A neuropsychological approach in a paediatric acquired brain injury unit under the public health system.

INTRODUCTION: Paediatric acquired brain injury (ABI) causes cognitive and behavioural difficulties and alters the course of child development. The ABI unit at Hospital Infantil Universitario Niño Jesús is the first within the public Spanish health system to provide comprehensive coverage to these patients and their families. OBJECTIVE: This study aims to show the working methodology followed with patients and their families, and to describe the clinical characteristics of the patients treated and the outcomes of treatment. PATIENTS: Fifty-three patients aged between 3 months and 16 and a half years received treatment. The conditions treated were brain tumours, stroke, traumatic brain injury, damage secondary to epilepsy surgery, and hypoxia. METHODS: All patients were evaluated at admission and at discharge. Treatments were adapted to each patient's difficulties and their severity, as well as to the patient's age. Families received individual and group therapy. RESULTS: Older age was associated with better cognitive recovery and shorter duration of treatment. Different conditions show differential impact on intelligence quotient and developmental quotient scores at the beginning of treatment, with hypoxia and encephalitis being associated with greatest severity. Intelligence quotient and developmental quotient scores and visual memory and attention scores at discharge improved significantly after the faceted neuropsychological treatment with respect to scores registered at admission. CONCLUSIONS: The care of patients with ABI should include neuropsychological rehabilitation programmes and provide emotional support to the family so that they may actively participate in the recovery of the child or adolescent.

Efecto de un programa de rehabilitación neuropsicológica de funciones ejecutivas en un caso de esclerosis múltiple / Effect of a neuropsychological rehabilitation program focused on executive functions in a case of multiple sclerosis

Resumen La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria, neurodegenerativa y autoinmune, que puede ocasionar alteraciones neuropsicológicas. El objetivo de este estudio fue establecer el efecto de un programa de rehabilitación neuropsicológica enfocado en las funciones ejecutivas en un caso con esta patología. Para esto, se planteó un diseño de caso único, experimental y de no reversión A-B en una mujer de 69 años de edad, con esclerosis múltiple remitente-recurrente desde hace 23 años, estado funcional EDSS de 1 y trastorno neurocognitivo menor de tipo disejecutivo. El plan de rehabilitación estuvo conformado por 12 sesiones con una frecuencia semanal, se realizaron tres mediciones de línea base y cuatro mediciones durante el proceso de intervención mediante el Cuestionario Disejecutivo (DEX-Sp). Los resultados de la línea base indicaron que la paciente poseía una alteración disejecutiva importante y estable. En el proceso de intervención se observó una mejora progresiva de los síntomas disejecutivos de la paciente, es decir, presentó un patrón de cambio temporal que impactó tanto su funcionamiento cognitivo como sus actividades cotidianas. En la última medición la paciente obtuvo una puntuación en el límite bajo de los rangos de normalidad, lo cual da cuenta de su mejor desempeño cognitivo a partir de la realización del programa de rehabilitación neuropsicológica.

Abstract Multiple sclerosis is a demyelinating, inflammatory, neurodegenerative and autoimmune disease and as a consequence it can have neuropsychological alterations. The aim of this study was to establish the effect of a neuropsychological rehabilitation program, focused on executive functions, in a case with this pathology. For this, an experimental, non-A-B reversal single case design was proposed in a 69-year-old woman with 23 years of relapsing-remitting multiple sclerosis, functional status EDSS of 1 and mild neurocognitive disorder of the dysexecutive type. The rehabilitation plan had 12 sessions with a weekly frequency, 3 baseline measurements, and 4 measurements during the intervention process with the dysexective questionnaire (DEX-Sp). The results of the baseline, showed that the patient had a significant and stable dysexective disorder. In the intervention process, a progressive improvement of dysexective symptoms was observed, that is, there was a pattern of temporal change that impacted both her cognitive functioning and her daily activities. In the last measurement, a score in the lower limit of the normality range was obtained, which shows a cognitive improvement related to the patient neuropsychological rehabilitation program conducted.

Neuropsychological rehabilitation for post-COVID-19 syndrome: results of a clinical programme and six-month follow up.

INTRODUCTION: Patients with post-COVID-19 syndrome may present cognitive and emotional symptomatology. This study aims to analyse the results of an outpatient neuropsychological intervention programme for post-COVID-19 syndrome. METHOD: In June 2020 Institut Guttmann started an outpatient post-COVID-19 neurorehabilitation programme, including respiratory therapy, physiotherapy, and neuropsychological rehabilitation. Before and after the programme, the cognitive-emotional state of all participants is assessed. Six months after treatment, a follow-up assessment is administered (which includes a collection of information on various aspects of daily life). RESULTS: The sample analysed consisted of 123 patients (mean age: 51 years, SD: 12.41). Seventy-four per cent (n = 91) had cognitive impairment and underwent cognitive treatment (experimental group); the remaining 26% (n = 32) constituted the control group. After the intervention, the experimental group improved in working memory, verbal memory (learning, recall and recognition), verbal fluency and anxious-depressive symptomatology. The control group showed changes in immediate memory, verbal memory (learning and recognition) and depressive symptomatology, although the effect size in the latter two was smaller than in the experimental group. Six months after treatment, 44.9% of the patients were unable to perform their pre-COVID-19 work activity, and 81.2% reported difficulties in their activities of daily living. CONCLUSIONS: Neuropsychological rehabilitation is an effective tool to treat the cognitive-emotional deficits present in post-COVID-19 syndrome. However, months after the end of treatment, not all patients recover their pre-COVID-19 functional level.

