Fundamentals of deep brain stimulation for Parkinson's disease in clinical practice: part 1 / Princípios da estimulação cerebral profunda na doença de Parkinson na prática clínica: parte 1

Abstract Deep brain stimulation (DBS) is recognized as an established therapy for Parkinson's disease (PD) and other movement disorders in the light of the developments seen over the past three decades. Long-term efficacy is established for PD with documented improvement in the cardinal motor symptoms of PD and levodopa-induced complications, such as motor fluctuations and dyskinesias. Timing of patient selection is crucial to obtain optimal benefits from DBS therapy, before PD complications become irreversible. The objective of this first part review is to examine the fundamental concepts of DBS for PD in clinical practice, discussing the historical aspects, patient selection, potential effects of DBS on motor and non-motor symptoms, and the practical management of patients after surgery.

Resumo Nas últimas três décadas, a estimulação cerebral profunda (ECP) se tornou um tratamento bem estabelecido para doença de Parkinson (DP) e outros transtornos do movimento. A eficácia a longo prazo na DP foi bem documentada para a melhora dos sintomas motores cardinais da DP e das complicações induzidas pelo uso do levodopa, como as flutuações motoras e as discinesias. O momento da seleção do paciente é crucial para se obter os benefícios ideais da ECP, antes que as complicações da DP se tornem irreversíveis. O objetivo desta primeira parte da revisão é examinar os conceitos fundamentais da ECP na prática clínica, discutindo os aspectos históricos, a seleção de pacientes, os potenciais efeitos da ECP nos sintomas motores e não motores da doença e o manejo prático dos pacientes após a cirurgia.

Estimulação cerebral por pulsos sonoros de baixa frequência como coadjuvante nas alterações das funções corticais superiores / Non-invasive brain stimulation by low-frequency sound pulses as an adjunct to changes in higher cortical functions

Não há dúvidas sobre os prejuízos na vida humana, extensivos à família e sociedade como um todo, abrangendo todos os aspectos funcionais das pessoas envolvidas, além do indivíduo, originados dos traumatismos cranioencefálico, agudos e crônicos, externos ou internos: acidentes, atropelamentos, quedas, crimes, acidente vascular cerebral, doenças com neurodegeneração progressiva, resultando em estados demenciais. Ao longo de meio século, houve a introdução contínua de medicamentos, com resultados usualmente contraditórios e frustrantes, exigindo novas tentativas com outras classes farmacológicas. No todo, a limitação se faz sentir na impossibilidade de reversão ou mesmo de mera estabilização dos danos neurológicos, e inocuidade em termos de estimulação da neuroplasticidade. Uma exceção parece ser uma nova abordagem: a estimulação cerebral profunda por pulsos sonoros de baixa frequência (Transcranial Pulse Stimulation, ou TPS). Ainda pouco conhecida, a não ser em alguns centros de tratamento, tem se mostrado ser um acréscimo válido, por complementar os programas multidisciplinares de reabilitação

There is no doubt about the damage to human life, also extended to family and society as a whole, regarding all the functional aspects of those involved, not only the patient itself, which originates from traumatic brain injury, acute or chronic, for external or internal reasons, such as accidents, run overs, falls, crimes, stroke, progressive neurodegenerative diseases that result in dementia states. Over half a century, drugs have been continuously introduced, however their results have constantly been contradictory and frustrating, requiring new attempts with other pharmacological classes. Overall, the limitation is felt in the impossibility of reversing or even merely stabilizing the neurological damage and inefficacy regarding neuroplasticity stimulation. One exception seems to be a new approach, the non-invasive brain stimulation by low-frequency sound pulses (Transcranial Pulse Stimulation, or TPS). Except for some treatment centers, TPS is still unknown, however it has shown to be a valid adjunct in multidisciplinary rehabilitation programs

Exploring clinical outcomes in patients with idiopathic/inherited isolated generalized dystonia and stimulation of the subthalamic region / Explorando os desfechos clínicos em pacientes com distonia idiopática/hereditária generalizada isolada submetidos a estimulação da região subtalâmica

Abstract Background Deep Brain Stimulation (DBS) is an established treatment option for refractory dystonia, but the improvement among the patients is variable. Objective To describe the outcomes of DBS of the subthalamic region (STN) in dystonic patients and to determine whether the volume of tissue activated (VTA) inside the STN or the structural connectivity between the area stimulated and different regions of the brain are associated with dystonia improvement. Methods The response to DBS was measured by the Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale (BFM) before and 7 months after surgery in patients with generalized isolated dystonia of inherited/idiopathic etiology. The sum of the two overlapping STN volumes from both hemispheres was correlated with the change in BFM scores to assess whether the area stimulated inside the STN affects the clinical outcome. Structural connectivity estimates between the VTA (of each patient) and different brain regions were computed using a normative connectome taken from healthy subjects. Results Five patients were included. The baseline BFM motor and disability subscores were 78.30 ± 13.55 (62.00-98.00) and 20.60 ± 7.80 (13.00-32.00), respectively. Patients improved dystonic symptoms, though differently. No relationships were found between the VTA inside the STN and the BFM improvement after surgery (p = 0.463). However, the connectivity between the VTA and the cerebellum structurally correlated with dystonia improvement (p = 0.003). Conclusions These data suggest that the volume of the stimulated STN does not explain the variance in outcomes in dystonia. Still, the connectivity pattern between the region stimulated and the cerebellum is linked to outcomes of patients.

