Mixed methods evaluation of a specialty-specific system to promote physician engagement in safety and quality reporting in a large academic health system.

BACKGROUND: Incident reporting systems (IRS) can improve care quality and patient safety, yet their impact is limited by clinician engagement. Our objective was to assess barriers to reporting in a hospital-wide IRS and use data to inform ongoing improvement of a specialty-specific IRS embedded in the electronic health record targeting anaesthesiologists. METHODS: This quality improvement (QI) evaluation used mixed methods, including qualitative interviews, faculty surveys and user data from the specialty-specific IRS. We conducted 24 semi-structured interviews from January to May 2023 in a large academic health system in Northern California. Participants included adult and paediatric anaesthesiologists, operating room nurses, surgeons and QI operators, recruited through convenience and snowball sampling. We identified key themes and factors influencing engagement, which were classified using the Systems Engineering Initiative for Patient Safety framework. We surveyed hospital anaesthesiologists in January and May 2023, and characterised the quantity and type of reports submitted to the new system. RESULTS: Participants shared organisation and technology-related barriers to engagement in traditional system-wide IRSs, many of which the specialty-specific IRS addressed-specifically those related to technological access to the system. Barriers related to building psychological safety for those who report remain. Survey results showed that most barriers to reporting improved following the specialty-specific IRS launch, but limited time remained an ongoing barrier (25 respondents out of 44, 56.8%). A total of 964 reports with quality/safety concerns were submitted over the first 8 months of implementation; 47-76 unique anaesthesiologists engaged per month. The top safety quality categories of concern were equipment and technology (25.9%), clinical complications (25.3%) and communication and scheduling (19.9%). CONCLUSIONS: These findings suggest that a specialty-specific IRS can facilitate increased physician engagement in quality and safety reporting and complement existing system-wide IRSs.

Enhancing patient safety: detection of in-hospital hazards and effect of training on detection (by training in a low-fidelity simulation Room of Improvement based on hospital-specific CIRS cases).

IMPORTANCE: Adequate situational awareness in patient care increases patient safety and quality of care. To improve situational awareness, an innovative, low-fidelity simulation method referred to as Room of Improvement, has proven effective in various clinical settings. OBJECTIVE: To investigate the impact after 3 months of Room of Improvement training on the ability to detect patient safety hazards during an intensive care unit shift handover, based on critical incident reporting system (CIRS) cases reported in the same hospital. METHODS: In this educational intervention, 130 healthcare professionals observed safety hazards in a Room of Improvement in a 2 (time 1 vs time 2)×2 (alone vs in a team) factorial design. The hazards were divided into immediately critical and non-critical. RESULTS: The results of 130 participants were included in the analysis. At time 1, no statistically significant differences were found between individuals and teams, either overall or for non-critical errors. At time 2, there was an increase in the detection rate of all implemented errors for teams compared with time 1, but not for individuals. The detection rate for critical errors was higher than for non-critical errors at both time points, with individual and group results at time 2 not significantly different from those at time 1. An increase in the perception of safety culture was found in the pre-post test for the questions whether the handling of errors is open and professional and whether errors are discussed in the team. DISCUSSION: Our results indicate a sustained learning effect after 12 weeks, with collaboration in teams leading to a significantly better outcome. The training improved the actual error detection rates, and participants reported improved handling and discussion of errors in their daily work. This indicates a subjectively improved safety culture among healthcare workers as a result of the situational awareness training in the Room of Improvement. As this method promotes a culture of safety, it is a promising tool for a well-functioning CIRS that closes the loop.

Administração de anti-infecciosos em pacientes críticos: gestão proativa de riscos / Administration of anti-infectives in critically ill patients: proactive risk management / Administración de antiinfecciosos en pacientes críticos: gestión proactiva del riesgo

Objetivo: analisar a gestão de riscos proativa do processo de administração de anti-infecciosos em Unidade de Terapia Intensiva. Método: estudo qualitativo, em pesquisa-ação, com observação participante e grupo focal, realizado de 2019 a 2021. Foi mapeado o processo, analisados os riscos, planejadas ações de melhorias e redesenhado o processo. Resultados: a prescrição ocorria em sistema eletrônico e os registros da administração em impressos. O processo de administração de anti-infecciosos possuía 19 atividades, dois subprocessos, 16 modos de falhas e 23 causas potenciais. Os modos de falhas foram relacionados à assepsia e erro de dose no preparo de anti-infecciosos e as causas apontadas foram a falha humana na violação das técnicas e o lapso de memória. Cinco especialistas redesenharam o processo resultando em alterações de atividades e no sistema. Conclusão: a gestão de riscos proativa aplicada ao processo de administração de anti-infecciosos propiciou identificar riscos, suas causas e priorizar ações de melhorias, o que pode viabilizar tomadas de decisões apropriadas(AU)

Objective: to analyze the proactive risk management of the anti-infective administration process in an Intensive Care Unit. Method: qualitative study, in action research, with participant observation and focus group, from 2019 to 2021. The process was mapped, risks analyzed, improvement actions planned and the process redesigned. Results: the prescription occurred in an electronic system and the administration records in printed form. The anti-infective administration process had 19 activities, two sub-processes, 16 failure modes and 23 potential causes. The failure modes were related to asepsis and dose error in the preparation of anti-infectives and the identified causes were human error in violating techniques and memory lapse. Five specialists redesigned the process resulting in changes in activities and in the system. Conclusion: proactive risk management applied to the anti-infective administration process was effective in identifying risks, their causes and prioritizing improvement actions(AU)

