Omalizumab para el tratamiento de asma alérgico mediado por IgE / Omalizumab for the treatment of allergic asthma mediated by IgE

INTRODUCCIÓN: a) Cuadro clínico: El asma alérgica (AA) se debe a la sobreexpresión de la inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a los alérgenos ambientales, como los ácaros, el polen y moho. La severidad del asma depende del tratamiento que se requiere para llegar al control de la enfermedad. En general, se define asma severa cuando se requiere el tratamiento de corticoides inhalados en altas dosis más un controlador secundario y/o corticoides sistémicos. El AA severa se puede definir como el pobre control de los síntomas a pesar de tratamiento estándar y eliminación de los factores (alérgenos) que provocan los síntomas. b) Tecnología sanitaria: Omalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1κ humanizado derivado de ADN recombinante que se une selectivamente a la IgE. Al unirse a la IgE, forma complejos inmunes y disminuyendo el nivel de IgE libre en sangre, por lo tanto, disminuyendo los síntomas del AA. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de inclusión de la tecnología sanitaria omalizumab para asma alérgica moderada a severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS y COCHRANE; así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Académico y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de asma y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó una RS, tres GPC y cuatro ETS. No se encontraron evaluaciones económicas (EE) peruanas, ni de la región. Una RS Cochrane (2014) evaluó la eficacia y seguridad de omalizumab en asma de adultos y niños. Para pacientes con AA moderada o grave que recibían tratamiento con corticoides inhalados de altas dosis, el grupo que recibió omalizumab comparado con placebo experimentó menos exacerbación del asma (odds ratio [OR]: 0,55; IC95%: 0,42 a 0,60), mayor reducción de hospitalizaciones (OR: 0,16; IC95%: 0,06 a 0,42), probabilidad mayor de detener el uso de corticoides inhalados (OR: 2,50; IC95%: 2,00 a 3,13), y de la dosis diaria de corticoides inhalados (diferencia de medias ponderada [DMP]: -118 g de dipropionato de beclometasona, IC95%: -154 a - 84). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el número de participantes que dejaron o disminuyeron el uso de corticoides orales (OR: 1,18, IC95%: 0,53 a 2,63). CONCLUSIONES: Según la evidencia reportada en una RS de ensayos clínicos aleatorizados, existen beneficios en la mejora de la sintomatología y hospitalizaciones con omalizumab frente a placebo, en pacientes con AA que no han respondido a terapias que incluyen corticoides inhalados en altas dosis. Estos beneficios fueron encontrados tanto en niños como en adultos. El omalizumab se asocia a mayores probabilidades de disminuir o dejar de usar corticoides inhalados en estos pacientes, mientras no se encuentra esta asociación con respecto a corticoides orales. Las GPC y la mayoría de ETS seleccionadas coinciden en recomendar omalizumab en pacientes con AA severa; con excepción de una ETS brasilera, que no la recomienda por no considerarla costo-efectiva.

Polvo para cuidado de ostomías / Powder for care of ostomies

INTRODUCCIÓN: a. Cuadro clínico: En las cirugías de colostomía e ileostomía, la función intestinal normal se interrumpe y el contenido intestinal pasa a través de la pared abdominal al exterior por medio de una apertura llamada ostoma o ostomía hacia un dispositivo (bolsa) que debe vaciarse periódicamente. Este enfoque terapéutico puede ser temporal o permanente y compromete severamente la calidad de vida y funcionamiento del individuo. Existen muchas complicaciones asociadas al uso de una ostomía, siendo las más importantes la irritación de la zona del ostoma y la fuga de secreciones fuera de la bolsa. b. Descripción de la tecnología El polvo de ostomía es un polvo no medicinal que está diseñado para absorber la humedad de la piel que rodea un ostoma. Al absorber la humedad, el polvo puede ayudar a que la barrera o borde de la ostomía se adhiera mejor permitiendo que la piel alrededor del ostoma se recupere. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la cobertura de polvo para cuidado de ostomía. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Académico y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de gastroenterología, urología y cirugía; y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS y tres GPC con respecto a polvo para cuidado de ostomía. No se encontraron ETS ni evaluaciones económicas de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al uso de polvo para ostomía es escasa. Sólo una RS recabó un ECA de baja calidad que compara polvo para ostomías asociado con apósitos frente a manejo estándar. En este documento se encontró menos probabilidad de erosión y crecimiento de tejido periostomal con el manejo estándar. Las tres GPC recabadas mencionan el uso de polvo de ostomía como una alternativa cuando se presenta irritación en la zona periostomal, sin establecer una preferencia por sobre otra tecnología.