Resumo Antecedentes A estimulação cerebral profunda (ECP) é um tratamento estabelecido para distonias refratárias. Porém, a melhora dos pacientes é variável. Objetivo O objetivo do estudo foi descrever os desfechos da ECP da região do núcleo subtalâmico (NST) e determinar se o volume de tecido ativado (VTA) dentro do NST ou se a conectividade estrutural entre a área estimulada e diferentes regiões cerebrais estão associadas a melhora da distonia. Métodos A resposta da ECP em pacientes com distonia generalizada isolada de etiologia hereditária/idiopática foi mensurada pela escala de Burke-Fahr-Marsden Dystonia Rating Scale (BFM) antes e 7 meses após a cirurgia. A soma dos volumes do NST nos dois hemisférios foi correlacionada com a melhora nos escores do BFM para avaliar se a área estimulada dentro do NST afeta o desfecho clínico. A conectividade estrutural estimada entre o VTA de cada paciente e as diferentes regiões cerebrais foram computadas usando um conectoma normativo retirado de indivíduos saudáveis. Resultados Cinco pacientes com idade de 40,00 ± 7,30 anos foram incluídos. O BFM motor e de incapacidade basal eram de 78,30 ± 13,55 (62,00-98,00) e 20,60 ± 7,80 (13,00-32,00), respectivamente. Os pacientes melhoraram com a cirurgia, mas com variabilidade. Não houve relação entre o VTA dentro do NST e a melhora do BFM após a cirurgia (p = 0.463). Entretanto, a conectividade estrutural entre o VTA e o cerebelo correlacionaram com a melhora da distonia (p = 0.003). Conclusão Os dados sugerem que o VTA dentro do NST não explica a variabilidade do desfecho clínico na distonia. Porém, o padrão de conectividade entre a região estimulada e o cerebelo foi relacionada com o desfecho dos pacientes.

Deep brain stimulation in Parkinson's disease: state of the art and future perspectives / Estimulação cerebral profunda na doença de Parkinson: estado da arte e perspectivas futuras

ABSTRACT For more than 30 years, Deep Brain Stimulation (DBS) has been a therapeutic option for Parkinson's disease (PD) treatment. However, this therapy is still underutilized mainly due to misinformation regarding risks and clinical outcomes. DBS can ameliorate several motor and non-motor symptoms, improving patients' quality of life. Furthermore, most of the improvement after DBS is long-lasting and present even in advanced PD. Adequate patient selection, precise electric leads placement, and correct DBS programming are paramount for good surgical outcomes. Nonetheless, DBS still has many limitations: axial symptoms and signs, such as speech, balance and gait, do not improve to the same extent as appendicular symptoms and can even be worsened as a direct or indirect consequence of surgery and stimulation. In addition, there are still unanswered questions regarding patient's selection, surgical planning and programming techniques, such as the role of surgicogenomics, more precise imaging-based lead placement, new brain targets, advanced programming strategies and hardware features. The net effect of these innovations should not only be to refine the beneficial effect we currently observe on selected symptoms and signs but also to improve treatment resistant facets of PD, such as axial and non-motor features. In this review, we discuss the current state of the art regarding DBS selection, implant, and programming, and explore new advances in the DBS field.

RESUMO Há mais de 30 anos, a Estimulação Cerebral Profunda (ECP) é uma opção de tratamento para pessoas com doença de Parkinson (DP). Apesar disso, a ECP ainda é subutilizada, em grande parte por desinformação acerca dos riscos e dos benefícios desse tratamento. A ECP melhora os sintomas motores e não motores da DP, melhorando, assim, a qualidade de vida dos pacientes. Grande parte dos benefícios gerados pela ECP têm longa duração, estando presentes até mesmo em fases avançadas da doença. A seleção adequada dos pacientes, o preciso posicionamento dos eletrodos cerebrais, e a programação correta da ECP são fundamentais para que haja benefício após a cirurgia. Todavia, existem ainda muitas limitações em relação ao tratamento com ECP. Sintomas axiais, como fala e marcha, não melhoram tanto quanto os sintomas apendiculares, e podem até mesmo piorar após a cirurgia. Existem muitas dúvidas relacionadas à seleção de pacientes, especialmente nos aspectos de imagem e genética. Em relação à questão cirúrgica, novas técnicas de imagem podem auxiliar o posicionamento correto dos eletrodos cerebrais. Novas estratégias de programação e avanços de hardware podem melhorar desfechos que ainda são limitados. A fim de melhorar sintomas resistentes à ECP, como cognição e marcha, novos alvos cerebrais estão sendo explorados. Na presente revisão, discutimos o atual estado da arte relacionado à ECP, abordando seleção de pacientes, implante cirúrgico de eletrodos, e programação do dispositivo, além de explorarmos novos avanços em desenvolvimento.

