Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico / Metabolism and nutrition in the critically ill patient

El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica. El clima hormonal y humoral del estado crítico lleva a que buena parte de las necesidades calóricas sean atendidas por degradación de la proteína corporal. En el estado crítico existe una especie de dependencia de la proteína. El estado clínico del paciente en estrés agudo hace difícil adelantar investigaciones prospectivas y de asignación aleatoria. Una característica del estado crítico es la variabilidad y labilidad de las condiciones fisiopatológicas. En el Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, desde hace muchos años, se reconoce la particular importancia del aporte proteico y se reduce el aporte calórico en forma de carbohidratos a no más de 600 kcal en 24 horas (150-200 g/24 horas), como fundamento para elegir el soporte nutricional, sea parenteral, entérico o mixto. En este artículo se revisan los fundamentos que llevan a considerar la proteína como el nutriente fundamental para el paciente en estado crítico.

The mode of nutritional support in the critically ill patient is controversial. Some authors consider caloric demand as the main objective of nutritional support based on a supposed high level of hypermetabolism, but we have demonstrated that such really does not exist, and that protein requirement should be primarily addressed for hypercatabolism as the predominant metabolic feature. Hormonal and humoral environment in the critically ill state lead to body protein degradation to attend the caloric requirements and the synthesis of acute phase proteins. In the critical condition there is a kind of dependence from amino acid and protein metabolism. Different authors remark that the protein requirement can reach 2.0 to 3.0 g/kg/d, in patients with severe sepsis, major trauma, extensive burns, and even on those on renal replacement therapy. The overall conditions of the patient in the state of acute stress make it difficult to conduct prospective randomized trials. Different variables affect the outcome, such as the current nutritional status of the patient, the elapsed time of fasting or starvation, age, basal and concurrent pathologies, number of organs involved, and the presence of infection. Characteristic of the acute stress condition is the liability and variability of the pathophysiologic parameters. The Surgical Metabolism and Nutrition Support Service at Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá has recognized for many years the importance of the protein supply concomitant with reduced caloric intake from carbohydrates to no more than 600 kcal/24 hours (150-200 g/24h) as the foundation for the prescription of any type of nutritional support in the critical state. In this article we review the reasons that lead to consider protein as the key nutrient in patients in critical condition.

Extracción de semen post mortem: aspectos éticos y legales. Descripción de caso y estudio en Colombia / Post Mortem semen extraction: Legal and ethical aspects. Description of case and study in Colombia

La extracción de semen post mortem (ESP) para programas de fertilización in vitro es un procedimiento que se viene practicando desde los años 80. En las últimas décadas las solicitudes para realizar ESP han aumentado en todo el mundo. Este procedimiento ha desencadenado amplias discusiones sobre los aspectos éticos y legales en salud mental, con importantes preguntas que aún no tienen respuesta. En Colombia no se han documentado casos en la literatura médica o bioética indexada. En la mayor parte de los países todavía no se ha dicho nada al respecto ni por vía de tutela, ni por vía reglamentaria. En la actualidad extraer el semen de una persona después de fallecida es una realidad científica posible. ¿Esto es éticamente bueno y jurídicamente viable? El debate apenas se vislumbra y aún está lejos, parece, su respuesta. Este reporte de caso presenta un recuento histórico de la evolución de la ESP en el mundo y una presentación de caso del Hospital Universitario Fundación Santa Fe. También se presenta un análisis sobre las implicaciones éticas de la voluntad del donante, de la parte solicitante, del niño y de los médicos, así como sobre las implicaciones legales y de salud mental en Colombia.(AU)

The extraction of semen post mortem (ESP for it Spanish acronym) for in vitro fertilization programs is a procedure that has been practiced since the 80’s. In the last decades the solicitations for ESP have increased throughout the world. This procedure has unleashed ample discussion about ethical and legal aspects in mental health, with important questions that do not yet have answers. In Colombia there have not been any documented cases in the indexed medical or bioethics literature. In the ample majority of the countries, nothing has been said in the form neither of guardianship nor through regulatory means. Currently, extracting semen from a person after death is a scientifically possible reality. Is this ethically good and legally viable? The debate is barely in sight and its response, it appears, is still far away. This case report presents a historical recounting of the evolution of ESP in the world and a presentation of the case of the Hospital Univesitario Fundación Sante Fe. Presented as well is an analysis about the ethical implications of the donor’s will, of the soliciting party, of the child, and of the doctors, as well as of the legal and mental health implications in Colombia.(AU)

