and correct metabolic acidosis. Conclusions: The recommendation is to pay attention to the diagnosis, management, and follow-up of chronic hyperkalemia, especially in patients with risk factors.

Contemporary Characteristics and Outcomes in Chagasic Heart Failure Compared With Other Nonischemic and Ischemic Cardiomyopathy.

BACKGROUND: Chagas' disease is an important cause of cardiomyopathy in Latin America. We aimed to compare clinical characteristics and outcomes in patients with heart failure (HF) with reduced ejection fraction caused by Chagas' disease, with other etiologies, in the era of modern HF therapies. METHODS AND RESULTS: This study included 2552 Latin American patients randomized in the PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) and ATMOSPHERE (Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients With Heart Failure) trials. The investigator-reported etiology was categorized as Chagasic, other nonischemic, or ischemic cardiomyopathy. The outcomes of interest included the composite of cardiovascular death or HF hospitalization and its components and death from any cause. Unadjusted and adjusted Cox proportional hazards models were performed to compare outcomes by pathogenesis. There were 195 patients with Chagasic HF with reduced ejection fraction, 1300 with other nonischemic cardiomyopathy, and 1057 with ischemic cardiomyopathy. Compared with other etiologies, Chagasic patients were more often female, younger, and had lower prevalence of hypertension, diabetes mellitus, and renal impairment (but had higher prevalence of stroke and pacemaker implantation) and had worse health-related quality of life. The rates of the composite outcome were 17.2, 12.5, and 11.4 per 100 person-years for Chagasic, other nonischemic, and ischemic patients, respectively-adjusted hazard ratio for Chagasic versus other nonischemic: 1.49 (95% confidence interval, 1.15-1.94; P=0.003) and Chagasic versus ischemic: 1.55 (1.18-2.04; P=0.002). The rates of all-cause mortality were also higher. CONCLUSIONS: Despite younger age, less comorbidity, and comprehensive use of conventional HF therapies, patients with Chagasic HF with reduced ejection fraction continue to have worse quality of life and higher hospitalization and mortality rates compared with other etiologies. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: PARADIGM-HF: URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT01035255; ATMOSPHERE: URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00853658.

Identificación de pacientes con falla cardiaca y función sistólica preservada: un estudio epidemiológico regional (I-PREFER Study) - Colombia / Identification of patients with heart failure and preserved systolic function: a regional epidemiological study (I-PREFER Study)-Colombia

El objetivo principal del estudio I-PREFER, fue determinar la prevalencia de falla cardiaca con función sistólica preservada y comparar las características clínicas de estos pacientes con las de aquellos con función sistólica reducida en los países en vía de desarrollo. Se definió función sistólica preservada como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), medida en el ano previo a la visita, mayor o igual a 45%. Aquí se presentan los resultados para Colombia de un estudio observacional, multirregional (países en vía de desarrollo), de corte trasversal, donde se reclutaron pacientes ambulatorios de manera consecutiva durante tres meses, mayores de 21 anos, con diagnóstico reciente o previo de falla cardiaca. Para cada paciente se registraron: historia médica, factores de riesgo cardiovascular, función ventricular, medicamentos, co-morbilidades asociadas y exámenes complementarios de manera estandarizada. De 211 pacientes incluidos en el registro, sólo 151 (71,6%) tenían información disponible acerca de su función ventricular. Entre éstos, 102 (67,5%) tenían falla cardiaca con función sistólica preservada y 49 (32,5%) falla cardiaca sin ésta. En comparación con los pacientes del grupo de falla cardiaca sin función sistólica preservada, los del grupo de falla cardiaca con función sistólica preservada fueron más frecuentemente mujeres (57,8% vs. 40,8%, p=0,04), tenían índices de masa corporal más elevados (26,83 + 4,27kg/m² vs. 24,60 ± 3,53 kg/m², p=0,002) y cifras de presión arterial sistólica (129,17 + 19,93 mm Hg vs. 117,05 + 22,53 mm Hg, p<0,001) y diastólica (76,25 + 10,87 mm Hg vs. 71,29 + 12,71 mm Hg, p=0,014) más altas, así como más antecedentes de revascularización (34,7% vs. 17,6%, p=0,20). 71,6% de los pacientes con función sistólica preservada presentaban hipertensión y sólo 47,9% de éstos tenían la presión arterial controlada. Los resultados del estudio I-PREFER para Colombia demuestran que la falla cardiaca con función sistólica preservada representa 67,5% de los casos atendidos de manera ambulatoria por esta condición y que este valor es similar al encontrado para Latinoamérica en el estudio global (69%; 65-72%). Estos pacientes fueron, en su mayoría, mujeres; tenían índices de masa corporal más elevados, cifras de presión arterial sistólica y diastólica más altas y más antecedentes de revascularización, similar a lo reportado en el estudio I-PREFER global donde estos pacientes también fueron más frecuentemente mujeres, mayores de edad, hipertensos y obesos. Más de dos tercios de los pacientes con función sistólica preservada presentaban hipertensión y menos de la mitad de éstos tenían la presión arterial controlada.