Vibrador óseo tipo banda elástica para pacientes atresia aural congénita u otras malformaciones congénitas de oído / Bone vibrator type elastic band for patients atural aural congenital or other congenital malformations of the ear

INTRODUCCIÓN: a. Cuadro clínico: Se estima que 1 de cada 1 000 niños nace con pérdida auditiva severa bilateral. La atresia aural congénita o síndrome microtia atresia se define como la falla en el desarrollo del canal auditivo externo que puede asociarse a malformaciones de pabellón auricular, la membrana timpánica y el oído medio; además, puede ser tanto unilateral como bilateral. El tratamiento en estos pacientes dependerá del grado y tipo de hipoacusia, así como del compromiso de uno o dos oídos. Existe una serie de tratamientos disponibles que pueden ser desde dispositivos como implantes auditivos hasta cirugía correctiva. Usualmente la reparación quirúrgica de la malformación está indicada después de los 5 años, por lo que los niños con esta afectación necesitan amplificación auditiva en las primeras semanas de vida hasta la edad de la cirugía. Existen diferentes dispositivos de amplificación como los audífonos para conducción ósea osteointegrados y dispositivos de conducción ósea no implantables (vicha o diadema), entre otros. b. Descripción de la tecnología: El vibrador óseo de tipo banda elástica es un dispositivo que consiste en una banda elástica o vincha con un conector de plástico y un procesador. Este procesador tiene un sistema auditivo digital que reemplaza la función del oído externo y medio para estimular directamente, por transmisión ósea vibratoria, a la cóclea. Esta estimulación provoca que el sonido pueda ser procesado en el cerebro y el niño tenga la sensación de la audición. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del del vibrador óseo tipo banda elástica para pacientes menores de 5 años de edad con atresia aural congénita u otra malformación congénita de oídos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE para identificar revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de otorrinolaringología y agencias de tecnologías sanitarias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas (EE). RESULTADOS: Se seleccionaron dos estudios observacionales, dos GPC, una ETS y una evaluación de costos locales. En el año 2005, Hol et al., publicaron un estudio con el objetivo evaluar la efectividad de un dispositivo auditivo vibrador óseo tipo banda elástica en niños pequeños con atresia auditiva congénita bilateral. Se incluyeron dos niños con pérdida auditiva conductiva congénita bilateral grave que comenzaron a utilizar el dispositivo vibrador óseo tipo banda elástica a los 3 y 28 meses de edad respectivamente. Ambos niños mostraron un desarrollo del habla y del lenguaje que estaba de acuerdo con su desarrollo cognitivo en los tiempos de seguimiento. No se realizan otras comparaciones. CONCLUSIONES: La información con respecto al vibrador óseo de tipo banda elástica (no implantable) para pacientes con atresia aural u otras malformaciones congénitas es escasa. La información se basa en estudios observacionales de series de casos con resultados que deben ser tomados con precaución debido a la escasa cantidad de pacientes incluidos y limitaciones en la presentación de los resultados. Sin embargo, existe un consenso en la recomendación de la tecnología sanitaria en pacientes menores de 5 años que no tienen indicación de cirugía ni colocación de implantes auditivos (cocleares o de oído medio). Así mismo, se menciona que la estimulación temprana auditiva antes de la intervención de corrección a largo plazo del paciente es fundamental para el desarrollo de lenguaje de los pacientes con estas patologías.

