Influence of study characteristics, methodological rigour and publication bias on efficacy of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials.

QUESTION: We examined the effect of study characteristics, risk of bias and publication bias on the efficacy of pharmacotherapy in randomised controlled trials (RCTs) for obsessive-compulsive disorder (OCD). STUDY SELECTION AND ANALYSIS: We conducted a systematic search of double-blinded, placebo-controlled, short-term RCTs with selective serotonergic reuptake inhibitors (SSRIs) or clomipramine. We performed a random-effect meta-analysis using change in the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) as the primary outcome. We performed meta-regression for risk of bias, intervention, sponsor status, number of trial arms, use of placebo run-in, dosing, publication year, age, severity, illness duration and gender distribution. Furthermore, we analysed publication bias using a Bayesian selection model. FINDINGS: We screened 3729 articles and included 21 studies, with 4102 participants. Meta-analysis showed an effect size of -0.59 (Hedges' G, 95% CI -0.73 to -0.46), equalling a 4.2-point reduction in the YBOCS compared with placebo. The most recent trial was performed in 2007 and most trials were at risk of bias. We found an indication for publication bias, and subsequent correction for this bias resulted in a depleted effect size. In our meta-regression, we found that high risk of bias was associated with a larger effect size. Clomipramine was more effective than SSRIs, even after correcting for risk of bias. After correction for multiple testing, other selected predictors were non-significant. CONCLUSIONS: Our findings reveal superiority of clomipramine over SSRIs, even after adjusting for risk of bias. Effect sizes may be attenuated when considering publication bias and methodological rigour, emphasising the importance of robust studies to guide clinical utility of OCD pharmacotherapy. PROSPERO REGISTRATION NUMBER: CRD42023394924.

A 28-Year-Old Man with Obsessive-Compulsive Disorder, Post-Traumatic Stress Disorder, and Dissociative Identity Disorder Responding to Aripiprazole Augmentation of Clomipramine Combined with Psychoeducation and Exposure and Response Prevention.

BACKGROUND We report the case of a 28-year-old man with comorbidity of OCD, PTSD, and DID responding to aripiprazole augmentation of clomipramine combined with psychoeducation and exposure and response prevention (ERP). CASE REPORT A 28-year-old, well-educated man presented with depression, obsessive thoughts, behavioral impulsivity, and suicidal thoughts/behavior. He was known to be stubborn and sensitive to criticism since childhood. The obsessive thoughts and compulsive behaviors also started at an early age. He had 4 past psychiatric hospitalizations, mostly for dissociative episodes and bizarre behaviors, complicated with significant anxiety and distress from traumatic experiences during doctoral study. He had no-to-minimal responses to various psychotropics and traditional Chinese medicine. A thorough assessment showed he met the diagnostic criteria for OCD, PTSD, and DID. He was then treated with clomipramine in combination with aripiprazole, plus psychoeducation and exposure and response prevention (ERP). His anxiety and irritability significantly improved within 2 months and his obsessive thoughts faded away. At 6-month follow-up, the patient achieved clinical remission. One year later, he remained stable and reported having a normal life. CONCLUSIONS The case illustrates both how impairing the comorbidity of OCD, PTSD, and DID can be and how concurrent use of tricyclic antidepressant (TCA) clomipramine and partial dopamine agonist aripiprazole, together with psychoeducation and ERP, can improve outcomes when other treatment choices fail to be effective.

Eficácia e segurança de Duloxetina comparado a outros antidepressivos disponíveis no SUS para o tratamento de depressão maior: revisão rápida de evidências / Effectiveness and safety of Duloxetine compared to other antidepressant agents available in Brazilian Public Health for treatment of major depression: rapid response review of evidence

Tecnologia: Duloxetina e outros antidepressivos disponíveis no Sistema Único de Saúde (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, fluoxetina e bupropiona). Indicação: Tratamento do primeiro episódio depressivo no transtorno de depressão maior em adultos. Pergunta: A duloxetina é mais eficaz e tolerável que a amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, fluoxetina e bupropiona para o tratamento do primeiro episódio de depressão maior em adultos? Métodos: Revisão rápida de evidências (overview) de revisões sistemáticas, com levantamento bibliográfico realizado na base de dados PUBMED, utilizando estratégia estruturada de busca. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada com AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews). Resultados: Foi selecionada 1 revisão sistemática, que atendia aos critérios de inclusão. Conclusão: Os antidepressivos, comparados ao placebo, tinham maior taxa de resposta, taxa de remissão e taxa de descontinuação devido a efeitos colaterais, no tratamento de curto prazo. Duloxetina tinha taxa de resposta similar a amitriptilina, clomipramina, fluoxetina e bupropiona. Duloxetina e amitriptilina tinham maior taxa de remissão que fluoxetina. Comparando-se as taxas de abandono de tratamento devido a efeitos colaterais, clomipramina era menos seguro, amitriptilina, bupropiona e duloxetina eram parecidos entre si, e fluoxetina era o antidepressivo mais seguro

