¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico de amiloidosis? / What is new in diagnosis of amyloidosis?

La amiloidosis siempre ha representado un desafío diagnóstico. En el año 2020, el Grupo de Estudio de Amiloidosis (GEA), confeccionó la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Amiloidosis. Nuevas líneas de investigación se han desarrollado posteriormente. Esta revisión narrativa tiene como intención explorar el estado del arte en el diagnóstico de la amiloidosis. En pacientes con amiloidosis se recomienda la tipificación de la proteína mediante espectrometría de masa, técnica de difícil ejecución por requerir de microdisectores láser para la preparación de la muestra. Algunas publicaciones recientes proponen otros métodos para obtener la muestra de amiloide que se va a analizar, permitiendo prescindir de la microdisección. Por otra parte, en pacientes con Amiloidosis ATTR confirmada, la recomendación de secuenciar el gen amiloidogénico se encontraba destinada a los casos sospechosos de ATTR hereditaria (ATTRv,), pero actualmente esta se ha extendido a todos los pacientes sin importar la edad. En lo que respecta a los estudios complementarios orientados al diagnóstico de compromiso cardíaco, se ha propuesto el uso de la inteligencia artificial para su interpretación, permitiendo la detección temprana de la enfermedad y el correcto diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico de neuropatía, las últimas publicaciones proponen el uso de la cadena ligera de neurofilamento sérica, que también podría resultar un indicador útil para seguimiento. Finalmente, con referencia a la amiloidosis AL, la comunidad científica se encuentra interesada en definir qué características determinan el carácter amiloidogénico de las cadenas livianas. La N-glicosilación de dichas proteínas impresiona ser uno de los determinantes en cuestión. (AU)

Amyloidosis has always represented a diagnostic challenge. In 2020, the Amyloidosis Study Group (ASG) developed the "Clinical Practice Guideline for the Diagnosis of Amyloidosis". New lines of research have subsequently emerged. This narrative review aims to explore the state of the art in the diagnosis of amyloidosis diagnosis. In patients with amyloidosis, protein typing by mass spectrometry is recommended, a technique hard to perform because it requires laser microdissection for sample preparation. Recent publications propose other methods to obtain the amyloid sample to be analyzed, making it possible to dispense with microdissection. On the other hand, in patients with confirmed TTR amyloidosis (aTTR), the recommendation to sequence the amyloidogenic gene was intended for suspected cases of hereditary aTTR but has now been extended to all patients regardless of age. (AU)

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de amiloidosis por cadenas livianas? Parte 1: cadenas livianas / What is new in light chain amyloidosis treatment? Part 1: lightweight chains

La amiloidosis AL es una enfermedad debida al depósito, en órganos y tejidos, de fibrillas formadas por cadenas livianas producidas de forma patológica por plasmocitos clonales. Su tratamiento actualmente está orientado a erradicar el clon de células plasmáticas; este históricamente se extrapoló de tratamientos disponibles y estudiados para otras discrasias sanguíneas. En el año 2020, el Grupo de Estudio de Amiloidosis (GEA) confeccionó distintas guías de práctica clínica para el tratamiento de la amiloidosis AL. Desde entonces se han publicado ensayos clínicos que arrojan contundencia al conocimiento disponible hasta el momento, y están en desarrollo nuevas líneas de investigación que robustecen y estimulan el estudio en el área. En esta revisión se realiza una actualización de las guías existentes en lo que respecta al tratamiento de la amiloidosis por cadenas livianas.Como evidencia de relevancia, en el último año estuvieron disponibles resultados de ensayos clínicos que respaldan el uso de esquemas basados en daratumumab (un anticuerpo monoclonal anti-CD38+) para pacientes con diagnóstico reciente de amiloidosis AL como primera línea. Además, para el tratamiento de la amiloidosis AL refractaria o recaída, la disponibilidad de bibliografía respaldatoria es escasa y extrapolada del tratamiento del mieloma múltiple; sin embargo, actualmente existe evidencia de calidad para recomendar el uso de ixazomib, un inhibidor de proteosoma reversible por vía oral disponible en la Argentina desde 2020. Por último, se mencionan algunas líneas de investigación con otros anticuerpos monoclonales y terapéuticas basadas en el uso de CAR-T cells. (AU)

