Consenso argentino de ventilación no invasiva / Argentine consensus of non-invasive ventilation

Non-invasive ventilation (NIV) is nowadays increasingly used. The significant decrease in tracheal intubation related complications makes it particularly attractive in patients with moderately acute respiratory failure (ARF) who still have some degree of respiratory autonomy. It has also been used to support patients with chronic respiratory failure. However, final outcomes are variable according to the conditions which determined its application. This Consensus was performed in order to review the evidence supporting the use of positive pressure NIV. The patho-physiological background of NIV and the equipment required technology are described. Available evidence clearly suggests benefits of NIV in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in cardiogenic pulmonary edema (Recommendation A). When considering ARF in the setting of acute respiratory distress syndrome results are uncertain, unless dealing with immunosupressed patients (Recommendation B). Positive results are also shown in weaning of mechanical ventilation (MV), particularly regarding acute exacerbation of COPD patients (Recommendation A). An improved quality of life in chronic respiratory failure and a longer survival in restrictive disorders has also been shown (Recommendation B) while its benefit in stable COPD patients is still controversial (Recommendation C). NIV should be performed according to pre-established standards. A revision of NIV related complications is performed and the cost-benefit comparison with invasive MV is also considered.(AU)

La ventilación no invasiva (VNI) ha alcanzado notable difusión en los últimos años. El ahorro delas complicaciones causadas por la intubación traqueal la hace especialmente atractiva en pacientesque presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no muy grave y que conservan cierta autonomía respiratoria.También se han descripto efectos terapéuticos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de etiologías diversas. No obstante, los resultados obtenidos son variables según las circunstancias que motivan su aplicación. A fin de revisar la evidencia a favor de su uso se elaboró este Consenso referido particularmente a la VNI a presión positiva. Se describen su fundamento fisiopatológico, esencial para su correcta aplicación, y elequipamiento necesario para implementarla. La evidencia existente en la literatura establece definida utilidad de la VNI en la exacerbación de la EPOC y en el edema agudo de pulmón cardiogénico (Recomendación A).Su beneficio es aún incierto en pacientes con IRA secundaria a síndrome de dificultad respiratoria aguda, salvoen el subgrupo de pacientes inmunosuprimidos (Recomendación B). Los resultados son también favorablesen la desvinculación de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), especialmente en pacientes ventilados por exacerbación de EPOC (Recomendación A). En la insuficiencia respiratoria crónica se ha hallado mejoría en la calidad de vida y mayor sobrevida en pacientes con enfermedades restrictivas (Recomendación B), mientrasque existe aún controversia sobre su utilidad en pacientes con EPOC estable (Recomendación C). La VNI debeser aplicada con estándares de cuidados que son establecidos. Se revisan las eventuales complicaciones derivadasde su uso y el beneficio costo-efectividad ahorrando recursos de mayor complejidad y disminuyendolos riesgos que implica la ARM invasiva.(AU)

Respuesta a broncodilatadores en pacientes con asma bronquial / Bronchodilators response in patients with bronchial asthma

La respuesta a broncodilatadores fue evaluada en 295 espirometrías de 82 pacientes con asma (definida según criterios de la ATS, con al menos un estudio basal previo con 20 por ciento de cambio del VEF1 respecto del basal actual). La respuesta a broncodilatadores (Bd) fue medida después de 15 minutos de la inhalación de 200 mcg de salbutamol en aerosol y en ausencia de inhalación de Bd en las 6 hs previas: 68 espirometrías (23 por ciento) fueron clasificadas como sin respuesta a Bd(NR) (delta VEF1 absoluto [delta abs] < 200 ml, delta VEF1 en porcentaje del inicial [delta por ciento] < 15 por ciento, delta CVF en porcentaje de la inicial [delta CVF] < 15 por ciento y delta FMF25-75 por ciento en porcentaje del incial [delta FMF] < 25 por ciento). De las mismas sólo el 23 por ciento (n=16) presentaba un VEF1 inicial superior al 80 por ciento del predicho. En este grupo 4 espirometrías (5 por ciento de los NR 1.3 por ciento del total) tenían delta abs > 150 ml y (1,5 por ciento de NR 0,3 por ciento del total) delta por ciento > 12 por ciento. Treinta y seis por ciento de la población total (n=109) hubiera sido clasificada como NR tomando como único criterio delta por ciento < 15 por ciento, de los cuales 24(8 por ciento de la población total) tenían delta > 200 ml (VEF1 inicial 2,48 ñ 0,601). A la inversa, 94 espirometrías (31 por ciento del total) hubieran sido clasificadas NR tomando como único criterio delta abs < 200 ml de las cuales 12(4 por ciento de la población total) presentaban delta por ciento > 15 por ciento (VEF1 incial 0,81 ñ 0,17). De las espirometrías clasificadas NR por criterios de CEF1 (delta ABS < 200ml + delta por ciento < 15 por ciento) 5(1,6 por ciento de la población total) presentaban delta CVF > 15 por ciento y 5(1.6 por ciento del total) delta FMF > 25 por ciento...(AU)