Technology: Duloxetine and other antidepressants available in the Brazilian Public Health System (amitriptyline, nortriptyline, clomipramine, fluoxetine and bupropion). Indication: Treatment of the first depressive episode in adult major depressive disorder. Question: Is duloxetine more effective and tolerable than amitriptyline, nortriptyline, clomipramine, fluoxetine and bupropion for the treatment of first episode of major depression in adults? Methods: Rapid response review of evidence (overview) from systematic reviews, with a bibliographic search in the PUBMED database, using a structured strategy. The methodological quality of systematic reviews was assessed with AMSTAR-2 (Methodological Quality Assessment of Systematic Reviews). Results: One systematic review was selected, which met the inclusion criteria. Conclusion: In short-term treatment, antidepressants, compared to placebo, had a higher rate of response, rate of remission and rate drop-out due to side effects. Duloxetine had a similar response rate to amitriptyline, clomipramine, fluoxetine and bupropion. Duloxetine and amitriptyline had higher remission rates than fluoxetine. Comparing rates of dropout due to side effects, clomipramine had the worst rates, amitriptyline, bupropion, and duloxetine were similar to each other, and fluoxetine had the better rates

Lisdexanfetamina comparada a Metilfenidato ou antidepressivos no tratamento de TDAH em crianças e adolescentes: revisão rápida de evidências / Lisdexamfetamine compared to Methylphenidate or antidepressants for treatment of ADHD: rapid response review of evidence

Lisdexanfetamina e drogas disponíveis no SUS (metilfenidato, bupropiona, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina). Indicação: Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes. Pergunta: Lisdexanfetamina é eficaz e segura para melhoria de sintomática, comparada ao placebo e medicações disponíveis no SUS, no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH? Métodos: Revisão rápida de evidências (overview) de revisões sistemáticas, com levantamento bibliográfico realizado na base de dados PUBMED, utilizando estratégia estruturada de busca. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada com AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews). Resultados: Foram selecionadas 3 revisões sistemáticas, que atenderam aos critérios de inclusão. Conclusão: Lisdexanfetamina e metilfenidato são mais eficazes que placebo, e similares entre si, para reduzir sintomas em escalas de avaliação. Lisdexanfetamina e metilfenidato têm risco similar ao placebo de abandono do tratamento devido a efeitos adversos. Bupropiona não é mais eficaz que placebo para alívio sintomático. Lisdexanfetamina tem efeitos adversos de redução do apetite e insônia/ dificuldades do sono. Não foram encontradas evidências na literatura sobre os efeitos terapêuticos de amitriptilina, clomipramina e nortriptilina no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH

Lisdexamfetamine and drugs available in the Brazilian Public Health System (BPHS) (methylphenidate, bupropion, amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, bupropion). Indication: Children and adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Question: Lisdexamfetamine is effective and safe for symptomatic improvement, compared to placebo and drugs available in the BPHS, for treatment of children and adolescents with ADHD? Methods: Rapid response review of evidence (overview) of systematic reviews, with bibliographic search in the PUBMED database, using a structured strategy. The methodological quality of systematic reviews was assessed with AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews). Results: 3 systematic reviews met the inclusion criteria and were selected. Conclusion: Lisdexamfetamine and methylphenidate are more effective than placebo, and similar to each other, to reduce symptoms on rating scales. Lisdexamfetamine and methylphenidate are not different from placebo in the risk of treatment discontinuation due to adverse effects. Bupropion is no more effective than placebo for symptomatic relief. Lisdexamfetamine has adverse effects of decreased appetite and insomnia/sleep troubles. No evidence was found in the literature about therapeutic effects of amitriptyline, clomipramine and nortriptyline for treatment of children and adolescents with ADHD