Quality of life of patients with Parkinson's disease: a comparison between preoperative and postoperative states among those who were treated with deep brain stimulation / Qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson: uma comparação dos estados pré-operatório e pós-operatório daqueles tratados com estimulação cerebral profunda

ABSTRACT Background: Deep brain stimulation (DBS) is a well-established procedure for treating Parkinson's disease (PD). Although its mechanisms of action are still unclear, improvements in motor symptoms and reductions in medication side effects can be achieved for a significant proportion of patients, with consequent enhancement of quality of life. Objective: To investigate the impact of DBS on the quality of life of PD patients. Methods: This was a retrospective longitudinal study with collection of historical data in a neurosurgery center, from June 2019 to December 2020. The sample was obtained according to convenience, and the Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39), Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III and IV, Trail-Making Test and Verbal Fluency Test were used. Results: Data were collected from 17 patients (13 with subthalamic nucleus DBS and 4 with globus pallidus pars interna DBS). Significant improvement (p=0.008) on the UPDRS III was observed in comparing the preoperative without DBS with the postoperative with DBS. About 47.0% of the patients showed post-surgical improvement in QoL (p=0.29). Thirteen patients were able to complete part A of the Trail-Making Test and four of these also completed part B. Almost 60% of the patients scored sufficiently on the semantic test, whereas only 11.8% scored sufficiently on the orthographic evaluation. No association between implant site and test performance could be traced. Conclusions: Improvements in quality of life and motor function were observed in the majority of the patients enrolled. Despite the limitations of this study, DBS strongly benefits a significant proportion of PD patients when well indicated.

RESUMO Antecedentes: A estimulação cerebral profunda (ECP) é um procedimento bem estabelecido para o tratamento da doença de Parkinson (DP). Embora seus mecanismos de ação não sejam claros, a melhora dos sintomas motores e a redução dos efeitos colaterais dos medicamentos são contempladas em uma proporção significativa de pacientes, com melhora da qualidade de vida. Objetivo: Investigar o impacto da ECP na qualidade de vida de pacientes em DP. Métodos: Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo, com coleta de dados históricos em um centro de neurocirurgia, de junho de 2019 a dezembro de 2020. A amostra foi feita por conveniência, e os questionários Parkinson's Disease Questionnare (PDQ-39), Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III e IV, Trail Making Test e Teste de Fluência Verbal foram utilizados. Resultados: Dos dados coletados de 17 pacientes (13 ECP em núcleo subtalâmico e ECP em globo pálido interno) notou-se melhora significativa (p=0,008) no UPDRS III ao se comparar o pré-operatório sem ECP com pós-operatório com ECP, e cerca de 47,0% deles apresentaram melhora pós-cirúrgica na qualidade de vida (p=0,29). Treze pacientes conseguiram completar a parte A do Trail Making Test e quatro também completaram a parte B. Quase 60,0% dos pacientes obtiveram pontuação suficiente no teste semântico, enquanto apenas 11,8% obtiveram pontuação suficiente na avaliação ortográfica. Não foi possível rastrear a associação entre local do implante e desempenho. Conclusões: Melhora na qualidade de vida e na função motora foi observada na maioria dos pacientes. Apesar das limitações do estudo, a ECP beneficia fortemente uma proporção significativa de pacientes em DP quando bem indicada.

Guidelines for Parkinson's disease treatment: consensus from the Movement Disorders Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology - motor symptoms / Diretrizes para o tratamento da doença de Parkinson: consenso do Departamento Científico de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia - sintomas motores

ABSTRACT The treatment of Parkinson's disease (PD) is challenging, especially since it is considered highly individualized. The Brazilian Academy of Neurology has recognized the need to disseminate knowledge about the management of PD treatment, adapting the best evidence to the Brazilian reality. Thus, the main published treatment guidelines were reviewed based on the recommendations of group from the Movement Disorders Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology.

Resumo O tratamento da doença de Parkinson (DP) constitui um desafio, especialmente por ser considerado muito individualizado. A Academia Brasileira de Neurologia (ABN) identificou a necessidade de disseminar o conhecimento sobre o manejo do tratamento da DP, adaptando as melhores evidências à realidade brasileira. Assim, foi realizada uma revisão sobre as principais orientações de tratamento publicadas, baseada nas recomendações elaboradas por um grupo de especialistas em transtornos do movimento do departamento científico da ABN.