Respuesta a broncodilatadores en pacientes con asma bronquial. / [Response to bronchodilators among patients with bronchial asthma]

The response to bronchodilators was evaluated in 295 spirometric studies performed in 82 patients with asthma (defined according to ATS criteria, with at least one previous basal test with 20

of change in FEV1 compared with the present test). The response to bronchodilators (Bd) was measured fifteen minutes after the inhalation of salbutamol 200 mcg by metered dose inhaler and in the absence of Bd inhalation in the previous six hours. Sixty-eight spirometries (23

) were classified as with no response to Bd (NR) (absolute delta FEVI[delta abs] < 200 ml, delta FEV1 in percentage of initial FEVI[delta

] < 15

, delta FVC in percentage of the initial [delta FVC] < 15

and delta FEF 25-75

in percentage of the initial [delta FEF] < 25

). Only 23

(n = 16) of them showed an initial FEVI greater than 80

of predicted. In this group 4 tests (5

of NR, 1.3

of the whole) showed delta abs > 150 ml and 1 (1.5

of NR, 0.3

of whole) delta

> 12

. Thirty six percent of the whole population (n = 109) would have been classified as NR taking as unique criterion delta VEF1

< 15

, 24 of which (8

of whole population) showed delta VEF1 abs > 200 ml (initial FEVI 2.48 +/- 0.60 l) (Table 3). On the other hand, 94 spirometries (31

of the whole) would have been classified as NR taking as unique criterion delta abs < 200 ml. twelve of which (4

of the whole) showed delta

> 15

(initial FEVI 0.81 +/- 0.171) (Table 2).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Reserva de fuerza del diafragma en pacientes obesos / [Diaphragmatic reserve strength in obese patients]

Nine obese patients (OB) and seven normal subjects (N) were studied in order to determine diaphragmatic strength reserve, measured in terms of diaphragm Tension/Time Index (TTdi). This index was measured with the patients awake and during the obstructive apnea (OA) episodes. TTdi was 2.7 times superior in the OB (p < 0.0005) and was related with a lower Pdi Max (102 vs 202 cm H2O; p < 0.005) and with a higher Pdi (9 vs 6 cm H2O; p < 0.05). During OA the TTdi was higher than the threshold value to develop diaphragmatic fatigue (0.15-0.20) in three patients. This value was not exceeded in one patient because of striking paradoxical diaphragmatic movements. As for anthropometric data, DPI

range was higher and wider in OB (Table 1). The pCO2 in OB was 40 +/- 6 mmHg. In all patients (Table 3), severe hypoxia and hypercapnial were observed. TTdi evolution in an OA in 4 patients can be appreciated in Figure 3. It can be concluded that the diaphragmatic strength reserve is reduced in OB so that they are more susceptible to develop diaphragmatic fatigue. A fatigant respiratory pattern was also registered during the OA.