Análisis de impacto presupuestal de citalopram, clomipramina escitalopram, paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina y sertralina para pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo en Colombia / Budget impact analysis of citalopram, clomipramine escitalopram, paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine and sertraline for patients with Obsessive Compulsive Disorder in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del citalopram, clomipramina, escitalopram, paroxetina, fluvoxamida, fluoxetina y sertralina para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1). Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. El TOC es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por pensamientos intrusivos, recurrentes (obsesiones) y persistentes, que producen inquietud, temor o preocupación y comportamientos repetitivos (compulsiones) dirigidos a reducir la ansiedad asociada. Afectan el rendimiento laboral, académico y las relaciones interpersonales, generando un deterioro en la calidad de vida de los pacientes, así como el desarrollo de ideas o comportamientos suicidas. Se estima que la prevalencia del TOC en la población general a nivel mundial es de 1,6%, siendo uno de los principales trastornos que afecta a niños y adolescentes (3). La prevalencia de TOC en Colombia oscila entre el 0,9% y el 2,4% (4); se ha observado una mayor incidencia de este trastorno en las mujeres que en los hombres, en quienes se evidencia una fuerte relación de episodios psicóticos con otros tipos de trastornos como la esquizofrenia (5,6).Según los reportes del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), entre los años 2009 y 2013, se diagnosticaron en promedio 1194 casos nuevos de pacientes con TOC en Colombia. Adicionalmente, se ha encontrado que el 55 % de los casos reportados han sido en pacientes entre los 27 a 59 años de edad. El DSM-IV establece como criterio para el diagnóstico de TOC, que las obsesiones y compulsiones resulten excesivas o irracionales para el paciente, aunque aclara que este criterio no es aplicable a los menores, ya que es frecuente que estos síntomas sean ego sintónicos para los niños e incluso para algunos adolescentes (8). En la actualidad, el TOC es entendido como un único trastorno sea cual sea la edad en el que aparezca, aunque en el 80% de los casos el inicio del trastorno ocurre antes de los 18 años. Este documento describe la metodología desarrollada para realizar el análisis de impacto presupuestal de citalopram y clomipramina para pacientes con TOC que requieren manejo farmacológico en Colombia. Este informe, sigue los lineamientos propuestos en el Manual para la Elaboración de Análisis de Impacto Presupuestal y en el Manual de Participación y Deliberación publicados por IETS. TECNOLOGÍAS EVALUADAS: En el escenario actual se incluyeron las tecnologías que se encuentran cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) para el TOC. Así mismo, se definieron los tratamientos farmacológicos para primera y segunda línea del TOC a partir de consideraciones clínicas expuestas por los expertos temáticos. Los tratamientos farmacológicos con las tecnologías que se encuentran dentro del escenario actual son: Tratamiento de primera línea: sertralina y fluoxetina. Tratamiento de segunda línea: no se identificó ninguna tecnología. INSUMOS Y MÉTODOS: Esta sección presenta los supuestos, parámetros y métodos utilizados para el modelo de estimación del impacto presupuestal. Cada una de las fuentes de información, estructuración de casos tipo y supuestos de modelación que fueron discutidos con el grupo de expertos temáticos en espacios de participación promovidos por el IETS. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN EN EL ESCENARIO ACTUAL: De acuerdo a la Base de Datos Única de Afiliados del Sistema General en Salud (BDUA) para el año 2017 se registran 32.768.685 personas mayores de 18 años en Colombia; al aplicar la prevalencia de TOC identificada previamente, se estimaron 1.540.128,195 casos. Considerando que entre estos pacientes el 33% presentan comorbilidades, el número de casos que tendrían únicamente diagnóstico de TOC correspondería a 508.242 casos. Para establecer la probabilidad de requerir tratamiento farmacológico en los pacientes con diagnóstico de TOC, el consenso de expertos y el estudio publicado por Martin P, en el año 2003 establecen que aproximadamente el 68% de los pacientes con TAG requieren tratamiento farmacológico de primera línea (22); tomando esta probabilidad se estiman para Colombia 345.605 casos de TOC como población objetivo para el presente AIP. Para establecer la probabilidad de requerir tratamiento farmacológico de segunda línea en los pacientes con diagnóstico de TOC, se extrajeron las probabilidades de respuesta a los tratamientos de primera línea reportadas en el análisis de costo-efectividad de escitalopram comparado con paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y clomipramina como terapia de mantenimiento para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo en Colombia (21). Considerando este estudio, se estableció que la probabilidad de respuesta a los tratamientos de primera línea es de 0,515, por lo tanto, por propiedades de probabilidades complementarias, se estimó que el 48% (1-p) de los pacientes requerirían tratamiento de segunda línea, dando como resultado una estimación de 165.890 casos. MÉTODOS DE COSTEO Y COSTOS: Se obtuvo como primera medida los registros sanitarios vigentes por parte del INVIMA para el primer semestre del 2017. Para la valoración de los medicamentos se utilizó SISMED para el año 2016 (enero-diciembre), tomando como base el canal institucional laboratorio. Para cada tratamiento se identificó la dosis promedio recomendada para cada tecnología sugerida en la fuente de información Micromedex ® 2017 (23), la periodicidad y la duración del tratamiento. El precio promedio, mínimo y máximo por tableta o unidad calculada corresponde al precio ponderado de las diferentes presentaciones del medicamento, el cual comprende tanto los genéricos como las moléculas originales. Con lo anterior se buscó determinar un precio ponderado del principio activo, y no de una molécula en particular. Adicionalmente se revisaron las circulares de regulación de precios del Ministerio de Salud, con el fin de identificar si a la fecha existe un precio máximo regulado de alguna de las alternativas de comparación. El procedimiento para calcular los precios de los medicamentos siguió las recomendaciones del manual metodológico para la elaboración de evaluaciones económicas del IETS. RESULTADOS: Los resultados que se presentan en el informe corresponde al impacto presupuestal total e incremental obtenidos en los escenarios 1 y 2 para los tratamientos de TOC de primera y segunda línea.

