Cirugía oncoplástica para cáncer mamario: mejorando estéticamente la resecabilidad / Oncoplastic surgery for breast cancer: cosmetically improving resectability

ANTECEDENTES: En la cirugía del cáncer mamario, asociando técnicas de mamoplastía reductiva a la resección oncológica, ha permitido aumentar la extensión de las resecciones previniendo las deformidades secundarias. Es lo que llamamos oncoplástica mamaria o reconstrucción mamaria tumor específica. OBJETIVO: Presentar una serie descriptiva retrospectiva de 60 pacientes en quienes usamos oncoplástica mamaria como alternativa a la mastectomía. RESULTADOS: Un 86% consideró el resultado cosmético como satisfactorio. La mediana de seguimiento fue de 48 meses. Dos pacientes presentaron recurrencia local, una asociada a falla sistémica sincrónica a los 18 meses; otra paciente se diseminó a los 6 años. Ambas fallecieron. Una tercera se encuentra en tratamiento hormonal por metástasis óseas. No hubo complicaciones importantes en la serie, ni retardo significativo de las terapias secuenciales. CONCLUSIÓN: Esta técnica permite evitar mastectomías y prevenir deformidades en cirugía conservadora estándar.

BACKGROUND: In breast cancer surgery, the association of reductive mammoplasty to oncological excisión, allows more extensive excisions, reducing radical surgery and preventing secondary deformities. This is called oncoplastic or tumor specific mammary reconstruction. OBJECTIVE: To report 60 patients in whom oncoplastic surgery was used. METHODS: Retrospective descriptive series of 60 patients aged 34 to 65 years, subjected to oncoplastic mammary surgery, that were followed for a median of 48 months. RESULTS: Eighty six percent of patients considered the cosmetic result of surgery as satisfactory. Two patients had a local relapse, one associated to systemic dissemination at 18 months and die. Another patient died with systemic disease and other is under hormonal treatment for bone metastases. No significant complications or delays in oncological therapies were recorded. CONCLUSIONS: Oncoplastic surgery may avoid mastectomy and prevent deformities in breast cancer surgery.

Cirugía oncoplástica de la mama: cómo mejorar la resecabilidad en cirugía conservadora asegurando la estética / Oncoplastic surgery for breast cancer

Background: In breast cancer surgery, the association of reductive mammoplasty to oncological excisión, allows more extensive excisions, reducing radical surgery and preventing secondary deformities. This is called oncoplastic or tumor specific mammary reconstruction. Aim: To report 37 patients in whom oncoplastic surgery was used. Material and Methods: Retrospective descriptive series of 37 patients aged 38 to 65 years, subjected to oncoplastic mammary surgery, that were followed for a median of 42 months. Results: Eighty six percent considered the cosmetic result of surgery as satisfactory. One patient had a local relapse associated to systemic dissemination at 16 months. One patient died and one is under hormonal treatment for bone metastases. No significant complications or delays in oncological therapies were recorded. Conclusions: Oncoplastic surgery may avoid mastectomy and prevent deformities in breast cancer surgery.

Conservar la mama se considera uno de los objetivos importantes en el tratamiento del cáncer. Frecuentemente la relación entre el tamaño y la localización tumoral impide la cirugía conservadora con un buen resultado estético u obliga a realizar una mastectomía, lo que empobrece la calidad de la sobrevida. Asociar técnicas de mamoplastía reductiva a la resección oncológica ha permitido aumentar la extensión de las resecciones, disminuyendo las cirugías radicales o previniendo las deformidades secundarias. Es lo que llamamos oncoplástica mamaria (OPM) o reconstrucción mamaria tumor específica. Presentamos una serie descriptiva retrospectiva de 37 pacientes en quienes usamos OPM como alternativa a la mastectomía. Un 86 por ciento consideró el resultado cosmético como satisfactorio. La mediana de seguimiento fue 42 meses. Una paciente ha tenido recurrencia local asociada a diseminación sistémica a los 16 meses. Una paciente falleció y otra está en tratamiento hormonal por metástasis óseas. No hubo complicaciones importantes en la serie ni retardo significativo de las terapias secuenciales. Concluimos que esta técnica permite evitar mastectomías y prevenir deformidades en cirugía conservadora estándar.