AL amyloidosis is a disease caused by the deposit in different organs and tissues of protein fibrils formed by light chains synthetized by pathological clonal plasma cells. Its treatment is currently aimed at eradicating this plasma cell clone and it has been historically extrapolated from available and validated treatments for other blood dyscrasias. In 2020, the Amyloidosis Study Group prepared different clinical practice guidelines for the treatment of AL amyloidosis.Since then, clinical trials have been published that confirm and strengthen the knowledge available up to now, and new lines of research are being developed that stimulate study in the area. In this review, an update of the existing guidelines regarding the treatment of AL amyloidosis is made. As relevant evidence, in the last year, results of clinical trials have been made available that support the use of regimens based on Daratumumab (an anti-CD38+ monoclonal antibody) for patients with newly diagnosed AL amyloidosis as first line therapy. In addition, for the treatment of refractory or relapsed AL amyloidosis, where the availability of supporting literature is scant and extrapolated from the treatment of multiple myeloma, there is currently quality evidence to recommend the use of ixazomib, an oral reversible proteasome inhibitor, only available in Argentina since 2020. Finally, some research lines exploring the efficacy of other monoclonal antibodies and therapeutic experiments based on the use of CAR-T cells are mentioned. (AU)

Perfil clínico de pacientes con miocardiopatía hipertrófica en un hospital universitario / Clinical Profile of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy at a University Hospital

Introducción: La miocardiopatía hipertrófica es la miocardiopatía de origen genético más común y en nuestro medio no hay información disponible acerca de las características basales y de la evolución de los pacientes con esta patología. Objetivos: Conocer el perfil clínico de pacientes con miocardiopatía hipertrófica e identificar predictores de mala evolución. Material y métodos: Se incluyeron 143 pacientes con miocardiopatía hipertrófica en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre 2005 y 2011. Resultados: La mediana de edad de la población fue de 66 años y el 52% eran mujeres. La mayoría de los pacientes (92%) presentaron distribución asimétrica, el 60% obstrucción dinámica. Con una mediana de seguimiento de 2,11 años (rango intercuartil 25-75: 0,75-3,70), la mortalidad total fue del 5,59%. El síntoma más frecuente fue la disnea (36%); le siguieron la angina (17%) y el síncope (14%). Las variables que se asociaron en forma independiente con la disnea fueron la obstrucción dinámica, la insuficiencia mitral mayor o igual a moderada, el diámetro de la aurícula izquierda y el sexo femenino. La obstrucción dinámica se asoció en forma independiente con la angina. El espesor máximo presentó una relación directa e independiente con el síncope, mientras que la fracción de eyección y la hipertrofia ventricular izquierda o las T negativas en el electrocardiograma tuvieron una relación inversa. Los pacientes que se internaron por insuficiencia cardíaca descompensada tuvieron mayor mortalidad en forma independiente. Conclusiones: Al igual que en otras series, en nuestra población se objetivó que la miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad muy heterogénea. Es necesario realizar un estudio prospectivo para validar los predictores de riesgo evaluados en este trabajo.(AU)

Introduction: Hypertrophic cardiomyopathy is the most frequent genetic cardiomyopathy and there is no available information on baseline characteristics and outcome of patients with this disease in our country. Objectives: To know the clinical profile of patients with hypertrophic cardiomyopathy and to identify predictors of adverse outcome. Methods: One hundred and forty-three patients with hypertrophic cardiomyopathy at the Hospital Italiano of Buenos Aires between 2005 and 2011 were included in the study. Results: Median age was 66 years and 52% were women. Most patients presented an asymmetric distribution (92%) and 60% had dynamic obstruction. Mortality was 5.59% at a median follow-up of 2.11-years (25-75 IQR: 0.75-3.70). The most prevalent symptom was dyspnea (36%), followed by angina (17%) and syncope (14%). Dynamic obstruction, moderate or severe mitral regurgitation, left atrial diameter and female gender were independently associated with dyspnea. Dynamic obstruction was independently associated with angina. Maximum wall thickness was directly and independently associated with syncope, while ejection fraction and left ventricular hypertrophy or negative T in the electrocardiogram presented an inverse relationship. Mortality was independently associated with hospitalization for decompensated heart failure. Conclusions: Similar to previous studies, our population shows that hypertrophic cardiomyopathy is a heterogeneous disease. A prospective study is necessary to validate the risk predictors assessed in this study.(AU)

Precisión diagnóstica del espesor íntima-media carotídeo para la detección de aterosclerosis coronaria: utilidad en la práctica clínica / Diagnostic Accuracy of Carotid Intima-Media Thickness to Detect Coronary Atherosclerosis: usefulness in Clinical Practice