Análisis de los factores de error en la espirometría / Analysis of error factors in the spirometry

La espirometria es el estudio de más frecuente aplicación en la valoración de la función pulmonar. Es importante por ello cumplir las normas que hacen a la aceptabilidad técnica de la misma y a su adecuada interpretación. Se resumen las recomendaciones para determinar: 1- el control de calidad de la pruesta, 2-la definición de anormalidade, 3 - la categorización de un defecto espirométrico y su severidad y 4 - la definición de reversibilidad. En relación con el primer punto se destacan los criterios cualitativos y cuantitativos (fin de test, extrapolación retrógrada y volumen extrapolado) que aseguran la aceptabilidad la de un test, señládose los errores técnicos más comunes. Se remarca la importancia de la calibración diaria. Se insiste en la importancia de la inspección del registro gráfico de las curvas. Se determinan las limitaciones del uso del 80 por ciento del valor predicho para la definición de normalidad y los fundamentos teóricos de los beneficios de la determinación del limite de confianza al 95 por ciento. Se señala la importancia de la elección de una determinada ecuación de referencia (en función de la diferencia de los valores predichos por cada una de ellas) así como la conveniencia de validar la ecuación en uso con una muestra local de normales. En cuanto a la caracterización del defecto espirométrico como obstructivo se analizan los fundamentos de la limitación de la capacidad vital (CV) para definir restricción en presencia de obstrucción y del flujo medio forzado (25-75 por ciento (FMF 25-75), como indicador aislado para definir obstrucción. Finalmente en cuanto a la respuesta a broncodilatadores se analizan el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF10) y las dificultades de otros indicadores (CF, FMF 25-75, VEF1/CVF) para reversibilidad. Se señalan también las ventajas y desventajas de los distintos métodos de definir reversibilidad (porcentaje del inicial, cambio absoluto y porcentaje del predicho). Se insiste en la necesidad de aplicar a la espirometria idéntica rigurosidad técnica y metodológica que a estudios de mayor complejidad (AU)

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a paralisis bilateral de las cuerdas vocales con presion positiva continua / Treatment os respiratory insufficiency secondary to vocal cord bilateral paralysis with continuous positive pressure

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales puede causar obstrucción de la vía aérea extratorácica con insuficiencia respiratoria severa, siendo la causa más común el traumatismo post-quirúrgico. El tratamiento definitivo puede requerir la aritenoidectomía. El tratamiento de emergencia frecuentemente requiere intubación o traqueostomía de urgencia. Se reporta una paciente de 29 años, sometida a tiroidectomía total, con obstrucción aguda post-operatoria tratada exitosamente con la aplicación de CPAP mediante máscara nasal. Al finalizar la cirugía, inmediatamente después de la extubación, se comprobó cornaje tiraje y desaturación de O2. La laringoscopía demostró la presencia de cuerdas vocales fijas en la línea media. Se utilizó CPAP a través de máscara facial con una presión inicial de 5 cm de H2O y FIO2 elevada. Inmediatamente despúes de la colocación se objetivó desaparición de la disnea, el tiraje, el cornaje y la utilización de músculos accesorios de la inspiración. La frecuencia cardíaca disminuyó (120 a 92 x minuto) y SpO2 aumentó a 99 por ciento. Al retirar la CPAP, reaparecieron todos los signos de obstrucción de la vía aérea superior. Se recolocó la máscara manteniendo el mismo nivel dce presión durante 18 hs. El procedimiento fue subjetivamente bien tolerado. No se registraron complicaciones hemodinámicas ni en el sitio de colocación de la máscara. La CPAP fue discontinuada progresivamente. En la parálisis de CV asociado al aumento de la resistencia que produce la disminución del calibre de la glotis en sí misma, el aumento de la presión negativa puede aumentar la obstrucción al producir colapso de las estructuras laringo-faríngeas. La aplicación de CPAP produce un "colchón neumático" que impide el colapso de la vía aérea superior. Además el aumento de la presión (durante todo el ciclo respiratório) puede por efecto mecánico simple separar las cuerdas vocales en aducción, aumentando la apertura posterior de la glotis. En esta paciente la aplicación de CPAP evitó la traqueostomía de emergencia. La rápida mejoría posterior pudo deberse a la desaparición del edema y a la capacidad de mantener un patrón respiratorio favorable (con disminución del Vt/Ti). La restitución de la movilidad de las cuerdas vocales puede demorar 10-12 semanas. En aquellos pacientes que tienen síntomas intermitentes la aplicación de CPAP durante los episodios podría extenderse hasta la definición del tratamiento definitivo. La utilización de CPAP es una opción útil frente a la reintubación o traqueostomía de urgencia en al parálisis bilateral de cuerdas vocales con insuficiencia respiratoria. La misma no tiene complicaciones, es fácilmente aplicable y tiene buena tolerancia por parte del paciente (AU)