Pinza electro bipolar controlada con computadora para cirugía laparoscópica / Electro-controlled bipolar clamp with computer for laparoscopic surgery

INTRODUCCIÓN: a) Cuadro clínico: El cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial y fue responsable de 8,8 millones de muertes en el año 2015. El manejo de las enfermedades oncológicas depende, entre otras variables, del estadio del cáncer. El tratamiento de un cáncer puede involucrar quimioterapia, radioterapia o cirugía (pudiendo ser de tipo abierta o laparoscópica). En la cirugía laparoscópica, se han desarrollado diversos instrumentos para la extracción de un tumor, manipulación de vasos sanguíneos y linfáticos, disección de tejidos, entre otros procedimientos. Estos instrumentos pueden ser desde pinzas monopolares, pinzas bipolares, clips o grapas o instrumentos ultrasónicos entre otros. Se postula el uso de la pinza electro bipolar controlada por computadora (PEBCP), debido a que podría facilitar las disección y hemostasia laparoscópica disminuyendo el tráfico de instrumentos durante la cirugía y el sangrado de la cirugía laparoscópica; pudiendo de esa forma, involucrar menos días de hospitalización para el paciente comparado con otras tecnologías o abordajes. b. Descripción de la tecnología: Las PEBCP pertenecen a un grupo de instrumentos también llamados selladores de vasos bipolares electro-térmicos. Esta tecnología emplea una configuración de alta corriente y baja tensión, usando una cantidad programada de retroalimentación de diatermia bipolar (calor inducido eléctricamente). Debido a este sistema, se regula la dosis de energía que se aplicará al tejido. Este método de sellado de vasos se basa en la aplicación de una cantidad precisa de electrocoagulación bipolar y presión en el tejido, lo que lleva a la desnaturalización del colágeno y la elastina en las paredes de los vasos, resultando en un sello hemostático. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la cobertura de la pinza electro bipolar controlada con computadora para la cirugía laparoscópica, con especial enfoque en cirugía oncológica. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Académico y TRIPDATABASE para identificar revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales oncológicas y agencias de tecnologías sanitarias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas (EE). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS y tres ECAs que evaluaron la eficacia y seguridad PEBCP en cirugía laparoscópica. No se encontraron GPC ni ETS que mencionen específicamente la tecnología ni EE de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la PEBCP para cirugía laparoscópica es abundante y se basa en ECAs. Comparado con dispositivos monopolares, los estudios seleccionados describen una mejora en el tiempo quirúrgico más no reportan diferencia en la pérdida de sangre. Comparado con dispositivos ultrasónicos, de los cinco estudios seleccionados sólo dos reportan menos pérdida de sangre con PEBCP y sólo un estudio reporta disminución del tiempo operatorio mientras que los otros estudios no reportan diferencias. Con respecto a PEBCP vs clips/grapas, de los cuatro estudios seleccionados sólo dos reportan mejora del tiempo quirúrgico con PEBCP y sólo un estudio reporta disminución de pérdida de sangre con PEBCP mientras que los otros estudios no reportan diferencias. La mayoría de los estudios coincide en que no hay diferencias en la estancia hospitalaria, complicaciones intraoperatorias ni conversión a cirugía abierta de PEBCP comparado con otras tecnologías.

Pasta para cuidado de ostomías / Ostomy care paste

INTRODUCCIÓN: a. Cuadro clínico: En las cirugías de colostomía e ileostomía, la función intestinal normal se interrumpe y el contenido intestinal pasa a través de la pared abdominal al exterior por medio de una apertura llamada ostoma u ostomía hacia un dispositivo (bolsa), que debe vaciarse periódicamente. Este enfoque terapéutico puede ser temporal o permanente y compromete severamente la calidad de vida y funcionamiento del individuo. Existen muchas complicaciones asociadas al uso de una ostomía, siendo las más importantes la irritación de la zona del ostoma y la fuga de secreciones fuera de la bolsa al exterior. b. Descripción de la tecnología: La pasta de ostomía es un dispositivo médico que se usa como una masilla para rellenar contornos desiguales de la piel ayudando a crear una superficie más plana y de esta forma mejorar la adhesión de la bolsa de ostomía. Este sellado evitaría la fuga de contenidos intestinales fuera de la bolsa. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la cobertura de pasta para cuidado de ostomía. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Académico y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de gastroenterología, urología y cirugía; y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS y tres GPC con respecto a pasta para cuidado de ostomía. No se encontraron ETS, ni evaluaciones económicas de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la pasta para cuidado de ostomías es escasa y de baja calidad metodológica. No se encontraron estudios comparativos que evaluaran la pasta para cuidado de ostomía frente a otra tecnología para la prevención de fuga de secreciones fuera de la bolsa de ostomía. Sin embargo, las tres GPC coinciden en considerarla una opción válida para el manejo de pacientes con ostomías, sin establecer una preferencia por sobre otra tecnología.

