Compromiso renal en enfermedad relacionada con IgG4 / Kidney involvement in IgG4-related disease

Introducción: la enfermedad renal relacionada con IgG4 (ERR-IgG4) presenta una prevalencia del 8 al 24%, es más frecuente en el sexo masculino (73-87%), con una edad media de 65 años. Objetivos: determinar los hallazgos del compromiso renal y su frecuencia en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4); describir y comparar las características demográficas, clínicas, datos de laboratorio y tratamiento en pacientes con ER-IgG4 con afectación renal versus sin afectación renal. Materiales y métodos: estudio observacional retrospectivo de pacientes con compromiso renal (ERR-IgG4) en una cohorte de pacientes con ER-IgG4. Los datos se recolectaron mediante revisión de historias clínicas. Se describen parámetros clínicos basales, hallazgos histológicos y radiológicos, y tratamientos. Resultados: de 44 pacientes con ER-IgG4, 6 (13,6%) tenían ERR-IgG4 con una edad de 50,8±17,1 años y 4 eran mujeres. Todos presentaron compromiso en otros órganos. Los hallazgos radiológicos más comunes fueron las lesiones de baja densidad en la tomografía. A 3 pacientes se les realizó biopsia renal, siendo el principal diagnóstico histopatológico la nefritis tubulointersticial por IgG4. Todos los pacientes recibieron tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores como manejo inicial. Los pacientes con enfermedad renal, a diferencia de aquellos sin compromiso renal, mostraron mayor número de órganos afectados y niveles séricos de IgG2, IgG3, y nivel más bajo de C3. Conclusiones: en general, las características de los pacientes con ER-IgG4 y compromiso renal fueron similares a los trabajos publicados.

Abstract Introduction: IgG4-related Kidney desease (IgG4-RKD) has a prevalence of 8 to 24%, more frequent in males (73-87%), with a mean age of 65 years. Objectives: to determinate the kidney involvement finding and their frequency in patients with IgG4-related disease (IgG4-RD). To describe and compare demographic, clinical characteristics, laboratory data and treatment among patients with IgG4-RD who have kidney involvement versus patients without kidney involvement. Materials and methods: we conducted a retrospective observational study of patients with IgG4-related kidney (IgG4-RKD) in a IgG4-RD cohort. Data were collected through review of medical records. We describe clinical parameters at baseline, histological and radiological findings and treatment. Results: of 44 patients with IgG4-RD, 6 (13.6%) had IgG4-RKD. Patients were aged 50,8±17,1 years, and 4 were female. All of them had involvement the other organs systems. The most common radiological finding was low-density lesions on enhanced CT. Three patients had a renal biopsy, the main histopathological diagnosis being IgG4 tubulointerstitial nephritis. All patients received glucocorticoids and immunosupresor as initial management. Patients with kidney disease, as opposed to patients without kidney involvement had a higher number of involved organs, and IgG2, IgG3 serum levels and lower C3 level. Conclusions: in general, the characteristics of patients with ER-IgG4 and kidney involvement were similar to published works.

Hiperamonemia secundaria a infección urinaria en un paciente con malformación del tracto urinario en pediatría: a propósito de un caso / Hyperammonemia secondary to urinary tract infection in patients with pediatric urinary tract malformation: a case report

Ammonium is an important source of nitrogen for amino acid synthesis and is necessary for normal acid base balance. When ammonium concentrations are high it becomes a toxic compound. Hyperammonemia is a metabolic emergency. When underdiagnosed and not treated appropriately, it produces severe neurological sequelae and/or death. The clinical presentation of hyperammonemic encephalopathy varies, and includes from personality disorders, psychiatric disorders, confusion, irritability, lethargy, seizures to coma. Hyperammonemia occurs with an increase in ammonium production, as in intestinal hemorrhage, or with a decrease in the elimination of ammonium, such as in congenital metabolic errors, hepatic insufficiency or drug intoxication. As we can see, it may have multiple origins, but congenital errors of metabolism are always suspected as one of the causes. However, there are less frequent causes, such as urinary tract infection, especially in predisposing conditions. We describe the case of a 2-year-old boy with a history of horseshoe kidney and right ureterohydronephrosis, surgical correction of imperforate anus and rectal bladder fistula. This patient presented hyperammonemia with encephalopathy (Glasgow 7/15) while undergoing a urinary infection with Corynebacterium riegelii. Hyperammonemia is the result of the production in the dilated urinary tract of large amounts of ammonium due to bacterial urease and its subsequent reabsorption in the systemic circulation. The patient improved clinically (Glasgow 15/15) after parenteral antibiotic therapy and urinary tract clearance