Deep brain stimulation treatment in dystonia: a bibliometric analysis / Estimulação cerebral profunda no tratamento de distonia: uma análise bibliométrica

ABSTRACT Background: Dystonia is a heterogeneous disorder that, when refractory to medical treatment, may have a favorable response to deep brain stimulation (DBS). A practical way to have an overview of a research domain is through a bibliometric analysis, as it makes it more accessible for researchers and others outside the field to have an idea of its directions and needs. Objective: To analyze the 100 most cited articles in the use of DBS for dystonia treatment in the last 30 years. Methods: The research protocol was performed in June 2019 in Elsevier's Scopus database, by retrieving the most cited articles regarding DBS in dystonia. We analyzed authors, year of publication, country, affiliation, and targets of DBS. Results: Articles are mainly published in Movement Disorders (19%), Journal of Neurosurgery (9%), and Neurology (9%). European countries offer significant contributions (57% of our sample). France (192.5 citations/paper) and Germany (144.1 citations/paper) have the highest citation rates of all countries. The United States contributes with 31% of the articles, with 129.8 citations/paper. The publications are focused on General outcomes (46%), followed by Long-term outcomes (12.5%), and Complications (11%), and the leading type of dystonia researched is idiopathic or inherited, isolated, segmental or generalized dystonia, with 27% of articles and 204.3 citations/paper. Conclusions: DBS in dystonia research is mainly published in a handful of scientific journals and focused on the outcomes of the surgery in idiopathic or inherited, isolated, segmental or generalized dystonia, and with globus pallidus internus as the main DBS target.

RESUMO Introdução: A distonia é uma doença heterogênea que, quando refratária ao tratamento medicamentoso, pode ter uma resposta favorável à estimulação encefálica profunda (EEP). Uma forma prática de ter uma visão desta área de pesquisa é por meio de análise bibliométrica, pois permite aos pesquisadores e terceiros a terem uma ideia das tendências e necessidades da área. Objetivo: Analisar os 100 artigos mais citados no tratamento de distonia pelo uso de EEP nos últimos 30 anos. Métodos: O protocolo de pesquisa foi realizado em junho de 2019 através da base de dados Scopus da Elsevier, em que se obteve os artigos mais citados na área de tratamento de distonia com EEP. Analisaram-se variáveis como autores, ano de publicação, país, afiliação, e alvos de EEP. Resultados: Os artigos foram principalmente publicados principalmente na Movement Disorders (19%), no Journal of Neurosurgery (9%), e na Neurology (9%). Os países europeus oferecem contribuições significativas (57% da amostra). A França (192,5 citações/artigo) e a Alemanha (144,1 citações/artigo) possuem as mais altas taxas de citações dentre todos os países. Os Estados Unidos contribuem com 31% dos artigos da amostra (129,8 citações/artigo). As publicações focaram em Desfechos gerais (46%), seguido de Desfechos a longo prazo (12,5%), e Complicações (11%). O principal tipo de distonia pesquisado foi distonia generalizada ou segmentar, idiopática ou hereditária, isolada, abrangendo 27% dos artigos e 204,3 citações/artigo. Conclusões: A pesquisa de EEP em distonia é publicada em seletos periódicos científicos e foca nos desfechos da cirurgia, nas distonias generalizadas ou segmentares, idiopáticas ou hereditárias, isoladas, sendo o globus pallidus internus o principal alvo da EEP.

Medical management after subthalamic stimulation in Parkinson's disease: a phenotype perspective / Manejo medicamentoso após estimulação subtalâmica na doença de Parkinson: uma perspectiva fenotípica

Abstract Subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN DBS) is an established treatment that improves motor fluctuations, dyskinesia, and tremor in Parkinson's disease (PD). After the surgery, a careful electrode programming strategy and medical management are crucial, because an imbalance between them can compromise the quality of life over time. Clinical management is not straightforward and depends on several perioperative motor and non-motor symptoms. In this study, we review the literature data on acute medical management after STN DBS in PD and propose a clinical algorithm on medical management focused on the patient's phenotypic profile at the perioperative period. Overall, across the trials, the levodopa equivalent daily dose is reduced by 30 to 50% one year after surgery. In patients taking high doses of dopaminergic drugs or with high risk of impulse control disorders, an initial reduction in dopamine agonists after STN DBS is recommended to avoid the hyperdopaminergic syndrome, particularly hypomania. On the other hand, a rapid reduction of dopaminergic agonists of more than 70% during the first months can lead to dopaminergic agonist withdrawal syndrome, characterized by apathy, pain, and autonomic features. In a subset of patients with severe dyskinesia before surgery, an initial reduction in levodopa seems to be a more reasonable approach. Finally, when the patient's phenotype before the surgery is the severe parkinsonism (wearing-off) with or without tremor, reduction of the medication after surgery can be more conservative. Individualized medical management following DBS contributes to the ultimate therapy success.

