Secondary arterial hypertension: improvements in diagnosis and management in the last 10 years.

The diagnosis and management of secondary hypertension has improved in the last decade as a result of the advances in the acknowledgment of some physiopathologic mechanisms and mainly by the development of new diagnostic methods. Furthermore, the treatment of some types of secondary hypertension may be solved by noninvasive techniques. Hypertension of renal and renovascular origin, coarctation of the aorta, primary hyperaldosteronism, and adrenal medullary tumors are analyzed. The main results of some relevant studies on diagnostic and treatment of those diseases are presented. Also, some experimental methods are mentioned, taking into account the possibility of clinical use in the near future.

Arterial wall structure and dynamics in type 2 diabetes mellitus methodological aspects and pathophysiological findings.

Type 2 Diabetes Mellitus (DM), or adult-onset diabetes, is being considered as a new pandemic. Cardiovascular disease is the major cause of morbidity and mortality in type 2 DM, due to arterial structure and functional changes. Assessment of arterial structure and biomechanics, by non-invasive methods and parameters, can be used to detect early alterations related to DM. Three markers of vascular disease may help to a better evaluation of vascular dysfunction in type 2 DM patients: carotid intimamedia thickness (IMTc), arterial stiffness, assessed by pulse wave velocity (PWV), and endothelial function, evaluated through the brachial artery flow-mediated dilation (FMD). Among these parameters, IMTc is considered a marker of structural vessel wall properties, and arterial stiffness reflects functional wall properties. Endothelial function represents the arterial way to actively regulate its diameter (smooth muscle-dependent actions) and its visco-elastic properties (wall elasticity and viscosity). IMTc is increased in patients with type 2 DM and other independent risk factors, such as: age, hyperlipidemia and duration of DM. Subjects with DM have shown increased arterial stiffness. Type 2 DM is associated with reductions in FMD (endothelial dysfunction), which has already been reported to be inversely and strongly related to the extent of hyperglycemia. The underlying patho-physiological mechanisms are complex and remain to be fully elucidated. A complete understanding of the association between arterial alterations and early detection, and type 2 DM, may be critical for the primary prevention of DM-related macro-vascular disease.

Determinación no invasiva de aterosclerosis subclínica y estratificación del riesgo cardiovascular / Non invasive assessment of subclinical atherosclerosis and stratification of cardiovascular risk

At present, cardiovascular diseases are the most frequent cause of morbidity and mortality in the world. Atherosclerosis has an important roll in the pathophysiology of cardiovascular diseases, mainly on the ischemic cardiopathy...The incorporation of ultrasonic screening for non invasive detection of subclinical atherosclerosis would allow the identification of a higher numbe of patients at high risk for coronary event and recommended for primary prevention

Aterosclerosis subclínica y estimación de riesgo coronario: comparación de tablas de riesgo / Subclinical atherosclerosis and coronary risk assessment: comparing risk tables

Para guiar el tratamiento preventivo se utilizan distintas tablas de estimación de riesgo coronario. Por otro lado, las alteraciones de la pared arterial son una manifestación de aterosclerosis subclínica y su detección mediante ecografía puede emplearse para predecir eventos coronarios. Objetivo: Comparar la prevalencia de aterosclerosis subclínica evaluada mediante ecografía carótidofemoral entre grupos de bajo riesgo definidos por diferentes tablas. Material y métodos: Se estudiaron 151 pacientes dislipidémicos con edad de 53 ± 12 años (rango: 20-82 años; 45 por ciento varones), índice de masa corporal: 26 ± 3 kg/m2, 42 por ciento hipertensos, 17 por ciento tabaquistas y3 por ciento diabéticos a los que se les realizaron ecografías carótido-femorales y que calificaron paraevaluación de riesgo. Se calculó el riesgo individual mediante diferentes tablas de estimación de riesgo y se incluyeron los individuos con riesgo coronario estimado menor del 10 por ciento a diez años. Se excluyeron del análisis los pacientes con riesgo moderado y alto. Se definió aterosclerosis subclínica a la presencia de placas ateroscleróticas en la ecografía arterial. Secomparó la prevalencia de aterosclerosis subclínica entre los grupos de bajo riesgo. Resultados: Uno de cada dos pacientes considerados de bajo riesgo presentó aterosclerosis subclínica, independientemente de la tabla utilizada. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de aterosclerosis subclínica entre subgrupos. El 73 por ciento de los pacientes fueron categorizados de bajo riesgo por ATP III y el 78 por ciento por AHA/ACC, en comparación con el 45 por ciento calculado por Europea II (p < 0,001). Conclusiones: La ecografía carótido-femoral complementa la evaluación realizada mediante tablas de riesgo en la toma de decisiones terapéuticas en prevención primaria.

Combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina con un antagonista del calcio versus la monoterapia con el IECA: eficacia terapéutica en hipertensión arterial esencial y regresión de la hipertrofia cardíaca / Combination of a converting enzyme inhibitor (ACEI) with a calcium antagonist versus monotherapy with an ACEI: therapeutic efficacy in essential hypertension and regression of ventricular hypertrophy

Objetivo: Evaluar la eficacia y la tolerancia, así como su acción sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, de la combinación de benazepril más amlodipina (B + A) versus la monoterapia con benazepril (B). Material y métodos: Se incluyeron 33 hipertensos esenciales. Durante 6 meses de tratamiento, 18 de ellos recibieron B + A (9 varones, 55 ± 2 años) y los 15 restantes recibieron B (10 varones, 49 ± 2 años). Se realizó una presurometría (MAPA) al comienzo y a los 3 y a los 6 meses de tratamiento. En un subgrupo de 23 pacientes se calculó la masa ventricular izquierda (MVI) y el índice de MVI (IMVI) al inicio y al final del tratamiento. Resultados: A los 3 meses de tratamiento, los valores de la presión arterial (PA) fueron significativamente menores (p < 0,05) en los pacientes tratados con B + A que con B (24 horas: 123 ± 1,7 / 77 ± 1,8 versus 132 ± 1,5 / 85 ± 1,6 mm Hg; día: 127 ± 1,9 / 81 ± 1,8 versus 137 ± 1,8 / 91 ± 1,9 mm Hg; noche: 115 ± 2,0 / 68 ± 2,1 versus 122 ± 2,0 / 76 ± 1,7 mm Hg). Esto se logró con una dosis menor y hubo mejor tolerancia. En el grupo B + A, la MVI y el IMVI disminuyeron de 225,3 ± 47,4 g y 125,5 ± 19,3 g/m², a 187,2 ± 45,1 g y 104,7 ± 27,2 g/m2 (p < 0,05), mientras que en el grupo B la disminución no resultó estadísticamente significativa. Al finalizar el tratamiento, sólo en los pacientes tratados con B + A se observó una correlación positiva entre el descenso de la PAS y la MVI (r = 0,56, p < 0,025) y el IMVI (IMVI: r = 0,60; p < 0,01). Conclusión: La combinación B + A mostró una reducción de la PA más precoz. Se requirió una dosis menor y se obtuvo mejor tolerancia clínica que con B solo. En relación con la MVI y el IMVI, estos parámetros disminuyeron en forma significativa sólo en B + A.

Smart damping modulation of carotid wall energetics in human hypertension: effects of angiotensin-converting enzyme inhibition.

Damping is the conversion of mechanical energy of a structure into thermal energy, and it is related to the material viscous behavior. To evaluate the role of damping in the common carotid artery (CCA) wall in human hypertension and the possible improvement of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition, we used noninvasive CCA pressure (tonometry) and diameter (B-mode echography) waveforms in normotensive subjects (NT group; n=12) and in hypertensive patients (HT group; n=22) single-blind randomized into HT-placebo (n=10) or HT-treated (ramipril, 5 to 10 mg/d during 3 months; n=12). Vascular smooth muscle (VSM) null tonus condition was achieved from in vitro pressure and diameter waveforms (Konigsberg microtransducer and sonomicrometry) measured in explanted human CCA (n=14). Arterial wall dynamics was described by viscous (eta), inertial (M), and compliance (C) parameters, mean circumferential wall stress, viscous energy dissipation (WD), peak strain energy (WSt), damping ratio (xi=WD/WSt), and modeling isobaric indexes CIso and WSt(Iso). The lack of VSM tonus isobarically increased wall stress and reduced eta, CIso, and damping (P<0.01). Wall stress, eta, and WD were greater in HT than in NT (P<0.015) and arrived near normal in HT-treated (P<0.032 respect to HT), with no changes in HT-placebo. Whereas CIso increased in HT-treated (P<0.01) approaching the NT level, xi did not vary among groups. During hypertension, because of the WSt increase, the arterial wall reacts increasing WD to maintain xi. ACE inhibition modulates VSM activation and vessel wall remodeling, significantly improving wall energetics and wall stress. This protective vascular action reduces extra load to the heart and maintains enhanced arterial wall damping.

