Hemostasia en el paciente quirúrgico / Hemostasis in surgical patients

Con frecuencia el anestesiólogo se encuentra en situaciones en las cuales debe decidir en cuadros clínicos complejos con alteraciones de la hemostasia en el período pre e intraoperatorio. La concepción actual de la cascado de la coagulación no sólo involucra la activación de los factores plasmáticos sino que además interrelaciona las plaquetas a través de receptores, uno de ellos es el GP1b, cuyo conocimiento es de suma importancia para la comprensión de gran parte de la coagulopatías en cirugía. Las situaciones quirúrgicas en que se presenta una alteración de la hemostasia son: a) shock hemorrágico-transfusión sanguínea masiva; b) coagulación intravascular diseminada; c) by-pass cardiopulmonar; d) trasplante hepático. Si bien estas situaciones son patrimonio de la hematología, el anestesiólogo debe diagnosticar y tratar a diario esta problemática

Manejo anestésico del donante de órganos / Anesthetic management of organ donnor

La causa más frecuente de muerte cerebral son la hemorragia intracraneal, el traumatismo de cráneo y la anoxia cerebral de diversas etiologías, independientemente de las causas, una vez diagnosticada la muerte cerebral el manejo médico cambia de enfoque: se abandona la resucitación cerebral y se toman medidas destinadas a preservar la estabilidad hemodinámica asegurando la perfusión y oxigenación de los tejidos. De no intervenir a tiempo, los cambios cardiovasculares, metabólicos y del medio interno que la muerte cerebral provoca, conducen en breve plazo al paro cardíaco, escapándose la posibilidad de utilizar órganos como los riñones, corazón, hígado, etc. para trasplante en humanos. (AU)

Transfusión masiva en pacientes politraumatizados / Massive transfusion in polytraumatized patients

Transfusin masiva (TM) es el reemplazo de la volemia total de un paciente por sangre de banco en menos de 24 hs, o la administración aguda de 1,5 veces la volemia estimada. Esto representa una emergencia con una alta mortalidad. La volemia puede ser reemplazada con soluciones cristaloides o coloides, pero pérdidas mayores al 40 por ciento del volumen sanguíneo total requieren transfundir glóbulos rojos, proteínas y factores de la coagulación. La coagulopatía dilucional puede presentarse luego de una aparentemente correcta reposición hídrica. La capacidad de transporte de O2 está supeditada a niveles adecuados de hemoglobina, pero no necesariamente de un valor dado, sino de las manifestaciones clínicas de la necesidad de transfundir (según tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, presión Wedge, etc.) La coagulopatía dilucional se manifiesta por sangrado microvascular de las mucosas, heridas y sitios de punción, o petequiado generalizado, complicándose en un 30 por ciento de los pacientes con una coagulación intravascular diseminada, por hipoperfusión y/o liberación de trombolastina tisular durante la cirugía. La hipotermia prolonga los tiempos de coagulación y enlentece las reacciones enzimáticas de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. En presencia de sangrado, un tiempo de protrombina mayor 1,5 veces al normal justifica administrar plasma fresco o congelado. Un recuento menor de 50.000/mm³ aconseja la transfusión de plaquetas (1 U/10 kg de peso). El tratamiento de la CID es el de la causa que la generó, y la terapéutica sustitutiva con PFC y crioprecipitados. El citrato de cada unidad de sangre transfundida se une al calcio iónico, produciendo depresión miocárdica. Sin embargo, hoy en día no se recomienda su uso de rutina, excepto que exista compromiso de la función hepática. La transfusión de sangre almacenada puede dar hiperkalemia transitoria luego de una TM, pero con repercusión sistémica importante. Asimismo los glóbulos rojos producen ácido láctico, que junto con el ácido cítrico del anticoagulante dan una carga ácida de 30-40 mmol/L, los que al degradarse dan bicarbonato, que puede producir una alcalosis postransfusional. El desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) luego de una TM se debería a la formación de microagregados de plaquetas, fibrina y granulocitos...(AU)

Alternativas anestésicas en la politraumatizada obstétrica / Anaesthetic alternatives in politraumatized obstetric patients

El fenómeno del trauma ha crecido en estos últimos tiempos para convertirse en un factor destacado dentro de las causas de morbimortalidad. En el presente trabajo se analizan algunas particularidades que presenta la población obstétrica frente a la injuria traumática, tanto en lo referente al impacto de la patología en sí como a su manejo médico. Se analizan los cambios fisiológicos de la embarazada, cardiovasculares, respiratorios y hematológicos, y sus implicancias en la traumatizada obstétrica. La mejor elección, en cuanto a la técnica anestésica es el bloqueo regional. El mejor método de preservar la salud fetal es restablecer la fisiología materna sin demora. Se presenta un algoritmo del manejo general del trauma en la embarazada, donde se observa que la condición fetal es la que dicta los pasos a seguir. (AU)

Hemorragias obstétricas graves en el período periparto / Severe obstetric bleeding in the peri-delivery period

Objetivo: Evaluar la morbi-mortalidad actual en un grupo de pacientes con sangrado obstétrico severo en el período periparto. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Marco: División Terapia Intensiva, en una clínica privada. Buenos Aires, Argentina. Pacientes: 45 pacientes gestantes con edad de 33,2ñ4,8 años, ingresadas a partir de marzo de 1991 hasta febrero de 1998. Método y resultados principales: El 64 por ciento de los casos presentaron shock hemorrágico. El promedio de hematíes sedimentados transfundidos fue 7,6ñ6,3 unidades, y el hematocrito alcanzado al cabo de 24-36 horas fue 23,6ñ4,9 por ciento. En 29 enfermas se recurrió a la histerectomía como última medida para controlar el sangrado masivo. Seis pacientes histerctomizadas presentaron hemorragia retro y/o intraperitoneal, debiéndose reintervenir quirúrgicamente a 5 por sangrados persistentes. Este subgrupo requirió mayor número de transfusiones (18ñ8 vs 5ñ8 unidades; p < 0,01). Diecisiete enfermas cursaron con coagulopatía por consumo, de ellas 6 con coagulación intravascular diseminada. Las 45 puérperas sobrevivieron. Conclusiones: 1. Optimo porcentaje de sobrevida materna vinculado con : a) disponibilidad de hemoderivados y resolución de estudios complementarios, y b) actuación de un equipo multidisciplinario. 2. Se aprecia una alta incidencia de histerectomías como última alternativa para controlar las hemorragias (AU)