Introducción El espesor íntima-media carotídeo (EIMC) es un marcador independiente de riesgo cardiovascular. El puntaje de calcio coronario (PCC) es un predictor superior al EIMC, pero de costo elevado y en nuestro país pocos pacientes pueden acceder a su medición. Objetivos 1) Evaluar la precisión diagnóstica del EIMC para la detección de un PCC > 0. 2) Determinar el punto de corte óptimo del EIMC para discriminar entre la presencia o la ausencia de calcio coronario. Material y métodos Estudio descriptivo transversal de muestras consecutivas obtenidas en los consultorios de prevención cardiovascular. Se midió el EIMC medio y máximo mediante un eco-Doppler ca-rotídeo. Se efectuó una tomografía computarizada de 64 pistas para la evaluación del PCC. Se determinó la precisión diagnóstica del EIMC para la detección de un PCC > 0 mediante un análisis ROC. Resultados Se incluyeron 202 sujetos consecutivos que participan de un programa de prevención primaria. Características de la población (media ± desviación estándar): edad 57 ± 13 años, sexo femenino: 49%, tabaquismo: 13%, estatinas: 37%, diabetes mellitus: 13%, puntaje de Framingham en no diabéticos: 9% ± 7%, EIMC medio: 0,953 ± 0,342 mm, EIMC máximo: 1,383 ± 0,679 mm, prevalencia de placa aterosclerótica carotídea: 37% y de PCC > 0: 62%. Las correlaciones entre el EIMC medio y máximo y el PCC fueron moderadas (r = 0,56 y r = 0,55, respectivamente). El área bajo la curva ROC del EIMC máximo fue de 0,822 (IC 95% 0,763-0,880) y la del EIMC medio fue de 0,829 (IC 95% 0,771-0,888). El punto de corte óptimo del EIMC máximo para discriminar entre PCC > 0 o PCC = 0 fue de = 1,01 mm y la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) fueron del 78%, 75%, 83% y 67%, respectivamente. El punto de corte óptimo del EIMC medio para discriminar entre PCC > 0 o PCC = 0 fue = 0,82 mm y la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN fueron del 77%, 78%, 85% y 67%, respectivamente. Conclusiones En esta población predominantemente de riesgo bajo, la precisión diagnóstica del EIMC para detectar PCC > 0 fue moderada. Una ecografía Doppler carotídea "normal" no excluyó la presencia de aterosclerosis subclínica coronaria. Estos resultados podrían mejorar la selección de pacientes que requieran la medición del PCC para estratificar el riesgo cardiovascular.(AU)

Background Carotid intima-media thickness (CIMT) is an independent marker of cardiovascular risk. Coronary artery calcium score (CACS) is better than CIMT to predict coronary artery disease; yet, few patients have access to this evaluation in our country due to its high cost. Objectives The aim of this study was: 1) to evaluate the diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0. 2) To determine an optimal cut-off point of CIMT to discriminate between the presence and the absence of coronary artery calcium. Methods We conducted a cross-sectional descriptive study of consecutive samples obtained in the outpatient clinic of cardiovascular prevention. Mean and maximum CIMT were measured using carotid Doppler ultrasound. Carotid artery atherosclerotic plaque (CAP) was evaluated with a 64-row multidetector computed tomography. The diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0 was determined by ROC analysis. Results A total of 202 consecutive subjects participating in a primary prevention program were included. Population characteristics were (mean ± standard deviation): age 57±13 years, female gender: 49%, smokers: 13%, statins: 37%, diabetes mellitus: 13%, Framingham risk score in non diabetics: 9%±7%, mean CIMT: 0.953±0.342 mm, maximum CIMT: 1.383±0.679 mm, prevalence of carotid artery atherosclerotic plaque: 37% and of CACS >0: 62%. The correlations between mean and maximum CIMT and CACS were poor (r=0.393 and r=0.376, respectively). The area under the ROC curve of maximum CIMT was 0.822 (95% CI 0.763-0.880) and that of mean CIMT was 0.829 (95% CI 0.771-0.888). The optimal cut-off point of maximum CIMT to discriminate between CACS >0 or CACS = 0 was =1.01 mm and sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were 78%, 75%, 83% y 67%, respectively. The optimal cut-off point of mean CIMT to discriminate between CACS >0 or CACS = 0 was =0.82 mm and sensitivity, specificity, PPV and NPV were 77%, 78%, 85% and 67%, respectively. Conclusions In this low-risk population, the diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0 was moderate. A "normal" carotid Doppler ultrasound did not exclude the presence of subcli-nical coronary artery atherosclerosis. These results might improve selection of patients undergoing CACS to stratify cardiovascular risk.(AU)