Objetivo: analizar la gestión proactiva de riesgos del proceso de administración de antiinfecciosos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Método: estudio cualitativo, en investigación-acción, con observación participante y grupo focal, que tuvo lugar del 2019 al 2021. Se mapeó el proceso, se analizaron los riesgos, se planificaron acciones de mejora y se rediseñó el proceso. Resultados: la prescripción ocurrió en sistema electrónico y los registros de administración en forma impresa. El proceso de administración de antiinfecciosos tuvo 19 actividades, dos subprocesos, 16 modos de falla y 23 causas potenciales. Los modos de falla estuvieron relacionados con la asepsia y error de dosis en la preparación de antiinfecciosos y las causas identificadas fueron error humano por violación de técnicas y lapsus de memoria. Cinco especialistas rediseñaron el proceso generando cambios en las actividades y en el sistema. Conclusión: la gestión proactiva de riesgos aplicada al proceso de administración de antiinfecciosos fue efectiva para identificar riesgos, sus causas y priorizar acciones de mejora, lo que puede factibilizar la toma de decisiones adecuadasa(AU)

Guía para la gestión de riesgos de los dispositivos médicos para el diagnóstico / Risk management guidance for diagnostic medical devices

Introducción: Los fabricantes de los dispositivos médicos no siempre disponen de experiencia para realizar un proceso de gestión de riesgos que cumpla con la norma ISO 14971:2019 e incluya los requisitos metrológicos necesarios; por tanto, para un mejor uso de estos equipos, especialmente los de diagnóstico, se debe implementar y mantener un proceso de gestión de riesgos basado en las normativas establecidas. Objetivo: Proponer una guía para la gestión de los riesgos indirectos en pacientes con diagnósticos incorrectos o retrasados. Métodos: Se revisaron las normas internacionales aplicables y se analizaron expedientes de gestión del riesgo de dispositivos médicos, entre ellos reactivos para el diagnóstico in vitro. Resultados: La guía ofrece elementos orientadores para cada etapa del proceso de gestión de riesgos en los dispositivos médicos para el diagnóstico: plan de gestión del riesgo, análisis, valoración y control del riesgo, evaluación del riesgo residual global, revisión de la gestión de riesgo y retroalimentación a partir de la información de producción o posproducción. Conclusiones: Esta guía es una herramienta útil para diseñadores, fabricantes, evaluadores de dispositivos médicos para el diagnóstico, asesores en temas de gestión de riesgos y la calidad de los dispositivos y personal médico(AU)

Introduction: Manufacturers of medical devices do not always have the expertise to perform a risk management process that complies with ISO 14971:2019 and includes the necessary metrological requirements; therefore, for better use of these devices, especially diagnostic devices, a risk management process based on established regulations should be implemented and maintained. Objective: To provide guidance for the management of indirect risks in patients with incorrect or delayed diagnoses. Methods: Applicable international standards were reviewed and risk management dossiers for medical devices, including in-vitro diagnostic reagents, were analyzed. Results: The guidance provides guiding elements for each step of the risk management process for diagnostic medical devices: risk management plan, risk analysis, risk assessment, risk evaluation and control, overall residual risk assessment, risk management review, and feedback from production or post-production information. Conclusions: This guide is a useful tool for designers, manufacturers, evaluators of diagnostic medical devices, risk management and device quality assessors, and medical personnel(AU)

Gestão de risco e as estratégias do plano de contingência para COVID-19 / COVID-19 contingency plan strategies and risk management / Gestión de riesgos y estratégias del plan de contingencia para COVID-19

Objetivo: analisar o plano de contingência para infecção humana pelo Covid-19 e apresentar um modelo conceitual de gestão de risco para o Covid-19. Método: estudo de avaliação executiva, com análise seguindo os passos: Descrição da política; diagnóstico do problema; desenho da política; implementação; governança; resultados e impactos; que permitiu estabelecer o panorama geral acerca do Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus. Resultados: foram utilizados os passos metodológicos para apontar pontos positivos e fragilidades do plano de contingência e a construção de um modelo conceitual sobre a gestão de risco para o COVID-19. Conclusão: o cenário nacional enriquecido de condições socioambientais desfavoráveis, expõe o quão é vulnerável a nossa população e o sistema de saúde. Além disso, o estudo apontou para déficits de pessoal, materiais e preparação prévia para situações de risco como fatores a serem tratados dentro do processo de mitigação dos riscos.

Objective: to examine the contingency plan for human infection by Covid-19 and present a conceptual model of risk management for Covid-19. Method: in this executive evaluation study, the analysis followed the steps: policy description; problem diagnosis; policy design; implementation; governance; results and impacts; to establish an overall panorama of the National Human Infection Contingency Plan for the new Coronavirus. Results: the methodological steps were used to highlight the strengths and weaknesses of the contingency plan, and to construct a conceptual model of risk management for COVID-19. Conclusion: the scenario in Brazil, enhanced by unfavorable socio-environmental conditions, exposed how vulnerable its population and the health system are. The study also indicated that deficits in personnel, material and prior preparation for risk situations were factors to be addressed in the risk mitigation process.

Objetivo: examinar el plan de contingencia para la infección humana por Covid-19 y presentar un modelo conceptual de gestión de riesgos para Covid-19. Método: en este estudio de evaluación ejecutiva, el análisis siguió los pasos: descripción de la política; diagnóstico de problemas; diseño de políticas; implementación; gobernancia; resultados e impactos; Establecer un panorama general del Plan Nacional de Contingencia de Infección Humana por el nuevo Coronavirus. Resultados: los pasos metodológicos se utilizaron para resaltar las fortalezas y debilidades del plan de contingencia y para construir un modelo conceptual de gestión de riesgos para COVID-19. Conclusión: el escenario en Brasil, potenciado por condiciones socioambientales desfavorables, expuso la vulnerabilidad de su población y el sistema de salud. El estudio también indicó que los déficits en personal, material y preparación previa para situaciones de riesgo fueron factores a ser abordados en el proceso de mitigación de riesgos.

