Influencia de la diabetes mellitus y de la calidad de los lechos coronarios en el seguimiento alejado de la cirugía coronaria: estudio SEGUIR II / Influence of diabetes mellitus and the quality of coronary beds in the long-term outcome after coronary surgery: SEGUIR II Study

Objetivo: Analizar la evolución alejada de los pacientes diabéticos (DBT) en el seguimiento a largo plazo luego de cirugía coronaria (CRM) y su relación con la calidad de los lechos coronarios. Material y métodos: Del total de 1020 pacientes operados entre enero 1997 y diciembre 2001 se efectuó un seguimiento a 4 años en 957 pacientes. Se analizaron las diferencias entre pacientes DBT y no DBT. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 63,3 ± 9,8 años y el 87 por ciento fue de sexo masculino. El promedio de seguimiento fue de 771 días (1-1844). La incidencia de DBT fue del 21,9 por ciento (210/957). La mortalidad hospitalaria en el grupo DBT fue del 4,2 por ciento (9/210) y en el grupo no DBTfue del 2,5 por ciento (21/810) (p = ns). Los pacientes DBT presentaron mayor incidencia de: a) función ventricular severa (15,2 por ciento versus 10,4 por ciento p = 0,05), b) CRM previa (12,8 por ciento versus 6,4 por ciento p = 0,002), c) EPOC (6,19 por ciento versus 2,01 p < 0,001). La presencia de lechos coronarios regulares/malos fue significativamente mayor en pacientes DBT que en no DBT (52 por ciento versus 43 por ciento; p < 0,0075, OR 1,47 IC 95 por ciento 1,11-1,96). La sobrevida a mediano plazo para el grupo de pacientes DBT fue del 89,7 por ciento y del 77,5 por ciento a 1 y 4 años, respectivamente, diferente del grupo de pacientes no DBT, que fue del 94,6 por ciento y del 89,7 por ciento en el mismo período (p = 0,002). La variable lechos coronarios regulares/malos fue un predictor independiente para mortalidad hospitalaria (p < 0,001, OR: 1,4 CI 95 por ciento 0,5-2,2) y para reinternación en el seguimiento alejado (p = 0,02, HR: 1,89 CI 95 por ciento 1,09-3,28). Conclusión: El grupo de pacientes DBT con CRM presentó menor sobrevida alejada que el grupo no DBT. El grupo de pacientes con malos lechos coronarios presentó mayor mortalidad hospitalaria y mayor incidencia de la readmisión hospitalaria en el seguimiento alejado.

Extubación postoperatoria inmediata (ultra fast-track) en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea / Immediate postoperative extubation (ultra fast-track) after coronary surgery without cardiopulmonary bypass

Antecedentes: La ventilación en el postoperatorio es una práctica rutinaria en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. En los últimos años, junto con la incorporación de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin circulación extracorpórea (sin CEC), hemos adoptado como objetivo la extubación en el quirófano, es decir, al finalizar la cirugía. Objetivos: Extubación inmediata en quirófano (ultra fast-track (UFT)) utilizando anestesia general; secundariamente, analizar la curva de aprendizaje durante el período de estudio. Lugar de aplicación: Institución privada. Diseño: Estudio retrospectivo, casuístico, observacional. Población: 209 pacientes sometidos a CRM sin CEC durante el período que va de julio de 2002 a abril de 2003. Se incluyeron todos los pacientes en forma consecutiva, sin criterios de exclusión. Método: Anestesia general balanceada intravenosa e inhalatoria. Se evaluaron las características preoperatorias, las condiciones necesarias para la extubación, el número de pacientes extubados y el de no extubados, y sus causas. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: G02 = 2002 (110 pacientes) y G03 = 2003 (99 pacientes). Resultados: De las condiciones preoperatorias, hubo diferencia estadísticamente significativa entre G02 y G03, con mayor severidad para este último en tabaquismo (p = 0.007), clase funcional III-IV (p = 0.009) y función ventricular moderada-severa (p = 0.021). Hubo tendencia, pero sin significación estadística, también hacia G03 en cirugía no electiva, balón de contrapulsación intra aórtico, diabetes y reoperación. Se extubó el 81 por ciento de los pacientes en el quirófano, un 71 por ciento del período '02 y 92 por ciento del periodo '03. Los no extubados obedecieron a: falta de conciencia 13 (11/2), inestabilidad hemodinámica 13 (7/6), cambios eléctricos 3 (3/0), sangrado 3 (3/0), respiratorias 3 (3/0) y conversión a CEC 5 (5/0). Las complicaciones fueron: respiratorias: 4.8 por ciento, distress: 0.9 por ciento, IAM 2.9 por ciento y mortalidad 3.8 por ciento. La estadía en UTI fue de 1 día y la estadía total 5 días. Conclusión: Es posible realizar la extubación en quirófano para cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea utilizando anestesia general balanceada, ajustándola a la técnica de UFT. También la curva de aprendizaje ha influido favorablemente en los resultados.

