Migraine with aura and stroke - the role of warning signs in the context of secondary headaches: case report / Enxaqueca com aura e acidente vascular cerebral ­ o papel dos sinais de alerta no contexto das cefaleias secundárias: relato de caso

Introduction: Headache is a very common complaint in doctors' offices, with primary causes being the majority in relation to secondary ones. Despite this, the identification of secondary headaches is very relevant in clinical practice, since these can be a life-threatening condition, functionality or even a reversible cause. However, imaging screening for all individuals with headache is costly and unrewarding. Therefore, it is important to know the warning signs that, together with the clinical context, lead to a more precise indication of these exams and early and well-targeted therapeutic interventions. Clinical case: This is a 60-year-old man, previously dyslipidemic and smoker, with migraine with aura reported since childhood, who underwent treatment with sodium valproate, with headache attack suppression. About 4 months before admission, he presented with an alteration in the pain pattern, amaurosis fugax in the right eye, dizziness and mild paresis and hypoesthesia in the left side of the body, primarily treated by him as migraine crises, without improvement with the use of triptans. A new outpatient investigation was carried out, which showed multiple small infarcts in the right hemisphere secondary to atheromatous plaque in the right carotid bulb with an obstruction of approximately 85%. Diagnostic and therapeutic arteriography was performed, with stent implantation, uneventfully. Conclusion: The differential diagnosis between migraine with aura and a cerebrovascular event has already been widely reported in the literature and constitutes a pitfall in the routine of headaches, since a serious and potentially disabling condition can be overlooked. The joint evaluation of the alarm signs with the global context becomes an important tool in the propaedeutics of these patients, with knowledge of this casuistry being something relevant within clinical practice.

Introdução: A cefaleia é uma queixa muito comum nos consultórios médicos, sendo as causas primárias majoritárias em relação às secundárias. Apesar disso, a identificação de cefaleias secundárias é muito relevante na prática clínica, uma vez que estas podem ser uma condição potencialmente fatal, funcional ou mesmo uma causa reversível. No entanto, o rastreio imagiológico para todos os indivíduos com cefaleias é dispendioso e pouco recompensador. Portanto, é importante conhecer os sinais de alerta que, juntamente com o contexto clínico, levam a uma indicação mais precisa destes exames e a intervenções terapêuticas precoces e bem direcionadas. Caso clínico: Trata-se de um homem de 60 anos, previamente dislipidémico e fumador, com queixa de enxaqueca com aura desde a infância, que realizou tratamento com valproato de sódio, com supressão das crises de cefaleia. Cerca de 4 meses antes da internação apresentou alteração do padrão álgico, amaurose fugaz em olho direito, tontura e leve paresia e hipoestesia no lado esquerdo do corpo, tratada por ele primariamente como crises de enxaqueca, sem melhora com o uso de triptanos. Foi realizada nova investigação ambulatorial que evidenciou múltiplos pequenos infartos no hemisfério direito secundários a placa de ateroma no bulbo carotídeo direito com obstrução de aproximadamente 85%. Foi realizada arteriografia diagnóstica e terapêutica, com implante de stent, sem intercorrências. Conclusão: O diagnóstico diferencial entre enxaqueca com aura e evento cerebrovascular já foi amplamente relatado na literatura e constitui uma armadilha na rotina das cefaleias, uma vez que uma condição grave e potencialmente incapacitante pode ser negligenciada. A avaliação conjunta dos sinais de alarme com o contexto global torna-se uma ferramenta importante na propedêutica destes pacientes, sendo o conhecimento desta casuística algo relevante dentro da prática clínica.

