Hemorragia retroperitoneal espontánea Reporte de caso y revisión de la literatura / SPONTANEOUS RETROPERITONEAL HEMORRHAGE: A CASE REPORT AND AN OVERVIEW OF THE LITERATURE

Reportamos el caso de un hombre de 74 años de edad padeciendo una enfermedad renal terminal, actualmente en terapia de reemplazo crónica, tomando warfarina en dosis regulares, quien presentó síntomas de debilidad y dolor agudo en el flanco derecho durante una sesión de diálisis. Fue enviado al Departamento de Emergencias donde una tomografía computada abdominal con administración intravenosa de contraste reveló la presencia de un amplio hematoma que se desarrollaba en el riñón derecho, con extensión continua al tejido graso perirrenal, fascia de Gerota y al espacio pararrenal posterior. Brindándosele monitoreo hemodinámico y estabilidad imagenológica seriada, el paciente se sometió a tratamiento conservador con reposo en cama, administración de antibióticos y terapia de reemplazo de sangre. La warfarina se interrumpió inmediatamente. No fue requerido ningún procedimiento quirúrgico. Posteriormente a la consulta con hematólogos, se sugirió el reemplazo a largo término de la warfarina por heparina cálcica. La hemorragia retroperitoneal espontánea, de origen ya sea renal o de otras estructuras sangrantes, es un evento relativamente raro, aunque potencial amenaza para la vida. Puede deberse a varias condiciones subyacentes. Entre ellas, el paciente que estamos reportando estaba padeciendo una enfermedad renal quística adquirida y estaba tanto en diálisis a largo plazo como en terapia anticoagulante oral. En el caso de hemorragia renal con condiciones hemodinámicas estables y sin otros elementos sospechosos, el tratamiento conservador debe ser tomado en consideración.

We report the case of a 74-year-old man afflicted with end-stage renal disease, currently in chronic repla wea cement therapy, taking warfarin on a regular basis, who presented feelings of kness and acute right flank pain during a dialysis session. He was sent to the Emergency Department where an abdominal computed tomography with intravenous contrast administration revealed the presence of a wide hematoma developing in the right kidney, with continuous extension to perirenal fat tissue, Gerota's fascia and posterior pararenal space. Given hemodynamic monitoring and serial imaging stability, the patient underwent conservative management with bed rest, antibiotic administration and blood replacement therapy. Warfarin was immediately interrupted. No operative treatment was required. After a consultation with hematologists, long term replace ment of warfarin by heparin calcium was suggested. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage , related to either renal or other structures bleeding , is a relatively rare event, though potentially life-threatening . It can be due to several undelying conditions. Among them, the patient we are reporting about was afflicted with acquired cystic kidney disease and he was on both long-term dialysis and oral anticoagulant therapy. In the case of renal hemorrhage with stable hemodynamic conditions and no further suspicious elements, conservative management should be considered.

Oxigenación por membrana extracorpórea y plasmaféresis en un paciente con hemorragia pulmonar grave secundaria a poliarteritis nodosa / Extracorporeal membrane oxygenation and plasmapheresis in the treatment of severe pulmonary hemorrhage secondary to nodose polyarteritis

Se comunica el caso de un paciente de 23 meses de edad, con hemorragia pulmonar, hipoxemia refractaria, hipertensión arterial y falla renal secundarias a poliarteritis nodosa (PN) que ha requerido asistencia simultánea con soporte cardiopulmonar extracorpóreo (ECMO), plasmaféresis, hemodiafiltración y surfactante exógeno. La PN es una vasculitis autoinmunitaria que afecta los vasos arteriales de pequeño y mediano calibres. La hipoxemia, refractaria al tratamiento con ventilación mecánica convencional y de alta frecuencia oscilatoria, fue sostenida con ECMO mientras se controló la enfermedad autoinmunitaria mediante plasmaféresis y tratamiento inmunosupresor. La combinación de ECMO con plasmaféresis es infrecuente, pero ha sido descripta en relación al trasplante de órganos, intoxicaciones, fallo cardíaco y sepsis. Existen dos casos descriptos en la bibliografía sobre el uso combinado de estas terapéuticas para el tratamiento de hemorragia pulmonar secundaria a vasculitis autoinmunitaria en niños.(AU)