Alternativas para o estabelecimento de via aérea cirúrgica durante a pandemia de COVID-19 / Alternatives for establishing a surgical airway during the COVID-19 pandemic

RESUMO Atualmente médicos e profissionais da saúde encontram-se frente a uma pandemia desafiadora causada por uma nova cepa denominada 2019 Novel Coronavírus (COVID-19). A infecção humana pelo COVID-19 ainda não tem o espectro clínico completamente descrito, bem como não se sabe com precisão o padrão de letalidade, mortalidade, infectividade e transmissibilidade. Não há vacina ou medicamento específico disponível. O tratamento é de suporte e inespecífico. No Brasil, assim como no restante do mundo o número de casos de COVID-19 tem crescido de maneira alarmante levando a um aumento do número de internações assim como da mortalidade pela doença. Atualmente os estados com maior número de casos são, respectivamente, São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal e Ceará. O objetivo deste trabalho é oferecer alternativas a fim de orientar cirurgiões quanto ao manejo cirúrgico das vias aéreas em pacientes com suspeita e/ou confirmação para infecção pelo COVID-19.

ABSTRACT Currently doctors and health professionals are facing a challenging pandemic caused by a new strain called 2019 Novel Coronavirus (COVID-19). Human infection with COVID-19 does not yet have the clinical spectrum fully described, and the pattern of lethality, mortality, infectivity and transmissibility is not known with precision. There is no specific vaccine or medication available. Treatment is supportive and nonspecific. In Brazil, as in the rest of the world, the number of COVID-19 cases has grown alarmingly, leading to an increase in the number of hospitalizations as well as in mortality from the disease. Currently, the states with the highest number of cases are, respectively, São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal and Ceará. The objective of this work is to offer alternatives in order to guide surgeons regarding the surgical management of the airways in patients with suspicion and / or confirmation for COVID-19 infection.

Agrass questionnaire: Assessment of risk management in health care / Questionário agrass: Avaliação da gestão de riscos assistenciais em serviços de saúde

ABSTRACT OBJECTIVE This study aims to assess the development and the validity analysis of the Assessment of Risk Management in Health Care Questionnaire (AGRASS). METHODS This is a validation study of a measurement instrument following the stages: 1) Development of conceptual model and items; 2) Formal multidisciplinary assessment; 3) Nominal group for validity analysis with national specialists; 4) Development of software and national pilot study in 62 Brazilian hospitals 5) Delphi for validity analysis with the users of the questionnaire. In stages 3 and 5, the items were judged based on face validity, content validity, and utility and viability, by a 1-7 Likert scale (cut-off point: median < 6). Accuracy and reliability of the questionnaire were analyzed with the Confirmatory Factor Analysis and the Cronbach's alpha. RESULTS The initial version of the instrument (98 items) was adapted during stages 1 to 3 for the final version with 40 items, which were considered relevant, of adequate content, useful, and viable. The instrument has 2 dimensions and 9 subdimensions, and the items have closed-ended questions (yes or no). The software for the automatic collection and analysis generates indicators, tables, and automatic graphs for the assessed institution and aggregated data. The adjustment indices confirmed a bi-dimensional model composed of structure and process (X2/gl = 1.070, RMSEA ≤ 0.05 = 0.847, TLI = 0.972), with high reliability for the AGRASS Questionnaire (α = 0.94) and process dimension (α = 0.93), and adequate for the structural dimension (α = 0.70). CONCLUSIONS The AGRASS Questionnaire is a potentially useful instrument for the surveillance and monitoring of the risk management and patient safety in health services.

RESUMO OBJETIVO O estudo objetiva descrever a construção e análise da validade do Questionário Avaliação da Gestão de Riscos Assistenciais em Serviços de Saúde (AGRASS). MÉTODOS Trata-se de estudo de validação de um instrumento de medida nas etapas: 1. construção do modelo conceitual e itens; 2. apreciação formal multidisciplinar; 3. grupo nominal para análise da validade com especialistas da esfera nacional; 4. desenvolvimento de softwares e estudo-piloto nacional em 62 hospitais do Brasil; 5. Delphi para análise da validade com utilizadores do questionário. Nas etapas 3 e 5, os itens foram julgados quanto à validade de face e conteúdo, utilidade e viabilidade, em uma escala Likert de 1 a 7 (ponto de corte: mediana < 6). A validade de construto e a confiabilidade foram analisadas com análise fatorial confirmatória e coeficientes α de Cronbach. RESULTADOS A versão inicial do instrumento (98 itens) foi adaptada durante as etapas 1 a 3 para a versão com 40 itens considerados relevantes, de conteúdo adequado, úteis e viáveis. O instrumento tem duas dimensões e nove subdimensões, e os itens têm opção de resposta fechada (sim ou não). Os softwares para coleta e análise automática geram indicadores, tabelas e gráficos automáticos para a instituição avaliada e conjuntos agregados. Os índices de ajuste confirmaram o modelo bidimensional de estrutura e processo (X2/gl = 1,070, RMSEA ≤ 0,05 = 0,847; TLI = 0,972), havendo confiabilidade alta para o Questionário AGRASS (α = 0,94) e a dimensão processo (α = 0,93) e aceitável para a dimensão estrutura (α = 0,70). CONCLUSÃO O Questionário AGRASS é um instrumento potencialmente útil para a vigilância e monitoramento da gestão de riscos e segurança do paciente em serviços de saúde.