Desafios da pandemia na área da Reabilitação Neuropsicológica / Challenges of the pandemic in the field of Neuropsychological Rehabilitation / Retos de la pandemia en el área de Rehabilitación Neuropsicológica

INTRODUÇÃO: A Reabilitação Neuropsicológica (RN) pode ser definida como um processo Neuropsicológico, que visa promover uma melhor adaptação às dificuldades cognitivas e comportamentais do indivíduo. Com a pandemia, as técnicas da RN que eram realizadas de maneira exclusivamente presencial necessitaram ser adaptadas para uma forma remota. OBJETIVO: Diante disso, o objetivo do estudo foi criar um perfil no Instagram com a finalidade de divulgar, sem fins comerciais, a teoria e a prática da Reabilitação Neuropsicológica. Destaca-se que, nos dias atuais, o Instagram é a rede social mais utilizada no mundo, sendo, portanto, considerada um excelente meio de divulgação de conteúdos. METODOLOGIA: A metodologia é dividida: 1) define-se uma linha editorial dos principais conceitos acerca da RN, 2) é estabelecida um conjunto de técnicas e práticas de Reabilitação Neuropsicológica, no qual delimita-se qual função cognitiva será estimulada com aquela atividade, quais os procedimentos a serem utilizados e a qual público se destina (um dos prérequisitos para os exercícios a serem apresentados é que sejam utilizados materiais de baixo custo e que possam ser realizados em casa), e 3) escrita dos textos e realização de vídeos utilizando a literatura científica como base. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Até o presente momento, o perfil do Instagram conta com um público prioritariamente composto por alunos e profissionais envolvidos nas temáticas de estimulação, com uma média de acessos semanais de 1802 impressões. CONCLUSÃO: Acredita-se que tem sido uma importante ferramenta de divulgação e aprendizagem das técnicas e dos conceitos da área de reabilitação neuropsicológica. Isso possibilita que alunos e profissionais se tornem ainda mais qualificados para atuarem na área.

INTRODUCTION: Neuropsychological Rehabilitation (RN) can be defined as a Neuropsychological process, which aims to promote a better adaptation to the individual's cognitive and behavioral difficulties. With the Pandemic, the RN techniques that were carried out exclusively in person, were adapted to a remote way. OBJECTIVE: Therefore, the objective of the study was to create an Instagram profile with a repertoire to disseminate, without commercial purposes, a theory and practice of Neuropsychological Rehabilitation. It is noteworthy that, nowadays, Instagram is the most used social network in the world, being, therefore, considered an excellent means of disseminating content. METHODOLOGY: The methodology is divided: 1) an editorial line of the main concepts related to RN is defined, 2) a set of Neuropsychological Rehabilitation techniques and practices is elaborated, without which the cognitive function will be stimulated with that activity, what are the procedures to be used and to which audience it is intended (one of the prerequisites for the following exercises is that low-cost materials that can be done at home are used), and 3) writing texts and making videos using scientific literature as a basis. RESULTS AND DISCUSSION: To date, the Instagram profile has an audience primarily made up of students and professionals responsible for stimulation issues, with an average of 1802 impressions per week, it is believed to have been an important tool for the dissemination and learning of techniques and concepts in the area of Neuropsychological Rehabilitation. CONCLUSION: This allows students and professionals to become even more appointed to work in the area.

INTRODUCCIÓN: La Rehabilitación Neuropsicológica (RN) se puede definir como un proceso Neuropsicológico, cuyo objetivo es promover una mejor adaptación a las dificultades cognitivas y conductuales del individuo. Con la pandemia, las técnicas de RN que se realizaban exclusivamente de manera presencial fueron adaptardas a una forma remota. OBJETIVO: Ante esto, el objetivo del estudio fue crear un perfil de Instagram con el propósito de difundir, sin fines comerciales, la teoría y práctica de la Rehabilitación Neuropsicológica. Cabe destacar que, en la actualidad, Instagram es la red social más utilizada en el mundo, siendo, por tanto, considerada un excelente medio de difusión de contenidos. METODOLOGÍA: La metodología se divide: 1) se define una línea editorial de los principales conceptos sobre RN, 2) se establece un conjunto de técnicas y prácticas de Rehabilitación Neuropsicológica, en el que se define qué función cognitiva se estimulará con esa actividad, qué procedimientos se van a utilizar y a qué público está destinado (uno de los requisitos previos para los ejercicios a presentar es que se utilicen materiales de bajo costo que se puedan realizar en casa), y 3) redacción de textos y elaboración de videos utilizando como base la literatura científica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: A la fecha, el perfil de Instagram tiene una audiencia principalmente compuesta por estudiantes y profesionales involucrados en temas de estimulación, con un promedio de acceso semanal de 1802 impresiones. CONCLUSIÓN: se cree que ha sido una herramienta importante para la difusión y aprendizaje de técnicas y conceptos en el campo de la rehabilitación neuropsicológica. Esto posibilita que estudiantes y profesionales estén aún más capacitados para trabajar en el área.

Rehabilitación neuropsicológica en pacientes pre y posquirúrgicos de lobectomía temporal por epilepsia fármaco resistente / Neuropsychological rehabilitation in pre- and post-surgical temporal lobectomy patients for drug-resistant epilepsy

Introducción. La epilepsia del lóbulo temporal suele producir déficits mnésicos, atencionales y del lenguaje. En la mayoría de los casos, se trata con fármacos an-tiepilépticos, pero falla en un tercio de ellos. Por tal razón, una opción terapéutica es la lobectomía temporal, que contribuye a menguar las crisis. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos pueden conllevar secuelas, entre ellas consecuencias a nivel cognitivo. Para contrarrestar dichos efectos, se acostumbra llevar a cabo una rehabilitación neuropsicológica que va en pro de recuperar, fortalecer y sostener en el tiempo habilidades que ya venían afectándose desde antes de la cirugía. Objetivo. Brindar una reflexión en torno a la intervención neuropsicológica de la epilepsia en el lóbulo temporal. Método. La reflexión sobre el tema parte de un interés clínico y posteriormente se fue ampliando a partir de la revisión de la literatura en diferentes bases de datos como PubMed, Medline y Scopus entre los años 2000 y 2021. Reflexión. Son amplias las opciones terapéuticas a nivel neuropsicológico y pueden contribuir de manera positiva en la recuperación del paciente, por lo cual los profe-sionales requieren conocer las posibilidades de ello para poder utilizar las estrategias más adecuadas según cada caso y brindar opciones que beneficien la calidad de vida, teniendo en cuenta que ninguna es más efectiva que otra. Conclusión. Como resultado, se presenta un panorama general de la rehabilitación neuropsicológica en pacientes pre y posquirúrgicos con lobectomía, haciendo énfasis en la rehabilitación neuropsicológica tradicional y la rehabilitación basada en inteli-gencia artificial, realidad virtual y computación