El amonio es una fuente importante de nitrógeno para la síntesis de aminoácidos y necesario para el balance ácido base; si se encuentra elevado, se convierte en un compuesto tóxico. La hiperamoniemia es una urgencia metabólica; cuando no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, produce graves secuelas de tipo neurológico o la muerte. La presentación clínica de la encefalopatía hiperamoniémica es variable, pudiéndose observar trastornos en la personalidad, trastornos psiquiátricos, confusión e irritabilidad, letargia, convulsión y coma. La hiperamoniemia se presenta por aumento en la producción de amonio, como en la hemorragia intestinal, o por disminución de la eliminación del mismo, como ocurre en los errores congénitos del metabolismo, en la insuficiencia hepática o en la intoxicación por fármacos. Puede tener múltiples orígenes, pero los errores congénitos del metabolismo son una de las causas que siempre se sospechan. Sin embargo, existen causas menos frecuentes, como la infección del tracto urinario (sobre todo en condiciones que predispongan a las mismas). Describimos aquí el caso de un niño de 2 años, con antecedentes de riñón en herradura y ureterohidronefrosis derecha, corrección quirúrgica de ano imperforado y fistula recto vesical. Este paciente presentó hiperamoniemia con encefalopatía (Glasgow 7/15) mientras cursaba una infección urinaria por Corynebacterium riegelii. La hiperamoniemia es el resultado de la producción en el tracto urinario dilatado de grandes cantidades de amonio, debido a la ureasa bacteriana y su posterior reabsorción en la circulación sistémica. El paciente mejoró clínicamente (Glasgow 15/15) después de la terapia antibiótica parenteral y desobstrucción de tracto urinario

Diarrea aguda en trasplantes renales y reno-pancreáticos

La diarrea es una complicación frecuente y potencialmente grave del trasplante renal. Se describen aquí, en un estudio de corte transversal, las características epidemiológicas y microbiológicas de la diarrea aguda y persistente en pacientes internados con trasplante renal o reno-páncreas. Se incluyeron 52 pacientes internados en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires, 42 (80.8%) habían recibido un trasplante renal y 10 (19.2%) reno-páncreas. La diarrea fue el motivo de ingreso en 34 casos (65.4%). La etiología de la diarrea pudo estudiarse en 50 pacientes: en 25 (50%) no se arribó a un diagnóstico etiológico y en 18 (36%) se constató diarrea con causa microbiológica específica: 3 (6%) enfermedad por citomegalovirus, 6 (12%) diarrea atribuida a citomegalovirus, 5 (10%) a rotavirus y 4 (8%) a Clostridium difficile. En 7 (14%) la diarrea fue atribuida a fármacos (mofetil micofenolato y sirolimus). Aquellos con diarrea con causa microbiológica habían recibido recientemente inmunosupresores a altas dosis con mayor frecuencia que el resto (p = 0.048). Los pacientes con diarrea atribuida a fármacos recibían más frecuentemente mofetil micofenolato (p = 0.039). En 16 (30.8%) se realizaron modificaciones de los inmunosupresores como medida terapéutica, y a 47 (90.4%) se les indicó antibioticoterapia empírica. La mediana de duración de internación fue de 6 días y 7 pacientes (14.6%) persistieron con diarrea al quinto día. Todos tuvieron resolución de la diarrea al alta y un tercio persistió con insuficiencia renal. La información de este estudio puede servir para mejorar las medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas en estos pacientes.(AU)