Safety of patients with mental disorders: a collective construction of strategies / Seguridad del paciente con trastornos mentales: construcción colectiva de estrategias / Segurança do paciente com transtorno mental: construção coletiva de estratégias

ABSTRACT Objective: to describe risk management implementation in the safety of patients with mental disorders through action research. Method: an action research carried out with a multidisciplinary team from a reference hospital in mental health in Southeast Brazil. Results: three strategies considered as managerial technologies for the mentally ill patient were developed: risk management diagram for patient safety; patient safety protocols; and textual proposal of software for internal management of incident notifications. Final considerations: this action research allowed a collective discussion by the whole multidisciplinary team, enabling strategy drafting for risk management implementation and improvement of care quality in the safety of patients with mental disorders at the study site.

RESUMEN Objetivo: describir la implementación de la gestión de riesgos en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales a través de la investigación de acción. Método: investigación de acción realizada con un equipo multidisciplinario de un hospital de referencia en salud mental en el sureste de Brasil. Resultados: se desarrollaron tres estrategias consideradas como tecnologías de gestión para el paciente mentalmente enfermo: diagrama de gestión de riesgos para la seguridad del paciente; protocolos de seguridad del paciente; y propuesta textual de software para la gestión interna de notificaciones de incidencias. Consideraciones finales: la investigación de acción permitió una discusión colectiva por parte de todo el equipo multiprofesional, lo que permitió la elaboración de estrategias para la implementación de la gestión de riesgos y la mejora de la calidad de la atención en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales en el lugar de estudio.

RESUMO Objetivo: descrever a implantação da gestão de risco para a segurança do paciente com transtorno mental por meio da pesquisa-ação. Método: pesquisa-ação realizada com equipe multidisciplinar de um hospital referência em Saúde Mental na região Sudeste do Brasil. Resultados: foram elaboradas três estratégias consideradas tecnologias gerenciais para o paciente com transtorno mental: diagrama da gestão de risco na segurança do paciente; protocolos de segurança do paciente; e proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes. Considerações finais: a pesquisa-ação permitiu uma discussão coletiva por toda a equipe multiprofissional, possibilitando a elaboração de estratégias para a implantação da gestão de risco e a melhoria da qualidade da assistência na segurança do paciente com transtorno mental no local do estudo.

Atividades do núcleo de segurança do paciente em um hospital estadual do sul do país / Activities of the patient safety unit at a state hospital in the south of the country

Compreender as potencialidades e dificuldades do núcleo de segurança do paciente (NSP) de um hospital público estadual do sul do país no desenvolvimento das ações relacionadas à segurança do paciente. Metodologia: Estudo qualitativo, exploratório e prospectivo. Por meio de entrevista com 17 profissionais do NSP deste hospital, realizadas de maio a julho de 2017. Utilizando a Análise de Conteúdo e a Análise do Discurso do Sujeito. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos. Resultados: A principal dificuldade percebida foi a resistência dos profissionais e como potencialidade identificam-se mudanças na cultura de segurança da instituição. Conclusão: Embora identificadas dificuldades na implementação do NSP e necessidade de maiores recursos, ocorreram avanços importantes como desenvolvimento de protocolos e em aspectos gerais da cultura de segurança do paciente. Mostrando que o NSP é importante e efetivo para qualificação dos serviços em saúde.

Understand the potential and difficulties of the patient safety nucleus (NSP) of a state public hospital in the south of the country in the development of actions related to security of the patient. Methodology: Qualitative, exploratory and prospective study. Through an interview with 17 NSP professionals of this hospital, carried out from May to July 2017. Using the Analysis of Content and Analysis of the Subject's Discourse. It was approved by the Research Ethics Committee Humans. Results: The main difficulty perceived was the resistance of the professionals and as potentialities, changes in the institution's safety culture are identified. Conclusion: Although difficulties in the implementation of the NSP and the need for greater resources were identified, important advances such as the development of protocols and in general aspects of the safety culture of the patient. Showing that the NSP is important and effective for qualifying health services.

Seguridad del paciente en las prácticas formativas de un programa de pregrado en terapia ocupacional / Patient safety in the training practices of an undergraduate program in occupational therapy

RESUMEN Objetivo Identificar condiciones y experiencias sobre la seguridad del paciente en prácticas académicas de terapia ocupacional de la Universidad Nacional de Colombia. Métodos Estudio descriptivo transversal, con una muestra integrada por 29 estudiantes de práctica académica del programa Terapia Ocupacional. Diseño y aplicación de una encuesta sobre atención segura de usuarios (versión electrónica), sometida a revisión de expertos para validar su contenido. Previamente, cada estudiante dio su consentimiento para la realización de la encuesta. Resultados Las caídas de los pacientes son las que se escapan más frecuentemente del reporte o registro en el sitio de práctica (47,1 % de los estudiantes nunca las reporta). A pesar de esto, es el evento que mayor registro presenta con respecto a otros reportes (41,1 %). En menor proporción los estudiantes siempre dejan reporte de los incidentes relacionados con documentación y registro, y con equipos y dispositivos de atención (21,5 % y 28,6 %, respectivamente). En estas dos últimas categorías son más numerosos los estudiantes que sólo algunas veces reportan lo ocurrido (46,4 % en ambos casos). Discusión Es necesario avanzar en la indagación sobre las causas y consecuencias de los eventos que afectan la seguridad del paciente en las prácticas de los estudiantes, y en la disposición de medidas de mejora que sean eficientes junto con el impacto que tienen al implementarse. Se requieren esfuerzos para transformar la posible percepción punitiva que pueda estar recayendo sobre el seguimiento de las medidas para la seguridad del paciente. Todo lo anterior podría estar explicando parte del considerable subregistro de incidentes que documenta la literatura y que coincide con los hallazgos de este estudio.(AU)

