Opciones de tratamiento para amiloidosis hepática / Treatment options for hepatic amyloidosis

CONTEXTO: La amiloidosis sistémica primaria ocurre en alrededor del 8 por millón de personas por año. La edad media al momento del diagnóstico es de 64 años, pero se puede presentar a cualquier edad. La relación hombre-mujer es de casi 2:1. Todas las estrategias actuales de manejo incluyen la destrucción de las células plasmáticas responsables de la síntesis de cadena ligera de inmunoglobulina. El objetivo de la terapia incluye la eliminación de las cadenas proteicas ligeras con plegamiento erróneo lo más pronto posible para evitar su toxicidad y el tratamiento de soporte para el o los órganos afectados. TRATAMIENTO: El tratamiento de elección es melfalán en altas dosis más trasplante autólogo de células madre (SCT). Sin embargo este tratamiento no está indicado en pacientes con alguno de los siguientes criterios: Contraindicaciones absolutas: -Insuficiencia cardíaca congestiva; -Bilirrubina total >3.0 mg/dL; - Fracción de eyección evaluada por ecocardiografía <30%. Contraindicaciones relativas: -Creatinina sérica < 2.0 mg/dL; -Engrosamiento del tabique interventricular <15mm; -Edad >60 años; -Más de dos órganos involucrados. En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. La combinación de melfalán y dexametasona tiene el historial más largo con resultados de 5 años de seguimiento y es considerado como la principal opción para el tratamiento de terapia pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre. Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la sobrevida y tasas de remisión entre melfalán+SCT versus melfalán+dexametasona. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Documentos selecionados: 10. Recomendaciones y nivel de evidencia (GRADE): En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. El trasplante hepático no debe considerarse como una opción de primera línea para el tratamiento de amiloidosis AL. CONCLUSIÓN: El pronóstico para los pacientes con amiloidosis primaria AL (es decir, cadena ligera de inmunoglobulina) después del tratamiento es dependiente del impacto de la terapia en la supresión de la síntesis de inmunoglobulina de cadena ligera. En los pacientes que alcanzan una respuesta completa al tratamiento, la supervivencia a los 7 años se aproxima al 80%. Para los pacientes que logran una reducción del 50% en el tratamiento a los 7 años, la supervivencia es del 57%. Para los pacientes que no han podido demostrar una respuesta con el uso de terapias de rescate apropiadas, la supervivencia es del 30%.

Efectividad de la sinoviortesis en pacientes con artropatía hemofílica / Effectiveness of synoviorthesis in patients with hemophilic arthropathy

CONTEXTO: La inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones es una manifestación frecuente y progresivamente incapacitante que se presenta en numerosas enfermedades autoinmunes y en trastornos como la hemofilia. Clínicamente se manifiesta por tumefacción, aumento de la temperatura local, generalmente no dolorosa y con escaso o nulo compromiso del rango articular. La confirmación del crecimiento sinovial se puede realizar con una ecografía y/o resonancia nuclear magnética que permiten hacer una medición del tejido sinovial y realizar controles posteriores para monitorizar el tratamiento. La sinoviortesis es la inyección intraarticular de una sustancia con el objetivo de estabilizar (ortesis) la membrana sinovial de la articulación. Por lo general se utiliza para preservar la integridad de la articulación mediante la destrucción de la sinovial hipertrófica, lo que permite reducir el dolor, evitar la recurrencia de hemorragias intraarticulares y disminuir la discapacidad. Esta técnica ha sido desarrollada como una alternativa no invasiva frente a la sinovectomía quirúrgica, con un 75 a 80% resultados satisfactorios. Puede ser repetida al cabo de tres meses. Si fracasa (tres procedimientos realizados con un intervalo de tres meses mínimo), se optará por la sinovectomía quirúrgica. En pacientes hemofílicos el sangrado articular se presenta hasta en un 80% de los casos. Diversas técnicas de sinoviortesis radiactiva y química se han utilizado para la prevención de sangrados recurrentes en estos pacientes. De ellas la sinoviortesis radiactiva (SR), también conocida como radiosinoviortesis, se realiza con isótopos radiactivos y parece ser más eficaz y menos dolorosa. Los isótopos actualmente utilizados para artropatía hemofílica son el Fosforo-32 (P32), Itrio-90 (Y 90) y Renio-186 (Re186). Según la Asociación Europea de Medicina Nuclear, el Itrio-90 es el isótopo ideal para tratar las rodillas; en cambio en articulaciones más pequeñas como codos, tobillos, hombros, muñecas y caderas, Itrio-90 puede causar una reacción inflamatoria secundaria por su corta vida media y su alto nivel de energía, siendo más recomendable el Renio-186. En todos los casos la solución inyectada debe ser coloidal para asegurar una distribución homogénea en el espacio articular. La sinoviortesis química es menos eficaz y se realiza con distintas sustancias entre las que se incluyen rifampicina, oxitetraciclina, ácido ósmico, y clorhidrato de oxitetraciclina. La sinoviortesis radiactiva no previene el daño articular, aunque puede retardar su desarrollo al disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios hemorrágicos. INDICACIONES: Articulación diana en que se ha confirmado una hipertrofia sinovial y que ha fracasado tratamiento conservador. Es discutible realizarla si existe tabicación intraarticular porque dificulta la difusión del material radioactivo, reduciendo su eficacia. REQUISITOS DEL CENTRO DE MEDICINA NUCLEAR: El procedimiento se debe realizar en centros de medicina nuclear autorizados. Debe contar con un especialista en medicina nuclear, para la dosificación del radioisótopo y personal entrenado en punción articular en pacientes con hemofilia. Disponer de equipo de imagen que asegure la correcta posición de la aguja por la cual se administrará el fármaco. PROCEDIMIENTO: 1. Administración del factor de coagulación deficitario antes del procedimiento en dosis suficiente para asegurar una buena hemostasia. 2. Infiltración con anestesia local de piel, celular subcutáneo, cápsula articular y sinovial. 3. Evacuación del contenido articular, con lavado articular si es necesario. 4. Asegurar bajo pantalla, una ubicación correcta de la aguja con la que se inyectará el radisótopo. 5. Posterior a la administración del radioisótopo sin cambiar de aguja se inyectara corticoide para uso intraarticular. 6. Inmovilización por 48 horas, sin cargar articulación en su domicilio. 7. Iniciar rehabilitación a las 24 horas con ejercicios isométricos inicialmente y luego programada. dos semanas. 8. Administrar nueva dosis de factor deficitario a las 24 y 48 horas según indicación del hematólogo (en algunos países se realiza en el domicilio). La frecuencia de administración se ajusta a la situación clínica del paciente, así como también el uso de profilaxis posterior al procedimiento. 9. Control con hematólogo y/o traumatólogo a las 48 horas y luego mensualmente. COMPLICACIONES: Algunos pacientes pueden presentar quemaduras en el sitio de inyección de tipo superficial, que pueden resolverse en dos semanas. No hay suficientes estudios sobre riesgo biológico y carcinogénesis a largo plazo en niños.