Diarrhea is a frequent and potentially severe complication of kidney transplantation. We describe here, in a cross-sectional study, the epidemiological and microbiological characteristics of acute and persistent diarrhea in 52 inpatients with kidney and kidney-pancreas transplant in a hospital in Buenos Aires, 42 (80.8%) of whom had received a kidney and 10 (19.2%) a kidney-pancreas transplant. Diarrhea was the reason of admission of 34 cases (65.4%). The etiology could be studied in 50 patients: 25 (50%) had no etiological diagnosis of diarrhea and 18 (36%) had a specific infectious etiology: 3 (6%) cytomegalovirus disease, 6 (12%) diarrhea attributed to cytomegalovirus, 5 (10%) to rotavirus and 4 (8%) to Clostridium difficile. In 7 (14%) diarrhea was attributed to drugs (mycophenolate mofetil and sirolimus). Patients with infectious diarrhea had recently received high doses of immunosuppressive therapy more frequently than the rest (p = 0.048). Those with diarrhea attributed to drugs were more frequently on mycophenolate mofetil than the rest (p = 0.039). Empirical modification of the immunosuppressive treatment was done in 16 (30.8%) and empirical antibiotic therapy was given to 47 patients (90.4%). Median length of hospital stay was 6 days. Seven patients (14.6%) persisted with diarrhea at the fifth day of admission. At hospital discharge all cases had complete resolution of symptoms and one third persisted with kidney failure. Information provided in this study can be useful as a starting point for improving preventive, diagnostic and therapeutic measures in these patients.(AU)

Trasplante renal en pacientes con anticuerpos dirigidos contra donante

En trasplante renal, los anticuerpos donante-específicos por ensayos de fase sólida predicen el rechazo temprano mediado por anticuerpos, incluso con resultados negativos de citometría de flujo o citotoxicidad dependiente del complemento. Aquí se describen los protocolos de inmunosupresión y los resultados a diez meses de cuatro pacientes en los que se detectó anticuerpos donante-específicos anti-antígenos leucocitarios humanos (HLA) por Luminex«, pero no detectados por el método de citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) ni por citometría de flujo. Los cuatro pacientes recibieron tratamiento de inducción con 5 dosis de timoglobulina de 1.25 mg/kg y 5 dosis de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) de 400 mg/kg. Además, uno recibió 20 mg de basiliximab el mismo día del trasplante y el día 4 postrasplante; otro recibió 3 sesiones de plasmaféresis en los días -5, -3, y -1 y eculizumab en dosis de 1200 mg antes del trasplante, 900 mg el día 1, and 600 mg por semana durante un mes. En todos los casos, la inmunosupresión de mantenimiento consistió en tacrolimus, micofenolato y deltisona. Todos presentaron buenos resultados en el corto plazo. Nuestra experiencia sugiere que los pacientes con anticuerpos donante-específicos anti-HLA detectados solo por Luminex« deben recibir un seguimiento estricto y que en esta población se pueden obtener buenos resultados a partir del uso de terapia de inducción con timoglobulina e IVIG.(AU)

In renal transplantation, donor specific antibodies (DSAs) detected by sensitive solid-phase assay foresee early antibody-mediated rejections, even with negative complement-dependent cytotoxicity or flow cytometry results. We describe the immunosuppression protocols and outcomes at 10 months of four renal transplant patients in whom anti-HLA DSAs were detected by Luminex« but not by CDC and flow cytometry. The four patients underwent induction treatment with five doses of thymoglobulin at 1.25 mg/kg and 5 doses of intravenous immunoglobulin (IVIG) at 400 mg/kg. In addition, one patient received 20 mg basiliximab on the day of transplant and on post-operative day 4; another patient underwent three sessions of plasmapheresis on days -5, -3, and -1 and also received 1200 mg eculizumab prior to transplant, 900 mg on day 1, and 600 mg each week during one month. In all of them, the maintenance immunosuppressive regimen consisted of tacrolimus, mycophenolate acid and deltisone. All patients had good short-term outcomes. Our findings suggest that patients with anti-HLA DSAs detected only by Luminex« should be monitored closely and can be treated successfully with induction therapy based on thymoglobulin and IVIG.(AU)