Resumo A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (ECP NST) é um tratamento estabelecido para doença de Parkinson (DP), que leva à melhora das flutuações motoras, da discinesia e do tremor. Após a cirurgia, deve haver uma estratégia cuidadosa de programação da estimulação e do manejo medicamentoso, pois um desequilíbrio entre eles pode comprometer a qualidade de vida. O gerenciamento clínico não é simples e depende de vários sintomas motores e não motores perioperatórios. Nesta revisão, discutimos os dados da literatura sobre o tratamento clínico agudo após a ECP NST na DP e propomos um algoritmo clínico baseado no perfil fenotípico do paciente no período perioperatório. Em geral, nos estudos clínicos, a dose diária equivalente de levodopa é reduzida em 30 a 50% um ano após a cirurgia. Em pacientes que recebem altas doses de medicações dopaminérgicas ou com alto risco de impulsividade, recomenda-se redução inicial do agonista dopaminérgico após a ECP NST, para evitar síndrome hiperdopaminérgica, particularmente a hipomania. Por outro lado, uma rápida redução de agonistas dopaminérgicos em mais de 70% durante os primeiros meses pode levar à síndrome de abstinência do agonista dopaminérgico, com apatia, dor e disautonomia. Em pacientes com discinesia grave antes da cirurgia, é recomendada redução inicial na dose de levodopa. Finalmente, quando o fenótipo do paciente antes da cirurgia é o parkinsonismo grave (flutuação motora) com ou sem tremor, a redução da medicação após a cirurgia deve ser mais conservadora. O tratamento médico individualizado após a ECP contribui para o sucesso final da terapia.

Estimulación cerebral profunda en distonía primaria: primer niño operado en Uruguay / Deep brain stimulation in primary dystonia: first pediatric surgery carried out in Uruguay / Estimulação cerebral profunda na distonia primária: primeira criança operada no Uruguai

Resumen: Introducción: la distonía es uno de los trastornos neurológicos del movimiento más comunes en la edad pediátrica. Frecuentemente refractario al tratamiento farmacológico, puede tener un fuerte impacto negativo en la calidad de vida del niño y sus cuidadores. Existe, entonces, especial interés en el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, como la estimulación cerebral profunda. El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso en Uruguay de un niño con distonía hereditaria aislada, confirmado genéticamente, sometido a un implante de neuroestimulador cerebral. Caso clínico: se trata de un escolar de 11 años en quien se diagnosticó distonía hereditaria, de inicio precoz (a los 9 años), portador de la mutación DYT1. El cuadro distónico fue catalogado como grave e incapacitante. Dada su refractariedad al tratamiento médico, fue sometido a una estimulación del globo pálido interno (GPi) bilateral. La intervención quirúrgica permitió, a los tres meses de seguimiento, una mejoría de 76% en el score motor de la escala Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale (BFMDRS-M), 70% en el score de discapacidad (BFMDRS-D) y una mejoría sustancial (72%) en la calidad de vida del niño (cuestionario SF36). Discusión: los cuadros de distonía aislada, de causa hereditaria y sin neurodegeneración o lesiones estructurales del sistema nervioso central, como el de nuestro paciente, son los que mejor responden a este tipo de intervención. La estimulación palidal es un tratamiento realizable en nuestro país, seguro y efectivo, en un grupo de niños distónicos seleccionados cuidadosamente.

Summary: Introduction: dystonia is one of the most common neurological movement disorders in children. Often refractory to pharmacological treatment, it may have a profound negative impact in the quality of life of children and caretakers. Thus, the special interest in developing new therapeutic approaches, such as deep brain stimulation. The aim of this paper is to present the first case in Uruguay of a child who showed isolated hereditary dystonia, confirmed with genetic testing, who underwent surgical placement of a brain neurostimulating device. Clinical case: 11 year-old boy diagnosed with early-onset (at age 9) hereditary dystonia, carrier of DYT1 mutation. The dystonic symptoms were considered severe and disabling. Given his refractoriety to medical treatment, the patient was submitted to bilateral stimulation of the globus pallidus internus (GPi). The surgical intervention, assessed at a 3 month-follow-up, led to a 76% improvement in the Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale motor score (BFMDRS-M), 70% improvement in the disability score (BFMDRS-D), and substantial improvement (72%) in the child's quality of life (SF36 questionnaire). Discussion: patients suffering from inherited isolated dystonia without neurodegeneration or structural lesions of the central nervous system, as it was the case of our patient, are the best candidates for this type of surgery. Pallidal stimulation is a feasible treatment in our country; it is safe and effective in a group of carefully selected dystonic children.