Introduction. Temporal lobe epilepsy usually produces mnestic, attentional, and language deficits. In most cases, it is treated with antiepileptic drugs, but one third of them fail, so one therapeutic option is temporal lobectomy, which helps to reduce seizures. However, surgical procedures can have sequelae, including cognitive con-sequences. To counteract these effects, neuropsychological rehabilitation is usually carried out in order to recover, strengthen, and sustain in time skills that were already affected before the surgery. Objective. To provide a reflection on the neuropsychological intervention of tem-poral lobe epilepsy. Method. The reflection on the subject starts from a clinical interest and was sub-sequently expanded from the review of the literature in different databases such as PubMed, Medline, and Scopus between 2000 and 2021. Reflection. There are many therapeutic options at the neuropsychological level and they can contribute positively to the patient's recovery, so professionals need to know the possibilities in order to use the most appropriate strategies according to each case and provide options that benefit the quality of life, taking into account that none is more effective than the other one.Conclusion. As a result, an overview of neuropsychological rehabilitation in pre- and post-surgical patients with lobectomy is presented, with emphasis on traditional neuropsychological rehabilitation and rehabilitation based on artificial intelligence, virtual reality, and computation

Eficacia de la rehabilitación cognitiva en un paciente con esclerosis múltiple progresiva primaria / Efficacy of cognitive rehabilitation in a patient with primary progressive multiple sclerosis

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con la desmielinización y la neurodegeneración a nivel del sistema nervioso central. Existen tres tipos de EM en función de la progresión de la enfermedad, pero la mayor parte de los pacientes tienden a presentar déficits cognitivos. Por lo tanto, resulta imprescindible el desarrollo de programas de entrenamiento cognitivos dirigidos a la mejora de estos déficits y, en definitiva, a la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. En este sentido, el objetivo principal de este estudio fue la puesta en marcha de un programa de entrenamiento cognitivo dirigido a un paciente con esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP) a lo largo de un año. Los resultados pusieron de manifiesto que algunos de los déficits cognitivos que presentó inicialmente el paciente mejoraron tras varios meses de intervención. En este sentido, el paciente presentó notables mejoras en el control inhibitorio y la flexibilidad cognitiva. No obstante, los déficits en la velocidad de procesamiento se mantuvieron constantes a lo largo de toda la intervención. Asimismo, aparecieron otros déficits a lo largo de la intervención que remitieron tras la adecuación de los objetivos de intervención. Por todo ello, nuestro estudio reforzó la importancia de la puesta en marcha de los programas de rehabilitación cognitiva dirigidos a pacientes con enfermedades desmielinizantes para paliar las secuelas cognitivas derivadas de las mismas. Además, es importante que estos programas de entrenamiento cognitivo sean revisados periódicamente para adecuar los objetivos del tratamiento.

Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease that involves demyelination and neurodegeneration at the level of the central nervous system. Despite the different characteristics of each of the three types of MS, most patients with this disease present significant cognitive deficits. Therefore, it is essential to develop cognitive training programs to improve these deficits and, ultimately, increase the quality of life of these patients. Thus, the main objective of this study was to implement a one-year cognitive training program with a patient with progressive primary multiple sclerosis (PPMS). The results showed that some of the cognitive deficits the patient initially presented improved after several months of intervention. In this regard, the patient presented noteworthy improvements in inhibitory control and cognitive flexibility. However, deficits in processing speed remained constant throughout the intervention. Likewise, other deficits appeared during the intervention that remitted after adapting the intervention objectives to the patient's needs. Therefore, our study reinforces the importance of implementing cognitive rehabilitation programs for patients with demyelinating diseases to alleviate the cognitive sequelae they produce. In addition, it is important to evaluate these cognitive training programs periodically in order to adapt the objectives and improve the patient's functionality.

Rehabilitación neuropsicológica en un caso de trastorno límite de la personalidad / Neuropsychological rehabilitation in a case of borderline personality disorder

La rehabilitación neuropsicológica es una terapia que busca mejorar la independencia y autonomía en pacientes que presentan dificultades cognitivas. El objetivo de la investigación fue determinar la eficacia de un programa de rehabilitación neuropsicológica en una paciente con diagnóstico de trastorno neurocognitivo leve, tipo ejecutivo, asociado a trastorno límite de la personalidad, mediante el fortalecimiento de la atención y de los procesos ejecutivos implicados en la memoria, bajo los principios de sustitución y restitución. Los instrumentos para establecer línea base y para medir el efecto del tratamiento fueron la escala de trastornos de la memoria y la escala de criterios del trastorno límite de la personalidad (TLP) basados en el DSM-V; estos instrumentos se le aplicaron a la paciente y también a su informador para comparar los datos. Los resultados arrojaron una mejoría estadística en las puntuaciones de la escala de trastornos de la memoria y de la escala de criterios para el TLP-DSM-V; pasando de tener una puntuación en memoria de 36 en línea base a 16 después de la intervención, también pasó de tener 3 criterios para impulsividad a 1 criterio después de la intervención. Finalmente se establece la eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en los pacientes con TLP, no solo se evidencia mejoría en los síntomas cognitivos asociados a las dificultades en la memoria, sino que también se muestra disminución en los síntomas psiquiátricos asociados con el control de los impulsos.

Neuropsychological rehabilitation is a therapy that seeks to improve independence and autonomy in patients with cognitive difficulties. The objective of the investigation was to determine the efficacy of a neuropsychological rehabilitation program in a patient diagnosed with a mild neurocognitive disorder, executive type, associated with borderline disorder personality, by strengthening attention and executive processes involved in memory, under the principles of substitution and restitution. The instruments to establish a baseline and to measure the effect of treatment were the memory disorders scale and the DSM-V-based borderline personality disorder (BPD) criteria scale; these instruments were applied to the patient and also to her informant to compare the data. The results showed a statistical improvement in the scores of the memory disorders scale and the criteria scale for the BPD-DSM-V; going from having a memory score of 36 at baseline to 16 after the intervention, it also went from having three criteria for impulsivity to one criterion after the intervention. Finally, the efficacy of neuropsychological rehabilitation in patients with BPD is established, not only is there an improvement in the cognitive symptoms associated with memory difficulties, but also a decrease in the psychiatric symptoms associated with impulse control.