Cirurgia coronária com condutos arteriais múltiplos sem circulação extracorpórea / Off-pump coronary artery bypass with multiple arterial conduits

Objetivo: abalisar os resultados, em 30 dias, em pacientes submetidos de forma eletiva à revascularização arterial total do miocárdio sem circulação extracorpórea(CEC), e identificar preditores de morbimortalidade com esta estratégia cirúrgica.Método: Entre maio de 1999 e fevereiro de 2004, efetuaram-se 203 cirurgias de revascularização miocárdica(CRM) com revascularização arterial total sem CEC, em pacientes com doença de múltiplos vasos (três vasos 81,7 por cento, doença de uma vaso excluído). Reportaram-se variáveis pré-operatórias e comorbidade: média de idade 63,9 anos, homens 182(89,5 por cento), hipertensão 132(65 por cento), tabagismo 125(61 por cento), hipercolesterolemia 152(74,8 por cento), infarto agudo do miocárdio prévio(mais de 30 dias) 73(35 por cento), disfunção ventricular moderada a grave 31(15 por cento), reoperação cinco(2,5 por cento). a revascularização arterial total incluiu anastomoses em T e sequenciais com artéria torácica interna esquerda(100 por cento), torácica interna direita(56,6 por cento) e artéria radial(63 por cento). O número total de anastomoses foi de 576(méida de três pontes/paciente), todas efetuadas com estabilizadores mecânicos externos. Não foram realizadas anastomoses proximais na aorta. Cirurgia com CEC foi realizada em três(1,5 por cento) pacientes. Noventa por cento dos pacientes foram extubados na sala de operações. Para a análise estatística, utilizou-se teste de regressão logística múltipla.Resultados: A incidência de fibrilação atrial pós-operatória foi de 12,8 por cento(26), insuficiência renal oligoanúrica 3 por cento(seis), diálise 0,49 por cento(um), infarto de miocárdio pós-operatório 1,47 por cento(três), baixo débito cardíaco 4 por cento(oito), reoperação por sangramento 1,47 por cento(três), mediastinite 1,47 por cento(três), acidente vascular cerebral 1,47 por cento(três). A mortalidade intra-hospitalar foi de 2,45 por cento(cinco). O únco preditor independente de morbidade em 30 dias foi a idade(p igual 0,033; OR 1,04; IC 95 por cento:1-1,08).Conclusão: A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea utilizando condutos arteriais para a doença de múltiplos vasos é factível com baixa morbimortalidade em 30 dias

Cirugía coronaria con conductos arteriales múltiples sin circulación extracorpórea / Total coronary artery revascularization on beating hearts