Resumo: Introdução: a distonia é um dos distúrbios neurológicos mais comuns em crianças. Muitas vezes refratária ao tratamento farmacológico, pode ter um profundo impacto negativo na qualidade de vida de crianças e cuidadores. Porém, existe um interesse especial no desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas, como a estimulação cerebral profunda. O objetivo deste artigo é apresentar o primeiro caso no Uruguai de uma criança que apresentou distonia hereditária isolada, confirmada com testes genéticos, e a quem inserimos um neuroestimulador cerebral. Caso clínico: menino de 11 anos diagnosticado com distonia hereditária de início precoce (aos 9 anos de idade) portador da mutação DYT1. Os sintomas distônicos foram considerados graves e incapacitantes. Dada a sua refratariedade ao tratamento médico, o paciente foi submetido à estimulação bilateral do globus pallidus internus (GPi). A intervenção cirúrgica, avaliada aos 3 meses de acompanhamento, levou a uma melhora de 76% no escore motor da Escala de Avaliação de Distúrbio de Burke Fahn Marsden (BFMDRS-M), melhora de 70% no escore de incapacidade (BFMDRS-D) e melhoria substancial (72%) na qualidade de vida da criança (questionário SF36). Discussão: os pacientes que sofrem de distonia isolada hereditária sem neurodegeneração ou lesões estruturais do sistema nervoso central, como foi o caso de nosso paciente, são os melhores candidatos para este tipo de cirurgia. A estimulação palidal é um tratamento viável em nosso país, e sua realização é segura e eficaz num grupo de crianças distônicas cuidadosamente selecionadas.

Different outcomes of phonemic verbal fluency in Parkinson's disease patients with subthalamic nucleus deep brain stimulation / Diferentes desfechos na tarefa de fluência verbal fonêmica em pacientes com doença de Parkinson submetidos à estimulação cerebral profunda

ABSTRACT Subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN-DBS) is a surgical technique to treat motor symptoms in patients with Parkinson’s disease (PD). Studies have shown that STN-DBS may cause a decline in verbal fluency performance. We aimed to verify the effects of STN-DBS on the performance of phonemic verbal fluency in Brazilian PD patients. Sixteen participants were evaluated on the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale - Part III and for phonemic fluency (“FAS” version) in the conditions of on- and off-stimulation. We identified two different patterns of phonemic verbal fluency outcomes. The results indicate that there may be no expected pattern of effect of bilateral STN-DBS in the phonemic fluency, and patients may present with different outcomes for some reason not well understood.

RESUMO A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (ECP-NST) é uma técnica cirúrgica para tratar sintomas motores na doença de Parkinson (DP). Estudos têm mostrado que ECP-NST pode causar um declínio no desempenho de fluência verbal. O objetivo do estudo foi verificar os efeitos da ECP-NST sobre o desempenho da fluência verbal fonêmica em indivíduos brasileiros com DP. Dezesseis participantes foram avaliados quanto ao desempenho motor (UPDRS-III) e à fluência verbal fonêmica (versão “FAS”) nas condições de estimulação ligada e desligada. Identificamos dois padrões diferentes de resultados de fluência verbal fonêmica. Os resultados indicam que pode não haver um padrão esperado de efeito de ECP-NST bilateral na fluência fonêmica, e os pacientes podem apresentar desfechos diferentes de acordo com alguma razão não bem compreendida.

Neuromodulation in refractory epilepsy: Brazilian specialists consensus / Neuromodulação em epilepsia refratária: consenso dos especialistas brasileiros

ABSTRACT Epilepsy is a potentially devastating brain disorder characterized by a predisposition to spontaneous epileptic seizures. In patients with medically refractory epilepsy, new non-pharmacological therapeutic approaches may be considered. In this scenario, palliative surgery such as vagus nerve stimulation (VNS) or deep brain stimulation (DBS) may be indicated in a subset of patients. In this paper we make recommendations for the use of VNS and DBS in patients in Brazil with refractory epilepsy.

RESUMO Epilepsia é uma doença cerebral potencialmente devastadora caracterizada por predisposição em gerar crises epilépticas espontâneas. Em pacientes com epilepsia refratária novas abordagens terapêuticas, não farmacológicas, podem ser consideradas. Neste cenário, cirurgias paliativas, como a estimulação do nervo vago (VNS) ou estimulação cerebral profunda (DBS) podem ser indicadas em um subgrupo de pacientes. Neste trabalho sugerimos recomendações sobre as indicações de uso do VNS e do DBS em pacientes com epilepsia refratária no Brasil.