The main objective of the I-PREFER study was to determine the prevalence of heart failure with preserved systolic function and compare the clinical characteristics of these patients with those with reduced systolic function in the developing countries. Preserved systolic function was defined as an ejection fraction of the left ventricle (LVEF) ?45%, measured in the year prior to the visit. We present the Colombian results of an observational, multi-regional (developing countries), cross-sectional study, where outpatients over 21 years with recent or previous diagnosis of heart failure were recruited consecutively for three months. For each patient we recorded medical history, cardiovascular risk factors, ventricular function, medications, co-morbidities and complementary tests in a standardized manner. Of 211 patients included in the registry, only 151 (71.6%) had available information respect their ventricular function. Among these, 102 (67.5%) had heart failure with preserved systolic function and 49 (32.5%) heart failure without it. Compared with patients in the heart failure group without preserved systolic function, those in the group of heart failure with preserved systolic function were more often women (57.8% vs. 40.8%, p = 0.04), had higher body mass index (26.83 + 4.27 kg/m2 vs. 24.60 + 3.53 kg/m2, p = 0.002), higher systolic (129.17 + 19.93 mm Hg vs . 117.05 ± 22.53 mm Hg, p <0.001) and diastolic blood pressure (76.25 + 10.87 mm Hg vs. 71.29 + 12.71 mm Hg, p = 0.014), and higher medical history of revascularization (34.7% vs. 17.6%, p = 0.20). 71.6% of patients with preserved systolic function had hypertension and only 47.9% of them had controlled blood pressure. The results of the I-PREFER study for Colombia show that heart failure with preserved systolic function represents 67.5% of the cases treated on an outpatient basis for this condition and that this value is similar to that found for Latin America in the global study (69% , 65-72%). These patients were mostly women, had higher body mass indexes, higher systolic and diastolic blood pressure, and history of revascularization, similar to that reported in the I-PREFER global study where these patients were also more often women, elderly, hypertensive and obese. More than two thirds of patients with preserved systolic blood pressure had hypertension and less than half of them had controlled blood pressure.

Falla cardiaca e hiperaldosteronismo primario: presentación de un caso / Heart failure and primary hyperaldosteronism: case report

La insuficiencia cardiaca es un síndrome asociado con alta morbilidad y mortalidad, principalmente debido a episodios de agudización o descompensación. La cardiopatía hipertensiva es una etiología de la insuficiencia cardiaca con alta prevalencia en el mundo. El hiperaldosteronismo primario es una causa de hipertensión con incidencia creciente, que, independiente de la hipertensión, puede desencadenar miocardiopatía con todas sus consecuencias. En este artículo se presenta el caso de un paciente de cincuenta años con insuficiencia cardiaca agudizada con disfunción sistólica, asociada a hipertensión resistente y como patología de base un estado con hipersecreción de aldosterona (hiperaldosteronismo primario).

Heart failure is a syndrome associated with high morbidity and mortality, mainly due to episodes of exacerbation or decompensation. Hypertensive heart disease is a cause of heart failure with a high prevalence in the world. Primary hyperaldosteronism is a cause of hypertension with increasing incidence, which, independent of hypertension, can lead to cardiomyopathy with all its consequences. This article presents the case of a fifty years old male patient with acute heart failure exacerbated with systolic dysfunction, associated with resistant hypertension and having as underlying pathology a condition of aldosterone hypersecretion (primary hyperaldosteronism).

Comportamiento de la TSH y la T4 en una cohorte de pacientes con arritmia cardiaca tratados con amiodarona u otros antiarrítmicos / Behavior of TSH and T4 in a cohort of patients with cardiac arrhythmia treated with amiodarone or other antiarrhythmics