Análisis neuropsicológico de un caso con anosognosia / Neuropsychological analysis of a case with anosognosia

Resumen La anosognosia es un trastorno neuropsicológico que genera en el paciente una incapacidad para tener un estado de conciencia pleno sobre su enfermedad o déficit, producto de una injuria cerebral. En este artículo reportamos el análisis de un caso que producto de un traumatismo craneoencefálico presentó esta alteración cerebral. El análisis neuropsicológico inicia con la descripción clínica del caso, su estado premórbido, el relato familiar del estado actual y un análisis neuropsicológico que sustenta la hipótesis diagnóstica de anosognosia. Se discute el caso presentado en base a la necesidad de realizar diagnósticos precisos y proponer programas de rehabilitación neuropsicológica para que los pacientes con anosognosia sufran el menor impacto posible en las actividades de su vida diaria producto del trastorno cerebral adquirido.

Anosognosia is a neuropsychological disorder that generates in the patient an inability to have a state of full awareness about their disease or deficit due to brain injury. In this article we report the analysis of a case that, due to a head injury, presented this brain disorder. The neuropsychological analysis begins with the clinical description of the case, its premorbid status, the family report of the current state and a neuropsychological analysis of the symptoms presented that support the diagnostic hypothesis of anosognosia. The case presented is discussed based on the need to make accurate diagnoses and propose neuropsychological rehabilitation programs so that patients with anosognosia suffer the least possible impact on the activities of their daily lives as a result of acquired brain disorder.

A neuropsychological approach in a paediatric acquired brain injury unit under the public health system. / Abordaje neuropsicológico en una unidad pediátrica de daño cerebral adquirido del sistema público de salud.

INTRODUCTION: Paediatric acquired brain injury (ABI) causes cognitive and behavioural difficulties and alters the course of child development. The ABI unit at Hospital Infantil Universitario Niño Jesús is the first within the public Spanish health system to provide comprehensive coverage to these patients and their families. OBJECTIVE: This study aims to show the working methodology followed with patients and their families, and to describe the clinical characteristics of the patients treated and the outcomes of treatment. PATIENTS: Fifty-three patients aged between three months and 16 and a half years received treatment. The conditions treated were brain tumours, stroke, traumatic brain injury, damage secondary to epilepsy surgery, and hypoxia. METHODS: All patients were evaluated at admission and at discharge. Treatments were adapted to each patient's difficulties and their severity, as well as to the patient's age. Families received individual and group therapy. RESULTS: Older age was associated with better cognitive recovery and shorter duration of treatment. Different conditions show differential impact on intelligence quotient and developmental quotient scores at the beginning of treatment, with hypoxia and encephalitis being associated with greatest severity. Intelligence quotient and developmental quotient scores and visual memory and attention scores at discharge improved significantly after the faceted neuropsychological treatment with respect to scores registered at admission. CONCLUSIONS: The care of patients with ABI should include neuropsychological rehabilitation programmes and provide emotional support to the family so that they may actively participate in the recovery of the child or adolescent.

Alteraciones neuropsicológicas de la memoria, la atención y el lenguaje en el Síndrome Postraumático Craneal Leve / Neuropsychological alterations of memory, attention and language in Mild Cranial Post Traumatic Syndrome

Resumen Introducción. El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve afecta a un gran porcentaje de la población infantil y es un factor etiológico de alteración cerebral que se lo considera sin mayor repercusión en el funcionamiento neuropsicológico de la memoria, atención y lenguaje, ya que en la mayoría de las veces, cuando el niño se encuentra médicamente estable, es dado de alta; no obstante, como se lo presenta en esta investigación, el menor no recuperaría al 100% sus habilidades premórbidas. Método. Se trabajó con un diseño longitudinal de medidas repetidas en una muestra de 30 niños entre 6 y 10 años de edad (Medad = 8.53, SD = 1.45) que sufrieron un TCE y fueron asistidos en un hospital pediátrico de Quito-Ecuador. Se utilizaron como medidas de la memoria, atención y lenguaje pruebas neuropsicológicas de la batería Neuropsi, WISC-IV, TAR y se diseñaron tres escalas de valoración clínica. Resultados. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los indicadores que valoraron la memoria, atención y lenguaje en los diferentes momentos de medición. Conclusiones. Los datos encontrados sugieren que los niños mejoran en algunas de las áreas neuropsicológicas, no obstante, según el criterio clínico referencial en muchas de ellas no lo hacen completamente. Por otro lado, las escalas de observación diferida, apuntan a que los padres perciben que sus hijos no logran una recuperación completa luego del TCE. Finalmente, se reflexiona sobre la necesidad de brindar un seguimiento neuropsicológico adecuado para que niños que sufren este tipo de TCE puedan recuperarse en el mayor nivel posible.

Introduction. Mild traumatic brain injury (TBI) affects a large percentage of children population; it is an etiologic factor of damage, which is considered without major repercussion in neuropsychological functioning of memory, attention and, language. Sometimes, when children who have suffered TBI are medically stable, they are discharged; however, as it is presented in this research, children would not recover 100% of their premorbid skills. Method. For this study, it was worked with a longitudinal design of repeated measures in a sample of 30 children between 6 and 10 years of age (Mage = 8.53, SD = 1.45), who had suffered a TBI and were assisted in a pediatric hospital from Quito-Ecuador. Neuropsi battery, WISC-IV, and, TAR were used as neuropsychological assessments to obtain measures for memory, attention, and language, plus three clinical assessment scales that were designed as part of this study. Results. Statistically significant differences were found in indicators that assessed memory, attention, and language in different moments of measurement. Conclusions. These data suggest that children improved in some of the neuropsychological areas, however, according to clinical referential criteria, in many of them it was not successfully completed. On the other hand, deferred observation scales suggest that parents perceive their children did not achieve a complete recovery after the TBI. Finally, we reflect on the need to provide adequate neuropsychological monitoring, in order to help children suffering from this type of TBI to recover to the highest possible level.