Valor diagnóstico de la resonancia magnética cardíaca en pacientes con arritmia ventricular frecuente y ecocardiograma Doppler normal / Diagnostic Value of Cardiac Magnetic Resonance in Patients with Frequent Ventricular Arrhythmia and Normal Doppler Echocardiography

Introducción La arritmia ventricular frecuente puede ser una alteración eléctrica primaria o estar asociada con una cardiopatía. El impacto pronóstico y terapéutico depende de la presencia de cardiopatía estructural. El ecocardiograma Doppler transtorácico ha sido el estudio complementario más importante para evaluar la presencia de alteraciones estructurales cardíacas. Objetivos Determinar la capacidad de la resonancia magnética cardíaca para detectar alteraciones estructurales a nivel cardíaco en pacientes con ecocardiograma Doppler normal y conocer la incidencia de eventos cardiovasculares adversos en el seguimiento. Material y métodos Se incluyeron 66 pacientes consecutivos con arritmia ventricular frecuente definida como > 5.000 extrasístoles ventriculares en un registro Holter de 24 horas, taquicardia ventricular o muerte súbita resucitada con ecocardiograma Doppler normal. A todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética cardíaca con protocolo para evaluar miocardiopatías. Resultados El 57% de los pacientes presentaron alguna alteración estructural; las patologías diagnosticadas más prevalentes fueron la secuela de miocarditis, el miocardio no compactado y la secuela de infarto subendocárdico. En el seguimiento medio de 24 ± 22 meses, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos fue del 6,06%. El número de extrasístoles ventriculares fue mayor en los pacientes con resonancia anormal. Conclusiones Este trabajo demuestra que en pacientes con arritmia ventricular frecuente con ecocardiograma Doppler normal la realización de una resonancia magnética cardíaca con gadolinio permite detectar en más de la mitad de los casos alguna alteración estructural. Los pacientes con arritmia ventricular frecuente en el Holter, Doppler normal y alteraciones leves en la resonancia presentan riesgo bajo de eventos cardiovasculares.(AU)

Introduction Frequent ventricular arrhythmia can be a primary electrical disturbance or may be associated to cardiomyopathy. The prognostic and therapeutic impact depends on the presence of structural heart disease. Transthoracic Doppler echocardiography has been the most important complementary study to evaluate the presence of cardiac structural abnormalities. Objectives The aims of this study were to determine the ability of cardiac magnetic resonance imaging to detect structural heart disease in patients with normal Doppler echocardiography and to assess the incidence of adverse cardiovascular events during follow-up. Methods The study included 66 consecutive patients with frequent ventricular arrhythmia defined as > 5000 ventricular extrasystoles in a 24-hour Holter monitoring, ventricular tachycardia or resuscitated cardiac respiratory arrest with normal Doppler echocardiogram. All patients underwent cardiac magnetic resonance imaging to assess cardiomyopathies. Results Fifty-seven percent of patients had structural heart disease. The most prevalent diagnosed pathologies were myocarditis sequelae, non-compacted myocardium and subendocardial infarction scar. At mean follow-up of 24 ± 22 months, the incidence of adverse cardiovascular events was 6.06%. The number of ventricular extrasystoles was higher in patients with abnormal cardiac magnetic resonance. Conclusions This work demonstrates that in patients with frequent ventricular arrhythmia and normal Doppler echocardiogram, gadolinium cardiac magnetic resonance imaging can detect structural heart disease in more than half of the cases. Patients with frequent ventricular arrhythmia during Holter monitoring, normal Doppler and mild alterations in the magnetic resonance present low risk of cardiovascular events.(AU)

El NT-proBNP predice mal pronóstico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y función ventricular conservada / NT-proBNP predicts clinical outcomes in patients with NSTE-ACS and preserved left ventricular function