Análisis de impacto presupuestal de escitalopram, paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina y clomipramina como terapia de mantenimiento para pacientes adultos con trastorno obsesivo compulsivo en Colombia / Budget impact analysis of escitalopram, paroxetine, sertraline, fluoxetine, fluvoxamine and clomipramine as maintenance therapy for adult patients with obsessive-compulsive disorder in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: escitalopram, paroxetina, fluvoxamina y clomipramina\r\nActuales: sertralina y fluoxetina. Población: Pacientes mayores\tde\t18 años\tcon trastorno\tobsesivo\r\ncompulsivo en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercer pagador,\r\nque en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base es de un año. Adicionalmente, se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluídos: Costo por mg de los medicamentos. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: En el escenario 1 se considera una igualación progresiva de las participaciones de mercado de todos los medicamentos analizados hasta llegar al año 3. En el escenario 2, además de una participación\tde\tmercado\tigual para\ttodos los medicamentos, se asume un precio común para las nuevas alternativas con base en la metodología de inclusión de grupos terapéuticos definida por el Ministerio de Salud y Protección\r\nSocia. Resultados: Para la inclusión en el POS de escitalopram, paroxetina, fluvoxamina y Clomipramina como terapia de mantenimiento para pacientes con diagnóstico de trastorno obsesivo ompulsivo en Colombia, se requeriría una inversión de $99.508.967.049 en el año 1 y de $136.213.036.626 en el año 3. En el caso que los medicamentos del escenario nuevo sean incluidos con un precio igual basado en las metodología de grupos terapéuticos del Ministerio de Salud y protección Social, el impacto presupuestal\r\nse reduciría a $13.170.025.624 en el año 1 y $19.887.249.147, en el año 3.(AU)

Craniofacial skeletal pattern: is it really correlated with the degree of adenoid obstruction?

OBJECTIVE: The aim of this study was to compare the cephalometric pattern of children with and without adenoid obstruction.METHODS: The sample comprised 100 children aged between four and 14 years old, both males and females, subjected to cephalometric examination for sagittal and vertical skeletal analysis. The sample also underwent nasofiberendoscopic examination intended to objectively assess the degree of adenoid obstruction.RESULTS: The individuals presented tendencies towards vertical craniofacial growth, convex profile and mandibular retrusion. However, there were no differences between obstructive and non-obstructive patients concerning all cephalometric variables. Correlations between skeletal parameters and the percentage of adenoid obstruction were either low or not significant.CONCLUSIONS: Results suggest that specific craniofacial patterns, such as Class II and hyperdivergency, might not be associated with adenoid hypertrophy.

OBJETIVO: a presente pesquisa teve como objetivo comparar o padrão cefalométrico de crianças com e sem obstrução adenoidiana.MÉTODOS: a amostra consistiu de 100 crianças, com idades entre 4 e 14 anos, de ambos os sexos, submetidas a exames cefalométricos para a avaliação de variáveis cefalométricas horizontais e verticais. A amostra também foi submetida à nasofibroendoscopia, por meio da qual o grau de obstrução adenoidiana foi objetivamente aferido.RESULTADOS: os pacientes avaliados demonstraram tendência ao crescimento vertical acentuado, ao perfil convexo e à retrusão mandibular. No entanto, não houve diferenças entre pacientes portadores e não portadores de obstrução, em relação a todas as variáveis cefalométricas. As correlações estabelecidas entre os parâmetros esqueléticos e os percentuais de hipertrofia foram baixas ou não significativas.CONCLUSÕES: os resultados sugerem que padrões faciais específicos, tais como Classe II e hiperdivergência, parecem não estar associados à hipertrofia adenoideana.

Solicitação de ziprasidona para tricotilomania: paciente do sexo masculino, 18 anos / Request for ziprasidone for trichotillomania: male patient, 18 years old