Rehabilitación de las funciones ejecutivas en un caso de oligoastrocitoma frontal derecho / Rehabilitation of executive functions in a case of right frontal oligoastrocytoma

El desarrollo tecnológico y científico en salud de los últimos años ha permitido mejoras en el diagnóstico y mayor eficacia en el tratamiento de pacientes con tumores cerebrales, generado un aumento no solo en la supervivencia, sino también una mayor demanda de los servicios de neuropsicología y rehabilitación, debido a las alteraciones cognitivas asociadas y dificultades en cuanto a la funcionalidad e independencia, disminuyendo significativamente la calidad de vida de estos pacientes. La presente investigación documenta el caso de un paciente masculino de 43 años, remitido al servicio de neuropsicología tras la resección de oligoastrocitoma frontal derecho, en la evaluación neuropsicológica se evidenció alteraciones en funciones ejecutivas, fluidez de lenguaje discursivo y dificultad en habilidades instrumentales. La investigación se realizó bajo el diseño cuasi experimental de caso único, donde se aplicó en repetidas ocasiones a lo largo del tratamiento el Inventario de Adaptabilidad Mayo-Portland (MPAI-4) para determinar las dificultades funcionales del paciente. El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica se centró en implementar estrategias de autoinstrucciones y automonitoreo, que pudieran ser aplicadas en contextos cotidianos y en intereses específicos del paciente. Los resultados indican que el proceso de rehabilitación neuropsicológica demostró tener un efecto positivo en la funcionalidad del paciente y las estrategias aprendidas pueden ser trasladadas a su vida cotidiana

The technological and scientific development on health in recent years has allowed improvements in diagnosis and treatment on brain tumor patients, have increase not only their survivor rate but also their need of neuropsychology and rehabilitation services due to cognitive alterations associated and the subsequent struggling with independence and functionality that reduces significantly their life quality. The present research documents the case of a male patient, 43 years old, referred to the service after resection of right frontal oligoastrocytoma, in the neuropsychologic evaluation evidenced executive functions, discursive language fluency alterations and difficulties in instrumental skills. The research was carried out under the quasi experimental design of a single case where there will be applied repeatedly during the course of treatment the Mayo-Portland Adaptability Inventory (MPAI-4) to identify functional difficulties on the patient. The objective of the neuropsychological rehabilitation focuses on implementing self-instruction and self-observance strategies in order to apply them on an ordinary context and the patient's specific areas of interest. The results indicate that the neuropsychological rehabilitation treatment has shown a positive effect on the patient's functionality and an improvement on his ability to apply the learned strategies to his day to day life.

From meaning to symptom reduction: contemporary approaches to psychotherapy after traumatic brain injury / Del sentido a la reducción de síntomas: enfoques contemporáneos de la psicoterapia después de un trauma cráneo encefálico

Introduction: During the last decades, psychological interventions have become central components of rehabilitation programs for Traumatic Brain Injury (TBI). Nevertheless, due to a wide variability of therapeutic approaches there is little agreement regarding which approach is more suitable, or whether key elements from different psychotherapies should be integrated. This article critically reviews several contemporary approaches that are dominant in the literature. Methods: In order to accomplish such goal, an all-time search on Web of Science and Google Scholar was carried, using TBI and Psychotherapy as key words (n = 72). Results: The main finding of this paper is that theoretical and technical variability among psychotherapies reflects differences in the 'level of care' that is targeted: symptom reduction, behavioral problem reduction, quality of life and meaning reconstruction. Four contemporary approaches to psychotherapy [cognitive behavioral, third wave cognitive behavioral, narrative and psychodynamic] are then briefly described, by presenting their main theoretical tenets, the level of care they target, and the existing evidence that supports their efficacy. Finally, the implications of using a 'levels of care' perspective when addressing the 'effectiveness' debate is considered, as well as the need to familiarize future clinicians with more integrative models of psychological support after TBI.

Introducción: Durante las últimas décadas, las intervenciones psicológicas se han convertido en un elemento central de los programas de rehabilitación para personas que han adquirido un Trauma Cráneo Encefálico (TEC). Este artículo revisa críticamente los enfoques contemporáneos predominantes en la literatura a la luz del concepto de "niveles de cuidado". Método: Se realizó una revisión bibliográfica entre los años 1985 y 2014 utilizando los motores de búsqueda Web of Science y Google Scholar, usando TEC y Psicoterapia como palabras claves. 72 artículos fueron seleecionados para revisión. Resultados: Existe una amplia variabilidad teórico/técnica en los enfoques utilizados en esta población, reflejando diferencias en los niveles de cuidado: reducción de síntomas, reducción de problemas conductuales, calidad de vida y reconstrucción de sentido vital. Cuatro enfoques psicoterapéuticos contemporáneos (cognitivo-conductual, cognitivo-conductual de tercera generación, narrativo y psicodinámico) son brevemente descritos, presentando sus supuestos teóricos, el nivel de cuidado que consideran como objetivo, y la evidencia existente que apoya su efectividad. Finalmente, se discuten las implicancias de utilizar una perspectiva de 'niveles de cuidado' en el debate sobre efectividad de la psicoterapia en personas con TEC, así como la necesidad de familiarizar futuros neuropsicólogos clínicos con modelos genéricos de apoyo psicológico para esta población.

Talented soccer players, the big secret is in the brain: the great tragedy of the star player and the fate of magicians with a preserved nervous system / Futbolistas talentosos, el gran secreto está en el cerebro: la gran tragedia del Marshal y la suerte de los magos con un sistema nervioso indemne

Abstract In previous work, we have presented case studies from fascinating films for the eye of the neuropsychologist(1)(2)(3); continuing with this line of research, we describe here for your consideration a critical analysis of the role of brain functions in one of the most fascinating sports, soccer. In this analysis, we will look more closely at the brain damage suffered by the great footballer Salvador Cabañas and the role of the highly complex brain functions that allow the magical players to stand out in this sport. In the next pages, we present the case of Salvador Cabañas, both before and after his cerebral accident, and later we analyze the cerebral functions that are activated in brilliant players like Messi or Ronaldinho. We conclude this article by reflecting on the role of the brain in our normal human activities, and how catastrophic it becomes on a daily basis when our brain tissue is damaged so that as a result of this condition we can lose everything.