Antecedentes: El NT-proBNP se asocia con disfunción ventricular y mala evolución en síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST). La evidencia sobre su valor pronóstico en pacientes con SCA-SEST y función sistólica conservada es escasa. Objetivos: Explorar el valor pronóstico del NT-proBNP en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular. Material y métodos: De una cohorte de pacientes con SCA-SEST sometidos a angiografía se seleccionaron 393 con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor igual 40 por ciento. Laboratorios centrales independientes analizaron las angiografías y las determinaciones de NT-proBNP, troponina T, mioglobina y proteína C reactiva. Se empleó un punto de corte de NT-proBNP de 586 pg/ml. El punto final primario fue la incidencia de muerte o infarto a los 180 días. Resultados: Ochenta y tres pacientes (21 por ciento) tuvieron NT-proBNP mayor igual 586 pg/ml y 310 (79 por ciento) niveles < 586 pg/ml. Los pacientes con NT-proBNP elevado eran más añosos, con mayor frecuencia de sexo femenino; tuvieron una proporción mayor de marcadores séricos elevados y una proporción mayor de enfermedad coronaria extensa y de lesiones coronarias complejas. Estos pacientes, comparados con aquellos con NT-proBNP < 586 pg/ml, tuvieron una incidencia mayor de muerte (9,6 por ciento versus 2,3 por ciento; p = 0,002), infarto (9,6 por ciento versus 3,2 por ciento; p = 0,01) y muerte o infarto (16,9 por ciento versus 5,5 por ciento; p = 0,001) a los 180 días. Ajustando por variables clínicas, electrocardiográficas y angiográficas, el NT-proBNP resultó ser un predictor independiente del punto final combinado de muerte o infarto a los 6 meses y de muerte por cualquier causa. Conclusiones: El NT-proBNP es un predictor independiente de muerte e infarto y de muerte global a los 6 meses en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular. (AU)

El NT-proBNP predice mal pronóstico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y función ventricular conservada / NT-proBNP predicts clinical outcomes in patients with NSTE-ACS and preserved left ventricular function

Antecedentes: El NT-proBNP se asocia con disfunción ventricular y mala evolución en síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST). La evidencia sobre su valor pronóstico en pacientes con SCA-SEST y función sistólica conservada es escasa. Objetivos: Explorar el valor pronóstico del NT-proBNP en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular. Material y métodos: De una cohorte de pacientes con SCA-SEST sometidos a angiografía se seleccionaron 393 con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor igual 40 por ciento. Laboratorios centrales independientes analizaron las angiografías y las determinaciones de NT-proBNP, troponina T, mioglobina y proteína C reactiva. Se empleó un punto de corte de NT-proBNP de 586 pg/ml. El punto final primario fue la incidencia de muerte o infarto a los 180 días. Resultados: Ochenta y tres pacientes (21 por ciento) tuvieron NT-proBNP mayor igual 586 pg/ml y 310 (79 por ciento) niveles < 586 pg/ml. Los pacientes con NT-proBNP elevado eran más añosos, con mayor frecuencia de sexo femenino; tuvieron una proporción mayor de marcadores séricos elevados y una proporción mayor de enfermedad coronaria extensa y de lesiones coronarias complejas. Estos pacientes, comparados con aquellos con NT-proBNP < 586 pg/ml, tuvieron una incidencia mayor de muerte (9,6 por ciento versus 2,3 por ciento; p = 0,002), infarto (9,6 por ciento versus 3,2 por ciento; p = 0,01) y muerte o infarto (16,9 por ciento versus 5,5 por ciento; p = 0,001) a los 180 días. Ajustando por variables clínicas, electrocardiográficas y angiográficas, el NT-proBNP resultó ser un predictor independiente del punto final combinado de muerte o infarto a los 6 meses y de muerte por cualquier causa. Conclusiones: El NT-proBNP es un predictor independiente de muerte e infarto y de muerte global a los 6 meses en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular. (AU)

Las alteraciones agudas de la motilidad parietal no constituyen un predictor independiente de evolución adversa en la angina inestable / Acute regional wall motion abnormalities are not an independent predictor of adverse outcome in unstable angina

Se evaluaron con ecocardiograma 194 pacientes con angina inestable sin infarto previo ni elevación de CPK posadmisión. La prevalencia de alteraciones agudas de la motilidad parietal fue del 43,8 por ciento, y las variables asociadas significativamente con su presencia fueron insuficiencia cardíaca, infradesnivel del segmento ST y episodio anginoso prolongado. En el análisis univariado, la tasa de eventos intrahospitalarios y a 90 días fue mayor en los pacientes con un puntaje de motilidad parietal alterado, aunque no conservó valor pronóstico independiente en los modelos de regresión logística. Estos datos no apoyan el uso rutinario del ecocardiograma en los pacientes con angina inestable (AU)