We report to simultaneous use of extracorporeal life support (ECLS), plasmapheresis, hemodiafiltration and exogenous surfactant for the treatment of pulmonary hemorrhage, arterial hypertension, and renal failure secondary to nodose polyarteritis (NPA) in a 23-month-old patient. NPA is an autoimmune disease that affects small -and medium- caliber muscular arteries. Hypoxemia refractory to treatment with conventional and high frequency oscillatory ventilation was supported by ECMO while awaiting control of the autoimmune disease through the use of plasmapheresis and immunosuppressive treatment. Although the combination of ECLS with plasmapheresis is rare, it has been described during the management of cases of organ transplant, intoxication, cardiac failure, and sepsis. There are only two previous reports describing the use of this combined therapy for the treatment of pulmonary hemorrhage secondary to autoimmune vasculitis in childhood.(AU)

Hipertensión portal en pediatría: II: complicaciones hemorrágicas / Portal hypertension in pediatrics: II: hemorrhagic complications

La hemorragia por várices esofágicas es la complicación más grave de la hipertensión portal y su tratamiento debe hacerse en centros con la complejidad y capacitación que requiere. El tratamiento con fármacos vasoactivos, especialmente el octreótido, asociado a la ligadura o esclerosis endoscópica de las várices es eficaz en el 90% de los casos. Los tratamientos de rescate, como TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) o cirugía, deben estar disponibles inmediatamente para aquellos pacientes en los que el sangrado no se detiene o presentan várices de difícil manejo.(AU)

Bleeding from esophageal varices is the most severe complication of portal hypertension, and should be managed in specially trained centers. Vasoactive drugs, mainly octreotide, plus endoscopic treatment are able to control bleeding in 90% of the cases. Rescue treatments like TIPS and surgery should be immediately available for those who do not stop bleeding or have varicesdifficult to manage.(AU)

Manejo de las complicaciones hemorrágicas en cuidados paliativos oncológicos / Medical management of hemorrhagic complications in oncologic palliative care

Las neoplasias son ampliamente reconocidas como entidades capaces de alterar el equilibrio hemostático del organismo predisponiendo fundamentalmente a la trombosis, aunque también pueden generarse fenómenos hemorrágicos. Este hecho obliga a los equipos de cuidados paliativos a realizar en ocasiones el diagnóstico y tratamiento de estas últimas eventualidades. El presente trabajo realiza primeramente una revisión de la fisiopatología de los fenómenos hemorrágicos en relación con los procesos tumorales y, posteriormente, de las medidas médicas disponibles destinadas al tratamiento de dichos fenómenos y que incluyen: antifibrinoliticos, transfusión de plaquetas, vitamina K, transfusión de plasma fresco congelado, factores específicos, concentrado de factores del complejo protrombínico o factor VII recombinante activado, con especial énfasis en sus indicaciones, complicaciones, problemas en el manejo y aspectos prácticos en este tipo de pacientes.(AU)

Safenectomia con utilización de compresor hemostático / Saphenectomy with a hemostatic compressor

Se presenta la aplicación de un dispositivo de invención de los autores al que denominan "compresor hemostático". El mismo es usado en las operaciones de várices para cohibir las hemorragias consecutivas al "stripping" de la vena safena interna. Se describe la técnica utilizada y las ventajas de su aplicación, en base a una experiencia sobre 812 operaciones efectuadas desde 1972 (AU)

Estrategias transfusionales en cirugía cardíaca / Transfusion strategies in cardiac surgery