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Down (SD) ou trissomia do cromossomo 21 é uma condição humana geneticamente determinada, sendo a alteração cromossômica mais comum em humanos e a principal causa de deficiência intelectual na população. No Brasil nasce uma criança com SD a cada 600 a 800 nascimentos, independente de etnia, sexo ou classe social. Indivíduos com SD tem alta prevalência de doenças cardiovasculares (comunicação interatrial, comunicação interventricular e defeito do septo atrioventricular) (BRASIL, 2013a). Em um estudo transversal, indivíduos com SD com menos de 20 anos de idade apresentaram alta frequência de comportamentos destrutivos, transtornos de ansiedade e comportamentos repetitivos. A tricotilomania é classificada como Hábito e Transtornos do Impulso segundo a Décima Classificação Internacional das Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde, e é caracterizada por uma perda visível dos cabelos, causada por arranchamento. Os indivíduos apresentam uma sensação crescente de tensão, seguida de uma sensação de alívio ou de gratificação e que causa uma impossibilidade repetida de resistir ao impulso de se arrancar os cabelos. O "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Text Revision" (DSM-IV-TR) também considera a tricotilomania um transtorno do controle de impulsos, e propõe os seguintes critérios diagnósticos: -Comportamento recorrente de arrancar os cabelos, resultando em perda capilar perceptível; -Sensação de tensão crescente, imediatamente antes de arrancar os cabelos ou quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento; -Prazer, satisfação ou alívio ao arrancar os cabelos; -O distúrbio não é mais bem explicado por outro transtorno mental nem se deve a uma condição médica geral (por exemplo, uma condição dermatológica); -O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. TRATAMENTO DA TRICOTILOMANIA: Segundo o National Health Service (NHS), o sistema de saúde inglês, o tratamento recomendado para a tricotilomania é a psicoterapia, incluindo a terapia cognitivo-comportamental e hipnose, e a farmacoterapia com clomipramina (antidepressivo tricíclico) ou inibidores seletivos de receptação de serotonina, como a fluoxetina e a sertralina. MÉTODOS: Para a produção dessa Nota Técnica foram consultados a bula do medicamento, no Bulário Eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e estudos científicos publicados e indexados na base de dados eletrônica PUBMED. Adicionalmente, foram realizadas consultas a experts para discussão do caso em específico. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Indivíduos com SD apresentam maior prevalência de doenças neuropsiquiátricas em comparação com indivíduos sem SD. Foi encontrada prevalência de tricotilomania de 8 em 100 pessoas com SD, entretanto esse estudo não relatou os critérios diagnósticos utilizados para a definição de caso. O tratamento dessa condição não está bem estabelecido, entretanto a psicoterapia e o uso de antidepressivos e antipsicóticos têm sido indicados. Não há nenhum medicamento aprovado para o tratamento específico de tricotilomania na ANVISA, na European Medicines Agency ou na Food and Drug Administration, todavia, essa doença pode ser encarada como uma comorbidade de distúrbios para os quais muitos medicamentos das classes de antidepressivos e antipsicóticos têm indicação aprovada. No que concerne o caso, entende-se, pelo Código Internacional de Doenças, que o paciente poderia apresentar uma condição de retardo mental grave, o que poderia dificultar, ou mesmo impedir o uso da abordagem psicoterapêutica, de forma que a farmacoterapia se apresentaria como opção viável. Segundo relatório médico, o paciente já fez uso de dois medicamentos antipsicóticos, um de primeira geração (haloperidol) e um de segunda geração (risperidona). A risperidona está indicada, entre outros, para tratamento de transtornos do comportamento em pacientes com demência nos quais os sintomas tais como agressividade, transtornos psicomotores ou sintomas psicóticos são proeminentes. E também pode ser utilizada para o tratamento de irritabilidade associada ao transtorno autista, em crianças e adolescentes, incluindo desde sintomas de agressividade até outros, como autoagressão deliberada, crises de raiva e angústia e mudança rápida de humor (RISPERIDONA, 2014). A revisão de Toledo et al. (2010) incluiu um estudo observacional de 1997. Os prontuários de cinco pacientes com tricotilomania de uma clínica de transtornos obsessivo-compulsivos foram revisados e foi relatado benefício da associação de risperidona e inibidores seletivos da receptação de serotonina (STEIN et al., 1997; o artigo completo não foi recuperado). Segundo as revisões sistemáticas encontradas, o antipsicótico com melhor evidência para o uso na tricotilomania é a olanzapina, um antipsicótico de segunda geração. Sabe-se que essa classe de medicamentos apresenta como evento adverso o ganho de peso. De acordo com o relatório médico, o paciente apresenta obesidade devido ao consumo excessivo de calorias e devido ao uso de medicamentos (supõe-se que devido ao uso de risperidona). Segundo metanálise de estudos como comparações diretas em pacientes com esquizofrenia, a ziprasidona, medicamento pleiteado pelo paciente, apresenta menor risco de ganho de peso que a olanzapina (RUMMEL-KLUGE et al., 2010). Além disso, apesar de não ter sido encontrado relato de uso de ziprasidona para o tratamento específico de tricotilomania, em relatório médico o médico assistente afirma que o paciente já está em uso do medicamento e que apresentou melhora dos sintomas. Dessa forma, entende-se por procedente o pleito do paciente pelo medicamento ziprasidona. Devido ao risco aumentado de defeitos cardíacos congênitos em indivíduos com SD, o uso do medicamento deve ser cuidadosamente monitorado, visto a contraindicação para pacientes com prolongamento conhecido do intervalo QT, infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada ou arritmias cardíacas.