Reserva de fuerza del diafragma en pacientes obesos. / [Diaphragmatic reserve strength in obese patients]

Nine obese patients (OB) and seven normal subjects (N) were studied in order to determine diaphragmatic strength reserve, measured in terms of diaphragm Tension/Time Index (TTdi). This index was measured with the patients awake and during the obstructive apnea (OA) episodes. TTdi was 2.7 times superior in the OB (p < 0.0005) and was related with a lower Pdi Max (102 vs 202 cm H2O; p < 0.005) and with a higher Pdi (9 vs 6 cm H2O; p < 0.05). During OA the TTdi was higher than the threshold value to develop diaphragmatic fatigue (0.15-0.20) in three patients. This value was not exceeded in one patient because of striking paradoxical diaphragmatic movements. As for anthropometric data, DPI

range was higher and wider in OB (Table 1). The pCO2 in OB was 40 +/- 6 mmHg. In all patients (Table 3), severe hypoxia and hypercapnial were observed. TTdi evolution in an OA in 4 patients can be appreciated in Figure 3. It can be concluded that the diaphragmatic strength reserve is reduced in OB so that they are more susceptible to develop diaphragmatic fatigue. A fatigant respiratory pattern was also registered during the OA.

Reserva de fuerza del diafragma en pacientes obesos. / [Diaphragmatic reserve strength in obese patients]

Nine obese patients (OB) and seven normal subjects (N) were studied in order to determine diaphragmatic strength reserve, measured in terms of diaphragm Tension/Time Index (TTdi). This index was measured with the patients awake and during the obstructive apnea (OA) episodes. TTdi was 2.7 times superior in the OB (p < 0.0005) and was related with a lower Pdi Max (102 vs 202 cm H2O; p < 0.005) and with a higher Pdi (9 vs 6 cm H2O; p < 0.05). During OA the TTdi was higher than the threshold value to develop diaphragmatic fatigue (0.15-0.20) in three patients. This value was not exceeded in one patient because of striking paradoxical diaphragmatic movements. As for anthropometric data, DPI

range was higher and wider in OB (Table 1). The pCO2 in OB was 40 +/- 6 mmHg. In all patients (Table 3), severe hypoxia and hypercapnial were observed. TTdi evolution in an OA in 4 patients can be appreciated in Figure 3. It can be concluded that the diaphragmatic strength reserve is reduced in OB so that they are more susceptible to develop diaphragmatic fatigue. A fatigant respiratory pattern was also registered during the OA.

Análisis de los factores de error en la espirometría. / [Error factors in spirometry]

Spirometry is the more frequently used method to estimate pulmonary function in the clinical laboratory. It is important to comply with technical requisites to approximate the real values sought as well as adequate interpretation of results. Recommendations are made to establish: 1--quality control 2--define abnormality 3--classify the change from normal and its degree 4--define reversibility. In relation to quality control several criteria are pointed out such as end of the test, back-extrapolation and extrapolated volume in order to delineate most common errors. Daily calibration is advised. Inspection of graphical records of the test is mandatory. The limitations to the common use of 80

of predicted values to establish abnormality is stressed. The reasons for employing 95

confidence limits are detailed. It is important to select the reference values equation (in view of the differences in predicted values). It is advisable to validate the selection with local population normal values. In relation to the definition of the defect as restrictive or obstructive, the limitations of vital capacity (VC) to establish restriction, when obstruction is also present, are defined. Also the limitations of maximal mid-expiratory flow 25-75 (FMF 25-75) as an isolated marker of obstruction. Finally the qualities of forced expiratory volume in 1 sec (VEF1) and the difficulties with other indicators (CVF, FMF 25-75, VEF1/CVF) to estimate reversibility after bronchodilators are evaluated. The value of different methods used to define reversibility (

of change in initial value, absolute change or

of predicted), is commented. Clinical spirometric studies in order to be valuable should be performed with the same technical rigour as any other more complex studies.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a parálisis bilateral de las cuerdas vocales con presión positiva continua. / [Treatment of respiratory insufficiency secondary to vocal cord bilateral paralysis with continuous positive pressure]