Trócares descartables cortantes para cirugía laparoscópica / Disposable trocars for laparoscopic surgery

INTRODUCCIÓN: a. Cuadro clínico: La cirugía laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo donde se insertan tubos flexibles que contienen cámaras e instrumentos en el cuerpo a través de pequeñas incisiones. Este procedimiento requiere múltiples instrumentos que tienen contacto directo e indirecto con las cavidades abdominal o pélvica: el laparoscopio, trócares, pinzas, pantalla de visualización, entre otros. El primer paso para la realización de un procedimiento laparoscópico es la introducción de un trócar seguido de la insuflación de dióxido de carbono en la cavidad peritoneal, lo que se denomina pneumoperitoneo. El trócar laparoscópico es uno de los instrumentos más comunes que se asocia a la presencia de complicaciones en laparoscopía (ya sea daño tisular o vascular por ejemplo), representando casi un tercio de estas complicaciones. b. Descripción de la tecnología: Los trócares descartables están hechos de materiales plásticos y están provistos de puntas afiladas o sin cuchilla que tienen un escudo retráctil que cubre la punta antes y después de la inserción. Los trócares reutilizables están hechos de metal y tienen una punta perforadora. Esta punta puede ser roma, en forma de cono o afilada y cortante (punta cónica, piramidal, tres filos o excéntrica). OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la cobertura, de trócares descartables cortantes comparados con otro tipo de trócares o sistemas de acceso laparoscópico. METODOLOGÍA; Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de cirugía laparoscópica y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron una RS y una GPC. No se encontraron ETS ni EE de la región con respecto a la tecnología de interés. En el año 2015, se publicó una RS Cochrane con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de tipos de trócares en laparoscopía. La fecha de búsqueda finalizó en mayo del 2015. No se encontró una comparación de resultados entre trócares cortantes descartables específicamente versus otros. Se describen los resusltados comparativos de trócar cortante ya sea descartable o reusable. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a los trócares descartables cortantes comparado con otro tipo de trócares es escasa. Sólo se identificó una RS de alta calidad metodológica que comparaba trócares cortantes en general frente a otros tipos de trócares. La escasez y heterogeneidad de estudios específicamente para trócares descartables comparado con otros trócares imposibilitó el análisis por subgrupos para nuestra tecnología de interés. Según este documento, hay evidencia de muy baja calidad que sugiere que el uso de trócares que se expanden radialmente en comparación con los trócares cortantes conduce a una menor incidencia de hemorragia en el sitio del trócar. Una GPC menciona que la decisión de utilización del tipo de trócar depende de la experticia del cirujano como de las preferencias del paciente.

Manga de polietileno para cirugía laparoscopica / Polyethylene sleeve for laparoscopic surgery