Celulitis como única manifestación de reactivación de Chagas cutáneo en un paciente trasplantado renal / Cellulite as unique expression of Chagas skin reactivation in a kidney transplant patient

El Tripanosoma cruzi en el huésped inmunodeprimido representa una infección aguda. La inmunosupresión en estos pacientes infectados, puede provocar el empeoramiento de la enfermedad, que se presenta con manifestaciones clínicas atípicas. La reactivación de la enfermedad en pacientes trasplantados ocasiona un aumento de la parasitemia, miocarditis y ocasionalmente, lesiones en la piel.(AU)

Trypanosome cruzi infection in the immunosuppressed host represents acute infection. Immunosuppression in these patients infected can result in worsening of the disease, presenting as an acute and severe atypical case. Reactivated infection in transplant recipients causes increased parasitemia, myocarditis and or skin lesions; management relies on standard courses of antitrypanosomal therapy. Herewith a patient with chronic Chagas disease worsened by kidney transplant is reported.(AU)

Vasculitis asociadas a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: Clínica y tratamiento / Anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: Clinical aspects and treatment

Las vasculitis asociadas a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) comprenden a un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de la pared de pequeños vasos. Analizamos las características epidemiológicas y clínicas en una serie de 47 pacientes: 23 (49%) granulomatosis de Wegener (GW), 15 (32%) poliangeítis microscópica (PAM) y nueve (19%) vasculitis limitada al riñón (VLR). La edad media al inicio de los síntomas fue de 50.7 ± 14.9 años. La manifestación clínica más frecuente fue el compromiso renal en 41 (87%) pacientes, seguido por el pulmonar en 26 (55%) y el otorrinolaringológico en 17 (36%). En 26 (55%) se asoció compromiso renal y pulmonar. La forma clínica más frecuente fue la generalizada en 23 (49%), seguida por la grave en 18 (38%). El 89% presentaron determinaciones de ANCA positivas. Cuatro (8%) no recibieron tratamiento inmunosupresor de inicio. De los 43 que recibieron tratamiento de inicio, 29 (67%) tuvieron remisión completa, con un tiempo de remisión promedio de 35.3 meses. Once (26%) presentaron recaídas, diez (91%) recaídas mayores y uno (9%) menor. Doce (28%) fallecieron, siete en forma temprana y cinco durante la evolución de la enfermedad. Quince (31%) evolucionaron a insuficiencia renal crónica. Los 26 pacientes en seguimiento tuvieron respuesta al tratamiento y 20 (77%) de ellos estaban en remisión al finalizar el estudio. Las vasculitis asociadas a ANCA continúan siendo enfermedades de alta morbilidad y mortalidad, a pesar de las mejorías logradas con los tratamientos inmunosupresores.(AU)

Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis, comprise a group of diseases characterized by inflammation of the wall of small vessels. We analyzed epidemiological and clinical characteristics in a series of 47 patients, 23 (49%) with Wegener granulomatosis (WG), 15 (32%) with microscopic polyangiitis (MPA) and nine (19%) with renal limited vasculitis (RLV). The mean age at onset of symptoms was 50.7 ± 14.9 years. The most frequent clinical manifestation was renal involvement in 41 (87%), followed by pulmonary manifestations in 26 (55%) and ENT involvement in 17 (36%). In 26 (55%) it presented with simultaneous pulmonary and renal involvement. The most frequent clinical category was the generalized form in 23 (49%), followed by the severe form in 18 (38%). Eighty nine percent of patients had positive ANCA test. Four (8%) received no immunosuppressive treatment. Of the 43 patients who were treated, 29 (67%) achieved complete remission with an average length of remission of 35.3 months. Eleven (26%) had a relapse, ten (91%) had a major relapse and one had a minor relapse. Twelve (28%) patients died, seven died early and five late during the course of the disease. Fifteen (31%) progressed to chronic renal failure. All 26 patients in follow-up had response to treatment and 20 (77%) were in remission at the end of the study. Despite the improvements achieved with immunosuppressive treatments, morbidity and mortality rates in ANCA-associated vasculitis remain high.(AU)