A extração de sêmen post mortem (ESP), para programas de fertilização in vitro, é um procedimento que vem sendo praticado desde os anos 80. Nas últimas décadas, as solicitações para realizar ESP aumentaram em todo o mundo. Este procedimento desencadeou várias discussões sobre os aspectos éticos e legais em saúde mental, com importantes perguntas ainda sem respostas. Na Colômbia, não foram documentados casos na literatura médica ou bioética indexada. Na maioria dos países, nada foi declarado sobre isso, nem por meio de tutela, nem por meio regulamentar. Na atualidade, extrair o sêmen de uma pessoa depois de falecida é uma realidade científica possível. Isto é eticamente bom e juridicamente viável? O debate mal está à vista e sua resposta, parece, ainda está longe. Este relato de caso apresenta uma recontagem histórica da evolução da ESP no mundo e uma apresentação de caso do Hospital Universitário Fundación Santa Fe. Também é apresentada uma análise sobre as implicações éticas da vontade do doador, da parte solicitante, da criança e dos médicos, assim como sobre as implicações legais e de saúde mental na Colômbia.(AU)

“En busca del hipócrates moderno” / “Looking for modern hipócrates”

Roger J. Bulger ha planteado la búsqueda del Hipócrates moderno como la forma de adaptar la prácticamédica a las limitaciones que impone el managed care, o atención gerenciada de la salud, modeloque rige en los Estados Unidos y en Colombia a raíz de la promulgación de la Ley 100 de 1993.Este modelo ha convertido la atención de la salud en un bien de mercado, y las empresasintermediarias ostentan una posición dominante, que ha resultado, por una parte, en la crisis de lared pública de hospitales y, por otra, en la desprofesionalización de la medicina, que está en víasde convertirse en un simple oficio al servicio de los intereses corporativos. La inminente firma delTLC plantea nuevas limitaciones a la prestación de la atención de la salud, especialmente en loreferente a la disponibilidad de medicamentos genéricos de bajo costo. La medicina se veenfrentada a un dilema: su obligación moral es hacer lo mejor por el paciente, o sea cumplir elimperativo hipocrático, pero se encuentra limitada por la acción burocrática de las corporacionesaseguradoras intermediarias, cuyo objetivo principal es la contención de costos para un mayorlucro. En este artículo se transcriben el Juramento Hipocrático original, junto con el JuramentoHipocrático Moderno, que ha propuesto R. J. Bulger, en traducción de E. Otero Ruiz, y la Promesadel Médico, aprobada por la Asociación Médica Mundial, y se hacen consideraciones sobre elprofesionalismo médico y la necesidad de fortalecerlo para salvaguardia de los principios yvalores de la medicina

Guía para nutrición parenteral / Parenteral nutrition guideline

Guía de la Fundación Santa Fe de Bogotá para la nutrición parenteral

Surveillance of surgical site infections: decade of experience at a Colombian tertiary care center.

A protocol for surveillance of surgical site infections (SSIs) was established in a tertiary care center in 1991 in Bogota, Colombia and followed for 10 years. Wounds were classified according to the Centers for Disease Control guidelines. The National Nosocomial Infection Surveillance and Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control scores for risk factors were included from June 1999. A total of 33027 surgical procedures were followed by the surveillance team. The overall infection rate was 2.6%. Most surgical procedures (70.6%) were classified as clean; 25.3%, 3.8%, and 0.26% were classified as clean/contaminated, contaminated, and dirty, respectively. Infection rates according to wound classification were 1.28%, 3.9%, 15.4%, and 38.4% for clean, clean/contaminated, contaminated, and dirty procedures, respectively. Escherichia coli and coagulase-negative staphylococci were the most frequently isolated microorganisms from SSI: 23.9% and 22.8% of isolates, respectively. A program of surveillance of SSIs has been successfully implemented in a country with limited resources and has maintained the infection rate within international standards.