Fístula peritoneocutánea por cálculos biliares: una complicación tardía de la colecistectomía laparoscópica / Peritoneocutaneous fistula caused by abandoned biliary stones during laparoscopic cholecystectomy

Gallbladder perforation may occur during laparoscopic cholecystectomy. The leakage of bile and stones to the peritoneal cavity is less common and the real incidence of abandoned stones is hard to ascertain. The possible complications of these abandoned stones are not well known. We report five patients (four females) aged 49 to 78 years, with a peritoneo-cutaneous fistula caused by biliary stones abandoned in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy performed between 1.5 and 10 years before. We conclude that abandoned stones in the peritoneal cavity can be associated to important complications and those that leak to the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy, should be removed during the surgical procedure and the gallbladder should be excised in a bag. The conversion to open surgery for an exhaustive peritoneal lavage is apparently not indicated.

La perforación de la vesícula biliar ocurre con alguna frecuencia durante la colecistectomía laparoscópica (CL). El derrame de bilis y cálculos en la cavidad peritoneal es menos frecuente y la verdadera incidencia de cálculos abandonados en ésta cavidad es difícil de determinar. Éstos no son considerados un peligro; sin embargo, la exacta biología natural de estos cálculos extraviados no está bien dilucidada y parece ser que no son tan inocuos como se creía, ya que con frecuencia se están reportando variadas complicaciones tardías de esta condición. Presentamos 5 pacientes atendidos en nuestro servicio por fístula peritoneocutánea secundaria a litiasis biliar abandonada en la cavidad abdominal durante la CL practicada entre 1,5 y 10 años atrás. Concluimos que, si bien es cierto que las complicaciones secundarias a cálculos biliares abandonados en la cavidad peritoneal son poco frecuentes (0,08 -0,3 por ciento), cuando ocurren se traducen en alta morbilidad, por lo que debe evitarse esta condición retirando todos los cálculos derramados al ocurrir una rotura vesicular, e idealmente exteriorizarla en una bolsa. La conversión a cirugía abierta para aseo peritoneal exhaustivo pareciera no estar indicada, pero si la necesidad de entregar clara información al paciente acerca de las potenciales complicaciones tardías que la situación puede conllevar, evitando así problemas médico legales futuros.

[Occult breast cancer: Report of two cases]. / Cancer de mama oculto: dos casos clínicos analizados según el concepto actual.

Occult breast cancer is expressed as a metastatic axillary lymph node without clinical or imaging evidence of a primary tumor in the breast. The old concept involved non palpable tumors. Its incidence is low, representing only 0.3 to 1% of all breast cancer cases. The search for the primary tumors is performed with mammography, whose sensitivity is low, ranging from 0 to 56%. Several studies have shown a higher sensitivity of magnetic resonance imaging, ranging from 85 to 100%, to detect occult lesions. The treatment of isolated axillary metastases of breast cancer is controversial. An axillary dissection is recommended. If there is a suspicious image, a radiosurgical or stereotaxic biopsy should be done. However, in patients without radiological lesions in the breast, the tendency is not to perform a radical mastectomy as previously recommended, since the primary tumor will not be found in the surgical specimen in two thirds of cases. A superior and external quadrantectomy or exclusive radiotherapy should suffice. An expecting behavior is not recommended as a therapeutic alternative. Treatment should be complemented with hormonal therapy or chemotherapy. The literature suggests that prognosis is better than stage II, with a ten years survival ranging from 50 to 71%. We report two patients with a well defined occult breast cancer and based on them, a review of the subject is attempted. Considering its prognosis, physicians should be aware of this uncommon and difficult to diagnose disease.