Biopsias de vigilancia en niños con trasplante renal. Análisis de lesiones histológicas: su importancia en la detección de rechazo subclínico y otras implicancias pronosticas a 1 año luego del trasplante / Surveillance biopsies in children with renal transplantation. Analysis of histological lesions: its importance in the detection of subclinical rejection and other prognostic implications at 1 year after transplantation

INTRODUCCION En población adulta con trasplante renal (TxR), los hallazgos histológicos en biopsias de vigilancia a 1 ano post TxR son correlato independiente de sobrevida del injerto a largo plazo. Los estudios de población pediátrica con TxR y biopsia de protocolo son escasos. Otro hallazgo importante referente al pronóstico del injerto fue demostrar que la presencia de anticuerpos específicos contra antígenos del donante (ADE) se asocian a rechazo mediado por anticuerpos (RMAC) y pérdida de injerto. Además, variables "sociales", como la no adherencia al tratamiento, pueden ser factores de riesgo de histología desfavorable en la biopsia y también de ADE. OBJETIVO Conocer la prevalencia de lesiones histológicas favorables y desfavorables para la sobrevida del injerto en biopsias de protocolo en niños a 1 año post TxR e identificar variables predictivas de dichas lesiones. MÉTODOS Estudio de cohorte prospectivo que incluyo a todo receptor de un 1er TxR en el Hospital JP Garrahan entre el 01/06/2018 al 30/05/2019. Las lesiones fueron agrupadas, según su riesgo histológico en favorables, y desfavorables. Se consideraron favorables; 1) cambios morfológicos menores, con ausencia de inflamación y/o fibrosis y/o glomerulopatía crónica o glomerulonefritis, 2) inflamación Intersticial Aguda sin fibrosis intersticial ni cambios glomerulares y 3) fibrosis Intersticial Leve con ausencia de inflamación intersticial. Se consideraron desfavorables; 1) fibrosis intersticial moderada-severa sin inflamación 2) rechazo agudo o crónico activo mediada por anticuerpos o por células T 3) enfermedad glomerular de novo 4) nefropatía asociada al virus del Polioma. En forma simultánea a la biopsia se determino presencia de ADE. Como marcador de no adherencia se utilizó el Coeficiente de variación (CV) de TAC y/o SRL ≥ 25%. RESULTADOS Fueron incluidos 30 niños. El 93% (n= 28) tuvieron histología "favorable"; 26 con cambios morfológicos mínimos y 2 con fibrosis leve. Tuvieron histología desfavorable 2; uno con recidiva de enfermedad de base y otro con RMAC y ADE, ambos con coeficiente variación de sirolimus y/o tacrolimus > 25%. Ningún paciente tuvo rechazo subclínico. El CV de TAC o SRL fue <25% en el 77% de los pacientes (n=23), que por interrogatorio eran adherentes a la inmunosupresión; 7 tuvieron CV >25% (r; 25.4 %-35.6%), con toma de medicación errática. Aquellos con CV <25%, tenían en promedio 1.4 veces más probabilidad de tener una lesión favorable (p<0.01) comparados con CV >5%. DISCUSIÓN En esta cohorte las lesiones favorables, ADE negativos y coeficiente de variación de TAC < al 25% fueron las más prevalentes. Nuestros hallazgos coinciden con los de la literatura, con un mayor porcentaje de casos de histología "favorable". La detección de ADE y/o CV >25% ameritan vigilancia cercana de adherencia al tratamiento. Es imperativo el seguimiento longitudinal de esta cohorte