Fibrosis progression in maintenance liver transplant patients with hepatitis C recurrence: a randomised study of everolimus vs. calcineurin inhibitors.

BACKGROUND & AIMS: Robust clinical data evaluating fibrosis progression in hepatitis C virus (HCV) liver transplant patients receiving an mTOR inhibitor vs. calcineurin inhibitor (CNI) are lacking. To evaluate fibrosis progression in maintenance liver transplant patients receiving everolimus- or CNI-based immunosuppression. METHODS: In a randomised, multicentre, open-label study, 43 maintenance liver transplant patients with recurrent HCV infection were randomised to continue CNI-based immunosuppression or switch to everolimus. RESULTS: For patients with biopsy data at month 12, mean Ishak-Knodell fibrosis score at baseline was 2.6 ± 0.9 (n = 14) with everolimus vs. 1.9 ± 1.1 (n = 18) with CNI (P = 0.043), and 1.9 ± 1.2 vs. 2.2 ± 1.3 at month 12. Ishak-Knodell fibrosis score decreased from baseline to month 12 by a mean of -0.7 ± 1.1 with everolimus, but increased by 0.2 ± 1.2 with CNI (P = 0.046). No acute rejection or graft losses occurred up to month 12. Estimated GFR at month 12 was 65.6 ml/min/1.73 m² with everolimus and 62.2 ml/min/1.73 m² with CNI [mean difference 3.4 ml/min/1.73 m² compared to CNI control group, 95% CI -4.9, 11.8 ml/min/1.73 m², P = 0.411 (analysis of covariance adjusting for baseline GFR)]. Adverse events occurred in 95.5% of everolimus patients and 71.4% of CNI patients (serious adverse events 31.8% and 0.0%, respectively). Adverse events led to everolimus discontinuation in five patients (22.7%). CONCLUSIONS: This exploratory study suggests that conversion from CNI to everolimus reduces progression of liver fibrosis, and preserves renal function without jeopardising efficacy in liver transplant recipients with recurrent HCV, but is associated with a higher incidence of adverse events and serious adverse events. These preliminary findings merit examination in a larger trial.

Use of enteric coated mycophenolate sodium in adult resistant nephrotic syndrome.

INTRODUCTION: Treatment of patients with resistant/relapsed adult nephrotic syndrome (RNS) caused by glomerulopathies has no consensus therapy. OBJECTIVES: This is a retrospective analysis (RA), performed on 55 patients with RNS treated during one year with enteric coated sodium mycophenolate (EC-MPS) and reduced corticosteroids doses. MATERIAL AND METHODS: Inclusion criteria for this RA were: patients aged ≥ 18 years old, diagnosed with RNS with histologically proven glomerulopathy who had received standard therapy with enalapril and/or losartan and 10 mg per day or 20 mg of prednisone every other day. NS was defined with the following criteria: proteinuria > 3.5 g/day, serum albumin ≤ 3 g/dl, hypercholesterolemia and edema. Treatment consisted of oral EC-MPS in 360 mg tablets, 720 mg bid, together with prednisone 10 mg daily or 20 mg every other day. Effectiveness was assessed as the rate of response in the cohort: complete, partial or absent. Complete response patients: 24 hours proteinuria < 300 mg/day, partial response patients: proteinuria > 300 mg/day and < than 3 g/day, all the rest were considered as non responders. RESULTS: response was achieved in 40/55 (73%) of patients, 24 (44%) with complete response and 16 (29%) with partial response. No EC-MPS discontinuation has been observed due to adverse events, except for one case of transient interruption of medication for 2 weeks. CONCLUSION: EC-MPS as single therapy with minimal doses of corticosteroids as in this RA could be an effective alternative in the treatment of patients with RNS.

Gastrointestinal (GI)-Specific patient reported outcomes instruments differentiate between renal transplant patients with or without GI symptoms: results from a South American cohort.