Cancer de mama oculto: dos casos clínicos analizados según el concepto actual / Occult breast cancer: Report of two cases

Occult breast cancer is expressed as a metastatic axillary lymph node without clinical or imaging evidence of a primary tumor in the breast. The old concept involved non palpable tumors. Its incidence is low, representing only 0.3 to 1 percent of all breast cancer cases. The search for the primary tumors is performed with mammography, whose sensitivity is low, ranging from 0 to 56 percent. Several studies have shown a higher sensitivity of magnetic resonance imaging, ranging from 85 to 100 percent, to detect occult lesions. The treatment of isolated axillary metastases of breast cancer is controversial. An axillary dissection is recommended. If there is a suspicious image, a radiosurgical or stereotaxic biopsy should be done. However, in patients without radiological lesions in the breast, the tendency is not to perform a radical mastectomy as previously recommended, since the primary tumor will not be found in the surgical specimen in two thirds of cases. A superior and external quadrantectomy or exclusive radiotherapy should suffice. An expecting behavior is not recommended as a therapeutic alternative. Treatment should be complemented with hormonal therapy or chemotherapy. The literature suggests that prognosis is better than stage II, with a ten years survival ranging from 50 to 71 percent. We report two patients with a well defined occult breast cancer and based on them, a review of the subject is attempted. Considering its prognosis, physicians should be aware of this uncommon and difficult to diagnose disease.

Valor de la tomografía de emisión de positrones con F18-fluordeoxiglucosa (PET-FDG) en pacientes con cáncer de mama / Use of positron emisión tomography (pet) with F18-fluorodeoxyglucose in patients with breast cancer

El PET es un técnica de imágenes que permite evaluar el hipermetabolismo glucídico tumoral con Flúor-18deoxiglucosa (FDG). Su utilidad en cáncer de mama ha sido ampliamente estudiada. El objetivo fue evaluar los resultados del PET-FDG en nuestro medio en pacientes con cáncer de mama. Método: SE analizaron 52 estudios en 44 pacientes con cáncer de mama (100 por ciento mujeres, edad: 52 ± 12 años). Se utilizó equipo PET dedicado y se realizaron imágenes de cuerpo entero. Se efectuó seguimiento clínico e histológico cuando estaba disponible. Resultados: A. Diagnóstico inicial y etapificación: En 2 pacientes, se encontraron focos hipermetabólicos en mamas, sin compromiso a distancia y fueron sometidas a cirugía con confirmación histológica. Tres pacientes fueron evaluadas sólo para etapificación. B. Reetapificación: De 23 pacientes, en 11 se demostró diseminación secundaria, por lo que fueron tratadas con quimioterapia u hormonoterapia, sin confirmación histológica de las lesiones. En 12 pacientes, el PET fue negativo y el seguimiento clínico no ha demostrado alteraciones hasta la fecha. C. Sospecha de recidiva: En 15 pacientes se realizó el PET por alteraciones en la mamografía, elevación de marcadores tumorales o alteraciones sospechosas en otros estudios. Se encontró recidiva local en 2 pacientes, metástasis en 6 y PET normal en 7. D. Evaluación de terapia: En 9 pacientes, se controló la respuesta a tratamiento, encontrando regresión parcial, progresión o respuesta mixta en 8 de ellas y un estudio negativo (respuesta completa). Conclusión: En esta serie inicial, se confirma que el PET FDG es una herramienta útil en el control del cáncer de mama, tanto en diagnóstico, etapificación, reetapificación, evaluación de recurrencia y control de terapia.

Biopsia del ganglio centinela axilar en cáncer de mama: ¿estamos en condiciones de validar el método? / Axillary sentinel lymph node biopsy in breast cancer: are we in conditions for validate this method?