El riesgo de recibir sangre alogeneica y métodos para reducir el número de exposiciones a donantes dependen de muchos factores. Gran parte se debe a las condiciones del paciente, a su tamaño (volumen sanguíneo), edad (condición física), tipo de cirugía, tiempo en la MCP, ingestión de drogas como aspirina o cumarina, y en gran parte al equipo de cirujanos. Es necesario trabajar en conjunto con el equipo quirúrgico para apoyarlo oportunamente con pruebas de laboratorio de manera que el paciente pueda recibir los beneficios de un tratamiento específico. (AU)

Hemorragia presacra grave en la cirugía colorrectal / Severe presacral hemorrhage in colorectal surgery

Introducción: La hemorragia presacra grave en la cirugía colorrectal es un accidente infrecuente. La causa más común es la disección por plano anatómico incorrecto con lesión de la fascia de Waldeyer y vasos presacros. Se asocia anomalía vascular pelviana. Objetivo: Evaluar retrospectivamente la utilidad del taponaje en 2 pacientes con hemorragia presacra intraoperatoria. Pacientes y Métodos: Se analizan 2 pacientes operados por neoplasia de recto medio en los que se origina hemorragia presacra severa con shock hipovolémico. Resultados: La colocación de taponaje pelviano pudo controlar la hemorragia y salvar la vida en los dos casos sin morbimortalidad. Conclusión: La hemorragia presacra que no pueda ser solucionada con maniobras quirúrgicas convencionales (ligadura, punto, electrocoagulación) debe ser tratada con taponaje pelviano. (AU)

Economia transfusional en cirugía cardíaca, rol de la aprotinina y el ácido tranexámico / Reduction of homologous transfusion requirements with aprotinin or tranexamic acid in cardiac surgery

Las pérdidas hemorrágicas y las necesidades de transfusión sanguínea homólogas son comparadas en tres grupos de pacientes operados en Cirugía Cardíaca bajo Circulación Extra-Corpórea (CEC), recibiendo aprotinina (grupo A), ácido tranexámico (grupo T) o formando el grupo control (grupo C). El protocolo randomizado prospectivo y abierto, fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital. El estudio comprende 100 pacientes. Los tres grupos son comparables en edad, sexo, patología, duración de la CEC y del clampaje aórtico. El grupo A recibió 500.000 UIK de aprotinina a la inducción de la anestesia, más 500.000 UIK/hora durante la CEC. El grupo T recibió 15 mg/kg de ácido tranexámico en dos veces; a la inducción de la anestesia y al fin de la CEC. El grupo C no recibió ningún antifibrinolítico. El volumen total de pérdidas drenadas en el período postoperatorio, fue menos importante en el grupo A (486 + 340 ml) y en el grupo T (482 + 345 ml) que en el grupo C (819 + 573 ml) p < 0,01. El número de pacientes transfundidos fue más importante en el grupo C (20/32) que en grupo A (12/33) y el grupo T (11/35) p < 0,05. La aprotinina y el ácido tranexámico reducen en 40 por ciento las pérdidas hemorrágicas en el postoperatorio de cirugía cardíaca bajo CEC. Las necesidades transfusionales fueron reducidas en un 50 por ciento en los grupos A y T comparados con el grupo C. (AU)

Complicaciones hemorrágicas del intervencionismo renal: utilidad de la embolización selectiva / Hemorrhagic complications aftermrenal interventional procedures: superselective embolization