Fungal colitis by Paracoccidioides brasiliensis: a case report

Paracoccidioidomycosis (PBM) is an infection caused by a dimorphic fungus called Paracoccidioides brasiliensis. It occurs in Latin America, with incidence of 1 to 3 per 100,000 inhabitants in endemic areas. The digestive tract is usually not affected, but when it occurs, it may lead to events similar to colorectal neoplasm and inflammatory bowel disease (IBD). This is a case report of a 68-year-old female patient, with diarrhea without blood or mucus for 6 months, weight loss of 8 kg over the period. Abdominal ultrasonography showed some mass in the right colon, suggestive of cancer and liver perihilar lymph node. Colonoscopy showed lesions suggestive of Crohn's disease. Biopsy showed chronic granulomatous colitis of fungal etiology: Paracoccidioidomycosis. The patient did not tolerate oral treatment with itraconazole and subsequently sulfadiazine, requiring hospital admission for the treatment with amphotericin B. The presence of Paracoccidioidomycosis in the digestive tract may be associated with bloody diarrhea, mucus, rectal hemorrhage, abdominal pain, malabsorption syndrome. Histopathological studies show the fungus and a chronic inflammatory infiltrate and granulation tissue. The differential diagnoses are tuberculosis, colorectal cancer and inflammatory bowel disease. The treatment is oral antifungal (itraconazole, sulfadiazine) or intravenous (amphotericin B) based. The case has caused diagnostic confusion between colon cancer (clinical and US) and Crohn's disease (colonoscopy). (AU)

Paracoccidioidomicose (PBM) é uma infecção causada por um fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis. Ocorre na América Latina, com incidência de 1 a 3 por 100.000 habitantes em áreas endêmicas. O acometimento do trato digestivo é infrequente, sendo que pode levar a manifestações semelhantes à neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal (DII). Relatamos o caso da paciente feminina, 68 anos, com diarreia sem sangue ou muco há seis meses, com perda ponderal de 8 kg no período. Ultrassom abdominal evidenciou massa em cólon direito sugestiva de neoplasia e linfonodomegalia peri-hilar hepática. A colonoscopia evidenciou lesões sugestivas de doença de Crohn. A biopsia mostrou colite crônica granulomatosa de etiologia fúngica: Paracoccidioidomicose. A paciente não tolerou tratamento oral com itraconazol e, posteriormente, sulfadiazina. Necessitou de internação para tratamento com anfotericina B. O acometimento da PBM no trato digestivo pode cursar com diarreia muco-sanguinolenta, retorragia, dor abdominal e síndrome de má absorção. O estudo histopatológico mostra o fungo e um infiltrado inflamatório crônico com tecido de granulação. Os diagnósticos diferenciais são tuberculose, câncer colorretal e doença inflamatória intestinal. O tratamento é feito com antifúngicos orais (itraconazol, sulfadiazina) ou endovenosos (anfotericina B). O caso levou à confusão diagnóstica entre câncer de cólon (US e quadro clínico) e doença de Crohn (colonoscopia). (AU)

Agenesia verdadeira de vesícula biliar: dificuldades no diagnóstico pré-operatório / Real agenesis gallbladder: problems in pre-operative diagnosing

Relata-se um caso de agenesia de vesícula. Paciente, 33 anos, feminino, com dor tipo cólica em hipocôndrio direito, há 3 anos. Baseado na história e no exame de ultrassonografia (US) de abdome, que evidenciou presença de imagens ecogênicas com sombra acústica posterior na topografia da vesícula biliar US, indicou-se a colecistectomia. Durante a laparotomia, notou-se a ausência completa da vesícula biliar em sua anatomia usual. No pós-operatório, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de abdome, relatando ausência de vesícula biliar. Essa anomalia é rara e de difícil diagnóstico clínico, com sintomatologia semelhante à colelitíase em até 50% dos casos. Apesar dos avançosdos métodos de imagem para diagnóstico de doenças gastrointestinais, o diagnóstico de agenesia de vesícula ainda é por laparotomia, o que justificam os esforços para implementar métodos diagnósticos pré-operatórios de maior sensibilidade.

The authors report a case-agenesis of vesicle. Patient, 33 years, female, with pain type colic hypochondrium right, for 3 years. Based on history and examination, the ultrasound (US) of the abdomen showed presenceof echogenic images with acoustic shadow later in the topography of gallbladder US, indicating the cholecystectomy. During laparotomy, has been noted complete absence of gallbladder in its anatomy routine. At postoperative was requested a computed tomography (CT) of the abdomen, reporting absence of gallbladder. This anomaly is rare and difficult clinical diagnosis, with similar symptom to cholelithiasis in up to 50% of cases. Despite the progress of imaging methods for diagnosis of gastrointestinal diseases, the diagnosis of agenesis of vesicle is still by laparotomy, which justifying efforts to implement diagnostic methods pre-op for greater sensitivity.