Enfermedad de Chagas-Mazza: tratamiento con clomipramina en la fase crónica y su evaluación con métodos no convencionales / Chagas-Mazza: clomipramine treatment in chronic phase and its evaluation with unconventional methods

La enfermedad causada por el Trypanosoma cruzi, a pesar de haber sido descubierta hace más de 100 años por Carlos Chagas sigue siendo uno de los mayores problemas de salud pública en Latino América. Esta enfermedad cursa con manifestaciones clínicas variables que incluyen una etapa aguda y otra crónica, con y sin patología demostrada. La cardiopatía chagásica es en nuestro medio la más frecuente y severa consecuencia clínica de la infección causada por el T. cruzi. La presencia del parásito desencadenaría un proceso inflamatorio y autoinmunitario de daño, que culminaría con focos de fibrosis de acumulación progresiva. nifurtimox y benznidazol se emplean para tratar la enfermedad de Chagas, ambas drogas tienen acción tripanocida, pero producen múltiples efectos adversos lo que lleva a muchos pacientes a abandonar el tratamiento. Por otra parte su eficacia depende de la susceptibilidad de la cepa de T. cruzi, ya que han sido descriptas cepas resistentes. Nuevos enfoques para el tratamiento especifico han provisto las bases para identificar nuevos blancos moleculares, a partir de los cuales pueden desarrollarse drogas tripanocidas más específicas y más efectivas. Entre ellos la enzima tripanotiona reductasa (TR) cumple una función vital en el T. cruzi. Los psicofármacos tricíclicos, como las fenotiazinas, y los antidepresivos clásicos, como imipramina, amitriptilina y derivados, son inhibidores de la TR; hemos demostrado en nuestro laboratorio utilizando modelos experimentales, que drogas tricíclicas como la clomipramina, tienen efecto en impedir la evolución de la infección por T. cruzi hacia el estadio crónico. La relevancia del tratamiento antiparasitario en el manejo de la enfermedad de Chagas ha sido motivo de numerosas controversias...

The disease caused by Trypanosoma cruzi, despite having been discovered over 100 years ago by Carlos Chagas, it remains as the largest public health problem in Latin America. This disease presents with variable clinical manifestations including an acute and a chronic phase, with or without established pathology. Chagas myocardiopathy is the most common and serious clinical consequence of infection with T. cruzi. The presence of the parasite triggers an inflammatory and autoimmune damaging process, which culminates in fibrosis foci. Nifurtimox and benznidazole are used to this infection; both drugs have trypanocidal action but produce multiple adverse effects, leading many patients to discontinue the treatment. Their effectiveness depends on the susceptibility of the strain of T. cruzi, as resistant strains have been described. New approaches have provided the basis for identifying new molecular targets for treatment, from which more specific and more effective trypanocidal drugs may be developed. Among these, trypanothione reductase (TR) is an enzyme that plays a vital role in T. cruzi. Tricyclic psychotropic drugs, such as phenothiazines, and classical antidepressants, such as imipramine, amitriptyline and derivatives are inhibitors of the TR; in our laboratory, using experimental models we have shown that tricyclic drugs, such as clomipramine, are effective in preventing the progress of T. cruzi infection to the chronic stage. The significance of antiparasitic treatments in the management of Chagas disease has been the subject of much controversy. Recent studies on the pathogenesis of this infection have led to a consensus that the removal of the etiologic agent in the infected people would be a necessary and sufficient requirement to slow the progression of the disease and prevent its long term consequences...

Association study between genetic monoaminergic polymorphisms and OCD response to clomipramine treatment / Estudo de associação entre polimorfismos genéticos monoaminérgicos e resposta à clomipramina no tratamento do TOC

In the present paper, we investigated the 5HTTLPR and STin2 polymorphisms in the promoter region of the serotonin transporter gene (SLC6A4), the G861C polymorphism (rs6296) of the serotonin receptor 1D beta (HTR1B), the T102C (rs6113) and C516T (rs6305) polymorphisms of the serotonin receptor gene subtype 2A (HTR2A), the DAT UTR, DAT intron 8 and DAT intron 14 of the dopamine transporter gene (SLC6A3), the Val-158-Met (rs4680) polymorphism of the COMT and the silent mutation G1287A (rs5569) in the norepinephrine transporter gene (SLC6A2). We genotyped 41 obsessive-compulsive disorder (OCD) outpatients, classified as good-responders (n=27) and poor-responders (n=14) to treatment with clomipramine according to the Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS). Patients who achieved a reduction in symptoms of 40 percent or more in YBOCS after 14 weeks of treatment were considered good-responders. Genotypes and alleles distribution of the investigated polymorphisms were compared between both groups. We did not find association between the studied polymorphisms and clomipramine response in our sample.