Cirugía bariátrica / Bariatric surgery

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas médicos mas frecuentes que afecta a las poblaciones de los pises desarrollados, pero tambien a sectores de la población de los paises en via de desarrollo. Ciertamente es el trastorno nutricional mas comun en muchas regiones del mundo. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias a la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producian severas alteraciones metabolicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.

Etica en la atencion medica / Ethics in health care

La ética médica se enseña sobre tres principios fundamentales: beneficencia, autonomía y justicia. En la medida que factores económicos acrecientan su influencia sobre los sistemas de salud, la justicia, o sea la equidad, adquiere mayor preponderancia. Es cada vez más pronunciado el conflicto entre la "ética corporativa" de las entidades intermediarias (EPS, ARS, ARP) creadas por la Ley 100 de 1993, como parte fundamental del nuevo Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) y la ética hipocrática, o ética medica. El SGSSS está causando una grave desprofesionalización de la medicina, al tiempo que ha creado inequidad, favoreciendo a los afiliados más pudientes y limitando los servicios y el acceso a los desfavorecidos. En el nuevo esquema, los hospitales públicos universitarios, escenarios principales de la educación médica colombiana, están en vías de desaparición. La comercialización de la atención de la salud modifica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocrático, que busca siempre el beneficio del paciente, por un esquema económico, que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder de un mercado imperfecto. Tales los dilemas éticos que enfrenta la medicina colombiana en el contexto de forma de la seguridad social en salud, impuesta por la Ley 100, de diciembre de 1993.

Oncología Caos y Sistemas adaptivos complejos / Medical oncology

En conclusión se encuentra que complejida y caos se refieren a relaciones, a patrones, a concectividad a contexto. Tratan de descubrir patrones ordenados en los sistemas caóticos no lineales y aunque no logran predicciones, así las partes del sistema obedezcana ecuaciones deterministas, sí pueden predicir aquello que se ajusta alas características cualitativas del comportamiento del sistema, aunque no a valores precisos en un momento determinado. De aquí la importancia de considerar el cáncer en la perspectiva del conceepto de caos y de la teoría de la complejidad. ¿Se podría pensar que las dos teorías, la de complejidad y la del caos, como lo creen algunos, ya han fallado y apenas exhiben amplia retórica pero sólo modestos descubrimientos? Para la medicina, que hoy contempla a la naturaleza al hombre y a la sociedad en forma integral, con la óptica de la biología evolutiva, la cibernética y la sociobiología de los sistemas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, o sea, bajo una gran amplificación del concepto infómedico de Foss y Rothenberg, su estudio y análisi, comprensivamente cobijado por las teorías de caos de complejidad, se convierte en algo obligatorio. Especialmente en el campo de la oncología, hoy enfocado en la amplia perspectiva de la génetica, que lo es de la ciencia natural. Proponemos verl, además desde el punto de vista de la física teórica, la de los sietmas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, la cual provee entendimiento adicional y abre posibilidades diferentes de manejo, y de todas las maneras, porque las dos teorías, las del caos y la de la complejidad, representan una nueva forma de diálogo con la anturaleza y permiten el avance en el el estudio del orden como concepto abstracto, y porque además fundamentalmente son investigadas y analizadas en el computador, ambas se mantienen vivas y plenamente vigentes como campo fructífero de disquisición intelectual, de pensamiento sistémico y de investigación científica.

líquidos y electrolitos en la práctica clínica

Corresponde al cirujano confrontar la mayor variedad de desarreglos del metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la práctica clínica diaria. El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos. En este artículo se revisan los principios fisiológicos que gobiernan la respuesta metabólica en cirugía.

La presión intraabdominal en el paciente en estado crítico / Intraabdominal pressure in critically ill patients

Se reconoce actualmente que la hipertensión intraabdominal es una causa potencial de falla orgánica multisistémica, y que tal presión puede ser fácilmente monitorizada en las unidades de cuidado intensivo por la medición de la presión intravesical utilizando un simple catéter de Foley. En pacientes en estado crítico con valores anormalmente elevados de presión intraabdominal, se debe estudiar la posibilidad de compromiso orgánico funcional y, en casos debidamente seleccionados, corregir la hipertensión intraabdominal mediante laparotomía para lograr la descompresión que restituya los valores hemodinámicos, respiratorios y de función renal a niveles normales.