Clasificación de la hipertensión arterial en base a la definición del JNC VII y las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología 2003 / Classification of arterial hypertension

Las normas para la clasificación clínica de la hipertensión arterial publicadas reciente y casi conjuntamente por el NIH americano (JNC VII) y las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología (SEH-C) coinciden en considerar como hipertensión arterial al promedio de dos o tres mediciones consecutivas iguales o superiores a 140/90 mmHg, en posición sentada. La presión normal es definida por el JNC VII como inferior a 120/80 mmHg, siendo considerados los valores intermedios como estadio prehipertensivo. La SEH-C extiende, como fue clásico en las normativas previas, el valor de normotensión hasta 134/84 mmHg, denominando presión arterial óptima a los valores menores de 120/80 mmHg y presión normal alta a los valores entre 135-139/85-89 mmHg. Las normativas europeas asocian a la clasificación cuantitativa la presencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular y/o enfermedades cardíacas, definiendo riesgo bajo, intermedio, alto o muy alto cuando existen dichas asociaciones, destacando en particular la presencia de diabetes y la comorbilidad cardiovascular. Estas normativas diferencian también la hipertensión arterial sistólica aislada, de particular prevalencia en la población mayor de 65 años, y destacan el valor de la presión de pulso como factor de riesgo cardiovascular independiente. La investigación de las complicaciones orgánicas, así como la posibilidad de hipertensión secundaria, ha sido enfocado con mayor detalle en las normativas europeas.

Parallel renal and extremity blood supply abnormalities in nonmodulation: responses to ACE inhibition.

The aim of this work was to ascertain, in nonmodulating essential hypertension, whether the abnormality in the renal blood supply is extended to the extremities and showed a similar response to ACE inhibition and whether these abnormalities could be identified in normotensive offspring of hypertensives, as non-modulation is a familial process with genetic underpinnings. We measured forearm vascular blood flow (FBF) and forearm vascular resistance (FVR) by plethysmography and urinary albumin excretion in 20 normotensive without family story of hypertension (NT: 25+/-9 years), 10 modulating offspring of hypertensive parents (MHO: 25+/-6 years), 10 nonmodulating offspring of hypertensive parents (NMHO: 26+/-5 years), 12 modulating essential hypertensives (MHT: 34+/-5 years), and 11 nonmodulating essential hypertensives (NMHT: 32+/-4 years). Measurements were repeated in hypertensives after 3-month treatment with ramipril (5 mg daily). Nonmodulating individuals showed lower maximum FBF (NMHT: 41.96+/-3.3 mL/100 g per minute and NMHO: 35.6+/-9.0 mL/100 g per minute) than modulating subjects (MHT: 57.5+/-10.0 mL/100 g per minute and MHO: 51.8+/-7.0 mL/100 g per minute; P<0.003). Likewise, all nonmodulating subjects showed higher minimum FVR (NMHT: 2.5+/-0.2 AU; NMO: 2.8+/-0.5 AU) than modulating individuals (MHT: 1.9+/-0.5 AU; MHO, 1.8+/-0.3AU; P<0.025). Urinary albumin excretion was higher in NMHT and NMHO than MHT, MHO, and NT (P<0.05). Ramipril increased maximum FBF to 53.8+/-8.0 mL/100 g per minute and reduced minimum FVR to 1.9+/-0.5 AU in NMHT (P<0.01). Likewise, ramipril increased effective renal plasma flow and reduced renal vascular resistance and urinary albumin excretion only in NMHT (P<0.05). These results have shown an early involvement of the peripheral circulation in association with increased urinary albumin excretion not only in essential hypertensives but also in NMHO. The effectiveness of ramipril in reducing minimum FVR and urinary albumin excretion in NMHT also suggests a common mechanism.

Reduced activity of the kallikrein-kinin system predominates over renin-angiotensin system overactivity in all conditions of sodium balance in essential hypertensives and family-related hypertension.

