Home mechanical ventilation: A retrospective review of safety incidents using the World Health Organization International Patient Safety Event classification.

ABSTRACT

BACKGROUND: There is a paucity of patient safety information from the community sector related to the medically fragile population requiring home mechanical ventilation (HMV). To improve safety, the risks HMV patients encounter must first be understood. OBJECTIVES: To describe patient safety incidents within the HMV population and discuss opportunities for preventing harm. METHODS: A retrospective observational review of on-call logs from the Ontario Ventilator Equipment Pool (VEP) was conducted. Classification of 248 on-call logs from April 1, 2011 to March 21, 2012 was completed using the standardized tool of the World Health Organization's (WHO) Patient Safety Taxonomy - International Classification System to quantitatively describe the types of incidents arising. Analysis of data classification was completed using descriptive and nonparametric statistics. RESULTS: Patient incidents were positive in 188 on-call logs; emerging from these were 227 incident types. Patient incident types included medical device issues (99 device failures, 41 user errors, 12 equipment availability), documentation (20 unavailable labels/prescriptions, four unclear information), clinical processes (16 inadequate treatment or general care) and clinical administration (10 inadequate handover or transfer of care). Patient incidents were associated with mild harm in 87 cases. CONCLUSIONS: The on-call logs were a good source of quality improvement data to understand harm and patient safety issues emerging in the HMV population. However, establishing a formal incident review and reporting system is required to provide a more comprehensive understanding.

La ventilation mécanique à domicile une analyse rétrospective des incidents de sécurité au moyen de la Classification internationale pour la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la Santé. HISTORIQUE Peu d'information sur la sécurité des patients provenant du secteur communautaire porte sur la population fragilisée sous ventilation mécanique à domicile (VMD). Pour améliorer la sécurité, il faut d'abord comprendre les risques que courent ces patients. OBJECTIFS Décrire les incidents de sécurité des patients au sein de la population sous VMD et examiner des possibilités de prévenir les dommages. MÉTHODOLOGIE Les chercheurs ont réalisé une étude d'observation rétrospective des registres d'appel de l'Ontario Ventilator Equipment Pool (VEP). Ils ont classé 248 registres d'appel prélevés du 1er avril 2011 au 21 mars 2012 au moyen de l'outil standardisé Taxonomie pour la sécurité des patients ­Système de classification internationale de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) afin d'effectuer une description quantitative du type d'incidents. L'analyse de la classification des données a été effectuée au moyen de statistiques descriptives et non paramétriques. RÉSULTATS Les incidents des patients étaient positifs dans 188 des registres d'appel, et 227 types d'incidents en ont émergé. Les types d'incidents des patients incluaient des problèmes avec les dispositifs médicaux (99 défaillances de dispositifs, 41 erreurs des utilisateurs, 12 problèmes de disponibilité de l'équipement), la consignation (20 étiquettes ou prescriptions non disponibles, quatre renseignements nébuleux), les processus cliniques (16 traitements ou soins généraux inadéquats) et l'administration clinique (10 transferts de soins inadéquats). Dans 87 cas, les incidents se sont associés à de légers dommages. CONCLUSIONS: Les registres d'appel étaient une bonne source de données d'amélioration de la qualité pour comprendre les dommages et les problèmes liés à la sécurité des patients émergeant au sein de la population sous VMD. Cependant, il faut créer un système officiel d'analyse et de signalement des incidents pour mieux les comprendre.