La amiodarona es uno de los antiarrítmicos de uso más extendido, pero de la misma forma es un medicamento con efectos adversos bien conocidos y a múltiples niveles; uno de los más importantes es el que se describe para el tejido tiroideo. Cerca de 80 porciento de los pacientes que la toman de forma indefinida, presentarán algún efecto adverso; sin embargo, menos de 15 porciento la suspenderán. En la glándula tiroides, los mecanismos de lesión se relacionan, por su semejanza estructural, con la levotiroxina, la liberación de altas concentraciones de yodo y la inducción de reactividad inmune, entre otras. No obstante, la mayoría de los pacientes permanece eutiroideos.Este estudio describe la variación de la función tiroidea a corto plazo, en 77 pacientes que recibieron diferentes tipos de antiarrítmicos, que no tenían factores de riesgo asociados a disfunción tiroidea, y que se reclutaron en el servicio de hospitalización. Se tomaron muestras de TSH al inicio y al cabo de tres meses de seguimiento. Se observaron niveles de TSH normales en 26 porciento (43 pacientes) y tendencia a valores más altos en el control al tercer mes en el grupo medicado con amiodarona. De manera adicional, se describió una proporción mayor de trastornos de la función de la glándula tiroides en la población masculina.

El afecto olvidado / The forgoten affect

Dentro del marco de la teoría de los afectos de Tomkins, tratamos de sintetizar varias psicologías, con el objeto de presentar una vista multidimensional y panorámica de un afecto importante pero olvidado: la vergüenza.

Integración o sincretismo de las ciencias de la salud mental / Integration or sincretism of the sciences of mental health

Se aboga por conseguir, en este nuevo milenio, la integración de las ciencias de la salud mental utilizando el método científico. Se necesita estudios de investigación múltiple y multidisciplinaria. La integración de la Psiquiatría, Neurociencias y Psicoanálisis es la más importante.

Algunas consideraciones teóricas y prácticas en el tratamiento de las personalidades fronteriza y narcicista / Some theoretical and practice considerations in the treatment of borderline and narcissistic personality disorders

Se utilizan tres conceptos básicos, dos de Kohut y uno de Winnicot, Adler y Buie, para discutir el plan de tratamiento de las personalidades fronterizas y narcisistas. El tratamiento se basa en el establecimiento y la resolución de cuatro formas de transferencia, características y paradigmáticas en la psicología dinámica de las personalidades anormales de tipo fronterizo y narcisista

Intervención psiquiátrica en crisis / Psychiatric crisis intervention

Se considera que la emergencia psiquiátrica, la intervención en crisis y la psicoterapia de breve o larga duración, constituyen diferentes estadíos en un continuum psicoterapéutico. Mas específicamente y en dependencia de la personalidad premórbida del individuo, la intervención en crisis se divide en : a) intervención de apoyo: aquella que tiende a suprimir la angustia, b) intervención psicodinámica: aquella que tiende a generar angustia. La meta en la primera es el retorno al statu quo ante; la meta en la segunda es el retorno al statu quo más una función de adaptación mejorada. Finalmente, se considera que la familia, como sistema más inmediato al individuo, desempeña un papel importante en el manejo de toda intervención en crisis

Factores básicos de la psicoterapia grupal / Basic factors in group psychotherapy

Se revisan los factores curativos en la psicoterapia grupal. La literatura al respecto se ha incrementado últimamente, aunque no tanto en calidad cuanto en cantidad. A la luz de la evidencia actual, los factores curativos pueden agruparse en emocionales, cognitivos y conductuales, aunque hay una compleja interrelaciónn entre ellos, así como también la hay entre los modos intrapersonal, intragrupal y extragrupal en que operan.

Psicosis aguda: diagnóstico y tratamiento temprano / Acute psychosis:diagnostic and early treatment

Las psicosis agudas pueden ser orgánicas y funcionales; en estas el factor etiológico no es identificable, pero sí aquéllas. Las psicosis agudas funcionales en su inicio tienen un cuadro clínico muy parecido y responden bien al tratamiento con antipsicóticos y la neuroleptización acelerada sobre todo si se caracterizan por agitación psicótica beligerante. En la neuroleptización acelerada el uso de neurolépticos de alta potencia es recomendable. Conseguido el control de los síntomas agudos, el tratamiento puede ser más específico especialmente en lo que respecta a la psicosis maníaco-depresiva. Una vez producida la remisión, el mantenimiento de un nivel de funcionamiento aceptable es el factor más importante. Para esto hay que prestar especial atención a la alianza terapéutica, al ajuste periódico de la dosis óptima del psicofármaco en uso y a los cambios ambientales necesarios. Una psicoterapia individual y familiar capaz de identificar vulnerabilidades del paciente a factores ambientales e interpersonales es indispensable; debe incluir información y educación del paciente y su familia con respecto a la medicación y sus efectos secundarios tóxicos, y también el reconocimiento de los síntomas incipientes de la descompensación.

Por qué Freud cambió su teoría de la seducción? / Why did Freud change his theory about seduction?