No presente estudo, investigaram-se os polimorfismos 5HTTLPR e STin2 da região promotora do gene transportador de serotonina (SLC6A4), o G861C (rs6296) do receptor de serotonina 1D beta (HTR1B), os polimorfismos T102C (rs6113) e C516T (rs6305) do gene do receptor da serotonina subtipo 2A (HTR2A), os polimorfismos UTR, intron 8 e intron 14 do gene transportador de dopamina (SLC6A3), o Val-158-Met (rs4680) da COMT e a mutação G1287A (rs5569) do gene do transportador de norepinefrina (SLC6A2). Foram genotipados 41 pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), classificados como bons-respondedores (n=27) e maus-respondedores (n=14) ao tratamento com clomipramina, por meio do uso da Escala de Sintomas Obsessivos-Compulsivos Yale Brown (YBOCS). Foram considerados bons-respondedores os pacientes que tiveram redução nos sintomas em 40 por cento ou mais na YBOCS, após 14 semanas de tratamento. A distribuição dos genótipos e alelos estudados foi comparada entre os dois grupos. Não foi encontrada associação entre estes polimorfismos investigados e a resposta à clomipramina na amostra estudada.

Misdiagnoses of a hydrocephaly induced neuropsychiatric disorder

The use of shunting for hydrocephalus has a long history of improvements made through basic science, clinical innovations and biomedical engineering. Neuroshunting has dramatically changed the outlook of patients with hydrocephalus, with many of these patients now having normal life expectancies and maintaining intelligence within normal limits. The use of shunts, however, has created many unique problems of shunt dependence with frequent shunt revisions and adjustments being a fundamental part of the lives of hydrocephalic patients. However shunt dependent patients, despite the improvement in mortality and intellectual functioning, are prone to multiple difficulties related to shunt dependency including periodic malfunction. Just as our present level of knowledge is due to a combination of science and clinical observations, future progress in treating hydrocephalus will be realized through continued research into mechanisms of neurological fluid-dynamics and neuro-peristalsis, as well as advances in the use of high resolution imaging such as brain-dedicated Neuro SPECT technology.

Trichotillomania

Trichotillomania is a neglected psychiatric disorder with dermatologic expression that has only recently received research attention. On the basis of clinical data, trichotillomania appears to be far more common than previously believed. Like obsessive-compulsive disorder, the hair-pulling behavior is recognized as senseless and undesirable but is performed in response to several emotions and affects, such as increasing anxiety, or unconscious conflicts with resultant tension relief. The condition may be episodic but is usually chronic and difficult to treat. On the basis of possible medical and psychiatric complications, it is important that the diagnosis is exact and early. We describe the comorbidity and the phenomenology of trichotillomania, paying attention to the possible available treatments. (J Am Acad Dermatol 2002;46:807-21.) Learning objective: At the conclusion of this learning activity, participants should be familiar with clinical and histologic aspects of trichotillomania and should be able to cope with the risks of medical and psychiatric complications in these patients. Finally, participants will be able to easily interact with psychiatrists, when needed, to identify the most successful treatment.

Fatores preditivos de resposta ao tratamento em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo / Predictive factors or treatment response in patients with obsessive-compulsive disorder

O objetivo deste estudo foi estudar fatores preditivos de respostas ao tratamento farmacológico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Os fatores investigados foram a idade de início dos sintomas, gênero, presença de transtornos de tiques, presença de comordidades psiquiátricas, e experiências subjetivas associadas aos comportamentos repetitivos. Houve interesse particular nos fatores associados aos dois subtipos de TOC melhor caracterizados até o momento, que são o TOC associado a tiques e o TOC de início precoce. Todos receberam tratamento exclusivo com clomipramina por 14 semanas com dose máxima de 250mg/dia. Concluiu-se que a presença de fenômenos sensoriais precedendo ou acompanhando os comportamentos repetitivos e estar casado ou cohabitando foram fatores preditivos de boa resposta ao tratamento do TOC com clomipramina no curto prazo.

This study investigated predictive factors of treatment response in Obsessive Compulsive Disorder (OCD). Forty-one adults with OCD received exclusively clomipramine for 14 weeks. OCD symptoms and phenomenology of compulsions were assessed by the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) and the USP-Harvard Repetitive Behaviors Interview, respectively. Response, in terms of percent decrease of the initial YBOCS score, was rated blind to the investigated factors. By the end of a linear regression model, the presence of sensory phenomena preceding the compulsions and being married/cohabiting were associated with a greater response to clomipramine.

Uso de un antidepresivo tricíclico en pacientes disfémicos / Use of a tricuclic antidepressant in stutering

Propósito: Valorar el efecto de un antidepresivo tricíclico (clomipramina) sobre la severidad de la disfemia. Material y Métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado prospectivo y longitudinal en pacientes disfémicos. El diagnóstico de disfemia se estableció mediante un estudio clínico estandarizado del habla. Se seleccionaron 32 pacientes disfémicos. Los pacientes se dividieron al azar en dos grupos. Diecisiete pacientes se incluyeron en el primer grupo (experimental-clopramina). El segundo grupo (control-placebo) se formó con 15 pacientes. El rango de edad de los pacientes fue de 6 a 21 años con una mediana de 15 años en el primer grupo y de 14 años en el segundo grupo. Mediante un procedimiento ciego, al primer grupo se le administró clomipramina. Al segundo grupo se le administró placebo. Ambos grupos de pacientes recibieron terapia foniátrica y fueron seguidos por un período de 6 meses. Resultados: La frecuencia de pacientes que mostraron mejoría clínica (94 por ciento) en el grupo de pacientes tratados con Clomipramina, fue significativamente mayor (p menor que 0.05) en comparación con la frecuencia de mejoría (60 por ciento) en el grupo que recibió placebo. Conclusiones: Se concluye que el manejo neurofarmacológico a base de clomipramina puede considerarse una alternativa adecuada, como parte del manejo multidisciplinario del paciente con disfemia