ABSTRACT Objective To identify conditions and experiences about the patient safety in the academic practices of the Occupational therapy program of the Universidad Nacional de Colombia. Methods Descriptive cross-sectional study, with a sample composed of 29 students of academic practices of the program Occupational Therapy. A survey about safe customer assistance (electronic version) was designed and applied. The survey was rigorously validated and reviewed by experts. Each student gave consent to carry out the survey. Results The patients' falls are the ones that most frequently escape from the report or register on the practice area (47.1 % never report them). Despite that, falls are the most reported issue among other events (41.1 %). To a lesser extent, students always report incidents related to documentation and registration; equipment and health care devices (21.5 % and 28.6 %, respectively). In these two categories it is more prevalent to find several students who often report what actually happen (46.4 % in both cases). Discussion It is necessary to advance in the investigation of the causes and co sequences of events that affect the patient's safety in student practices, also in the provision of improvement measures that are efficient along with impact they have when implemented. Efforts are needed to transform the potential punitive perception that may be on the follow-up of measures track for patient safety. All the foregoing may be explaining part of the considerable under-reporting of incidents documented in the literature, in turn, going along with the findings of this study.(AU)

Enfoque basado en riesgo desde la etapa de desarrollo del producto succinilcolina infantil 100 mg / Risk-based approach from the development phase of 100mg infant succinylcoline product

Introducción: en la actualidad las guías emitidas por la Agencia de Medicamentos y Alimentos, de los EU considera que los procesos fallan porque las fuentes no son debidamente identificadas, eliminadas o controladas y plantean un nuevo enfoque de Buenas Prácticas de Producción basado en riesgos. Objetivo: aplicar un enfoque basado en riesgos en el aseguramiento de la calidad desde la etapa de desarrollo del producto succinilcolina 100 mg. Métodos: se realizó una breve descripción del proceso mediante un diagrama de bloque, se empleó el Árbol de Fallas como herramienta para identificar las posibles fuentes de falla; la valoración de riesgos partiendo de la identificación de las posibles fuentes de fallos se ejecutó a través de un método matricial. Se identificó un orden de prioridad en la toma de acciones correctivas para eliminar o mitigar el riesgo de ocurrencia. Resultados: el diagrama de bloque permitió tener un conocimiento sobre el proceso, lo que contribuyó de forma decisiva a un mejor ejercicio de la gestión de riesgos. El Árbol de Fallas resultó útil al revelar de forma gráfica las diferentes combinaciones de fallos e interrelaciones entre causa y efecto que pudieran dar lugar al evento tope indeseado. El método empleado para la valoración de riesgos permitió determinar las prioridades, siendo el tiempo extensivo de llenado (fuera de 2-8 °C) el componente crítico a considerar con especial atención; si se tiene en cuenta que la estabilidad de este producto se puede afectar a temperaturas superiores a estas, por lo que disponer de un plan de acciones correctivas acorde a los riesgos identificados permitirá la eliminación o mitigación de las mismas. Conclusiones: la herramienta de gestión de riesgos permitió identificar desde la etapa de desarrollo del producto succinilcolina 100 mg, las principales fuentes de fallas relacionadas con este proceso(AU)

Introduction: the guidelines presently issued by the Food and Drug Agency of the United States considers that processes fail because the sources are not duly identified, eliminated or controlled and submit a new approach of Good Manufacture Practice based on risks. Objective: to apply a risk-based approach to the quality assurance from the development phase of the 100 mg succinylcoline product. Methods: the process was briefly described through a block diagram with Failure Tree as a tool for identification of possible sources of failures; the risk assessment based on the detection of the possible sources of failures was made with the matrix method. An order of priority was given in the implementation of corrective actions to eliminate or mitigate the risk of occurrence. Results: the block diagram allowed knowing the process, which contributed in a decisive way to a better application of risk management. The Failure Tree proved to be useful when showing in a graphical way the different failure combinations and interrelations between cause and effect that might give rise to the unwanted top event. The method for the risk assessment made it possible to determine priorities, being the long time of filling (not within 2 to 8oC) the critical component to be specially considered if one takes into account that stability of the product may be affected by higher temperatures, therefore, a plan of corrective actions according to the identified risks will allow their elimination or mitigation. Conclusions: the risk management tool allowed identifying the main process-related sources of failures from the very development phase of the 100 mg succinylcoline product.

Estudio de accidentes eléctricos y peligro del arco eléctrico: introducción a un programa de seguridad eléctrica / Study of electrical accidents and danger of electric arc: introduction to electrical safety program

El presente trabajo da cuenta de nuevos conceptos en el campo de la seguridad eléctrica, esto es, el estudio del fenómeno llamado relámpago de arco (Arc Flash) y sus medidas de control. Donde se desglosa una realidad estadística de accidentabilidad eléctrica en Chile respecto a las tendencias y focos críticos en la industria, a partir de la información desprendida de las estadísticas internas de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), de organismos públicos como SUSESO y SEREMI de Salud y la Superintendencia de Electricidad y Combustibles. Con los resultados y tendencias de las estadísticas desarrolladas, se han elaborado Herramientas Preventivas para la evaluación cualitativa y cuantitativa de variables y parámetros de un sistema eléctrico, para cuantificar el nivel de riesgo eléctrico (con base en determinados requisitos de la Norma NFPA 70E¹ norma de EE.UU., para la Seguridad Eléctrica en los lugares de trabajo) y la propuesta de un Programa Estándar de Seguridad Eléctrica, integrado con los programas de prevención de riesgos o de gestión de seguridad y salud ocupacional que las empresas llevan a cabo.