OBJECTIVE: To study the renin-angiotensin-aldosterone and kallikrein-kinin systems in essential hypertensives and offspring of hypertensive parents during different sodium loads, and to explore their possible influence on renal hemodynamics. METHODS: Forty-five essential hypertensives (35 +/- 4 years old, 25 males), 30 offspring of hypertensive parents (26 +/- 8 years old, 16 males) and 30 normotensive controls (28 +/- 5 years old, 20 males) were submitted to three different sodium loads (high, 250 mmol/l; normal, 140 mmol/l; and low, 20 mmol/l). Blood pressure, plasma renin activity, serum aldosterone, total kallikrein and urinary kallikrein-like activity were measured after each period. Effective renal plasma flow and glomerular filtration rate were also measured. In essential hypertensive subjects, renal hemodynamic and hormonal parameters were also measured after 3 days of 20 mg enalapril administration. RESULTS: Plasma renin activity and serum aldosterone were higher in normotensives, essential hypertensives and offspring of hypertensive parents only during low sodium intake, whereas urinary kallikrein activity was lower in hypertensive offspring and essential hypertensives, compared with normotensives, during the three diet conditions. Effective renal plasma flow was found to be reduced in hypertensives and normotensive offspring, while the glomerular filtration rated was similar in the three groups. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) administration to essential hypertensives for 3 days normalized effective renal plasma flow, increased plasma renin activity and decreased aldosterone and urinary kallikrein activity. CONCLUSIONS: Our observations confirmed the presence of a hormonal imbalance between the renin-angiotensin-aldosterone system and the kallikrein-kinin system, not only in essential hypertensives but also in the offspring of hypertensive parents. This imbalance probably affects the renal circulation and sodium homeostasis, since there was reduced effective renal plasma flow in both populations compared with normotensive subjects. The positive effect of ACEI, resulting in normalization of the effective renal plasma flow in essential hypertensive patients, suggests the involvement of both systems in impaired renal circulation.

Evaluación de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de kalikreína urinaria ante diferentes sobrecargas de cloruro de sodio en hipertensión esencial / Evaluation of the renin-angiotensin system and kalikrein activity in essential hypertensives under differents sodium loads

OBJETIVOS: Evaluar el nivel de actividad renínica plasmática, aldosterona sérica y la actividad de kalikreína urinaria y la respuesta presora en hipertensos esenciales comparando los hallazgos con el de una población normotensa luego de la administración de diferentes regímenes de cloruro de sodio. MATERIAL Y METODO: En 30 normotensos, 20 varones y 10 mujeres de 31 ñ 5 años y 39 hipertensos esenciales, 20 varones y 19 mujeres de 35 ñ 7 año, se indicó en forma consecutiva a tres diferentes cargas de cloruro de sodio de 10 días cada una conteniendo 240, 140 y 50 mEq de Na+. Al finalizar cada período se registró la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y se obtuvieron muestras de sangre para la determinación del nivel de actividad renínica plasmática, aldosterona sérica y orina de 24 horas para la medición de kalikreína urinaria. RESULTADOS: Se comprobó únicamente con el contenido de 50 mEq Na+ niveles de actividad renínica plasmática (8,01 ñ 1 ng/ml/hora) y de aldosterona sérica (371 ñ 59 pg/ml) en hipertensos significativamente más elevados que en los sujetos normotensos (p< 0,01). La kalikreína urinaria fue hallada significativamente más reducida en los hipertensos respecto de los normotensos en las tres condiciones de ingreso salino: elevada (10,4 ñ 1,0; 7,62 ñ 0,5 UI), moderada (5,4 ñ 1,0; 12 ñ 1 UI) y reducida (10,4 ñ 1,0; 17 ñ 12,0 UI) (p< 0,01). La presión arterial se incrementó con la carga de sodio y descendió con la restricción únicamente en los hipertensos. CONCLUSIONES: La elevada actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la reducida actividad de kalikreína urinaria observada en la hipertensión esencial podrían hallarse vinculadas con alteraciones en el tono vascular renal que podrían influir en la normal regulación del sodio

Análisis de Fourier aplicado al monitoreo de presión arterial de 24 horas: efecto sobre la reproducibilidad de los promedios horarios y del patrón dipper / Fourier analysis of ambulatory blood pressure: its effect on hourly reproducibility and dipping