Escala obsessivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS): comparaçäo com outras escalas de avaliaçäo de sintomas obsessivo-compulsivos / Obsessive-compulsive rating scale Yale-Brown (Y-BOCS): comparison with other obsessive-compulsive rating scales

Objetivo: Comparar os decréscimos dos escores obtidos na escala Y-BOCS com (1) a melhora clínica aferida pelo CGI e (2) com decréscimos dos escores em outras escalas de avaliaçäo, após o tratamento farmacológico de pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Método: Descriçäo de casos e revisäo dos estudos, abertos e duplo-cegos, sobre o tratamento farmacológico do TOC, que utilizaram as escalas Y-BOCS e CGI, Y-BOCS e NIMH-OC scale e Y-BOCS e MOCI. Resultados: Observou-se decréscimos díspares entre as escalas Y-BOCS e CGI em 4 de 5 pacientes atendidos no Subprograma de Obsessöes e Compulsöes da UFRJ, em 3 dos 5 estudos abertos que utilizaram as duas escalas e em 4 dos 10 estudos duplo-cegos que utilizaram as duas escalas. O tamanho do efeito (Te), calculado separadamente para o Y-BOCS e o CGI em 2 estudos, foi discrepante em um deles. Observou-se decréscimos díspares entre as escalas Y-BOCS e NIMH-OC scale nos 2 estudos abertos que utilizaram as duas escalas e em 4 dos 13 estudos duplo-cegos que utilizaram as duas escalas. O Tamanho do efeito (Te), calculado para o Y-BOCS e o NIMH-OC scale em 2 estudos, foi discrepante em ambos. Observou-se decréscimos díspares entre as escalas Y-BOCS e MOCI nos 2 estudos abertos que utilizaram as duas escalas e em 3 dos 4 estudos duplo-cegos que utilizaram as duas escalas. O Tamanho do efeito (Te), calculado para o Y-BOCS e o MOCI em 4 estudos, foi discrepante em três. Conclusöes: Decréscimos dos sintomas obsessivo-compulsivos aferidos para escala Y-BOCS podem näo ser acompanhados de uma melhora correspondente da gravidade clínica ou dos escores em outras escalas obsessivo-compulsivas. Co-morbidades ou perfil clínico e sócio-demográfico dos pacientes podem ser responsáveis por este fenômeno

Tamamho do efeito da clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo / The effect-size of clomipramine in obsessive-compulsive disorder

A clomipramina foi o primeiro medicamento a induzir efeitos terapêuticos específicos no transtorno obsessivo-compulsivo em estudos empíricos, abertos, em doses em torno de 200mg/dia, após três meses de tratamento. Estudos duplo-cegos, comparativos com o placebo e com outros medicamentos, confirmaram a eficácia da clomipramina. A clomopramina é eficaz no tratamento do TOC quando utilizada em doses elevadas (mais de 200 mg/dia) e por tempo adequado (mínimo de 10 semanas). O efeito antiobsessivo da clomipramina é independente da existência de depressäo e superior ao de outros medicamentos estudados em estudos controlados. O tamanho do efeito (TE) da clomipramina no TOC calculado como a proporçäo de respondedores ao placebo é maior do que os tamanhos dos efeitos (TEs) dos inibidores seletivos da recaptaçäo de serotonina (ISRSs)

Transtorno obsessivo-compulsivo em paciente com sindrome de Tourette e febre reumatica sem coreia de Sydenham

Os autores descrevem um caso inedito de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em paciente com sindrome de Tourette (ST) e febre reumatica (FR) sem coreia de Sydenham (CS), com inicio dos tiques no comeco da infancia. Discutem os possiveis mecanismos fisiopatologicos implicados nessa associacao

Trastorno obsesivo-compulsivo: respuesta a clorimipramina I. V: reporte de un caso / Obsessive compulsive disorder: obtaining result to clorimipramine

En el siguiente trabajo la autora reporta un caso de trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento, obteniéndose respuesta a clorimipramina i.v. según el esquema de Warneke. Se realiza un análisis descriptivo de los métodos terapéuticos empleados y de la evolución clínica, mediante las escalas de Impresión clínica global 8 y escala de Yale-Brown para trastorno obsesivo compulsivo; de un paciente hospitalizado en el Servicio de Psiquitría del Hospital Vargas de Caracas, con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo según los creterios de la Clasificación Americana de Enfermedades Mentales en su tercera edición revisada