Objetivo: Analizar los resultados intrahospitalarios en pacientes sometidos en forma electiva a revascularización arterial total sin circulación extracorpórea (sin CEC) e identificar predictores de morbimortalidad con esta estrategia quirúrgica. Material y métodos: Entre mayo de 1999 y febrero de 2004 se realizaron 203 cirugías de revascularización miocárdica (CRM) con revascularización arterial total sin CEC, en pacientes con enfermedad de múltiples vasos (tres vasos 81,7 por ciento, enfermedad de 1 vaso excluída). Se comunican variables preoperatorias y comorbilidad: edad promedio 63,9 ± 9,13 años, hombres 182 (89,5 por ciento), hipertensión 132 (65 por ciento), tabaquismo 125 (61 por ciento), hipercolesterolemia 152 (74,8 por ciento), IAM previo (más de 30 días) 73 (35 por ciento), disfunción ventricular moderada a severa 31 (15 por ciento), reoperación 5 (2,5 por ciento). La revascularización arterial total incluyó anastomosis en T y secuenciales con mamaria interna izquierda (100 por ciento), mamaria interna derecha (56,6 por ciento) y arteria radial (63 por ciento). El número total de anastomosis distales fue de 576 (mediana de 3 puentes/paciente), todas realizadas con estabilizadores mecánicos externos. No se realizaron anastomosis proximales en la aorta. Se convirtieron a cirugía con CEC 3 pacientes (1,5 por ciento). El 90 por ciento de los pacientes fueron extubados en la sala de operaciones. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de regresión logística múltiple. Resultados: La incidencia de fibrilación auricular posoperatoria fue del 12,8 por ciento (26), insuficiencia renal oligoanúrica 3 por ciento (6), diálisis 0,49 por ciento (1), infarto de miocardio posoperatorio 1,47 (3), bajo gasto cardíaco 4 por ciento (8), reoperación por sangrado 1,47 por ciento (3), mediastinitis 1,47 por ciento (3), bajo gasto cardíaco 4 por ciento (8), reoperación por sangrado 1,47 por ciento (3), mediastinitis 1,47 por ciento (3), accidente cerebrovascular 1,47 por ciento (3). La mortalidad intrahospitalaria fue del 2,45 por ciento (5). El único predictor independiente de morbilidad a los 30 días fue la edad (p = 0,033; OR 1,04; IC 95 por ciento: 1-1,08). Conclusión: La cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea utilizando conductos arteriales para la enfermedad de múltiples vasos es factible con baja morbimortalidad a los 30 días.

Resultado terapéutico de la cirugía coronaria: analisis de la evolución alejada. Estudio SEGUIR / Coronary artery bypass: long term follow-up results

Objetivo: Analizar: a) la sobrevida alejada (SA) y los períodos libres de reinternación (LRE), de reintervención (LRI) y de eventos combinados (LEC) al año y a los 4 años en un grupo de pacientes sometidos a CRM aislada, b)identificar predictores de riesgo para mortalidad alejada (MA), para reinternación (RE) y reintervención (RI). Material y métodos: Se efectuó un seguimiento de 957 pacientes intervenidos entre enero de 1997 y diciembre de 2001. Se analizaron SA, LRE, LRI y LEC para el total de los pacientes. Resultados: La edad de los pacientes era de 63,3 ± 9,8 años, el 87 por ciento de sexo masculino. El seguimiento fue de 771 días (1-1.844). La evolución al año y a los 4 años fue: a)SA: 93,5 por ciento y 87,8 por ciento. El período LRE fue del 94,9 por ciento y del 87,3 por ciento. El período LRI fue del 97,8 por ciento y del 94,9 por ciento. El período LEC fue del 88,8 por ciento y del 76,3 por ciento. Los predictores independientes para MA fueron: edad HR 1.03 (IC 95 por ciento, 1,01-1,06) p < 0,001, función ventricular severa HR 1,94 (IC 95 por ciento, 1,92-3,17) p < 0,008, creatinina previa HR 1,88 (IC 95 por ciento, 1,51-2,33) p < 0,001, CRM previa HR 2,79 (IC 95 por ciento, 1,64.4,74) p < 0,001, CRM urgencia HR 2,26 (IC 95 por ciento, 1,44-3,55) p < 0,001, diabetes HR 1,59 (IC 95 por ciento, 1-2,52) p < 0,04. Los predictores específicos para RE son: ATC previa HR 2,26 (IC 95 por ciento 1,39-3,65) p < 0,001, malos lechos coronarios HR 1,89 (IC 95 por ciento, 1,09-3,28) p = 0,02. Los predictores específicos para RI son: ATC previa HR 2 (IC 95 por ciento 1,1-4,1) p <0,05, creatinina previa HR 2,1 (IC 95 por ciento, 1,48-2,9) p < 0,001, respectivamente. Conclusión: En el seguimiento alejado luego de CRM, los pacientes presentaron una tasa elevada de SA y cerca del 90 por ciento de los pacientes estuvieron libres de reinternación y de reinternación en el seguimiento alejado a 4 años.