Objetivo: Informar sobre nuestra experiencia en embolización selectiva de las hemorragias incoercibles secundarias al intervencionismo renal percutáneo. Material y método: Entre 1991 y 1998 fueron derivados a nuestra sección 13 pacientes (pt) con hemorragias severas secundarias a procedimientos renales percutáneos (biopsia 8 pt, neofrolitotricia 2 pt, endopielotomía 2 pt, nefrostomía 1 pt. Cuatro de los trece pacientes eran monorrenos. La edad promedio fue de 35 años (rango 15-55). Todos los pacientes recibieron inicialmente tratamiento médico conservador. El fracaso de este tratamiento en cohibir la hemorragia fue indicación de angiografía y embolización selectiva. Los agentes embólicos utilizados fueron cianocrilato (n=6), espongostán (n=5), micropartículas de PVA (n=1) y coils (n=1). Resultados: La angiografía renal detectó 19 lesiones vasculares iatrogénicas (13 pseudoaneurismas, 6 fístulas arteriovenosas) asociadas en un paciente a infarto renal. En todos los casos las lesiones vasculares pudieron ocluirse totalmente como embolización selectiva. La hemorragia fue cohibida en todos los pacientes, no habiéndose observado complicaciones. Conclusión: La embolización selectiva es altamente eficaz (100 por ciento en esta serie) y segura para detener una hemorragia severa ocasionada por un procedimiento intervencionista renal (AU)

"Packing abdominal: un recurso práctico en hemorragias incontrolables / Abdominal packing: a practical tool on bleeding

Antecedentes: El taponamiento o "packing" es una técnica antigua que cayó en desuso después de la segunda guerra mundial. Las causas del abandono fueron el aumento de la incidencia de abscesos, sepsis y fístulas digestivas, como así también el resangrado cuando se los retiraba en las primeras horas de colocado. Objetivos: Evaluar las indicaciones actuales de este procedimiento de excepción y analizar los resultados obtenidos con su utilización. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Grupo etario predominantemente masculino y joven. Método: Los pacientes fueron divididos en dos grupos: A) Traumatismos hepáticos (10). B) Lesiones no hepáticas (12). Las lesiones hepáticas (según Moore) pertenecen: seis al tipo III, tres al IV y uno al V. Cuando las lesiones eran extrahepáticas correspondieron en cinco oportunidades a fracturas pelvianas, en dos oportunidades a lesiones de varicoceles pelvianos por percretismo placentario, en otras dos, a necrosis pancreática infectada con complicación hemorrágica, una a nefrectomía izquierda con esplenopancratectomía corporocaudal y estallido del ángulo esplénico del colon por una herida de bala y en dos oportunidades, a un hematoma retroperitoneal en crecimiento debido a lesión venosa en pelvis menor secundarias a una histerectomía por vía vaginal. Se realizaron seis taponamientos intraviscerales (2 vitales y 4 con bolsa de gasas) y dieciséis taponamientos perilesionales. No se realizó taponamiento con redecillas de contención o con sonda balón. Resultados: Fallecieron 5 pacientes (22,72 por ciento). La mortalidad en el grupo de lesiones hepáticas fue de dos casos (20 por ciento), mientras que las extrahepáticas fue de tres (25 por ciento). Recibieron más transfuciones las lesiones extrahepáticas que las hepáticas. De la misma manera tanto el tiempo de protrombina como el parcial de tromboplatina fueron más bajos en las lesiones del hígado que en las extrahepáticas. En tres oportunidades, al retirarse a las 72 horas el "pack", ocurrió un resangrado importante que obligó a recolocarlo (1 hepático y 2 extrahepáticos). Conclusiones: El "packing" es un procedimiento de excepción, indicado en la persistencia del sangrado en enfermos hemodinámicamente inestables, en los cuales se han solucionado tanto las lesiones vasculares como la contaminación intestinal...(AU)

Atención inicial de pacientes traumatizados

La Asociación Argentina de Cirugía, Comisión de Trauma, auspician este exelente texto, conciso, preciso y actualizado. De enorme utilidad para todo interesado en el tema. A pesar del título, se hacen extensas referencias a la atención en el hospital. Las normas para categorización de pacientes traumatizados, constituye un capíyulo que los autores lo tratan exhaustiva y prácticamente. El niño traumatizado es otro capítulo importante. El Centro Trauma es el capítulo final