Resumen En trabajos anteriores hemos presentado análisis de casos salidos de películas fascinantes para el ojo del neuropsicólogo(1)(2)(3). En la propuesta para este trabajo y continuando con esta línea de investigación, ponemos en vuestra consideración un análisis crítico del rol de las funciones cerebrales en uno de los deportes más fascinantes, el fútbol. Para lograr un acercamiento a este análisis, se profundiza en el daño cerebral adquirido sufrido por el gran futbolista Salvador Cabañas y el papel de las funciones cerebrales de alta complejidad que permiten a los futbolistas mágicos brillar en este deporte. En las próximas líneas se presenta la descripción de lo que era Cabañas antes y después de su accidente cerebral adquirido, para después analizar las funciones cerebrales que se activan en jugadores brillantes como Messi o Ronaldinho. Finalizamos este artículo enviando un mensaje de reflexión sobre el papel del cerebro en las diversas actividades que realizamos los humanos y lo catastrófico que se vuelve el día a día cuando nuestra masa encefálica se daña y como producto de esta condición, el individuo puede llegar a perderlo todo.

Reabilitação neuropsicológica e terapiacognitivo-comportamental aplicadas a paciente com doença de Alzheimer / Neuropsychological rehabilitation and cognitive behavior therapy for apatient with moderate Alzheimer disease / Rehabilitación neuropsicológica y terapia cognitivo-conductual aplicadasa paciente con enfermedad de Alzheimer

A doença de Alzheimer prejudica a cognição, a emoção, o comportamento, o desempenho funcional e o vínculo sociofamiliar dos idosos. O objetivo deste artigo é apresentar a intervenção da Reabilitação Neuropsicológica (RN) e da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) aplicadas a pacientes com essa doença. O método do estudo é descritivo de investigação, análise e tratamento dos dados de acordo com a abordagem qualitativa de estudo de caso. Os instrumentos de avaliação empregados foram: Inventário Neuropsiquiátrico, Avaliação de Incapacidade na Demência, Escala de Cornell para Depressão, Escala de Depressão Geriátrica-15 e Inventário de Ansiedade. A intervenção compreendeu 6 meses de RN, e após essa, mais 6 meses de TCC. A discussão refere-se ao desempenho do idoso ao longo das técnicas da RN e da TCC. Os resultados mostram melhoria no estado de humor, comportamento e relacionamento familiar do paciente.(AU)

Alzheimer´s disease impairs cognition, emotion, behavior, function performance and the social-familiar vinculum of the old person. The objective of this article is to present interventions of neuropsychological rehabilitation (NR) and cognitive-behavioral therapy (CBT) for patients with this disease. The method is descriptive, with qualitative analyses of a case study. Evaluations used Neuropsychiatry Inventory, Disability Assessment for Dementia, Cornell Scale for Depression in Dementia, Geriatric Depression Scale -15 and Anxiety Inventory. The intervention was planned to have 6 months of NR, and 6 months of CBT. Patient’s performance during RN and CBT was discussed. Improvements of mood, behavior and family relationships were observed.(AU)

La enfermedad de Alzheimer afecta la cognición, la emoción, la conducta, el rendimiento funcional y los lazos sociales y familiares de los ancianos. El propósito de este artículo es presentar los planes de tratamientos e intervenciones de rehabilitación neuropsicológica (NR) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) aplicada al paciente con esta enfermedad. El método de estudio es la investigación descriptiva, análisis y procesamiento de datos de acuerdo con el enfoque cualitativo de un estudio de caso. Los instrumentos de evaluación empleados fueron: Inventario Neuropsiquiátrico, Evaluación de la Discapacidad en la Demencia, Cornell Escala de Depresión Geriátrica-15 y el Inventario de Ansiedad Depresión Scale. La intervención constó de 6 meses de RN, y después de eso, otros 6 meses de TCC. La discusión se refiere a la actuación de la edad sobre el RN y el TCC. Los resultados muestran una mejora en el estado de ánimo, el comportamiento y la relación familiar de lo paciente.(AU)

Atuação da psicologia inserida no programa de fonoterapia intensiva: relato de experiência / Performance of psychology inserted in the intensive speech therapy program: experience report / Actuación de la psicología insertada en el programa de fonoterapia intensiva: relato de experiencia

Este estudo objetiva descrever a atuação do psicólogo no Programa de Fonoterapia Intensiva, realizado em um hospital especializado em Anomalias Craniofaciais. Tratase de um estudo exploratório descritivo, realizado a partir de observação participante e pesquisa bibliográfica. A atuação do psicólogo compreendeu atividades de: 1) Remediação cognitiva; 2) Grupo de apoio e orientação aos familiares; 3) Preparo para procedimentos invasivos e 4) Assessoria à equipe interdisciplinar. Verificou-se que o psicólogo deve estar sensível às demandas individuais e organizacionais, uma vez que sua atuação prevê interações diversas com os participantes do programa, os familiares e/ou responsáveis e a equipe interdisciplinar. Observou-se desconhecimento acerca das possibilidades de atuação do psicólogo no contexto hospitalar e da atuação deste diante de populações com condições reabilitadoras específicas, como a Fissura Labiopalatina, evidenciando a necessidade de ampliar o acesso aos estudos na área.

This study aims to report the interdisciplinary experience in the Intensive Speech Therapy Program, conducted in a Craniofacial Anomalies skilled hospital. The data of this descriptive and exploratory study was carried out from participant observation and bibliographic research. The psychologist's activities included: 1) Cognitive remediation; 2) Family support and guidance group; 3) Preparation for invasive procedures and 4) Advice to the interdisciplinary team. It was verified that the psychologist must be sensitive to the individual and organizational demands, since its action foresees diverse interactions with the participants of the program, the relatives and/or responsible and the interdisciplinary team. There was a lack of knowledge about the possibilities of the psychologist in the hospital context and on the performance of the psychologist in relation to populations with specific conditions of rehabilitation, such as Cleft Lip and Palate, evidenced the need to expand access to studies in the area.

El objetivo del siguiente estudio consiste en relatar la experiencia interdisciplinaria vivida en el Programa de Fonoterapia Intensiva, hecha en un hospital especializado en Anomalías Craneofaciales. Este se trata de un estudio exploratorio descriptivo, realizado ante la observación participante y la búsqueda bibliográfica. La actuación del psicólogo comprendió actividades de: 1) Remedio cognitivo; 2) Grupo de apoyo y orientación a los familiares; 3) Preparación para procedimientos invasivos y 4) Asesoramiento al equipo interdisciplinario. Se verificó que el psicólogo debe ser sensible a las demandas individuales y organizacionales, ya que su actuación prevé interacciones diversas con los participantes del programa, los familiares y/o responsables y el equipo interdisciplinario. Se observó un desconocimiento acerca de las posibilidades de actuación del psicólogo en el contexto hospitalario y de la actuación de este frente a poblaciones con condiciones de rehabilitación específicas, como el Labio Leporino, evidenciando la necesidad de ampliar el acceso a los estudios en el área.