INTRODUCCIÓN: La cirugía laparóscopica es un procedimiento minimamente invasivo que elimina la necesidad de hacer grandes incisiones en la piel y los músculos durante la operación. Los instrumentos se insertan en el cuerpo a través de pequeñas incisiones y el cirujano usa una cámara para ver el campo de operación y los instrumentos para llegar al sitio de la cirugía. Este prodecimiento requiere múltiples instrumentos que tienen contacto directo e indirecto con la cavidad abdominal como el laparoscopio, trocares, pinzas, pantalla de visualización, etnre otros. Como medio de desinfección de estos instrumentos se utilizam distintos procedimientos como la esterilización y la cobertura de los instrumentos. TECNOLOGÍA: La manga de polietileno estéril es un dispositivo que se coloca en el cabezal de la cámara y cubre los tubos/cables que sirven para enviar la imagen a la pantalla de video. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de la manga de polietileno para cirugía laparoscópica. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales en procesos laparoscópicas y gencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tenologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: No se encontraron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), ETS ni evaluaciones económicas de la región. Se indentificó sólo una GPC que mencionaba a la tecnología. Una GPC de Estados Unidos menciona que los endoscopicos pueden emplear componentes desechables como por ejemplo dispositivos de protección o fundas que serían una alternativa a la desinfección o esterilización química convencional de los instrumentos laparoscópicos. CONCLUSIONES: La evidencia comparativa con respecto al uso de manga de polietileno para cirugía laparoscópica es escasa. Si bien no se han encontrado estudios comparativos de esta tecnología con otro tipo de dispositivos de protección, en general se recomienda tomar las precauciones de desinfección y esterilización que se vea conveniente, sin preferencia de alguna. una GPC de Estados Unidos menciona que los endoscopios pueden emplear compónentes desechables como por ejemplo dispositivos de protección o fundas que serían una alternativa a la desinfección o esterilización química convencional de los instrumentos laparoscópicos. Se recomienda realizar una investigación de esta tecnología en términos operativos para determinar su uso diferencial con la esterilización convencional.(AU).

Apósito de hidrogel con plata iónica en heridas abiertas / Hydrogel dressing with ionic silver in open wounds

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: Las heridas abiertas de piel se pueden dar por múltiples causas que incluyen: procedimientos quirúrgicos, úlceras, quemaduras, fasceítis necrotizante, entre otros. El propósito del manejo de las heridas es la cicatrización de éstas sin desarrollar infecciones. b) Tecnología sanitaria: Los apósitos de hidrogel con plata iónica (AHPI) tienen como principal mecanismo de acción la actividad antimicrobiana de la plata. Se ha demostrado que la plata causa la precipitación del ADN dentro de las bacterias. Además, la plata también ejerce una actividad bactericida al unirse fuertemente con las membranas y las proteínas de la pared celular bacteriana. Se considera un antibacteriano de amplio espectro, incluyendo Staphilococcus aureus metilresistente y Enterococo vancomicin resistente. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de AHPI en el tratamiento de heridas abiertas, como pie diabético, heridas operatorias, y úlceras venosas, arteriales o de presión. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, y COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de manejo de heridas y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron 3 RS, 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), 2 GPC y 1 ETS. No se identificaron evaluaciones económicas de la región. A continuación, presentaremos los resultados por tipo de herida. CONCLUSIONES: En el caso de pie diabético sólo un estudio mostró un beneficio en el promedio de tiempo de curación y granulación, y en el número de úlceras curadas con AHPI comparado con manejo estándar. Los otros dos estudios no mostraron diferencia entre AHPI y otros comparadores. En el caso de heridas operatorias, sólo se encontró ECA que evidenciaba beneficio de AHPI comparado con manejo estandar. Sin embargo, una RS de alta calidad no encuentra una diferencia entre estas comparaciones. Además, una ECA demuestra beneficios de pomada de mupirocina comparado con AHPI y no encuentra diferencia entre AHPI versus manejo de herida estándar. En ulceras venosas, no se encontró diferencias entre apósitos de plata y otros apósitos. No se encontró evidencia con para el manejo de ulceras arteriales ni úlceras de presión. Una GPC lista AHPI entre las opciones para el manejo de pie diabético, sin recomendarla por sobre otras tecnologías. Otra GPC no recomienda AHPI en el caso de úlceras venosas. Una ETS refiere que la elección se debe hacer con el paciente evaluando sus preferencias sobre costo y comodidad. Dos de las RS recibieron una calificación de nivel de confianza alto y una de ellas críticamente bajo, debido a que no presentaba una lista de los estudios excluidos con los motivos de exclusión, y no valoraba la presencia de sesgo de publicación. Los ECAs incluidos fueron valorados como de bajo y moderado riesgo de sesgo, basado en la limitación en la interpretación de los resultados y la poca muestra de los estudios.