This paper shows new concepts in the field of electrical safety, that is to say the studying the phenomenon called Arc Flash and its control measures. Where a statistical reality of electrical accidents in Chile is broken down related to trends and hot spots in the industry, based on information from the detached internal statistics of the Chilean Safety Association (ACHS), public bodies as SUSESO and SEREMI of Health and the Superintendence of Electricity and Fuels. With the results and trends of the developed statistics, preventive tools have been produced for the qualitative and quantitative evaluation of variables and parameters of an electrical system to quantify the level of electrical risk (based on certain requirements of NFPA 70E¹ - USA regulation for Electrical Safety in work places) and the proposal of an Electrical Safety Standard Program, integrated with risk prevention or occupational health and safety management that companies conduct.

Gestão do desastre de Santa Maria: legados em um hospital universitário / Management of disaster Santa Maria: legacy in a university hospital

Este estudo teve como objetivo identificar e descrever os legados para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre do atendimento às vítimas do incêndio ocorrido na Boate Kiss no município de Santa Maria no ano de 2013. Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo estudo de caso. A coleta de dados foi desenvolvida em duas etapas sequenciais. A primeira foi realizada por meio de entrevistas e a segunda, de consulta a documentos. A amostra foi escolhida por seleção intencional, pela técnica de snowball. Foram convidados a participar da pesquisa os profissionais que atuavam na Comissão de Rotinas em Emergências e Catástrofes com envolvimento no gerenciamento da situação e o tempo de trabalho de, no mínimo 18 meses. Estes indicaram outros, resultando em dezessete entrevistados, os quais indicaram os documentos consultados. Os dados foram analisados por meio de análise de conteúdo do tipo temático. Da análise emergiram duas categorias: Impactos do desastre na gestão do hospital e Legados um hospital universitário: repercussões na gerência e na assistência. Os impactos foram evidenciados na gestão dos recursos humanos, com capacitações e treinamentos na gestão dos recursos materiais e físicos. Os legados foram classificados como tangíveis e intangíveis. Os primeiros foram o Plano Institucional de Apoio a Catástrofes Externas, o uso de novas tecnologias, e a produção científica. Como legados intangíveis foram relacionados o espírito de equipe e solidariedade e o aprendizado e a experiência vivenciada. Os resultados deste estudo confirmam a hipótese de que a aprendizagem sobre a gestão de risco acontece a partir de eventos vivenciados pelas instituições de saúde, cujo legado reflete-se na qualificação do planejamento e do atendimento em situação de desastres...

This study aimed to identify and describe the legacy to Porto Alegre Clinical Hospital of care to victims of fire at the Kiss night club in Santa Maria in 2013. It is a research with a qualitative approach of a case study. Data collection was conducted in two sequential steps. The first was carried out through interviews and the second, documental consultation. The sampling was chosen by intentional selection, using snowball technique. Were invited to participate in the research professionals who worked on Routine Commission on Emergencies and Disasters and that had involvement in the managing of the situation, with working experience of 18 months at least. These people indicated otherones, resulting in seventeen respondents, which indicated the documents consulted. Data were analyzed using thematic content analysis. From analysis emerged two categories: Disaster impacts on hospital management and Legacya university hospital: repercussions in management and assistance. The impacts were evidenced in the management of human resources, with capacitating and training in the management of material and physical resources. The legacies were classified both as tangible and intangible. The first ones were the Institutional Plan of Support for External Disasters, the use of new technologies and scientific production. As intangible legacies were related team spirit, solidarity, learning and the lived experience. The results of this study confirm the assumption that learning about risk management emerges from events experience by health institutions, whose legacy is reflected inplanning and service qualification from disaster situations. The results also contribute to the culture of risk management, because the evidence measures to ...

Adherencia al protocolo de manejo del accidente biológico en una administradora de riesgos laborales de Colombia, 2012-2013 / Adherence management protocol of occupational exposure to bloodborne pathogen in an occupational risk administrator of Colombia, 2012-2013

INTRODUCCIÓN: la exposición accidental ocupacional a sangre y otros fluidos corporales es uno de los más frecuentes riesgos laborales, presentándose en el personal sanitario mundial alrededor de 3 millones de pinchazos/año con objetos cortopunzantes contaminados; su adecuada atención es indispensable para prevenir enfermedades infecciosas. OBJETIVO: Determinar la adherencia al protocolo de manejo de los accidentes de trabajo con riesgo biológico, las variables asociadas en las atenciones iniciales, y la oportunidad en los seguimientos recomendados al trabajador en una aseguradora de riesgos laborales (ARL) de Colombia. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal analizando todos los casos reportados a la ARL Colpatria entre el 1 de febrero del 2012 y el 28 de febrero de 2013. La recolección de los datos fue realizada por una entidad especializada en asesoramiento y acompañamiento de los casos mediante seguimiento telefónico, considerando variables sociodemográficas (edad, sexo, lugar de ocurrencia), propias del evento (tipo de accidente, fluido involucrado, parte de cuerpo afectada); se determinó la adherencia a la guía de manejo de acuerdo al cumplimiento de la misma. Se aplicaron pruebas de x² y regresión logística. RESULTADOS: se caracterizaron 1485 accidentes con riesgo biológico; los cargos como técnico en enfermería y personal encargado de la disposición de residuos presentaron la frecuencias más altas de exposición, con una proporción de 40,7 y 19,2%, respectivamente. La adherencia al esquema de hepatitis B fue del 70%, al de hepatitis C fue del 83%, al de VIH de 86% y el inicio de terapia postexposición del 89%; la oportunidad en los seguimientos varió entre el 18 y 41. DISCUSIÓN: se encuentran grandes falencias tanto en el proceso de disposición de cortopunzantes y cobertura de vacunación (prevención primaria), como en el diagnóstico de riesgo y en la oportunidad en el seguimiento de los casos estudiados (prevención secundaria).