[Online platforms for neuropsychological rehabilitation: current status and lines of work]. / Plataformas de rehabilitación neuropsicológica: estado actual y líneas de trabajo.

INTRODUCTION: The incidence of neurological and psychiatric diseases and disorders has increased in recent years, and similarly, the number of technological tools facilitating neuropsychological rehabilitation for family members and therapists has also grown. The purpose of this article is to describe some of these tools and indicate the needs they cover. DEVELOPMENT: This article reviews some currently well-known neuropsychological rehabilitation platforms, compares them, and proposes future lines of work to be considered when developing tools that meet real needs. In this review, we list the main advantages and shortcomings of each of the tools and establish benchmarks for evaluating them. In comparing these platforms, we may observe their advantages on the one hand, and areas needing improvement on the other. CONCLUSIONS: This review demonstrates that more of these tools are entering the market, but many aspects of neurorehabilitation remain uncovered. Additional studies evaluating these tools' effectiveness are also needed.

Análisis neuropsicológico de un caso con alteración de la función ejecutiva: segunda parte / Neuropsychological analysis of a case with alteration of executive function: second part

En un artículo previo presentamos un caso que, producto de un daño cerebral adquirido, presentó afectaciones de la función ejecutiva. En el presente estudio describimos de forma general el proceso de rehabilitación neuropsicológica seguido. El objetivo principal fue intervenir en el sistema atencional supervisor de NN para mejorar su regulación comportamental. Concluimos indicando la importancia de la participación de los familiares en el proceso de rehabilitación neuropsicológica, la restauración de las funciones cognitivas afectadas, la compensación mediante funciones preservadas y la estimulación del razonamiento social, entre otras...

In a previous paper we present a case that, due to an acquired brain injury, presented affectations of executive function. In the present study we describe in general terms the process of neuropsychological rehabilitation followed. The main objective was to intervene in the supervisory attentional system of NN for improving their behavioral regulation. We conclude by stating the importance of family involvement in the process of neuropsychological rehabilitation, restoration of cognitive functions affected by compensation functions preserved, stimulation of social reasoning, among others...

New technologies in assessment and neuropsychological rehabilitation / Novas tecnologias na avaliação e reabilitação neuropsicológica / Las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica y evaluación

There is increasing use of technological innovations in assessment and neuropsychological rehabilitation in research and clinical practice. Thus, the purpose of this narrative review is to present what and how new technologies has been historically embedded in clinical and experimental neuropsychology, with a demonstrated academic production increased in the last 10 years. The literature presents that neuropsychological assessment highlights the use of computerized versions of instruments which traditionally are used in pencil and paper; cognitive simulations, artificial intelligence, and problem solving tasks. However, computerized tests are the most established technologies in this field. Further, a considerable part of the studies are performed in adults and elderly people, but few validations in children. In rehabilitation, the use of new technologies is more diversified, such as electronic devices and cell phones, tablet computers, video games, virtual reality, robots, and videofeedback neurofeedback, transcranial direct current stimulation, among others. In neuropsychological rehabilitation, the new technologies have facilitated the development of compensatory strategies and real-world simulations. From this review we discuss the new possibilities of technological interfaces in neuropsychology, as well the need for development and validation of computerized batteries and more dynamic and versatile rehabilitation protocols.(AU)

Nas últimas décadas, observa-se um crescente uso de inovações tecnológicas na avaliação e reabilitação neuropsicológica em pesquisas e na prática clínica. Sendo assim, o objetivo da presente revisão narrativa é apresentar quais são e como as novas tecnologias vem sendo inseridas historicamente na neuropsicologia clínica e experimental, com um aumento da produção acadêmica evidenciada nos últimos 10 anos. A literatura evidencia que a avaliação neuropsicológica destaca o uso de versões computadorizadas de instrumentos, que tradicionalmente utilizavam o lápis e papel; simulações cognitivas; inteligência artificial; e tarefas de resolução de problemas. Contudo, a que se mostra mais consolidada é o uso de baterias de testes computadorizados. Além disso, uma parte considerável de estudos é feito com adultos e idosos, sendo as validações para crianças mais escassas. Na reabilitação, o uso de inovações tecnológicas se mostra mais diversificado, tais como a utilização de dispositivos eletrônicos e celulares, computadores e tablets, videogames, realidade virtual, robôs, videofeedback e neurofeedback, estimulação transcraniana por corrente contínua e direta, entre outros. Na reabilitação neuropsicológica, as novas tecnologias têm facilitado o desenvolvimento de estratégias compensatórias e simulações de situações do cotidiano. A partir desta revisão discute-se sobre as novas possibilidades das interfaces tecnológicas na neuropsicologia bem como a necessidade do desenvolvimento e validação de baterias computadorizadas e protocolos de reabilitação mais dinâmicos e versáteis.(AU)

En las últimas décadas, hay un uso creciente de las innovaciones tecnológicas en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica y la investigación. Por lo tanto, el propósito de esta revisión narrativa es presentar qué y cómo las nuevas tecnologías se han incorporado históricamente en neuropsicología clínica y experimental, con una producción académica demostrada aumentado en los ultimos 10 años. La literatura muestra que o más consolidado es el uso de baterías de pruebas computarizadas. Además, una parte considerable de los estudios se realizan con los adultos y ancianos, y con los ninos una validacion escasa. En la rehabilitación, la utilización de innovaciones tecnológicas se muestra más diversificada. Los estudios apuntan a utilizar: los dispositivos electrónicos y teléfonos celulares, y computadoras tablet, videojuegos, realidad virtual, robots y neurofeedback videofeedback, estimulación transcraneal de corriente continua y directa, entre otros. En la rehabilitación neuropsicológica, las nuevas tecnologías han facilitado el desarrollo de estrategias de compensación, simulaciones de situaciones reales. De esta revisión se discute que otros estudios deben llevarse a cabo para el desarrollo y validación de constructo de las baterías computarizadas y protocolos de rehabilitación que utilizan las nuevas tecnologías de tratamiento de la información y la comunicación. (AU).