ANTECEDENTES: El promedio de presión de 24 horas tiene alta reproducibilidad, pero no así los promedios horarios o de cortos períodos por la variabilidad día a día de la presión arterial. Asimismo la magnitud de la variación día-noche de la presión arterial podría tener implicancias clínicas, pero el cálculo de la diferencia de presión arterial día-noche puede no diferenciar correctamente los períodos de alta y baja presión arterial, aún utilizando para ello el diario del paciente. Por otra parte, la aplicación del análisis de Fourier a los promedios horarios obtenidos con el monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas disminuye la variabilidad de los mismos y permite definir objetivamente los períodos de alta y baja presión. OBJETIVOS: Evaluar si la aplicación de la transformada discreta de Fourier mejora la reproducibilidad de: 1) Los valores promedios horarios, diurnos y nocturnos de presión arterial obtenidos a través del monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas; y de: 2) Las diferencias día-noche de presión arterial y la calificación en dippers o non-dippers, de los sujetos según las mismas. MATERIAL Y METODO: Se estudiaron 25 pacientes (normotensos e hipertensos no tratados, 7 mujeres, edad 40 ñ 13 años) con monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (Spacelabs 90202 y 90207) por duplicado, con un intervalo entre estudios de 38 ñ 43 semanas. Se usaron como índices de reproducibilidad el coeficiente de correlación, la desviación estándar de las diferencias y el coeficiente de variación, y se aplicaron a los datos de presión arterial de 24 horas, a los promedios horarios y a los promedios diurnos y nocturnos ajustados por el diario del paciente subsiguientemente también a los mismos datos ajustados a través de la transformación discreta de Fourier con cuatro armónicas. Los promedios diurnos y nocturnos fueron obtenidos con los datos correspondientes a los períodos de alta y de baja presión según la transformación discreta de Fourier. Una diferencia de presión arterial día-noche del 10 por ciento fue considerada el límite entre dippers y non-dippers. RESULTADOS: No se hallaron diferencias significativas de presión arterial entre estudios, y la desviación estándar de las diferencias estuvo inversamente relacionada con el número de mediciones promediadas en cada período. La aplicación de la transformada discreta de Fourier redujo la desviación estándar de las diferencias de los promedios horario un 20 por ciento...

Mayor incidencia de hiperaldosteronismo idiopático en pacientes con aldosteronismo primario / High incidence of idiopathic hyperaldosteronism in patients with primary aldosteronism

Sobre un total de 4500 pacientes hipertensos asistidos entre 1984 y 1996 fueron detectados 37 con aldosteronismo primario (incidencia: 0,82 por ciento; 16 mujeres). La edad promedio fue de 49,5 años (rango 30-78). El tiempo de conocimiento de la hipertensión arterial fue de 9,2 ñ 4,2 años. Todos los sujetos fueron hipokalémicos (< 3,5 mEq/l). Luego de la confirmación bioquímica con actividad de la renina plasmática inhibida y no reactiva, aldosterona plasmática y urinaria elevadas, fueron clasificados, según los resultados de los estudios tomográficos, como: adenoma productor de aldosterona 14 pacientes (37,8 por ciento) e hiperaldosteronismo idiopático 23 pacientes (62,2 por ciento). Los sujetos con adenoma productor de aldosterona tuvieron la presión arterial diastólica significativamente mayor (182/115 versus 168/109 mmHg; p< 0,04) y las alteraciones metabólicas más marcadas. De los 14 pacientes con adenoma productor de aldosterona, 11 fueron intervenidos quirúrgicamente; 6 sujetos (55 por ciento) normalizaron la presión arterial (205/125 versus 135/86 mmHg; p< 0,001); el resto persistió con hipertensión aunque mejor controlados con tratamiento médico (190/118 versus 152/102 mmHg; p< 0,05); todos normalizaron la kalemia (2,8 versus 4,3 mEq/l; p< 0,01). Los 23 pacientes con hiperaldosteronismo idiopático fueron tratados con espironolactona (dosis media: 142 ñ 45 mg/d.), lo que permitió: controlar la presión arterial (168/109 versus 145/89 mmHg; p< 0,05), disminuir el número de fármacos (2,7 en promedio versus 1,4), normalizar la kalemia (3,2 versus 4,2 mEq/l; p< 0,01) y una mejoría subjetiva con escasos efectos adversos. Concluímos que la incidencia de aldosteronismo primario en hipertensos hipokalémicos fue similar a la publicada en varias comunicaciones. Sin embargo, en nuestro grupo la incidencia de hiperaldosteronismo idiopático fue sorpresivamente mayor. Este hecho fue probablemente debido a una evaluación sistemática, que nos permitió un tratamiento antihipertensivo más racional con una considerable reducción en la cantidad de drogas utilizadas