BACKGROUND: Immunosuppressive therapies have burdensome side effects which may lead to sub-therapeutic dosing and non-compliance. Patients on different immunosuppressant regimens may feel less bothered by Gastrointestinal (GI) side effects or report better health-related quality of life (HRQL). We evaluated the reliability and validity of two GI-specific outcome instruments (Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS; higher scores = increased severity) and Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI; higher scores = better GI-specific HRQL)) in renal transplant patients in South America. METHODS: Data from 5 South American centers participating in an international, longitudinal, observational study were analyzed. Patients were > or = 1 month post transplant and on mycophenolate mofetil (MMF) and a calcineurin inhibitor. Patients completed the GSRS, GIQLI, and Psychological General Well-Being (PGWB; higher scores = better HRQL) Index at baseline and at 4-6 weeks. Internal consistency, test-retest reliability and construct and discriminant validity were assessed. RESULTS: Sixty-two participants were enrolled. Mean age was 42 years; mean time since transplant was 3.3 years; 57% were male; 65% received a deceased organ transplant and 68%had GI events. The GSRS and GIQLI demonstrated high internal consistency (Cronbach's alphas 0.72-0.96). Test-retest reliability was adequate (intraclass correlation coefficient > 0.6) for all GIQLI subscales and all GSRS subscales except Diarrhea and Reflux syndrome. Correlations between the GSRS and PGWB were moderate (range: -0.21 to -0.53, all p < 0.001 except 6 correlations with p < 0.05); correlations between the GIQLI and PGWB were higher (range: 0.36 to 0.71 p < 0.001), indicating good construct validity. The GSRS and GIQLI demonstrated good discriminant validity, as they clinically and statistically distinguished between patients with and without GI complaints and among patients with varying GI complication severity. Patients with GI complaints reported higher GSRS scores than patients without complaints (all p < 0.001). GIQLI scores were lower in patients with GI complaints than patients without complaints (all p < 0.001). The GSRS and GIQLI differentiated among patients with four GI severity levels (overall Kruskall-Wallis test p < 0.001, except for one scale). The GSRS and GIQLI are acceptable for use in South American renal transplant patients. These two instruments demonstrate adequate reliability and validity. Patients with GI complaints reported poor HRQL and strategies are needed to improve patients' HRQL.

Nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales en 871 mujeres/ano tratadas con pamidronato oral y suplementos de calcio y vitamina D / New spine and non-spine fractures in 871 women/year treated with oral pamidronate plus calcium and vitamin D supplements

En una muestra de 871,3 pacientes/ano, compuesta por 205 mujeres post-menopßusicas, con osteoporosis, se evaluó la modificación de la talla, las variaciones de densidad mineral ósea (DMO) y principalmente la detección de nuevas fracturas en relación a los 1.673 episodios de caída registrados. Todas las pacientes recibieron pamidronato oral a bajas dosis, 100mg/día y suplementos de calcio, 1g/día y vitamina D equivalente a 400-1.200 UI/día. En un subgrupo de pacientes, seguidos por 2 años, se registraron aumentos en la DMO de columna lumbar antero-posterior del 5,3 + 1,0 por ciento (n:48; p<0,001); y de cuello de fémur del 6,3 + 7,0 por ciento (n:32; p<0,001). El porcentaje de pacientes en quienes se observó un aumento en la DMO fue del 90 y 78 por ciento respectivamente. Considerando la totalidad de la muestra se halló disminución de la talla en solo 12 pacientes (5.9 por ciento). Durante el período de observación las fracturas fueron diagnosticadas radiológicamente y sus frecuencias, con respecto a los episodios de caída, fueron las siguientes: vertebrales 47 (2,8 por ciento), de antebrazo 29 (1,7 por ciento) y 2 fracturas de cuello femoral (0,12 por ciento). Al comparar la frecuencia de fracturas con la de un control histórico, de individuos no tratados (Cummings SR et al, 1994) se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01) a favor de quienes recibieron el bisfosfonato.

Osteoporosis postrasplante / Post-tranplantation osteoporosis

En las últimas dos décadas el trasplante de órganos se ha transformado en una técnica establecida y efectiva para tratar la enfermedad terminal de varios órganos. El incremento en la sobrevida se ha debido a una mayor capacidad inmunosupresora de los regimenes que incluyen ciclosporina. Durante los primeros meses del trasplante la ciclosporina se asocia con altas dosis de corticosteroides, que producen efectos deletéricos sobre el hueso y el metabolismo mineral. Estos efectos se superponen a las lesiones óseas producidas por las enfermedades crónicas subyacentes. Especialmente durante los primeros 6 a 12 meses del trasplante ocurre una rápida pérdida de hueso, momento en que también ocurren la mayor parte de las fracturas. La tasa de fracturas es menor en el trasplante renal (7 a 11 por ciento en receptores no diabéticos) y mayor en los receptores de trasplante de otros órganos (17.2 a 42 por ciento luego de trasplante hepático, 18 a 50 por ciento luego de trasplante cardíaco y 25 a 29 por ciento luego de trasplante pulmonar). Ningún parámetro densitométrico o bioquímico predice adecuadamente el riesgo de fractura en el paciente individual. A pesar de ello, los pacientes con una baja densidad mineral ósea a nivel de la cadera, particularmente en mujeres, tienen tendencia a tener mayor riesgo de fractura. Los pacientes pueden presentar fracturas vertebrales a pesar de tener una densidad mineral ósea normal en la coluna. La patogénesis de la pérdida ósea postrasplante es multifactorial. Los pacientes con enfermedades renales o hepáticas tienen una osteodistrofia renal o hepática previa al trasplante que predispone a la pérdia ósea, y muchos pacientes a la espera de un trasplante pulmonar ya tienen osteoporosis debido al uso de corticoides para el tratamiento de su enfermedad pulmonar. La pérdia ósea rápida luego del trasplante depende, como lo sugieren estudios prospectivos que midieron parámetros bioquímicos, de una disminución de la formación ósea (manifestado por reducción en los niveles de osteocalcina) y de incrementos en la resorción ósea. Los corticosteroides parecen ser los principales determinantes de estas alteraciones, aunque la ciclosporina probablemente juegue algún rol. Otros factores que contribuyen a la pérdia ósea son el hiperparatiroidismo secundario y el hipogonadismo. El agregado de suplementos de calcio y vitamina D como únicas medidas preventivas no parecen reducir el riesgo de fracturas...