Se presentan los resultados de 59 pacientes con cáncer de mama en etapa in situ, I y II con axila clínicamente negativa, en las cuales se efectuó el procedimiento biopsia de ganglio centinela axilar (GC) entre febrero del 2000 y julio de 2002. El objetivo de este estudio es analizar la experiencia recogida con este grupo de pacientes enfatizando las fallas del método y estableciendo sus posibles causas, comparándolas con otras casuísticas, como forma de validación de este método de etapificación axilar. En 59 pacientes se intentó la biopsia de ganglio centinela axilar con la técnica de colorante isosulfan azul inyectado directamente en el sitio de la tumorrectomía. En 4 pacientes se asoció linfocintigrafía con tecnecio 99-dextrán y uso de gammacámara intraoperatoria para el mapeo linfático y biopsia de ganglio (técnica mixta). En 7 de los 59 pacientes no se encontró ganglio teñido (11,9 por ciento). En los 57 casos de cáncer infiltrante se efectuó disección axilar estándar, sólo 14 tuvieron compromiso histológico por tumor (24,5 por ciento). En los 41 pacientes que el ganglio centinela fue histológicamente negativo en 2 se pesquisó compromiso tumoral en el resto de la axila (falso negativo). Se propone un protocolo para optimizar la técnica del mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela axilar para reemplazar la disección axilar estándard en la etapificación del cáncer de mama.

Biopsia del ganglio centinela axilar en cancer de mama: ¿podemos reproducir la experiencia extranjera y validar el metodo?

Se presentan los resultados de 90 pacientes con cáncer de mama en etapa in situ, I y II con axila clínicamente negativa, en las cuales se efectuó el procedimiento biopsia de ganglio centinela axilar (GC) entre febrero del 2000 y marzo del 2003. El objetivo de este estudio prospectivo es comparar la tasa de detección del ganglio centinela con el colorante Isosulfan azul (Lymphazurin 1%) y medir la especificidad y sensibilidad de la técnica con la disección axilar estándar de los niveles I y II de Berg. En 90 pacientes se intentó la biopsia de ganglio centinela axilar con la técnica de colorante Isosulfan azul inyectado directamente en el sitio de la tumorectomía o en el plexo peri areolar de Sappey. En 12 de los 90 pacientes no se encontró ganglio teñido (13%). De los 90 casos, 85 correspondían a cáncer infiltrante y 5 CDIS extenso con microinvasión. En todos se efectuó disección axilar estándar, solo en 22 de los 85 cánceres infiltrantes se encontró compromiso histológico por tumor (36%). No se pesquiso compromiso axilar en ninguno de los 5 CDIS. En los 56 pacientes que el ganglio centinela fue histológicamente negativo en 3 había compromiso tumoral en el resto de la axila (falso negativo). Concluimos que esta técnica pude ser reproducida a nivel nacional con los beneficios que conlleva el no realizar disección axilar estándar a todas las pacientes con cáncer de mama operable.

Análisis histopatológico del ganglio centinela: técnica y resultados / Sentinel lymph histopathological analysis: technic and results

En la mayoría de los tumores sólidos el compromiso ganglionar neoplásico regional es el principal factor pronóstico en ausencia de enfermedad a distancia. La necesidad imperiosa de conocer esta situación ha motivado el vertiginoso desarrollo del mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela. En esta presentación exponemos nuestra experiencia en los primeros 60 estudios histopatológicos de ganglio centinela (30 melanomas, 18 cánceres de mama, 10 cánceres cutáneos no melanoma y 2 carcinomas vulvares. Todos los ganglios centinela fueron fijados en formalina tamponada por 8 horas, procesando la totalidad del ganglio y realizando tinción clásica con hematoxilina-eosina. Ocasionalmente se usaron otras tinciones especiales complementarias (PAS, melanina, etc.). A todos los ganglios catalogados como negativos con H&E se les practicó tinción inmunohistoquímica (HQ) específica para la patología en estudio. De los 65 ganglios estudiados 11 fueron positivos para neoplasia con H&E (6/30 melanomas y 5/18 carcinomas mamarios). De los 54 ganglios negativos con H&E tratados con IHQ 3 demostraron presencia de células tumorales (2/24 melanomas y 1/13 carcinomas mamarios). Se concluye lo trascendente de un acucioso estudio histopatológico del ganglio centinela para obtener un certero diagnóstico del compromiso ganglionar regional de la enfermedad y desarrollar una terapia más eficaz