The effect of deep brain stimulation on motor and cognitive symptoms of Parkinson's disease: a literature review / O efeito da estimulação cerebral profunda nos sintomas motores e cognitivos da doença de Parkinson: revisão da literatura

Deep brain stimulator (DBS) implant surgery is considered a breakthrough in the treatment of Parkinson?s disease, especially in cases where motor symptoms cannot be controlled through conventional drug treatment. Its benefits have been studied extensively in the literature, particularly in relation to motor symptoms. However, the disease?s cognitive aspects havebeen studied to a lesser extent. Objective: This systematic review aims to assess the effects of DBS surgery on motor and cognitive symptoms in patients with Parkinson?s disease. Methods: The search strategy included MEDLINE, LILACs, SCIELO and the Cochrane Library. Randomized clinical trials with DBS surgical intervention and Parkinson?s disease were included. Of the 178 studies identified, 19 met the eligibility criteria. These studies were descriptively analyzed as regards to their results. Results: Control of motor symptoms, as assessed by the UPDRS Part III scale, was found in all of the studies, pointing to great interest in this outcome and demonstrating an advantage of DBS over conventional drug treatment. Regarding cognitive aspects, heterogeneity in the choice of subjects studied and the use of different assessment tools for each was evident, hampering comparisons and leading to inconclusive results. Conclusion: This review provides a broad overview of the effects of DBS on Parkinson?s disease symptoms. However, it is suggested that future studies be conducted to establish a gold-standard protocol for neuropsychological assessment, thereby enabling data comparison and more consistent conclusions.

A cirurgia de implante de estimulador encefálico profundo (DBS) é considerada um avanço em termos de tratamento para doença de Parkinson, especialmente em casos nos quais o controle dos sintomas motores não é possível por meio de tratamento farmacológico convencional. Os benefícios são bastante estudados na literatura, especialmente no que se refere aossintomas motores. Contudo, os aspectos cognitivos também envolvidos nessa doença vêm sendo estudados em menor escala. Objetivo: O objetivo dessa revisão sistemática é verificar os efeitos da cirurgia DBS nos sintomas motores e cognitivos de pacientes com a Doença de Parkinson. Métodos: A estratégia de busca inclui MEDLINE, LILACS, SCIELO, Biblioteca Cochrane.Ensaios clínicos randomizados com a intervenção cirúrgica DBS e Doença de Parkinson foram incluídos. Dos 178 estudos identificados, 19 cumpriram os critérios de elegibilidade, os quais foram analisados de forma descritiva quanto aos seus resultados. Resultados: O controle dos sintomas motores avaliados através da escala UPDRS, seção III, foi encontrado em todosos estudos, evidenciando o grande interesse por esse desfecho e demonstrando uma vantagem do DBS em comparação com o tratamento convencional medicamentoso. Em relação aos aspectos cognitivos, existe uma heterogeneidade na escolha dos domínios estudados e a utilização de diferentes instrumentos de avaliação para cada um deles, dificultando a comparação e tornando os resultados inconclusivos. Conclusão: Essa revisão fornece um panorama amplo dos efeitos do DBS nos sintomas da Doença de Parkinson, no entanto sugere-se que futuros estudos estabeleçam um protocolo de avaliação neuropsicológica padrão-ouro para permitir confrontação dos dados e conclusões mais consistentes.

Brain stimulation used as biofeedback training for recovery of motor functions deteriorated by stroke / A estimulação cerebral em pacientes com acidente vascular cerebral está associada a melhoria no desempenho motor e a incremento de eficácia na função neuronal

According to World Health Organization, approximately 15 million people are affected by cerebrovascular accident in the world. We study the effect of brain stimulation plus an imaging procedure used as biofeedback training for recovery of motor functions impaired by CVA. Four individuals aged between 33 and 72 years were included in the study, of both genders, with hemiparesis on the left arm due to the CVA. They had their brain activity monitored by EEG. Functional tasks were evaluated according to an observational model proposed by the international classification of functioning and by runtime. The training was composed of 12 sessions of 30 minutes of stimulation by light and sound, as well as imaging procedures. Results revealed that improvements in the performance of the task, with regard to both the runtime and the functional quality of movements, are more related to the increase of effectiveness of neuronal function.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 15 milhões de pessoas no mundo sofrem acidente vascular cerebral (AVC). Estudaram-se os efeitos da estimulação cerebral associada à imagética, como treinamento de biofeedback, para a recuperação das funções motoras deterioradas pelo AVC. Foram incluidos 4 indivíduos com idade entre 33 e 72 anos, de ambos os gêneros, e com hemiparesia no braço esquerdo devido ao AVC. Esses pacientes tiveram a atividade cerebral monitorada por EEG. A tarefa funcional foi avaliada de acordo com o modelo de observação proposto pela Classificação Internacional de Funcionalidade e pelo tempo de execução. O treinamento consistiu de 12 sessões de 30 minutos de estimulação por luz e som associado à imagética. Os resultados revelaram melhoria no desempenho da tarefa, tanto em relação ao tempo de execução quanto à qualidade funcional do movimento, e que está mais relacionada com o incremento de eficácia da função neuronal.