INTRODUCTION: accidental occupational exposure to blood and other body fluids, is one of the most common occupational risks. In the world suffers medical staff about 3 million needlestick / sharps contaminated year, adequate care is essential to prevent and / or early detection of infectious diseases. OBJECTIVE: To determine adherence to protocol management of occupational accidents with biological risk associated variables in the initial care, and recommended follow-ups opportunity to work in a labor risk insurance (ARL) of Colombia, MATERIALS AND METHODS: We performed a cross-sectional descriptive study analyzing all cases reported to the ARL Colpatria between February 1, 2012 and February 28, 2013. The data collection was carried out by an entity specializing in advice and support by telephone follow-up cases, considering sociodemographic variables (age, sex, place of occurrence), own the event (type of accident involved fluid, body part affected) was determined adherence to management guidelines according to the fulfillment of the same. x² tests were applied and logistic regression. RESULTS: Were characterized 1485 cases of occupational exposure to bloodborne pathogen, the technician charges in nursing and staff responsible for waste disposal had the highest frequency exposure with a ratio of 40.7 and 19.2 % respectively. Scheme adherence hepatitis B was 70%, that of hepatitis C was 83%, the HIV of 86% and post-exposure therapy was started 89%, the opportunity in traces ranged between 18 and 41. DISCUSSION: are major flaws in the process both sharps disposal and vaccination coverage (primary prevention) and in the diagnosis of risk and the opportunity to monitor the cases studied (secondary prevention).

Best practice of nurse managers in risk management / Melhores praticas do enfermeiro gestor no gerenciamento de risco / Mejores practicas del enfermero gestor en la administracion de riesgo

OBJECTIVE: to identify the actions, undertaken by nurse managers in a risk management program, considered as best practice. METHOD: a case study undertaken in a private hospital in the south of Brazil. A risk manager and nurse managers working in a risk management program participated in this study. The data was collected between May and September 2011 through analysis of documents, semi-structured interviews and non-participant observation. Based on the triangulation, the data was analyzed through practical measures. RESULTS: educational actions, the critical analysis of the context, and the multiple dimensions of the management were evidenced as best practice. CONCLUSIONS: the broadening of understanding regarding risk management best practice offers further support for nurse managers to achieve excellence in their actions and thus provide safe and quality care. .

OBJETIVO: identificar as ações dos enfermeiros gestores, em um programa de gerenciamento de risco, consideradas como melhores práticas. MÉTODO: trata-se de estudo de caso, realizado em um hospital privado no Sul do País. Participaram deste estudo enfermeiros gestores que atuam no programa de gerenciamento de risco e a gerente de risco. Os dados foram coletados de maio a setembro de 2011, por meio de análise documental, entrevistas semiestruturadas e observação não participante. Com base na triangulação, os dados foram analisados por uma proposta operativa. RESULTADOS: evidenciaram, como melhores práticas as ações de educação, a análise crítica da realidade e as múltiplas dimensões da gestão. CONCLUSÕES: a ampliação do entendimento acerca das melhores práticas no gerenciamento de risco oferece novos subsídios para que os enfermeiros gestores alcancem a excelência em suas ações e, assim, propiciem assistência segura e de qualidade. .

OBJETIVO: identificar las acciones de los enfermeros gestores, en un programa de administración del riesgo, consideradas como mejores prácticas. MÉTODO: se trata de un estudio de caso realizado en un hospital privado en el sur del país. Participaron de este estudio enfermeros gestores que actuaban en el programa de administración del riesgo y la gerente de riesgo. Los datos fueron recolectados de mayo a septiembre de 2011 por medio de análisis documental, entrevistas semiestructuradas y observación no participante. A partir de la triangulación, los datos fueron analizados por una propuesta operativa. RESULTADOS: se evidenciaron como mejores prácticas las acciones de educación, el análisis crítico de la realidad y las múltiples dimensiones de la gestión. CONCLUSIONES: la ampliación del entendimiento acerca de las mejores prácticas en la administración del riesgo, ofrece nuevos subsidios para que los enfermeros gestores alcancen la excelencia en sus acciones y, así, propicien una asistencia segura y de calidad. .

Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde / Seguridad del Paciente: comparación entre la notificación espontánea manuscrita y computadorizada de incidentes en la salud / Patient Safety: a comparison between handwritten and computerized voluntary incident reporting

O objetivo do trabalho foi comparar dois tipos de notificação voluntária sobre incidentes que afetam a segurança dos pacientes, manuscrita (NM) e informatizada (NI) quanto ao número, ao tipo de incidente relatado, notificador e qualidade dos relatos. Tratou-se de um estudo descritivo, retrospectivo transversal. Das 1089 notificações analisadas, NI foram mais frequentes que NM (61,2% vs 38,6%), sendo realizadas em todos os dias dos meses, e as NM apenas em dias úteis. O maior número de notificações referiu-se aos medicamentos, seguidos de problemas relacionados aos artigos médico-hospitalares, e o profissional que mais relatou foi o enfermeiro, em ambos os casos. No geral, NI tinham mais qualidade que NM (86,1% vs 61,7%), sendo que 36,8% das NM eram ilegíveis, problema que foi eliminado com a informatização da notificação. Portanto, o uso de notificações informatizadas sobre incidentes em saúde nos hospitais favorece relatos espontâneos qualificados, ampliando a segurança dos pacientes.