Vocal cord paralysis can produce extrathoracic airway obstruction with severe respiratory failure, post-surgical traumatism being the most frequent. Definitive treatment can require aritenoidectomy. For emergency treatment tracheal intubation of tracheotomy are frequently needed. We report a patient with acute post-surgical upper airway obstruction successfully treated with CPAP application through nasal mask. A 29 year-old female showed stridor and retraction of the supraclavicular, intercostal and epigastric region following an uncomplicated tracheal extubation immediately after surgery (radical thyroidectomy with nodal dissection). Pulsosaturometry showed O2 desaturation despite high flow O2 administration. She received intravenous steroids and O2 through intermittent positive pressure by nasal mask (manual resuscitator) increasing SpO2 to 90

. Laringoscopy showed both vocal cords fixed at medium line. CPAP through a nasal mask was initiated with a 5 cm H2O pressure and high FIO2. Immediately afterwards, dyspnea, stridor, supraclavicular retraction and respiratory accessory muscles use disappeared. Heart rate decreased (120 to 92 x min.) and SpO2 increased to 99

. Arterial blood gases did not show hypercapnia. Dyspnea and physical signs of upper airway obstruction appeared immediately after interrupting CPAP application, with a marked decrease in SpO2. So the mask was reinstalled keeping the same pressure level during 18 hs. The procedure was well tolerated. There were no local or hemodynamic complications. CPAP was progressively discontinued.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Hipoventilacion alveolar central con cor pulmonale: tratamiento exitoso mediante ventilacion con presion positiva intermitente no invasiva / Central alveolar hypoventilation with cor pulmonale: successful treatment by non-invasive intermittent positive pressure ventilation

Una paciente de 62 años con atecedentes de PCC bilateral, presentó 2 años después de la remoción del derecho signos de insuficiencia cardíaca derecha. Se comprobó hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar con volúmenes pulmonares normales. Por la ausencia de respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia provocadas, a la prolongación del tiempo de apnea voluntaria y la corrección de la hipercapnia por hiperventilación voluntaria se hizo diagnóstico de hipoventilación alveolar central. El tratamiento con progesterona (200 mg/d durante 3 semanas) y naloxona no mejoró los gases en sangre o la curva PO.1/PaCO2. Acetazolamida (250 mg/d) produjo acidosis respiratoria. La aplicación de CPAP nasal no controló los períodos de hipoventilación. Se inició ventilación mecánica con presión negativa (NPV) a través de un proncho. La paciente presentó severo disconfort con NPV y se verificaron apneas obstructivas durante su uso. La paciente se negó a continuar recibiendo NPV. Se inició ventilación mecánica con presión positiva intermitente (IPPV) a través de máscara nasal. La paciente tuvo excelente tolerancia al procedimiento. La SaO2 durante IPPV fue siempre superior a 95 por ciento. Durante el período de inducción del sueño (bajo IPPV) se observó respiración enfase con el ventilador 1: 1, en cambio durante el sueño consolidado, había dependencia completa del respirador con apnea de más de 2 min al interrumpir la IPPV. Después de 2 meses de tratamiento la paciente presentó desaparición de los signos de falla ventricular derecha y descenso del hematocrito a 39 por ciento...(AU)

Obstrucción funcional de la vía aérea superior / Functional obstruction of upper airway