Estimulação encefálica profunda: uma atualização / Deep brain stimulation: an update

A aplicação de estímulos elétricos nas regiões profundas do cérebro é definida como estimulação encefálica profunda (EEP). A EEP pode ser aplicada em patologias motoras e psicológicas, reduzindo ou tornando desnecessária a administração de medicação complementar. O objetivo deste artigo é mostrar uma atualização pertinente à EEP, baseando-se principalmente em artigos do último triênio. Foram selecionados artigos das bases de pesquisa Wiley Online Library (3), ScienceDirect (8), SciELO (1), BioMed Central (1), Google acadêmico (17) e livros (7), totalizando 37 referências selecionadas, das quais 15 artigos foram publicados no ano de 2010 e três, publicados em 2011. Dentre os parâmetros estimulatórios mais empregados durante o triênio 2009 a 2011, destacam-se: amplitude de 1 a 10 V; corrente entre 50 e 300 µA; frequência de 130 a 185 Hz e período ativo do pulso entre 60 e 220 µs. A EEP mostra-se como recurso viável para tratamento de patologias que apresentam distúrbios de movimento, como doença de Parkinson, distonias e mioclonias. Além disso, a EEP é eficiente para o tratamento de distúrbios psicológicos/neurológicos como depressão, epilepsia e cefaleia e possui forte incentivo a pesquisas que tenham aplicações diferenciadas, como o tratamento de viciados em drogas.

The application of electrical stimuli in deep brain areas is defined as deep brain stimulation (DBS). DBS can be applied to motor and psychological diseases, reducing or obviating the administration of additional medication. The aim of this paper is to present an update about DBS, based primarily on articles published on the last three years. There were selected articles from the databases Wiley Online Library (3), ScienceDirect (8), SciELO (1), BioMed Central (1), Google Scholar (17) and books (7), totaling 37 references, where, 15 articles were published in 2010 and three published in 2011. Among the main stimulatory parameters employed during the triennium 2009 to 2011 are: amplitude from 1 to 10 V; current from 50 to 300 ?A; frequency from 130 to 185 Hz and pulse active period between 60 and 220 ?s. DBS proves to be a viable resource for treatment of diseases that have movement disorders such as Parkinson?s disease, dystonia and myoclonus. In addition, the DBS is effective for the treatment of psychological/neurological disorders, such as depression, epilepsy, headache, and has a strong research incentive to applications as treatment of drug addicts.

Terapias somáticas para transtornos psiquiátricos resistentes ao tratamento / Somatic therapies for treatment-resistant psychiatric disorders

OBJETIVO: O presente artigo é uma revisão do conhecimento atual relativo às terapias somáticas em psiquiatria, com foco em transtornos psiquiátricos resistentes ao tratamento usual. MÉTODO: Foi realizada uma pesquisa computadorizada da literatura no Medline utilizando as palavras "eletroconvulsoterapia", "estimulação magnética transcraniana", "terapia magnética convulsiva", "estimulação do nervo vago" e "estimulação cerebral profunda", com todos os termos traduzidos para o idioma inglês. Referências listadas em cada artigo foram também analisadas. RESULTADOS: O desenvolvimento de novos tratamentos psiquiátricos não farmacológicos nas últimas décadas renovou o interesse em terapias somáticas. A despeito de a eletroconvulsoterapia continuar a ser o único tratamento somático com eficácia estabelecida, a estimulação magnética transcraniana, a terapia magnética convulsiva, a estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda são potencialmente novas modalidades de tratamento psiquiátrico. CONCLUSÕES: Novas modalidades de tratamento ainda padecem de falta de conhecimento cientifico adequado. Entretanto, estratégias somáticas ainda representam uma promessa como formas mais eficazes e seguras de tratamento psiquiátrico.

OBJECTIVE: This paper reviews the current knowledge of somatic treatment in psychiatry, with a focus on treatment-resistant psychiatric disorders. METHOD: A computerized search of the literature was conducted on Medline using the words "electroconvulsive therapy", "transcranial magnetic stimulation", "vagus nerve stimulation", "deep brain stimulation" and "magnetic seizure therapy". References from each paper were also screened. RESULTS: The development of new non-pharmacological psychiatric interventions in the past decades has renewed the clinical and research interest in somatic therapies. Although electroconvulsive therapy remains the only somatic treatment with undisputed efficacy, transcranial magnetic stimulation, magnetic seizure therapy, vagus nerve stimulation and deep brain stimulation all offer potential as novel means of psychiatric treatment. CONCLUSIONS: New treatment modalities still have an insufficient body of data. Notwithstanding, biological strategies continue to hold promise as a safer and more effective approach to psychiatric treatment.