Ganglio centinela en cáncer de mama infiltrante con axila clínicamente negativa: comparación con disección axilar completa / Sentinel lymph node in breast cancer with clinically negative axilla: comparison between complete axillar disection

La pesquisa de la invasión ganglionar en cáncer de mama es el más importante indicador pronóstico, especialmente en tumores pequeños, y determina la indicación de tratamiento adyuvantes necesarios. El valor real del vaciamiento axilar completo de rutina en pacientes con tumores pequeños y axila clínicamente negativa es cuestionable dado el alto porcentaje de axila libre de enfermedad aumentando el riesgo de complicaciones y su costo. Sin embargo, dada la necesidad de conocer su estado se ha desarrollado la técnica para localizar el ganglio centinela (GC) o primer nódulo linfático que recibe linfa desde el tumor propiamente tal. Se presenta la experiencia inicial en el Hospital Militar compuesta por catorce casos utilizando infiltraciones de Isosulfan Blue (Patten Blue al 1 por ciento) en lecho tumoral y se compara la determinación histológica del GC con el resto de los ganglios obtenidos en la disección axilar completa. Se logró identificar el GC, en trece de los catorce casos, en cuatro éste fue (+) para metástasis teniendo todos éstos compromiso de otros ganglios axilares

Biopsia de mama guiada por ultrasonido: cirugía mínimamente invasiva / Breast biopsy with ultrasound guide: minimally invasive surgery

Se presentan los resultados de biopsias de mama guiadas con ultrasonido utilizando el sistema percutáneo Mammotome en 50 pacientes con 55 lesiones. Los hallazgos histológicos correspondieron a fibroadenoma en el 65,4 por ciento, cambios fibroquísticos en el 20 por ciento, y papiloma en el 3,7 por ciento. En cinco pacientes se encontró una lesión maligna. El seguimiento con ecografía a los 6 meses se ha hecho hasta ahora en 14 pacientes sin cambio con respecto al diagnóstico histológico. Complicaciones no hubo, excepto un hematoma en paciente con daño hepático grave, que no fue necesario drenar. Las principales indicaciones para este tipo de biopsia son nódulos sólidos cuya etiología se requiera precisar, microcalcificaciones sospechosas visibles en ecografía, adenopatía axilar y sospecha ecográfica de recidiva local

Comparación de la reconstrucción mamaria diferida versus la inmediata con TRAM pediculado / Comparison of deferred breast reconstruction versus immediate with pedicled TRAM

Entre 1984 y 1999 se operó 223 pacientes de reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo de recto abdominal con isla transversal de piel infra-umbilical pediculizado. Las edades fluctuaron entre los 28 y 65 años. De ellas fueron 136 diferidas y 87 inmediatas a la mastectomía. Los resultados están referidos a la apreciación cosmética del paciente y de los médicos. Las fotos pre y post-operatorias determinaron ese juicio en forma objetiva. La satisfacción del paciente fue alrededor del 95 por ciento, del médico 90 por ciento cuando fueron inmediatas y 90 por ciento con 80 por ciento respectivamente cuando fueron diferidas. Las complicaciones fueron en las diferidas: necrosis parcial: 7,3 por ciento, necrosis total 2,2 por ciento, recidiva local: 3,75 hernia incisional: 7,35 por ciento , necrosis grasa: 7,35 por ciento y celulitis: 8,8 por ciento. En las inmediatas: necrosis parcial 3,45 por ciento, necrosis total; 0, recidiva local: 0, hernia incisional: 5,7 por ciento, necrosis grasa: 3,45 por ciento y celulitis: 6.82 por ciento. En nuestra serie no hubo fallecidos debido a la intervención quirúrgica. Los mejores resultados estéticos se obtienen con la reconstrucción inmediata con técnica periareolar