Calcificaciones metastáticas masivas en hemodiálisis de mantenimiento: una complicación potencialmente evitable? / Mass metastatics calcifications in maintenance hemodialysis: a potentially preventable complication?

La calcificación metastática ocurre frecuentemente en paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis de mantenimiento (HN). Existe dos variedades de la misma: a) calcificación visceral: pulmón, corazón, riñones, cerebro; b) calcificación no visceral: 1-arteria, ojo, piel; 2-tumoral: articular, periarticular y tejido subcutáneo. Referimos el caso de una paciente en quien se observó la infrecuente asociación de ambos tipos de calcificación. Se presentan la evolución radiológica y las tomografías computadas que se efectuaron para realizar el diagnóstico y diagnósticos diferenciales y los datos clínicos que acompañaron esas manifestaciones. Sobre la base de este caso clínico se realizan los mecanismos fisiopatogénicos de la calcificación visceral y no visceral. Se destaca la progresiva evolución del hiperparatiroidismo secundario como responsable del aumento del producto fosfocálcico en una paciente que no cumplía con la medicación instituída, lo que motivó la progresión de las calcificaciones no viscerales. Se sugiere como posible tratamiento el control de los niveles de fosfatemia a fin de disminuir el depósito de sales de calcio y sus complicaciones en el área no visceral y la necesidad de tener en cuenta a la calcificación visceral en el diagnóstico diferencial de la enfermedad cardíaca o respiratoria del paciente en HM

Eficacia, tolerabilidad y seguridad de la ciclosporina para microemulsion en el tratamiento de la artritis reumatoidea activa: estudio abierto / Efficacy, tolerability and safety of cyclosporine for microemulsion in the treatment of the active rheumatoid arthritis: open study

La ciclosporina para microemulsión (cpm) ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la ar- tritis reumatoidea (AR) con muy buenos resultados sobre la progresión del daño articular según ha sido informado por el grupo de estudio GRISAR1. Para evaluar eficacia, seguridad y tolerabilidad de la cpm en el tratamiento de la AR un grupo local de 12 centros (50 pacientes), realizó un estudio abierto, prospectivo (Neo-Ra-02), de seis meses de seguimiento. Los parámetros considerados para evaluar la eficacia fueron: modificación de la rigidez matutina, pruebas funcionales (índices de HAQ, Ritchie y Lee), de laboratorio y radiológicos (índice de Larsen). Los parámetros usados para evaluar la seguridad fueron: tensión arterial y determinaciones de laboratorio de función renal, hepática y análisis hematológico. Los criterios para la participación de los pacientes fueron: presencia de AR activa (según definición del ACR), estadios anatómicos y funcionales de Steinbrocker del I al III, evolución de la enfermedad no mayor de 5 años, ausencia de historia previa de hipertensión arterial, enfermedad renal o hepática y ausencia de uso de drogas modificadoras de la enfermedad en los dos meses anteriores al estudio. A las 4 semanas del tratamiento se verificó disminución estadísticamente significativa del dolor, rigidez matutina, scores de sensibilidad, entumecimiento articular e índice de Ritchie. No hubo incremento significativo de la creatinina, ni del ácido úrico séricos. Seis casos desarrollaron hipertensión arterial leve. La cpm demostró eficacia con mínima incidencia de efectos adversos (12 por ciento de hipertensión arterial leve) cuando su administración fue en dosis bajas y adecuadamente monitoreada.