El estridor larígeo de origen emocional puede fácilmente confundirse con el broncoespasmo. En esta paciente la presencia de disnea episódica y sibilancias llevó al diagnóstico inicial de asma bronquial. El examen físico, la curva volumen-tiempo normal, los test de broncoprovocación negativos y la falta de respuesta al tratamiento, permitieron excluir ese diagnóstico. La observación directa de la laringe mediante la fibrobroncoscopía asi como las curvas flujo-volumen permitieron descartar la presencia de estenosis orgánica de la vía aérea superior. Durante el examen endoscópico se observó la aducción de las cuerdas vocales no sólo en espiración sino también durante la inspiración. La estrechez funcional de la glotis y el volumen corriente desplazado hacia el volumen residual en la curva flujo-volumen ponen en evidencia una espiración activa y forzada aún durante el reposo, hallazgos del síndrome de sibilancia laríngeas emocionales. Dos mecanismos (la respiración forzada a bajo volumen pulmonar y la aducción inspiratoria de las cuerdas vocales) parecen estar presente en este caso. El asma no es la única causa de sibilancias y cuando se han descartado otras etiologías las causa funcionales deben ser consideradas (AU)

Hipoventilación alveolar central con cor pulmonale: tratamiento exitoso mediante ventilación con presión positiva intermitente no invasiva. / [Central alveolar hypoventilation with cor pulmonale: successful treatment by non-invasive intermittent positive pressure ventilation]

A 62 year-old woman with a bilateral carotid body paraganglioma presented, 2 years after the removal of the right one, with signs of right-heart failure. Hypoxemia, hypercapnia, polycythemia and pulmonary hypertension with normal ventilatory capacity were found. Central alveolar hypoventilation was diagnosed on the basis of absence of ventilatory response and sensation of provoked hypercapnia, prolonged breath-holding time and correction of hypercapnia by voluntary ventilation. Progesterone (200 mg/d during 3 weeks) or naloxone did not improve either arterial blood gases (ABG) or the P 0.1/PCO2 curve. Hypoxemia and hypercapnia were not corrected during metabolic acidosis provoked by acetazolamide (250 mg/d). Nasal CPAP did not control hypoventilation periods. Mechanical ventilation was initiated with negative pressure (NPV) through a poncho. The patient presented severe discomfort with NPV and obstructive apneas were verified during it. She refused to continue NPV. Mechanical ventilation was initiated with positive intermittent pressure (IPPV) through a nasal mask. The patient had excellent tolerance to the procedure. SpO2 during IPPV was always higher than 95

. During sleep induction (under IPPV), respiration in phase with the ventilator 1: 1 was observed; instead, during consolidated sleep there was a complete dependence of the ventilator with apnea for over 2 min when IPPV was interrupted (Fig. 1). After 2 months of treatment, a relief of right ventricular failure occurred and hematocrit fell to 39

. There was an improvement of day-time ABG (Table I). The P. 0.1/PaCO2 curve 3 months after IPPV was the same as the previous one (Fig. 2). The patient has been for 18 months on home ventilation.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Obstrucción funcional de la vía aérea superior. / [Functional obstruction of the upper airway]

Laryngeal wheezing caused by emotional stress is usually confused with that caused by bronchospasm and diagnosed as asthma, a well known emotionally influenced entity. Therefore, it is treated with bronchodilators, including corticosteroids, frequently resulting in a iatrogenic Cushings syndrome. This case report concerns a patient initially considered to have bronchial asthma. Physiological and endoscopic studies allowed us to exclude this disease, as well as any organic obstruction of the upper and lower airway. Flow-volume curve showed that the tidal volume (VT) loop was displaced towards RV during the crisis and the expiratory flow of the VT reached the envelope of the maximal expiratory flow (Fig. 1). Direct larynx observation during fiberoptic bronchoscopy showed not only expiratory but also inspiratory vocal cords adduction. A diagnosis of emotional laryngeal wheezing was made. Excluding asthma, bronchodilators were progressively discontinued. She started to receive alprazolam and psychotherapy and during one year of follow-up she remained symptomless. Two mechanisms may be present in our patient: partial inspiratory adduction of vocal cords and breathing at low lung volume. Despite reported dissimilarities between these two mechanisms both seem to have a similar emotional origin.