New technologies in assessment and neuropsychological rehabilitation / Novas tecnologias na avaliação e reabilitação neuropsicológica / Las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica y evaluación

There is increasing use of technological innovations in assessment and neuropsychological rehabilitation in research and clinical practice. Thus, the purpose of this narrative review is to present what and how new technologies has been historically embedded in clinical and experimental neuropsychology, with a demonstrated academic production increased in the last 10 years. The literature presents that neuropsychological assessment highlights the use of computerized versions of instruments which traditionally are used in pencil and paper; cognitive simulations, artificial intelligence, and problem solving tasks. However, computerized tests are the most established technologies in this field. Further, a considerable part of the studies are performed in adults and elderly people, but few validations in children. In rehabilitation, the use of new technologies is more diversified, such as electronic devices and cell phones, tablet computers, video games, virtual reality, robots, and videofeedback neurofeedback, transcranial direct current stimulation, among others. In neuropsychological rehabilitation, the new technologies have facilitated the development of compensatory strategies and real-world simulations. From this review we discuss the new possibilities of technological interfaces in neuropsychology, as well the need for development and validation of computerized batteries and more dynamic and versatile rehabilitation protocols.

Nas últimas décadas, observa-se um crescente uso de inovações tecnológicas na avaliação e reabilitação neuropsicológica em pesquisas e na prática clínica. Sendo assim, o objetivo da presente revisão narrativa é apresentar quais são e como as novas tecnologias vem sendo inseridas historicamente na neuropsicologia clínica e experimental, com um aumento da produção acadêmica evidenciada nos últimos 10 anos. A literatura evidencia que a avaliação neuropsicológica destaca o uso de versões computadorizadas de instrumentos, que tradicionalmente utilizavam o lápis e papel; simulações cognitivas; inteligência artificial; e tarefas de resolução de problemas. Contudo, a que se mostra mais consolidada é o uso de baterias de testes computadorizados. Além disso, uma parte considerável de estudos é feito com adultos e idosos, sendo as validações para crianças mais escassas. Na reabilitação, o uso de inovações tecnológicas se mostra mais diversificado, tais como a utilização de dispositivos eletrônicos e celulares, computadores e tablets, videogames, realidade virtual, robôs, videofeedback e neurofeedback, estimulação transcraniana por corrente contínua e direta, entre outros. Na reabilitação neuropsicológica, as novas tecnologias têm facilitado o desenvolvimento de estratégias compensatórias e simulações de situações do cotidiano. A partir desta revisão discute-se sobre as novas possibilidades das interfaces tecnológicas na neuropsicologia bem como a necessidade do desenvolvimento e validação de baterias computadorizadas e protocolos de reabilitação mais dinâmicos e versáteis.

En las últimas décadas, hay un uso creciente de las innovaciones tecnológicas en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica y la investigación. Por lo tanto, el propósito de esta revisión narrativa es presentar qué y cómo las nuevas tecnologías se han incorporado históricamente en neuropsicología clínica y experimental, con una producción académica demostrada aumentado en los ultimos 10 años. La literatura muestra que o más consolidado es el uso de baterías de pruebas computarizadas. Además, una parte considerable de los estudios se realizan con los adultos y ancianos, y con los ninos una validacion escasa. En la rehabilitación, la utilización de innovaciones tecnológicas se muestra más diversificada. Los estudios apuntan a utilizar: los dispositivos electrónicos y teléfonos celulares, y computadoras tablet, videojuegos, realidad virtual, robots y neurofeedback videofeedback, estimulación transcraneal de corriente continua y directa, entre otros. En la rehabilitación neuropsicológica, las nuevas tecnologías han facilitado el desarrollo de estrategias de compensación, simulaciones de situaciones reales. De esta revisión se discute que otros estudios deben llevarse a cabo para el desarrollo y validación de constructo de las baterías computarizadas y protocolos de rehabilitación que utilizan las nuevas tecnologías de tratamiento de la información y la comunicación.

Caracterización y efectividad de programas de rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en pacientes con daño cerebral adquirido: una revisión / europsychological Rehabilitation Treatments of Executive Functions in Patients with Brain Damage: Characterization and Effectiveness A Review

En este artículo se realiza una revisión de los principales programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas ampliamente reconocidos en la literatura, así como una recopilación de aquellos estudios que han replicado dichos programas en pacientes con daño cerebral adquirido. Estos estudios son seleccionados a través de PubMed al incluir palabras clave tales como: funciones ejecutivas, daño cerebral, evaluación neuropsicológica e intervención. Luego, se analizan a partir de una organización y división de los componentes que trabajan: solución de problemas y memoria de trabajo, autorregulación, motivación e iniciativa y habilidades metacognitivas. Por último se describen aquellos programas que integran más de dos dominios. De la revisión se concluye que existe una gran cantidad de propuestas para la rehabilitación de estas funciones, y queda claro que la rehabilitación de las funciones ejecutivas ofrece efectos positivos sobre el funcionamiento y calidad de vida de la persona, en especial enfocando la intervención a aquellas áreas personales, familiares y ambientales relevantes para su funcionamiento. Sin embargo, aún se carece de suficientes estudios que demuestren la efectividad y eficiencia de dichos programas, lo cual se explica por el uso de muestras pequeñas o de caso único que no permiten la generalización de resultados, las características heterogéneas de los participantes y la baja generalización a la vida cotidiana.

This paper analyses the effectiveness of rehabilitation programs for executive functions in adults with brain damage. We consider an effective treatment when the program shows results with a statistically significant difference in the neuropsychological assessment after intervention (p < 0.05). Moreover, others criteria were considered such as improvement on daily life scales, the transfer of strategies on daily life conditions and the persistence of these for at least six months. The articles were searched through PubMed and must include keys words as: executive functions, brain damage, neuo-psychological assessment and rehabilitation. Then, they were organised according to which were the aim of the treatment: problem-solving and working memory, self-regulation, motivation and initiative and metacognitive skills. Additionally, there is a section where integrative programs were analysed. We concluded that there are many training programs for executive functions with positive results on patients' daily activities when the intervention is focused in metacognitive skills. However, there are still not enough studies that show an accurate effectiveness due to the conceptual complexity of the executive functions, the variability of patients' symptoms and the limited transfer of the knowledge trained to everyday life.