Se revisa documentos históricos aceptados por la ortodoxia freudiana para buscar los motivos que impulsaron a FREUD al cambio de su llamada teoría de la seducción. Ha transcurrido casi un siglo pero las implicaciones de tal cambio no han sido debidamente evaluadas. FREUD al principio prestó atención a los hechos de la realidad circundante y esto le permitió descubrir la importancia de los traumas sexuales infantiles en la etiología de la histeria, pero en 1895-1897 se dejó persuadir de que tales hechos no eran hechos sino fantasías. Por el resto de su vida permaneció ambivalente, pero justificó este cambio como clave para el descubrimiento de la sexualidad infantil y el complejo de Edipo, sin los que habría psicoanálisis. El resultado de tal cambio lo llevó a subestimar la ficticia. Su ambivalencia, por otro lado, se demuestra a lo largo de su vida intelectual en su tendencia a desplazar lo ontogenético a lo filogenético, explicándose así el lamarckismo de Totem y tabú (1913), El Yo y el Ello (1923) Y Moisés y el monoteísmo (1939).

Personalidades fronterizas y narcisistas: diagnóstico diferencial / Borderline and narcissistic personalities: differential diagnostic

La evidencia clínica apoya la conclusión de que la patogénesis de tanto la personalidad fronteriza como la narcisista, está basada en arresto o fallas en el desarrollo psicológico y no en regresión como aseguran algunos autores. Dentro de un cierto número de características, dos parecen diferenciar estos dos desórdenes básicos. En el caso de los fronterizos hay una falla tanto de la separación como de la individuación, además de impermanencia objetal; en el caso de los narcisistas, hay una falla en la separación pero no en la individuación, además de inconstancia objetal

Psicoterapia analítica de la esquizofrenia / Analytic psychotherapy of schizophrenia

En general, todas la psicoterapias usan alguna combinación de experiencia interpersonal afectiva, de comunicación cognitiva apropiada y de conducta destinada a educar al paciente más con el ejemplo que con las interpretaciones. La relativa pérdida de interés en la psicoterapia analítica individual con esquizofrénicos está siendo reemplazada con una nueva reevaluación de su importancia. Una manera de hacerlo de discute en la presente comunicación

Hacia una integración de las psicoterapias / Towards psychoterapy integration

En este artículo revisamos la importancia del proceso psicoterapéutico, la personalidad del psicoterapeuta y las características del paciente, con el objeto de demostrar la importancia del "working through". El "working through" puede servir de punto de partida, en un intento de integración de las psicoterapias científicas más representativas

Narcisismo: Adler, la psicología del Ego y la psicología del `self' / Narcissism: Adler, Ego Psycology and the psycology of the `self'

Existe escasa apreciación, conocimiento, o una completa ignorancia sobre las contribuciones germinales de ADLER a la psicoterapia científica moderna. En 1911, ADLER publica el artículo clásico sobre la protesta masculina, en el que cuestiona la teoría de la líbido de FREUD. Empeñado en refutar a ADLER, FREUD escribe su famoso ensayo sobre narcisismo. Al hacerlo, FREUD abandona su psicología del ello y, sin quererlo, marca el comienzo de la psicología del ego. Más recientemente, KOHUT desarrolla una nueva psicología, la psicología del `self', en la que cuestiona no sólo la psicología del ello sino también contribuye al desarrollo de la psicoterapia humanística-existencial cuando pone énfasis en las potencialidades innatas del `self'. Por último, existen paralelos sorprendentes entre KOHUT y Carl ROGERS sobre importancia de la empatía

Psicoterapia integral / Integral psycotherapy

Se re-examina el estado de la psicoterapia actual a la luz de los avances de la tecnología y la ciencia moderna. Parece que estamos en necesidad de una nueva teoría. Esta debería considerar la importancia no sólo de los factores psicológicos y bioambientales, sino la importancia de la secuencia de estos factores. Una nueva teoría psicodinámica debería integrar los factores biológicos, sociales y psicodinámicos siguiendo un nuevo modelo, en más armonía con los hallazgos de la termodinámica contemporánea. Con este propósito, comparamos y contrastamos las contribuciones de las teorías de sistemas y de proceso. Se sugiere como objetivos medibles de la psicoterapia el desarrollo del auto-estima, interés social, idealización normal, y sentido de humor

Técnicas y estratagemas en la relación psicoanalítica / Technics and tactics in the psychoanalitic relationship

Este artículo se basa, en parte, en estudios recolectados pero no publicados en el Potters College de Yeovil, Inglaterra, y la Universidad de Columbia, Clínica para el Entrenamiento y la Investigación del Psicoanálisis, new York. Su importancia reside en la discusión de aspectos poco conocidos de la relación psiconalítica, considerados, en gran parte, como secretos profesionales.