Biopsia de ganglio centinela localizado mediante linfocintigrafía Tc-99 dextran en melanoma cutáneo / Biopsy of sentinel lymph node using lymphocintigraphy 99-Tc dextran in skin melanoma

En melanoma, como en la mayoría de los tumores sólidos, el compromiso tumoral ganglionar es el principal factor pronóstico en ausencia de metástasis a distancia. El ganglio centinela se define como el primer ganglio en la cadena linfática que drena el sitio del tumor. La linfocintigrafía ha demostrado ser un método eficaz en la localización del ganglio centinela. En esta presentación exponemos nuestra experiencia en la melanoma usando Tc-99 Dextrán. Estudiamos 19 pacientes consecutivos, 11 mujeres, edades entre 5-79 años, portadores de un melanoma maligno cutáneo primario, 10 de extremidades, 7 tronco y 2 en cabeza y cuello. Dos horas antes de la cirugía se inyectaron 2 ó 3 dosis de 0,5 mCi Tc-99-m Dextrán intradérmicas en la periferia del tumor o la cicatriz de la biopsia previa. Se obtuvieron imágenes seríadas de los canales linfáticos y del sitio probable del ganglio centinela, confirmándolo con una sonda manual pre e intraoperatorio en 15 de los 19 casos. Cuatro pacientes tenían infiltración tumoral del ganglio centinela lo que motivó reevaluación terapéutica. En resumen, la linfocintigrafía con Dextrán marcado y uso de sonda detectora manual pre e intraoperatoria permite una adecuada localización del ganglio centinela en melanoma

Adenocarcinoide o carcinoide de células en anillo de sello del apéndice cecal / Adenocarcinoid or signet ring cells carcinoid of the appendix

El adenocarcinoide apendicular es una neoplasia rara que comparte características histológicas del carcinoide y del adenocarcinoma. Su diagnóstico rara vez se realiza antes de la cirugía. Se origina a partir de células totipotenciales de las criptas del intestinos, siendo su comportamiento más agresivo que el carcinoide apendicular típico. Se presentan dos pacientes con diagnósticos de adenocarcinoide apendicular atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Militar en los años 1995 y 1998. Se analiza su presentación clínica. su estudio posterior y resolución definitiva que consistió, en ambos casos, en hemicolectomía derecha, uno de ellos por videolaparoscopia

Cáncer en lesiones no palpables de la mama / Cancer in non palpable breast injury

Entre 1980 y 1989 se practicó en 62 pacientes una biopsia radioquirúrgica, todas portadoras de algún tipo de alteración mamográfica, sin traducción clínica. La alteración radiológica consistía en: 39 microcalcificaciones, 21 nódulo mamario, 1 nódulo con microcalcificación y 1 densificación asimétrica. El estudio anatomopatológico demostró la existencia de un carcinoma ductal de la mama en 14 pacientes: 10 infiltrantes, 2 microinvasor, y 2 intraductales. En el 33% de las 39 pacientes intervenidas por microcalcificaciones, la biopsia informó tratarse de un carcinoma ductal. Un 23% del total de nuestra serie eran portadoras de un cáncer mamario subclínico

Microcalcificaciones mamarias: significado y conducta / Microcalcification of the breast: meaning and behaviour

Veinticinco pacientes fueron sometidas a una biopsia radioquirúrgica, por el hallazgo mamográfico de microcalcificaciones sospechosas en ausencia de una lesión clínicamente palpable: en 9 pacientes (36%) el diagnóstico fue de cáncer, en 14, (56%) de displasia mamaria y en 2, (8%) una adenosis esclerosante. En 9 pacientes cuyo diagnóstico fue de carcinoma de los conductos, en 6 era de tipo infiltrante, 2 intraductual y uno microinvasor. Compromiso ganglionar axilar se demostró en una paciente (17%), del grupo portador de un carcinoma ductal infiltrante. La mamografía es el elemento de apoyo más importante en el diagnóstico de las microcalcificaciones. La biopsia radioquirúrgica es producto de un trabajo integrado de: cirujano, radiólogo y patólogo