Estudio con el objetivo fue comparar dos tipos de notificación voluntaria de incidentes que afectan a la seguridad del paciente, manuscrita (NM) y computarizada (NC), por las variables: número de notificaciones, el tipo de incidente reportado, el notificador y la calidad de los informes. Este era un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. De un total de 1089, las NC fueron más frecuentes que el NM (61,2% vs 38,6%), notificado todos los días del mes. El mayor número de notificaciones se refiere a los medicamentos, seguidos por problemas relacionados con los medicamentos y las enfermeras han notificado más en ambos casos. En general, NC tenía una calidad superior a la NM (61,7% vs 86,1%), con el 36,8% de NM eran ilegibles, problema que fue eliminado con la informatización. Por lo tanto, el uso de las notificaciones computadorizadas de incidentes en la asistencia en los hospitales favorece informes espontáneos cualificados, y, consecutivamente, una mayor seguridad de los pacientes.

This study's objective was to compare two types of voluntary incident reporting methods that affect patient safety, handwritten (HR) and computerized (CR), in relation to the number of reports, type of incident reported, the individual submitting the report, and quality of reports. This was a descriptive, retrospective and cross-sectional study. CR were more frequent than HR (61.2% vs. 38.6%) among the 1,089 reports analyzed and were submitted every day of the month, while HR were submitted only on weekdays. The highest number of reports referred to medication, followed by problems related to medical-hospital material, and the professional who most frequently submitted reports were nurses in both cases. Overall, CR presented higher quality than HR (86.1% vs. 61.7%); 36.8% of HR were illegible, a problem that was eliminated in CR. Therefore, the use of computerized incident reporting in hospitals favors qualified voluntary reports, increasing patient safety.

Gerenciamento de riscos e segurança no trabalho em unidades de saúde da família / Risk management and work safety in family health units

Objetivo: Caracterizar os riscos ocupacionais existentes no ambiente de trabalho que interferem na segurança e saúde de profissionais que atuam na rede de Unidades de Saúde da Família no município de João Pessoa-PB, Brasil. Material e Métodos: Estudo exploratório realizado em nove unidades de saúde do Distrito Sanitário III, no período de novembro de2011 a janeiro de 2012, envolvendo 36 profissionais. Na coleta de dados, utilizou-se um roteiro de entrevista semi estruturado. Para análise do material empírico, adotaram se procedimentos de estatística descritiva. Resultados: Constou-se que 66% dos riscos ocupacionais segundo os participantes são biológicos e físicos e 44% das causas de acidentes são atribuídas a riscos psicossociais, mecânicos e ergonômicos. Conclusão: Os profissionais estão expostos às situações de risco de diferentes naturezas pela não utilização de medidas adequadas de biossegurança, sendo necessário desenvolver um programa de gestão de risco e segurança para vencer os obstáculos a adesão de precauções padrão.

Objective: To characterize existing occupational hazards inthe workplace that might affect the safety and health ofprofessionals working in the Family Health Units Network inthe city of João Pessoa, Brazil. Material and Methods: Thiswas an exploratory study performed in nine health units ofthe Sanitary District III from November 2011 to January 2012, For data collection, we used a semi-structured interview script. For the empirical analysis,we adopted descriptive statistics procedures. Results: We verified that according to participants 66% of the occupational hazards were of biological and physical nature, and 44% of the causes of accidents were attributed to psycho social, mechanical and ergonomic risks. Conclusion: The professionals are exposed to hazards of different nature bynot following appropriate biosecurity measures. Thus, it is necessary to develop a program for risk management and work security to overcome such barriers hindering compliance to default precautions.

Promoção da saúde e seu alcance biopolítico: o discurso sanitário da sociedade contemporânea / Health promotion and its biopolitical extend: the sanitary discourse of contemporary society

O conceito de Promoção da Saúde vem sendo trabalhado por diferentes atores sociais ao longo dos últimos vinte anos e publicações teóricas e pesquisas têm contribuído para proceder à delimitação dos conceitos e práticas nesta área; em alguns casos, partindo de um ponto de vista crítico com relação ao seu arcabouço teórico-conceitual. Este artigo analisa o discurso sanitário contemporâneo no contexto das políticas de promoção da saúde; identificando essas políticas como estratégias reguladas, sobretudo, pela manutenção do projeto biopolítico de controle social dos corpos. Reconhecemos, então, o atual discurso da Promoção da Saúde como um dispositivo de regulação da vida que se define, de certo modo, pela continuidade do projeto biopolítico moderno tal como descrito por Foucault. Porém, mais do que isso, a promoção da saúde apresenta-se como uma forma de controle e regulação dos corpos através de uma inflexão sobre a responsabilidade individual na administração da vida. Desta forma, o discurso da promoção da saúde ajusta-se à perspectiva das doutrinas do fim do Estado de Bem-Estar Social; constituindo-se como um projeto de autonomização dos indivíduos através da atribuição de responsabilidade sobre seus próprios cuidados. Nosso olhar sobre o quadro conceitual da promoção da saúde busca, assim, inserir-se no atual debate travado no campo da saúde coletiva, sublinhando as transformações nas concepções de saúde e doença, seu compromisso com o fim do Estado de proteção e seus efeitos nas sociabilidades.

Protocolo 2: atención general de la persona adulta mayor en Atención Primaria de la Salud / Protocol 2: overall care of the older person in Primary Health Care

Debe ser considerada persona adulta mayor toda aquella mayor de 60 años. La prevención constituye uno de los pilares fundamentales en la atención del adulto mayor. Su objetivo es evitar el desarrollo de situaciones que, una vez implantadas, son difícilmente reversibles. Entre ellas, cabe destacar la inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual e iatrogenia, que en sudía llegaron a ser consideradas por los clásicos de la geriatría (Bernard Isaacs) como los“Gigantes de la geriatría.